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杏林医话汇编

半夏泻心汤证治集要 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

中国中医药报  2009年12月23日

□ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院


半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证,即“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方证识别的关键。笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。松原市中医院推拿按摩科赵东奇


本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证,病位由胁下转为心下,故方中不用柴胡,而用黄连,此即小柴胡汤去柴胡、生姜,加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机,但这种病机概括高度抽象,即使定位定性在具体脏腑,即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊,也还不能让初学者充分把握本方方证,因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟,“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉,食后则不舒,或痞胀或下利,即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹,每漉漉有声而转泄者,可选用以下三方(笔者注:即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤)”;“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣,食后则胃中有烧灼感、嘈杂感,舌质红,舌苔黄厚腻等;“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。


从药证上分析,本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏可以散水毒,“主治痰饮、呕吐也,旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”(吉益东洞《药征》,下同),因此容易刷牙恶心,或者食后恶心呃逆(即“呕”)是使用半夏的指征;干姜也可以散水毒而止呕,“主治结滞水毒也,旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”,因此不能饮冷,食后或呕吐,或胃中胀满,大便偏稀属寒者(即“肠鸣”),是使用干姜的指征;黄连可以泻热除痞健胃,黄煌《张仲景50味药证》谓其主治“心中烦,兼治心下痞、下利”,因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征;黄芩清热除痞,“主治心下痞也,旁治胸胁满、呕吐、下利”,因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征;人参可以振奋胃肠机能,“主治心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”,因此呕吐、泻下之后的体液丢失,心下痞硬是使用人参的指征;大枣配甘草主治动悸、脏躁,配生姜主治呕吐、咳逆,因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征;胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征。


值得注意的是,经方药物配伍及药量配比十分严谨,方药与症状体征之间严格契合对应,有是证则用是方,无是证则去是药,症状一旦变化,方药也随之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结,则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证,因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。


另外,笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点,屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差,则病情必定加重。因此,两者的配伍比例是本方能否取效的关键。由此可见,剂量是临证处方的一个重要因素,不容大意错过。一种剂量对应一种药证(方证),这就是方证对应内涵中的“量证”特征,类似于药理学中的量效关系。


案一:丁某,男,46岁。2008年2月11日前来就诊。


主诉:胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适,2005年3月曾于当地医院就诊,作胃镜检查诊断为“胃溃疡”,并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗,但症状仍有反复。刻下:自觉胃脘胀满不适,时有隐痛,进食辛辣及冷食后诸症加重,饭后即自觉胃中隐痛,但能忍受,一直在服奥美拉唑;晨起刷牙恶心,睡眠尚可,大便容易偏稀,气味不重,小便正常。查:患者神情默默,胃脘按之不痛,舌边尖红,苔薄腻,黄白相间,脉沉。中医诊断:痞证、胃痛;西医诊断:慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑,拟半夏泻心汤原方。处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分三次温服。


二诊(2008年2月15日):患者神情喜悦,服药期间未服西药,药后即自觉诸症明显减轻,胀痛再未作,但是新增大便时有后重感,质地变稀溏,气味不重。查:舌质转淡白,苔转薄白,脉沉。处方:原方黄连减至3g,干姜增至9g,三服。


三诊(2008年2月17日):患者服药两剂即来诉说药后烧心大作,停药后略有缓解,不得不自行加服奥克抑酸。查:舌质转红,舌苔转薄黄腻,脉沉弦。处方:原方黄连改为8g,干姜改为4g,三服。


药后诸症再次消失,后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年,患者病情稳定,无任何主观不适。


按:回顾患者的治疗过程可知,本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍,效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白,复有大便变稀,后重感,认为根据张仲景的用药范例,下利属于寒者是干姜证,故减黄连剂量,重用干姜止利。药后病情加重,热象复显,说明方证不对应,再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到,此人初诊时,热象明显,黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证,当果敢施治,且用之得当,中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。


案二:唐某,男,35岁。2009年1月21日就诊。


主诉:恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀,于当地县中医院就诊,检查发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,乙肝e抗体(Anti-Hbe)阳性,乙肝核心杭体(Anti-HBc)阳性,确诊为“乙型肝炎”,四处访求中西医诊治罔效,现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差,性格内向,心情偏于抑郁。刻下症见:口干,口苦,胃口差,恶心,不欲饮食;腹胀,按之稍舒,进食及饮酒后加重,进食油腻及情绪激动后腹泻。查:面色晦黯,舌边尖红,苔黄腻,脉濡缓。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:腹胀,证属肝郁乘脾,脾胃虚弱,寒热互结。拟半夏泻心汤原方,处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分两次温服。三服药后患者自诉诸症均减,胃口开,腹胀消失,大便正常,再守原方调理而安。目前患者病情稳定,仍在随访之中。


按:本案也是一典型的半夏泻心汤证,在上为恶心,在中为腹胀,在下则有腹泻,究其病机则为寒热互结,中焦气机升降失司,痞胀不通。本案不仅选方契合病机,其用药也丝丝入扣,如矢中的。另外,慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外,尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等,临证时应当详加审查仔细鉴别。

刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验

  刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪,上溯歧黄之道,下迨诸家之说,力倡仲景之学,博采众长,学验俱丰,逐步形成了独特的学术思想和医疗风格,于临床各科均有自己独到的经验。现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后,虽不能赅尽刘老经验,亦能述其大略。

  1尊仲景活用五泻心汤

  慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴,其临床症状以胃脘胀满为主,而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方,与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为:慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手,脾胃之气不和,升降之机乖戾,使气痞于心下而成心下痞。五泻心汤中,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的,大黄黄连泻心汤和附子泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的,虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调,然气机痞于心下,而使胃脘之气不和则一。因此,仲景创五泻心汤以治疗心下痞证,为后世留下了宝贵的财富,为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年,对仲景之学有高深的造诣,现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下。

  1.1半夏泻心汤

  本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和,心下痞满而挟有痰饮的一种痞证,后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮,故兼有呕吐之证。此证气机升降不利,中焦痞塞,胃气不降而生热,故用芩、连之苦寒以降之;脾气不升而生寒则肠鸣下利,故用干姜之辛热以温之;痰饮扰胃,逆而作呕,故用半夏降逆和胃以止呕;脾胃气弱,不能斡旋上下,故以人参、草、枣以补之。本方清上温下,苦降辛开,寒热并用,以和脾胃,为治疗心下痞的主方,也是导师治疗慢性胃炎的常用方。

  1.2生姜泻心汤

  药物组成:生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,或胁下作痛,小便不利,脉沉弦,舌苔水滑。证属脾胃虚弱,中气不运,饮食不化,水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮,佐以半夏涤痰以消痞气;干姜温中以祛寒气;人参、甘草、大枣甘温扶虚,补中益气;黄芩、黄连苦寒而降,以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手,井有自己独到的见解。刘老认为:本方的辨证要点为胁下有水气,临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙,临床区别主要在于呕与利的多少,以及有无肠鸣。

  1.3甘草泻心汤

  药物组成:炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参,加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满,腹中雷鸣,下利频作,水谷不化,干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名,义在缓客气之逆,益中州之虚;佐以大枣之甘,则扶虚之力为大;半夏辛降,和胃消痞;芩、连清其客热;干姜温其里寒。务使中气健运,寒热消散,胃气不痞,客气不逆则愈。本证由于反复误下,脾胃气虚较重,成痞利俱甚之证。因此,按林亿所云,此方无人参,乃脱落之故,本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较,增加了炙甘草的用量,而药味相同。因此,在临床应用时,应当互相发明,虚相明显时,即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗,经方之用,也当以变为灵。以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂,皆以脾胃升降夫常,寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿,治疗略同,但同中有异,其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主;生姜泻心汤证以心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣与下利为主;甘草泻心汤证则以痞利俱甚,谷气不化,客气上逆,干呕心烦不得安为主。

  1.4大黄黄连泻心汤

  《伤寒论》第154条云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”此条述证简单,只有一脉一证。一证者,心下痞,按之濡也,说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感,但按之却柔软,而无坚硬疼痛,是属气痞。一脉者,就是关上浮,关脉以候脾胃,浮脉又主阳热,今阳热之脉,仅见于关上,说明中焦有热,影响脾胃气机升降,故心下痞塞不通。然未与有形之物相结,故虽痞塞而不疼痛。本证后世医家称之为热痞,刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”,其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒,泻热和胃开结,黄连苦寒,清心胃之火。以麻沸汤渍之,则味轻气薄,清热而不泻下,治在胃而不及肠。二药合用,使热去结开,则痞满自消。

  

  1.5附子泻心汤

  《伤寒论》第155条曰:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦,脾胃升降之机乖戾,故见心下痞满;下焦阳虚,不能温阳固表,故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞,扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热,以麻沸汤浸渍片刻,取其味薄气轻,以清泻上焦之邪热,达到消痞的目的;附子久煎别煮取汁,使辛热之药发挥温经扶阳的作用。

  

  病案举例刘xx,女,58岁。患有慢性胃炎20余年,病情时好时坏,经常不能离开治胃药物,饮食稍有不慎,病情就要发作,始终无怯根治。近来病情又加重,心下痞满,嗳气频作,呕吐酸苦,小便少而大便稀溏,日行3-4次,肠鸣漉漉,饮食少思,左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖,面部虚浮,色青黄不泽。胃脘处按之柔软不痛,胃中有振水声。舌苔水滑,脉滑无力。辨为脾胃之气不和,以致升降失序,中挟水饮,而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞,加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂,痞消胃开,大便成形,胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余,饮食二便均至正常,体力如常,复查胃镜,病灶基本消夫,病获痊愈。

  2效东垣擅调脾胃升降

  李东垣,受业名门,在用汗、吐、下等常法治疗乏效时,宗元素“养胃气”的家法,以饮食劳倦内伤立论,从脾胃施治,竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上,发展了内伤学说,著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书,其临证施治,特别强调脾胃的作用,遣方用药也多归于脾胃,崇脾补土,自成一家,被后人称之为“补土派”。他把物质在体内的主要运动形式--升降,紧密地落实到脾胃的功能特点上,在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中,认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性,创制了不少以升阳益气为主的方剂,擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品,成为补土派的显著特色之一。东垣之后,其脾胃学说不断得到充实与发展,中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟,后人用“外感宗仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪”之说,确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为,仲景治病,擅调枢机开合,其论为“开合枢”,即太阳为开,阳明为合,少阳为枢。东垣治病,擅调气机升降,倡导“升清阳,降浊阴”,临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说,推崇备至,临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法,其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。

  2.1补脾胃泻阴火升阳汤

  本方为东垣《脾胃论》第一方,出自《脾胃论·脾胃胜衰论》:柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病,元气下降不升,阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升,湿热困阻中焦,热多湿少的症状。如倦怠懒食,身重而痛,口苦舌干,肌肉消瘦等。本方以柴胡为主,份量独重,配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气;辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃;苍术渗湿健脾;黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。

  2.2升阳益胃汤

  本方出自《脾胃论·肺之脾胃虚论》,由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧,四肢不收,体重节痛,口苦舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻,脾胃虚弱,土不生金,脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿,药用柴胡、防风、羌活、独活,风过则干也;白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿,湿去则阳气升发;泽泻引导湿热从下而解;黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚,并益肺气;黄连以清余热;芍药和营,收肺气之散,并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。

  

  病案举例董xx,女,37岁。十余年前就发现有慢性胃炎,一直间断服药治疗,病情时好时坏。近半年来病情似有恶化,饮食渐减,周身乏力,大便稀溏,日行2次,恶寒怕风,稍有不慎,即患感冒,胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效,特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻,切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃,脾之阳气不升,胃之浊阴不降,湿热阻于中焦,脾胃化源不足,土不生金,则肺气也虚,乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主,辅以健脾化湿。方用升阳益胃汤:羌活、独活、柴胡、防风各4克,红人参6克,白术12克,茯苓30克,炙甘草10克,黄芪20克,白芍12克,半夏16克,黄连3克,泽泻10克,陈皮8克。服药7剂,纳增便减,周身轻松。又服7剂,诸证若失。细心调理两月有余,胃镜复查只有部分浅表病灶存在,自觉饮食体力如常人,数年之苦,终于痊愈。

  

  3法天士甘寒濡养胃阴

  东垣之后,脾胃学说业已形成,至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷,即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案·脾胃目》中指出的“详于治脾而略于治胃”。对胃府研究确有殊功,纠正了“略胃”倾向者,莫过于清代温病大师叶天士,其最大的贡献在于提出了“滋养胃阴”的治法。叶天士首先继承了李东垣治脾的思想,但他井不墨守成规,认为“脾阳不亏,胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃,而必须滋胃阴,降胃气,以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品,使胃津复来,胃气自然下行而病愈。他归纳的“纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和;太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安;脾喜刚燥,胃喜柔润”则把脾胃分治的理论,叙述得条分缕析,正如华岫云评价“此种议论,实超出千古”。导师刘渡舟教授把东垣理论与叶氏学说定名为南北两派,认为北方之人,体格强壮,北方气候,偏于寒冷,故北派治病,用药辛香燥烈,温药取效;而南方之人,体质柔弱,南方气候,偏于温热,故南派治病,用药甘酸濡润,凉药见功。刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎,次则效法东垣调理脾胃升降,然若患燥热之证,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌肤发热,便不通爽,九窍不和者,则属于胃阴不足,此则不宜芪、术、升、柴等药,而当用降胃之法。但所谓胃宜降则和,却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气,而宜甘平或甘凉濡润之法以养胃阴,这样津液来复,通降目的可达,此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时,只要辨证属于胃阴虚证,多以此方为基础方,随证加减应用,常能取得较好疗效。

  病案举例钟xx,女,68岁。患慢性胃炎多年,近来病情渐重,心下痞满隐痛,纳呆,口干咽燥,渴不欲饮,且饮水不解,大便数日一行,干如羊屎,舌红少津而有裂纹,无苔,脉细数。综观脉证,一派阴虚之象,遂处以养胃之方:麦冬20克,玉竹30克,生扁豆15克,生甘草10克,沙参12克,桑叶6克,玫瑰花2克,白梅花2克。连服14剂,诸证始见好转,舌上生苔,原方不变,续服3个月有余,病情方愈。刘老治疗阴虚胃痛,常在大量滋阴药物的基础上,加上小量玫瑰花和白梅花,其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并有治疗肝胃气痛的作用,且“玫瑰花香气最浓,清而不浊,和而不猛,柔肝醒胃,流气活血,宣通窒滞,而绝无辛温刚燥之弊”(《本草正义》),对于慢性胃炎之阴虚者,实有一举两得之妙。

  4创新意首倡“古今接轨”

  对于慢性胃炎的治疗,刘老除继承古人经验外,自己在50余年的临床实践中,也创造了一系列治法,而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用。所谓“古今接轨方”,是指经方与后世方联合应用。刘老治疗胃病,首重饮食因素,故接轨之方,常以平胃散为基础方,合用不同的经方,临床辄获佳效。与平胃散经常接轨的古方有小柴胡汤和大黄黄连泻心汤,与小柴胡汤合用叫做柴平煎,临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、湿热三大病因,其中的参、草、枣能补益脾胃之虚,对于慢性胃炎,只要不是明显的胃阴虚证,皆可应用。因此,本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一。本方运用的辨证要点是胃痛连胁,舌苔白腻,脉弦。

  病案举例沈xx,男,48岁,患慢性胃炎多年。其人体肥而多郁,喜啖肥甘,消化不良,食后胃痞,时呕酸苦,胸胁苦满。切其脉弦,视其舌苔白腻而厚。通过脉证分析,辨为肝郁胃湿,中焦气机受阻所致。方用柴平煎:苍术10克,厚朴16克,陈皮12克,半夏15克,生姜10克,炙甘草3克,党参6克,黄芩10克,柴胡12克,大枣5枚。此方服至7剂,则病减大半。嘱其“少荤多素,遇事不怒”,继续服药,将息而瘳。

  平胃散与大黄黄连泻心汤接轨治疗慢性胃炎脾胃湿热证型者有立杆见影之效,方用平胃散和胃化湿,大黄黄连泻热消痞,二方合用,湿化热清则痞消病愈。某人患胃病,脘中痞闷,泛酸涌苦,胃中嘈杂,烧心作痛,舌红而苔白腻,脉濡数,多方治疗不愈,特邀刘渡舟教授会诊,切脉视舌,辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10克,大黄2克,服至7剂则酸水不泛,嘈杂与烧心皆愈。

半夏泻心汤衍化出解郁泻心汤宣肺泻心汤、健脾泻心汤等,用于临床治疗多种疾病,得心应手,疗效显着。特别是治疗寒热夹杂的病人时尤应注意,仲景以辛开苦降,寒温并用的半夏泻心汤,切中病机张仲景在《伤寒论》专有论及“但满而不痛此为痞”的条文,临床采用半夏泻心汤、理气药以及吗叮啉、西沙必利等,虽然有效,但疗效不令人满意。王教授认为是脾胃气虚,胃动力不足的问题,当以补气健脾为主,常用六君子汤加黄连、干姜等,并强调重用生白术60~90g,可达到运脾除湿、畅便消胀的目的。

  半夏泻心汤:半夏半升,洗        黄芩        干姜        人参        甘草炙,各三两        黄连一两

  大枣十二枚,擘上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对关夏泻心汤证的经典描述。由此可知,本方证有上、中、下三部位表现,即上呕、中痞、下肠鸣,病变在整个胃肠道。三者之中,又以痞为必见。此痞是胃肠机能紊乱所致,其实质是胃的分泌和运动机能障碍,不能及时排空内容物,胃内的食物、液体以及发酵产生的气体长期滞留不去,导致局部的堵塞憋闷、胀满不舒。这种情况多伴有肠吸收机能低下,水分停滞,加之产生的腐败之物,使肠管蠕动加快,其外在表现即为肠鸣。方中黄连黄芩具有广泛抑菌作用,比如对幽门螺旋菌,大肠杆菌等都有较强的抑制作用,是消炎性中药,对充血性炎症效佳。从用黄连黄芩来看,半夏泻心汤证多为炎症性胃肠机能紊乱。这种炎症性,既可以是外来病菌感染,也可以是饮酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜损伤。这些病理变化中医谓之湿热蕴结,因而临床多见舌苔粘腻。此苔或薄或厚;或白或黄,或白底罩黄;既为痞,则纳食减少也不言自喻。半夏泻心汤证的胃肠机能失调,并非一般的消化不良,用点焦三仙便可解决问题。既要修复炎症,又要调整机能,二者不可偏废。半夏泻心汤是辛开苦降,和胃消痞代表方。本方含干姜黄连黄芩人参汤,治反复吐下后的食入口即吐,集寒温并用,补泻兼施于一体。也可看作是小柴胡汤去柴胡加黄连,以干姜易生姜的变方。去柴胡,则无寒热往来,胸胁苦满,加黄连,所治偏于心下,用黄连半夏的小陷胸汤所主即是心下。小柴胡汤治“呕而发热”,本方治呕而无热。干姜易生姜,证有寒热之别,小柴胡汤所主偏于热,本方所夹有寒;且生姜散胃之水饮,干姜温肠之寒湿。黄连汤较本方少黄芩而增桂枝,其证寒性更甚。甘草泻心汤证兼有口腔溃疡,且下利甚于本方证;生姜泻心汤证兼有噫气食臭。此二方又为本方之变方。若痞甚者可加枳实,心下震水音明显者加茯苓。总之,半夏泻心汤所主在胃肠,其证特点是寒热错杂,可以看作胃肠炎症的消炎剂与胃肠机能紊乱的调节剂。


心下痞

  陈某,男,76岁,解原村人。心下痞满已历三载,食后嗳逆吞酸,消化甚难。今年作钡餐检查,诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多,症不见轻,反有不适之感。望其面色萎黄,体瘦如柴,额纹状如核桃,舌淡红,苔薄黄。切其脉,沉滑无力。诊其腹,心下痞,脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚,大便溏薄,食热则牙龈肿痛,眩晕头痛。寒热不耐,娇气无比。古有肺为娇脏之称,由是观之,彼胃可谓娇腑矣。

  审症察脉,此乃中州虚弱,升降失司,形成上热下寒之痞塞局面。论其治则,单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当,宜苦辛兼用,补中健脾。拟:

  半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂

  二诊:痞满大减,诸症亦轻。上方再进三剂。

  一按:半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用,以心下痞满,口苦心烦,冷则不适,脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。

  半夏泻心汤为治痞良方,一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒,应以黄连汤为宜。  


  呃逆

  王某,男,45岁,某银行行长。感冒解后,又服清热药两剂,翌日,呃逆连声不断,难以入睡,寐后呃声方止,寤则复然。有时竟因呃而醒,如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤,针刺足三里、内关、会厌皆不效。

  望其体胖肌腴,面色红润,舌淡红,苔微腻,咽红而不肿,然有痛感,吞咽尤甚,呃声长而洪亮。询知胃纳可;不恶心,大便日一行,小便清白,口不干苦,不欲冷。诊其脉,沉弦滑。触其腹,心下满,无压痛。

  脉症分析:呃逆一证,虽有虚实寒热之分,然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者,余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效;脾虚肝旺、胃有振水音者,则用旋覆代赭汤以治。今咽红、咽痛,为上热之候;服寒凉所诱,口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者,必中焦痞结也。故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减:

  半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲)  生姜10g红枣10枚二剂

  一剂尽,当晚呃逆减轻,翌晨醒后,呃逆不再。

  

闫某,女,30岁,教师。泄泻五日,日三四行,无脓血,亦无里急后重,消炎药连服四日,泻仍不止,遂来求诊。刻下饮食不思,恶心呕吐,脘腹胀满不适,肠鸣辘辘,口干,口苦。不思饮。舌苔黄腻,脉沉细弱。诊腹心下痞满,脐周无压痛。

  观其脉症,此脾胃虚弱,升降失调之痞证也。盖中士,虚衰则水湿失运,脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶,寒积于下而泄泻。至于治法,则以补脾胃、通痞结为其首要,然止吐泻、调寒热、补中启痞之方,莫过于半夏泻心汤者。拟:

  半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂

  二诊:一剂泄泻止,三剂后心下舒适,黄腻舌苔退化。惟纳谷仍差,改投理中汤加黄连、焦三仙治之。

  按:三泻心汤同可治痞,临床运用以呕吐,下利为靶眼。三方不同者,生姜泻心汤偏于呕吐,用于伤食而干噫。食臭者;甘草泻心汤偏于下利,用于中虚较甚,下利日数十行,完谷不化者;半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。

 

李某,男,45岁,市委宣传部干部,中文系毕业,读尽三坟五典,文章锦绣生辉。1984年1月12日初诊。头痛15年余。时轻时重,时缓时急。轻缓时胀闷如裹,尚可工作;重急时剧烈难忍,伏案少动。日发二三次,每次持续l小时左右,书不能读,笔难以舞。作脑电图、脑CT检查,未见异常。服药针灸,总不得愈。询知素日脘腹痞闷,恶心嗳逆。头痛剧时,脘胀呕恶尤为突出,纳谷不香,二便尚可,口干,口苦,食冷则脘胀不适。舌苔黄腻,脉象沉缓不足。诊腹心下痞,脐周无压痛。

  脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也。《素问-通评虚实论》云:“头痛,耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”盖脾胃居中州,主运化,司升降,虚则运化无力,生痰成饮,升降失职,则清浊无序,故有头痛及上热下寒诸症之发生。治宜补脾胃、化痰饮,方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二:一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子),一为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方;虚弱不甚。寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满,上热下寒,此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤,可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结,虽不言治头痛,然中气健运,升降有序。头痛岂能独存?拟:

  半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂并嘱节晚餐。少肥甘。二诊:头胀痛明显减轻,胃纳增加,脘胀呕恶止,脉舌同前,守方续服三剂。

  三诊:头痛止,诸症悉减,苔仍腻,嘱守方续服,苔净药停。半夏之用,惟心下满及呕吐为最多,然心下满而烦者不用,呕吐而渴者不用,前既言之详矣。其治咽喉,犹有在少阴喉痛外者乎,其亦有宜用不宜用者乎?夫咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤,但咽中痛者,半夏散及汤,此少阴证也。咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤;火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤;妇人咽中如有炙脔者,半夏厚朴汤,此则非少阴证也。炙脔言其形,水鸡言其声,生疮不能语言声不出言其痛楚之状,不利言其有所阻碍。于此可见半夏所治之喉痛,必有痰有气阻于其间,呼吸食饮有所格阂,非如甘草汤、桔梗汤、猪肤汤,徒治喉痛者可比矣。非特其治咽喉有宜忌也,即其治眩治肠鸣亦莫不各有宜忌,如曰卒呕吐,心下痞,膈间有水气眩悸者,小半夏加茯苓汤,曰假令瘦人脐下有悸,吐涎沫颠眩者,五苓散,于此即可见眩因于水,乃为半夏所宜,然水在膈间,则用,水在脐下,则不用,此眩之宜忌矣。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,皆有肠鸣,皆兼下利,则知肠鸣而不下利者,非半夏所宜矣。病发于阳而反下之,热入因作结胸,病发于阴而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。同为邪气自外至内,而结胸言热入,痞不言下早,可见病发于阴者之非热,始终不可下矣。始终不可下者,反早下之,则阴邪必自外入内。阴邪自外入内,其溜于下部者无论已,其窃踞于阳位者,治法舍半夏其谁与归?是故半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆花代赭石汤,皆莫不有半夏,是半夏者,阴邪窃踞阳位之要剂也。

  若心下满而鞕痛者,此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

  第二、形成结胸证:若误下后,见心下满痛,按之石硬,是少阳邪热内陷入里,与水饮等有形实邪相结于胸膈,形成了大结胸证,证见“心下满而鞕痛者”,则应治以大陷胸汤。

  第三、形成痞证:若误下损伤脾胃之气,使少阳邪热乘机内陷,以致脾胃不和,寒热错杂,升降失常,气机痞塞,出现 “但满而不痛”的心下痞证。 此之痞满存于心下,不在胸胁,是中焦气机痞塞,非为少阳半表半里之邪不解,故不能再用柴胡汤,可用半夏泻心汤和中降逆以消痞。

  但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。“但满而不痛”是心下痞的辨证眼目, 以此可与心下硬满疼痛的结胸证相鉴别。 痞证按之濡,本重多一个“满”,说明痞满的程度较为严重,推测应有脾气的损伤。 由于心下痞是由寒热错杂之邪痞塞于中焦,脾胃升降失和所致,故当兼见恶心、呕吐等胃气不降,上逆为呕之证,及肠鸣、下利等脾气不升,脾气下陷之证。《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治》谓: “呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,是对本条心下痞证的补充,也是将半夏泻心汤列为呕利痞的主要依据。

  临床尚可见不欲饮食,脉沉弦,舌苔厚腻淡黄等。也有用于胃脘疼痛明显或隐隐作痛,并非绝对不痛。 泻心,乃输泻心下气机之意。

  

  半夏泻心汤病机:寒热错杂,中焦痞塞

   治法:和中降逆,开泄消痞

  半夏泻心汤方药: 半夏半升(15g)(洗)    黄芩  干姜  人参  甘草(炙)各三两(27g)  黄连一两 (9g)(大枣十二枚(擘) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。 一斗为 200 ml 煎:《方言》“有汁而干谓之煎” 再煎取:目的使药性和合,不偏不列,利于和解。 把液汁状的物质加热浓缩的过程 .

半夏泻心汤(《伤寒论》)半夏12克,干姜、黄芩各9克,黄连3克,人参、炙甘草各6克,大枣5枚。水煎取汁,分2次服。

  生姜泻心汤(《伤寒论》)即半夏泻心汤干姜用量为3克,加生姜12克,用法同上。

  甘草泻心汤(《伤寒论》)即半夏泻心汤,加甘草用量至9克,一方无人参。用法同上。

  〔主治•方解〕

  半夏泻心汤主治寒热互结,胃气不和之气痞证。症见心下痞满而不痛,按之濡软,同时在上焦可见干呕或呕吐,口苦之热症,在下焦则可见肠鸣下利之寒证,舌苔黄腻,脉弦等。究其病源,本方证乃是小柴胡汤证因误下而成痞证。邪在少阳,本应和解,然医者反以寒药攻下,伤其中阳,阳虚生寒,而为中虚里寒;又少阳热邪,乘虚而入,遂即寒热之邪互结心下,升降失常而成痞。那么,中阳即伤,脾胃升清降浊功能受阻,故胃之浊阴不降而上逆,即成呕逆不止,口苦;脾之清阳不升而下陷,即成肠鸣下利等症。由此可知,胃气失和,升降失常,是本方证的病机,治疗应从病机入手。当宜平调寒热,复其升降,补其脾胃之法。方中半夏性味为辛苦温,辛开散结以消痞,苦以降逆可和胃,是为君药。干姜辛热,辛开宣散,热可去寒,二药相合,辛开散结,除痞尤强,且可去寒;黄芩、黄连性味苦寒,苦可降逆,寒可泄热,共为臣药。以上四味辛开苦降结合,寒热之品并用,可治寒热互结之痞,这是一组祛邪药。佐以人参、甘草、大枣健脾益气,使脾胃得健,升降复常,以助消痞之功,这是一组扶正药。七味相配,共奏和胃降逆,开结除痞之功,使中焦得和,升降复常,则痞满呕逆,诸证自除。

  综上分析,可知本方是治疗上热下寒,心下痞满的有效方剂。以痞满不痛,呕逆下利,苔黄腻为使用要点。寒热互结,胃失和降为其主要病理特点。辛开苦降,寒热互结,攻补兼施是其配伍特点。临床应用,不一定都因误下而成,凡是见脾胃虚弱,寒热杂错,升降失调,清浊不分而致的肠胃不和之口苦,干呕,脘腹胀满,下利肠鸣舌苔黄腻等症,均可使用,且能取得满意疗效。近代用之治疗急、慢性胃肠炎、慢性胃炎、消化不良,胃酸过多溃疡病等,而见寒热错杂之证,均可取效。

  生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜用量,再加生姜而成。其功用是和胃消痞,散结除痞。主治水热互结之水气痞证。此证是由脾胃气虚、水气内停与入里之邪互结而致,故不仅心下痞硬,肠鸣下利,而兼见食滞之干噫食臭,腹中雷鸣。所以本方减干姜量,加生姜12克,温胃止呕而散水气,则水寒散,邪热去,脾胃复健,下利止而干噫除。

  甘草泻心汤即半夏泻心汤加重甘草的量而成。功用益气和胃,消痞止呕。主治虚痞证。其症除有痞、呕、利之外,更见“水谷不化,心烦不得安”此乃是再度误下,胃气重虚,客气上逆所致。所以,方中加重甘草量,补虚缓急,使邪气去,胃虚复,逆气平,则痞满除,呕利止,心烦亦解。

  〔鉴别应用〕

  〔汤头歌决〕

  半夏泻心用芩连,干姜草枣人参添;  寒热互结心下痞,和胃降逆病自痊;

  生姜泻心干姜减,水热互结痞消安。  甘草泻心加重草,主治虚痞除心烦。


半夏瀉心湯及其變方

  《傷寒論》的五個瀉心湯中,生薑瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯三方的用藥較為近似。半夏瀉心湯為三方中心,生薑、甘草二方可視為半夏方的加減方。

  原文說“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,”可有三種情況:一、“柴胡證仍在者,復與柴胡湯”;二、“若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之”;三、“但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”

  半夏瀉心湯的主證,這裏點明了,是“痞”。心下,即胃,也就是胃部痞滿。敘證簡略,以其用藥測證,還當有噁心、嘔吐、腸鳴、下利與其他消化系的症狀。

  誤下必致中虛,中虛則納與運,皆受影響,這當然與患者平素脾胃就不健,中氣虛寒夾濕有關,少陽之熱邪乘虛而內陷,遂至“中虛-寒-熱”錯雜,中焦失其升降之機故痞滿;胃氣當降而反上逆,故嘔噁;脾氣當升而反下降,故腸鳴腹瀉。其治當補脾胃之虛,而用人參、甘草、大棗;加上半夏、乾薑辛熱散寒,黃芩、黃連苦寒泄熱,即為補中兼辛開苦降法,中氣健,寒熱去,升降復常,痞滿嘔利自已。證之臨床,當見舌質紅、舌體胖大齒痕、舌苔黃膩而厚。亦確多“但滿不痛”,但也有痞滿而兼疼痛者,此外,也未見得是在外感病太陽、少陽“下後”出現此證,只要是平素中虛挾寒濕,復患熱邪,或寒濕久蘊而化熱,都可出現半夏瀉心湯證,這樣的病機在雜病頗為多見。

  鄺某,年70餘,華僑。其人消瘦、倦怠、食後即覺胃脹,自訴就像甚麼東西擱在胃部不走了,必等二、三個小時後才緩解,下一餐又復如此,頗以為苦,因此而飲食減少,便溏不爽。舌淡胖、齒痕、苔色白黃相間而膩,脈滑數,重按無力。此痞證也,用半夏瀉心湯三付。上午服藥,下午即來電話,說藥後胃部嘰嘰咕咕,一付後,頓覺開快,欣然能食矣。

  生薑瀉心湯即半夏瀉心湯減乾薑之量(由三兩減到一兩)加生薑四兩而成,其證“胃不和,心下痞硬”,與半夏瀉心湯相似,半夏瀉心湯“但滿不痛”,胃部按診是軟的,生薑瀉心湯有痞滿,按之卻稍硬一些,此外更多“乾噫食臭”“脅下有水氣(脅痛),腹中雷鳴、下利”,顯然與半夏瀉心湯同證又挾水飲,即胃部停水,此外還有不消化之飲食、氣機滯塞不通,如無有形之物還好,夾有形之物,症狀然就會重一些。處方依然以和中消痞為法,但重加生薑為君,既能散水,又可健胃。

  甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩),《傷寒論》脫人參,林億謂是脫落,誠是。其證“下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔、心煩不得安”,此下利較之生薑瀉心湯更重,原文指出是太陽病誤下,而為胃痞,醫“謂病不盡,復下之”而成,顯然是一逆再逆,重虛胃氣,故其痞不僅不除,反而更甚,正虛邪陷,故重用甘草以補其虛,半夏、乾薑、黃芩、黃連不僅辛開苦降治痞,嘔吐下利亦都可以解決了。

  痞為上下不通泰之意,原文說:“乾嘔心煩不得安”,點明上熱;下利、腸鳴、谷不化,點明下寒,也就是胃熱腸寒。但也有認為是上寒下熱即胃寒腸熱的。實際上,其證本來就是中虛而寒熱錯雜,胃熱腸寒也好,胃寒腸熱也好,此方都能用的。三瀉心湯證大同小異,用藥於小異中有變化,足見仲景辨證用藥之細微嚴密,學者若能於此用心探求,將大有益也。

  于某,年30餘,首鋼工人,因高位截癱住解放軍某醫院。胃痛脹半年餘,始終不見好,某老醫長期用疏肝理氣藥不效,近日又加入延胡索、罌粟殼,痛脹仍不止,乃邀我診治。察其舌紅、苔黃膩,脈滑數,詢知嘈雜善饑,食後脘痞,我認為病屬中虛濕熱,治宜補中消痞,用半夏瀉心湯加砂仁、蒲公英,二付後疼止,痞滿亦消。痞證的特點是“但滿不痛”,我理解這是為了區別於大陷胸證的“痞硬而痛”,此例則痞而痛。痞證也有可能出現疼痛的,中虛失運,寒熱錯雜,氣機痞塞,不通則痛,於情理上當如是。

  黃連湯及乾薑黃芩黃連人參湯亦半夏瀉心湯的變方。

  黃連湯即半夏瀉心湯去黃芩,加桂枝而成,去一味,加一味,遂變治中焦痞嘔之方,為平調上下之劑。黃連用量也有變化,由半夏瀉心湯的一兩加到二兩。原文指證﹕“胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛、欲嘔吐”,論者多以為胸中就是胸中,胃有邪氣,即胃有寒,如此竟與腸無關了。實際上仲景敘述部位,往往不那麼準確,例如他說胃,很多時候就是指腸。大承氣湯證“胃中必有燥屎五六枚也”,就是鐵證。我對黃連湯的理解無非上熱下寒而已。上熱指胃,波及於心胸,於證,當見胃熱上衝的“欲嘔吐”以及言外之意的“煩悶”(胸中有熱);所以重用黃連,獨力瀉心胃之火;下寒指腸,於證當見寒凝氣滯的“腹中痛”,所以用乾薑溫下散寒。桂枝之用,並非為兼表證而設,事實上,與表證一點關係也沒有。而是取其通達上下之力,使上熱下寒,欲嘔、腹痛的局面得以歸於和解之途。其餘用藥,人參、甘草、大棗之補虛和中,半夏之助黃連降逆,桂枝之助乾薑散寒,就不難理解了。

  乾薑黃芩黃連湯,從其藥物組成說則半夏瀉心湯去甘草、半夏、大棗而成,大體仍以寒溫並用為法,治療上熱下寒之證,上熱則心胸煩熱(胃熱熏蒸),飲食入口即吐,下寒則腹瀉腹痛,故用芩連清胃,人參乾薑溫脾,苦降則嘔吐可止,不煩半夏之降逆;溫脾則泄利自愈,無勞苓朮之健脾。柯韵伯說“凡嘔家發熱者,不利於砂橘半,服此方晏如。”此方我常用於妊娠惡阻劇吐,心煩舌紅苔黃脈數者。

  旋覆代赭湯為生薑瀉心湯的變方,即生薑瀉心湯去乾薑、芩、連三味,加入旋覆花代赭石二味。其證與生薑瀉心湯相比較,相同的有“心下痞硬”,不同的是生薑瀉心湯,還有“腹中雷鳴,下利”。又“旋”方“噫氣不除”,“不除”,噫氣頻頻之謂,“生”方“乾噫食臭”,噫和乾噫同義,都是指噯氣,即只是噯氣,而無食物隨之而出;食臭,則指有不消化食物的腐餿氣味,此則為“旋方”所無。所以樓全善說“病解後,心中(下)痞硬,噫氣,若下利,此條旋覆代赭湯也。”若不下利者,前條生薑瀉心湯也。徐靈胎也說﹕“此乃痞已向愈,中有留邪,在於心胃之間﹐與前瀉心湯法,大約相約。”

  旋覆代赭湯多用於雜病,其人必脾胃素虛,因痰氣上逆而致心下痞硬,噫氣頻頻者。方用人參、甘草、大棗,補脾胃。生薑用量獨重,比甘草瀉心湯之四兩還多一兩,是因其既能健胃,又能降氣化飲。半夏既能溫化痰飲,又能降氣散結。旋覆花既化痰又行氣,赭石既重鎮降逆又可墜痰。藥取兩用,故於痰凝氣結的病機十分切合。

  此方亦用於治療胃虛痰氣上逆而引起的呃逆,反胃。最善以此方化裁,更由消化系病擴大到呼吸系多種疾病的,是張錫純先生。其自擬之參赭鎮氣湯、鎮逆湯,治療虛氣上逆之胸膈滿悶、喘逆、膈證、嘔吐、惡阻、吐血,治驗頗多。“誠以臨證日久,凡藥之性情能力及宜輕宜重之際,研究四十多年,心中皆有定見,而敢如此放膽,百用不至一失。”

  近世論者多認為此證為胃虛,標則為痰氣,所以仲景赭石用量較小,唯恐其用量過重再傷胃氣,此固一說也,證之實踐,也不盡然。有謂赭石苦寒性味恐傷胃陽,因此每劑只用3克,赭石苦寒之說雖見於《神農本草經》,其實何苦之有?張錫純《赭石解》說赭石“性質和平,雖除逆氣而不傷正氣”,“心氣虛又佐以人參、尤為萬全之策也”。《衷中參西錄》中,有很多重用赭石的記載,如一人上焦滿悶,難於飲食,胸中覺有物窒塞,用赭石六錢,研末,濃煎人參湯送下,須臾腹中如爆竹之聲,胸次胸中俱覺通豁,至此飲食如常。”他感嘆說:“如此良藥,今人罕用,間有用者,不過二、三錢,藥不勝病,用與不用同也。”張錫純常用生赭石研末數錢吞服,湯劑則每用一、二兩以上,效如桴鼓而不傷人。原書俱在,可復按也。


  半夏泻心汤临床应用

  半夏泻心汤乃医圣张仲景《伤寒论》中一方,此方选药精当、方义奇妙,虽年移代革,验之临床,仍效果甚佳。方中重用半夏,为全方之君药,和胃降逆止呕;芩连苦寒泄热,姜夏辛温散寒,如此寒热并用,辛开苦降,更佐人参、大枣、灸甘草补益脾胃,共达中焦肺胃升降之功。对调整消化系统,特别是胃肠功能有特殊效果。笔者在临床上常用于以下病证。

 

胃窦炎

  凡饮食不节、饮食失常或冷热不适均可损伤脾胃功能,而出现上腹部疼痛反复发作,痛甚时呕吐,腹软,剑突下压痛或仅有上腹胀满而不痛,不思饮食,舌质红,苔黄而干。故可投于寒热并用、辛开苦降之半夏泻心汤,以清除胃中郁热,振奋脾阳,使脾气得升、胃气得降,往往数剂即愈。

  患者,男性,32岁。因上腹陈发性疼痛反复发作10d余收入院。患者痛甚时呕吐,腹胀但按之柔软,舌红苔黄。服用阿托品、雷尼替丁、奥美拉唑等均不得缓解。上消化道钡餐检查确诊为胃窦炎。予以寒热并用、辛开苦降法:黄连4.5克,黄芩10克,党参15克,云苓15克,半夏12克,干姜6克,陈皮12克,灸甘草10克,大枣12枚,水煎服,每日1剂。3剂后疼痛缓解,再进2剂,胃痛消失,黄苔已退,饮食如常,痊愈出院。

 

浅表性或糜烂性胃炎

  证见胃脘疼痛,反复发作,或嘈杂泛酸,舌质红、苔黄厚或灰黑。纤维胃镜检查可见胃底、胃体处充血、水肿或有点片状出血点,大便隐血试验(+)。以半夏泻心汤加大黄或大黄炭治之疗效较好。

  患者,女性,60岁,因上腹部疼痛2个月余,进食后加重,予以解痉、消炎、抑酸治疗无效而转由中医治疗。患者诉:夏秋季节于田间劳动时喜饮生水,且食无定时,近2个月来胃脘疼痛、嘈杂不舒,进食后胀满、嗳气,纳谷无味,口干欲饮,舌质肿大,苔黄腻。纤维胃镜检查示糜烂性胃炎;大便隐血试验(+)。于半夏泻心汤加减化裁:黄连4.5克,黄芩10克,大黄炭10克,干姜6克,半夏12克,红参6克(另煎),白术10克,苡仁30克,白蔻仁6克,陈皮10克,枳壳10克,灸甘草10克,大枣12枚,水煎服,每日1剂。连服9剂后疼痛消失,大便隐血(-),去大黄炭,继服12剂,痊愈出院。

  

药物性胃炎

  多因服用温热药及抗生素或长期服用抗风湿药而致。证见心下痞满,呕恶口苦,纳谷不香,舌红苔黄,予半夏泻心汤常能收效。

  患者,女性,28岁。1个月前,突然寒战高热,经行B超及血液检查拟诊为“胆系感染”。输注抗生素,同时服用退热药1周发热仍不退,后又拟诊为“伤寒”,予庆大霉素、氨苄青霉素、甲硝唑等输注,第9天热退身凉,但恶心呕吐、口苦厌食,诸治无效。邀中医会诊,证见舌红苔黄,心下痞满,但按之软。遂予黄连3克,黄芩10克,干姜10克,半夏15克,西洋参15克,灸甘草10克,大枣12枚,水煎服,每日1次。2剂后胃脘得舒,饮食俱增而出院。

  除此之外,笔者对一些外伤及手术后(肠梗阻、阑尾炎、疝气、胃溃疡穿孔)伤口愈合良好,但自觉胃脘痞闷不舒,按之濡软,口苦纳差或厌食、舌红苔黄者,施用半夏泻心汤多可数剂取效。 

一、呕利痞

  刘渡舟医案:张某某,男,素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷,大便每日两三次而不成形。经多方治疗,效不显。其脉弦滑,舌苔白,辨为酒湿伤胃,郁而生痰,痰浊为邪,胃气复虚,影响升降之机,则上见呕吐,中见痞满,下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方:半夏1 2克,干姜6克,黄芩6克,黄连6克,党参9克,炙甘草9克,大枣7枚。服1剂,大便泻下白色胶涎甚多,呕吐十去其七。又服1剂,则痞利皆减。凡4剂痊愈。

  按语:本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证;根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞,所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞"这一说法并非虚妄。

  二、腹胀

  岳美中医案:徐某某,男,42岁,1958年8月起食欲不振,疲乏无力,大便日2~4次、呈稀糊状,腹胀多矢气,曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎’’,治疗1O个月出院。此后因病情反复发作,5年中先后4次住院,每次均有明显之肠胃症状。1964年元月住入本院,8月7日会诊。

  经治医师报告:病人肝功能正常,谷丙转氨酶略高,在150~180单位之间。惟消化道症状明显,8个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素……治疗,终未收效。现仍食欲不振·口微苦,食已胃脘满闷腹胀,干噫食臭,午后脘部胀甚,矢气不畅,甚则烦闷懒言,不欲室外活动,睡眠不佳,每夜2~4小时,肝区时痛。望其体形矮胖,舌苔白润微黄,脉沉而有力,右关略虚。为寒热夹杂,阴阳失调,升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤,以调和之。

  党参9克,清半夏9克,干姜4.5克,炙甘草4.5克,黄芩9克,黄连3克,大枣4枚(擘)。以水500毫升煎至300毫升,去渣再煎取200毫升,早晚分服,日一剂。

  药后诸症逐渐减轻,服至40余剂时,患者自作总结云:治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进,食已脘中胀闷未作,腹胀有时只轻微发作,此其一;精力较前充沛,喜欢散步及室外活动,时间略长也不感疲劳,此其二;大便基本上一日一次,大便时排出多量气体,消化较好此其三;肝区疼痛基本消失,有时微作,少时即逝'此其四;睡眠增加,中午亦可睡半小时许,此其五。多年之病,功效明显,后因晚间入睡不快,转服养心安神之剂。

  按语:病程既久,反复发作,脾胃虚弱于前;便溏腹胀,神疲懒言,口干微苦,舌苔微黄,寒热错杂于后。终至气机痞塞,升降失常而见心下痞满,干噫食臭,矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃,辛开苦降,调理寒热,毕数功于一役也。坚持服用,终使顽疾尽拔。

  三、反胃

  俞长荣医案:郑某某,男,32岁,1 964年3月2 1日就诊。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频,每一、二日便呕吐一次。呕吐物除食物外,尚有多量酸水。平时口淡无味,食后胃脘胀满,郁闷不舒,心中嘈杂,腰痛,肢末欠温,大便尚可,小便清长,次数增多。唇色红赤,舌质红,舌苔薄白而滑,脉沉细弱。诊为土虚木乘,胃气上逆。治拟抑肝和胃。予半夏泻心汤合左金丸。

  半夏、白皮参各9克,黄连、黄芩、干姜、吴萸各6克,炙草3克,大枣3枚。服4剂。

  4月9日二诊:治疗以来,仅轻微呕吐两次。吐出物系清水、痰涎,夹少许食物,无酸味。心中嘈杂已除,但时时清涎自涌,肢末欠温,小便仍清长而频。唇色、舌质转正常,舌苔薄白而滑。予半夏泻心汤去芩、连,加附子、炒白术、补骨脂各9克,煨肉蔻6克、肉桂1.2克(另冲),白皮参易为白晒参。嘱每三日服1剂,连服1 0剂,语症基本消除。

  按语:本案反胃已久,显系脾胃虚寒,运化无权,通降失度而致。口淡、脘胀、肢末不温、溲清,脉沉细弱,乃一派虚寒之象,治宜温中补阳。然唇舌红、心中嘈杂、吐酸,又系内有郁火之征。总缘脾胃虚寒,膈间有热,形成上热下寒,虚实并见之候。初诊以苦辛通胃之阳'苦寒以制肝之逆;次诊上热已除,倒逆之热渐缓,则宜专温其中下'故去苦寒之芩、连,加桂、附、术、骨脂、肉蔻以温中祛寒。

  四、不寐

  李克绍医案:李某某,女性,年约六旬。1 970年春,失眠症复发'屡治不愈,日渐严重,竟至烦躁不食,昼夜不眠,每日只得服安眠药片'才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学,应邀往诊。按其脉涩而不流利,舌苔黄厚粘腻,显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答日,非常满闷。并云大便数日未行,腹部并无胀痛。我认为'这就是“胃不和则卧不安’’。要使安眠,先要和胃。处方:半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下,当晚就酣睡了一整夜,满闷烦躁,都大见好转。接着又服了几剂,终至食欲恢复,大便畅行,一切基本正常。

  按语:中者为四运之轴,阴阳之机。今湿热积滞壅遏胃脘则阴阳不能交泰而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机,俾湿热去,气机畅,胃气和,则卧寐安。

  五、黄疸

  熊魁梧医案:夏某某,女,41岁,1980年6月1 3日初诊。患者于三月前因高烧出现黄疸,巩膜、皮肤、小便皆黄,黄疸指数26u,大便白而疑为阻塞性疾病,住院80天,因惧其手术而出院。现头昏-口苦'恶心呕吐、胸闷、纳差,胃脘部有痞塞感,右胁痛,不能右侧卧,大便每日一次,色白,舌质红苔黄,脉缓弱,治宜辛开苦降,疏肝解郁,拟半夏泻心汤加味。党参l5克,法半夏9克,黄连6克,干姜6克,黄芩9克,柴胡9克,杭芍9克,枳实10克,炒三仙各9克,鸡内金9克,郁金9克,甘草6克。

  服药约半年,终以此方加减(曾加用过香附、山楂、丹参等利胆祛淤之品),大便逐渐由白变黄,胁痛消失,黄疸指数6u,病基本告愈。

  按语:黄疸属湿热者固多,然虚寒者亦不少,仲景虽有“诸病黄家,但利其小便’’之训,但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度,土壅木郁,致肝气不得疏泄,胆汁不循常道而外溢,因而发黄。若继用清利,必不能愈,当疏利肝胆,调其脾胃升降功能,则不治黄而黄自退,此乃变法。知常达变,方不致误。

  六、霍乱(急性肠胃炎)

  林文犀医案:潘某某,女,成年,1978年3月31日初诊。因饮食不妥,初为消化不良,投以保和汤加减,服之无效。当夜发生呕吐泻泄1 O余次,翌晨应邀出诊。见患者全身消瘦,眼眶下陷等脱水之象,脉象细数(120次/分),四肢拘急转筋,口渴欲饮,水入即吐。证候危急,急须纠正脱水,待呕吐缓解后,遂拟半夏泻心汤加樟木、乌梅煎服。下午再诊:呕吐已止,泄泻减少。嘱再煎服第二煎,不久泄泻亦止。嗣后与四君子汤加味,1剂而安。

  按语:樟木味辛性微温,功专祛风散寒,消食化滞,止吐止泻。乌梅味酸性温,功专生津止渴,涩肠止泻,利筋脉。两味加于半夏泻心汤中治疗霍乱(急性胃肠炎之吐泻),功效甚捷。

  七、胃脘痛(胃窦炎)

  郑玉兰医案:许某,女,45岁,1987年2月14日初诊。主证:近半年来,胃脘经常胀痛,伴有饥饿感,喜热食,进食痛减,饭后半小时胃痛加重,平日食量很小,常嗳气,夜晚胃痛影响睡眠。舌质淡红、舌体胖,舌尖红,苔薄白,脉濡数。钡餐透视为胃窦炎,心电图提示为心肌炎。分析患者以上症状属寒热错杂,气机不畅,且寒重于热,并兼气血不足,故用半夏泻心汤,干姜加至9克。处方3剂,嘱患者水煎服,每日J剂,分2次服。

  2月18日二诊:患者述服前方后,胃脘痛减轻,但仍感心下痞闷,舌脉同前,前方干姜用量加至12克,并加佛手9克,以助调气,嘱其继服5剂。

  2月28日三诊:患者食欲增,胃脘胀满痞闷已愈。虑患者素有心肌炎病史,现仍有虚象,故于前方去佛手,加黄芪20克补气生血,继服5剂以善后。半年后随访,胃脘痛未再复发。9月22日钡餐透视结果:胃、十二指肠无异常。

  按语:寒热错杂型胃脘痛,报道甚多,临床用半夏泻心汤确有良效。

 八、泄泻

  周文祥医案:张某,男,27岁,1986年2月5日诊。患者因昨晚饮酒发热,渴凉水数杯,早晨腹痛腹泻,泻下如水色黄,腹中辘辘有声,恶心欲吐,胸中满闷不舒,口干欲冷饮,舌质红、苔白腻,脉沉细数。证属胃热肠寒,治宜寒热并调、除湿止泻。予半夏泻心汤:半夏12克,黄芩、黄连、党参各6克,干姜9克,甘草5克,大枣4枚。水煎温服,1剂而愈。

  按语:泄泻之法众多,解表和中有之,清热利湿有之,消食导滞有之,健脾益气有之,抑肝扶脾有之。而本案胃热肠寒,寒热错杂,则又当寒热并调而治之。其间奥义,难以尽言,贵在辨证而旅治。

  九、便秘

  曹英信医案:刘某,男,9个月。半年来大便秘结,状如羊屎,每周需蜂蜜一斤,常用开塞路灌肠方能大便。吾投半夏泻心汤'一生不解,问之:“半夏泻心汤治下利,此无疑,何以能治便秘?吾曰:“按其脘部甚满甚胀,其舌淡而润,其苔白而厚,乃胃不降,脾不升也。若不明升降之理而用攻剂,则脾气愈损,其胀益甚,当与半夏泻心汤调其气机升降。药尽7剂,大便已不燥结,每日一行。

  按语:泄泻乃脾升不足为主,便秘属胃降不足为甚。当升不升,该降不降,均系升降失调所致。本方治便秘,其意在于调气机,运脾胃,使脾气(阳)得运,脾津(阴)充盈,阴阳协调,气足津充,则便自润。曹老先生告诫:凡遇便秘要详辨细思,求其根源,不可急于攻下。实属经验之谈。

  十、胸痹(冠心病心肌梗塞)

  郑大为医案:男患,55岁,1983年12月4日初诊。患冠心病5年,心前区疼痛,胸闷气短,近1周来加重。心电图检查,心脏前壁侧壁心肌梗塞。现独自行走困难,胃脘憋闷、纳呆,乏力,舌红、苔薄白,脉沉滑。症属脾虚生痰,阻遏胸阳,治以辛开苦降,健脾通阳。方药:半夏泻心汤加薤白1 5克,炒谷芽30克,服1 6剂后,心前区疼痛消失,半年内未复发,已能独自行走。

  按语:脾虚生痰,上犯心胸,使胸阳不展,气机不运而病胸痹。正如《医门法律》说:“胸中阳气,如离照当空,旷然无外。设地气一上,则窒塞有加。故知胸痹者,阳气不用,阴气上逆之候也。’’病起于中焦,仍以治中焦为宜。半夏泻心汤辛开苦降,兼豁痰湿,与病相宜,故一投即应。

  十一、头痛

  郑大为医案:女患,29岁,1983年6月17日初诊。头痛已5年余,经常持续头痛,闷胀以头后部为甚,视物昏花,反复发作'久治未愈。伴有胃脘胀痛,纳呆,有时恶心,舌淡,苔白腻,脉沉滑。此乃中焦痞塞,寒热夹杂,运化失常,不能升清降浊而致。治宜辛开苦降,宣通上下。方药:半夏泻心汤加竹茹15克,共服20剂而痊愈。

  按语:头痛伴胃脘胀痛,纳呆恶心,苔腻脉滑,病缘于湿痰困阻脾胃,气机升降失常。清气不升,头窍失养,或浊气不降,上扰清巅,均可致头痛,故以辛开苦降,宜通上下之半夏泻心汤获愈。

  十二、耳鸣

  沈秒勤医案:陈某,男,42岁,1980年4月6日初诊。耳鸣闭塞,头胀30余天。一周前经五官科检查无异常,察其形体尚盛,苔黄腻而润,脉濡数。询其病史,大便不实半年余,多一日两次。辨证:睥胃虚弱,湿热蕴蒸,清窍为之不利。治法:泻热除湿,甘温补脾,以利清窍。处方:法半夏1O克,黄连5克,黄芩1O克,干姜3克,党参12克,炙甘草6克,大枣6枚,陈皮1O克。服5剂,耳鸣减少,腻苔渐化。继服7剂,耳鸣消失,大便成形。随访半年未发。

  按语:本案乃脾胃虚弱,湿热蕴蒸,浊气上升而致耳鸣。《素问·通评虚实论》说:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。叶天士也曾说:“湿与温合,蕴郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。故取半夏泻心汤甘温补脾,泻热除湿,加陈皮以调畅气机。待脾胃调和,热清湿化,耳鸣顿失。

  十三、口腔溃疡

  岳在文医案:云某某,男,28岁。口腔溃疡半年余,时好时犯,服清热泻火之剂,不仅不效,反而更剧,西药维生素B2、维生素C,长期服之不应。询其致病之因,外出工作,饥饱不均,寒热不调。自感胃脘痞满不适,腹中肠鸣漉漉,大便稀干不等,溲黄,饮食欠佳,晨起口苦咽干,舌质红,苔白腻,脉濡数。证属脾胃不调,寒热错杂,升降失宜,火邪炎于上,寒邪居于下。治法健脾和胃,清上温下。方拟半夏泻心汤加减:    半夏6克,干姜6克,黄芩1O克,黄连1O克,党参12克,白术1O克,茯苓1O克,陈皮1O克,山药15克,炙甘草6克。2剂后口腔溃疡应手而瘥,脾胃诸症随之而愈。

  按语:脾开窍于口,寒热错杂于中焦脾胃,津不上润而阴火上行,致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂,单清其火或只温其寒,皆不能愈。惟寒热并投j升降气机,斡旋于中焦,方能使痞开结散,津布而火降,口糜自除。临床对口腔溃疡久不愈者,不妨用本方一试。

  十四、啮齿

  张东明医案:胡某某,52岁。初诊:1986年5月14日。自述一月来上下牙齿相互磨切,格格有声,不由自主,终日不止。曾用针刺、中药和西药镇静,效果不显,遂来求治。见其啮齿声高清脆,连连不断,前牙已磨掉三分之一,口有浊气。伴有心中烦闷,心下痞满,时有干呕,小便色黄,舌红苔中心黄,脉弦数。症为湿热内蕴,阻于中焦,气机不畅,脾胃升降失常而致。治以苦寒清热,辛热宣通·少佐甘温调补之法。方用半夏泻心汤加味:半夏9克,黄连9克,黄芩7克,干姜4克,生姜4克,党参6克,竹茹9克,丹皮7.5克·生姜6克,大枣4枚。2剂。

  二诊:服药后自觉心中豁达,心烦、痞满等症消失。磨牙间隔时间延长,且能控制。苔白,脉数。药已中病,仍守原方,继投3剂,一

  月之痼疾痊愈。

  十五、目赤(结膜炎)

  . 黄禾生医案:崔某,女,62岁,1984年11月28日来诊。今年三月患急性结膜炎以来,经中西医反复治疗,白睛仍然红赤,眼眶酸痛,头昏乏力,羞明流泪,视物昏花,早上胸闷,咯吐稠痰,便溏不畅,舌苔淡黄腻,脉现弦数。索阅所服中药处方,皆从肝肺有热着手,尽不见效。此案实由脾胃湿热波及肺经,白睛属肺所主,故致红赤,遂用半夏泻心汤加桑白皮15克治之,服药2剂病减,再服2剂则愈。

  按语:白晴红赤缘于肺热,而本案肺热乃是由于脾胃湿热上泛所致。病源在于脾胃,不在肝经,故清泻肝热徒劳无益,服药数月亦不见寸功。一经辨证准确,即使半夏泻心汤中有辛热之辈,亦能轻取获胜。

  十六、不孕

  彭海燕医案:田某,女,29岁,1990年3月7日初诊。婚后4年余,3年前曾于孕3个月时无明显诱因自然流产一胎。此后3年同居未孕。曾行多种检查及治疗,盆腔碘油造影提示:“宫腔形态正常,双侧输卵管通畅。诊刮病检报告:“子宫内膜腺体分泌不良"。测基础体温双相,但高温相上升较慢。其爱人精液检查正常。屡服健脾及补肾填精之品不效。患者平素小腹冷感,胃脘嘈杂胀满,大便质稀1~2次。月经周期正常,末次月经1991年2月27日。舌红苔薄黄腻。证属寒热互结,胞脉受阻而致不孕。治宜调和寒热,理气温经。投半夏泻心汤化裁:半夏、党参、香附各1 2克、黄芩、干姜、陈皮各9克,黄连、炙甘草各3克,大枣3枚。

  服5剂,胃脘嘈杂明显减轻,苔薄黄略腻,余症同前。上方去黄芩、香附,加白术、桑寄生。服药月余来诊,告知月经40余天未至,经查怀孕,后足月顺产一男婴。

  按语:脾胃虚弱,寒热与痰湿互结于中焦,气机不畅,胞脉阻滞而致不孕。治又当撇开补肾之传统大法,而予半夏泻心汤以辛开苦降,祛除痰湿,调畅气机。虽不刻意种子安胎,而实收种子安胎之效矣。

  十七、小儿五迟五软

  曹英信医案:张某某,女,1岁。前额狭窄,发稀不润,肢体软弱,反应迟钝,涎水多而清淡,纳差,腹胀,拒按,易惊。舌苔白润,脉濡。病属五迟五软。当先后天并调,投半夏泻心汤:半夏6克,干姜5克,炙草5克,酒黄连1.5克,黄芩5克,大枣6克,党参5克。

  服4剂,涎水减少,纳增。再进7剂,腹胀尽除,精神好转。继以脾肾双补,以“人参健脾丸"、“杞菊地黄丸"早晚各服半丸,调理一月,行走较前有力。嘱常服上药,以图治愈。(陕西中医1 985;<1 2="">:546)

  按语:脾胃为后天之本,气血生化之源。患儿虚弱既久,单用补肾之法则滋腻妨食,故先调中焦之升降,待脾胃健运,则布津微于五脏六腑,四肢百骸矣。据曹英信老中医经验:治疗脾肾同病时,当重视后天脾胃,为补肾奠定物质基础,继而用填补肾精之法,使精血同生,脾肾共健,方能愈其顽疾。 

  


基本方药:半夏12g,黄芩12g,干姜3g,党参30g,炙甘草5g,黄连10g,红枣9g。临床运用时,首先视寒热之轻重,灵活调整干姜、黄芩、黄连的用量或取舍,并据《伤寒论》中小柴胡汤原方后有“腹中痛……加芍药”一法,故常增白芍配炙甘草以缓急止痛。若疼痛较剧者加川楝子、延胡索;胃阴虚明显者加沙参、麦冬、石斛;久痛挟瘀有刺痛感者加丹参、五灵脂;胃寒、治脉沉迟者,去黄芩加荜拔12g,陈皮15g,食滞者加焦三仙各20g,枳实、川朴各12g;胃脘灼痛,大便干结,体质壮实者加枳实、大黄各10g,并嘱患者饮食清淡,忌食辛辣厚味;胃脘冷痛,大便稀溏者加吴萸、砂仁各6g,肉桂10g,并嘱患者忌食生冷,腹部保暖,配合按摩脘腹部。胃脘胀痛连及两胁,伴嗳气、矢气减少者加柴胡12g,乌药、香附各10g,佛手15g,并嘱患者畅情志,忌郁怒。进食后疼痛加重伴嗳腐吞酸者加者加象贝母、海螵蛸;嗳气频作者加旋覆花、代赭石;解黑便或大便潜血试验阳性者加白及、地榆炭、神曲、连翘各10g,麦芽6g,煅瓦楞30g,嘱患者饮食定时定量,勿暴饮暴食;并嘱患者进流食,注意休息,避免重体力活动。每日1剂,煎服2次。4周为1疗程。治疗期间嘱其忌食生冷油腻、煎灼及辛辣动火等刺激性食物,宜清淡松软食物,尤忌过度思虑及忧郁,注意调养情志。

胃脘痛中医认为导致本病之因素有六淫之邪侵袭,饮食失节,七情内伤,劳逸失度,脏腑相累等,但究其病机之关键,乃胃气失于和降所致 。大凡六淫之邪侵袭,或饮食失节,或七情内伤,或可脏腑相累等,均可导致胃气失和,升降失常而致胃脘胀满,隐痛,呕逆、嗳气,纳滞等胃病之症状。再则,慢性胃炎多由急性胃炎失治或误治等迁延转化而成,细究其临床全过程始终呈现本虚标实,虚实互见,寒热错杂之病理状态和体征,故对本病之治疗,“补之不可,攻之不可,欲得其平,须从缓治”(《景岳全书》),宜健中和胃,降逆除痞,平调寒热,标本兼治。其发病机制的共同之处在于病邪阻滞,痞塞中焦,即所谓“不通则痛”。仲景方半夏泻心汤,原为“伤寒五六日,呕而发热者……而以他药下之……此为痞”而设,由于伤寒五六日,呕而发热,是病邪由太阳传入少阳,若误下后,损伤脾胃,以致脾胃升降失职,寒热错杂之邪干于中焦,故出现心下痞满的症候,即用半夏泻心汤治疗。而半夏泻心汤正好具有此功效,临床再通过加减变化,使其更合病情,故能收满意疗效。笔者体会,临床凡慢性胃炎以胀满和隐痛为主症者,用本方治疗,由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣七味药物组成,其方寒热并用以和其阴阳,苦辛并进以顺其升降,补泻同施,以调虚实。方中黄芩、黄连苦寒清热,与半夏、干姜配用,辛开苦降,寒热并用,阴阳并调;佐以参、草、大枣甘温益气补其虚、促使脾胃运化正常的方剂。时至今日,临床医生常用来治疗多种疾病,尤其是对消化系统、胃肠道功能紊乱等有着显著疗效 。诸药相配,寒热并用,苦降辛升,补气和中,调和气机,自然邪去正复,气得升降则诸症自除。


半夏泻心汤加味治疗胃肠疾病


半夏泻心汤乃张仲景为小柴胡汤证误下变证而设,主治胃失升降,寒热夹杂之心下痞满,呕吐肠鸣下利之证,由半夏、干姜、黄连、党参、黄芩、大枣、甘草7药组成。由于本方有升降气机,平调寒热之用,在诊治各种不同类型的胃肠疾病中,把凡是具有胃脘痞闷疼痛、恶心欲呕或呕吐、嗳气吞酸、腹中嘈杂、大便不调或泄泻舌质红、苔黄腻、脉弦细的患者,本着异病同治的原则,均按祖国医学的痞证辨治,用半夏泻心汤加厚朴,玫瑰花、乌梅、佛手治疗,疗效较好。

方药组成:法夏12g,党参15g,黄芩10g,黄连8g,干姜3g,大枣5枚,甘草6g,川朴10g,玫瑰花10g,乌梅10g,佛手12g,每日1剂,水煎服,7剂为1个疗程。服药时间最短5天,最长6个疗程。胃灼热返酸加蒲公英30g,苏叶30g;脾虚湿盛者加薏苡仁、茯苓、白术各15g,胃酸低者加焦三仙各15g,胃痛甚加元胡12g,川楝子10g,五灵脂10g,丹参15g,吐酸嘈杂者加瓦楞子15g,吴茱萸3g,胃寒泄泻者减黄芩,加肉桂3g,扁豆15g,重用干姜至10g,服药期间忌烟酒、辛辣、肥腻、生冷之物,避免情志刺激。

胃肠疾病(包括)消化性溃疡、急慢性胃炎、急慢性肠炎,多由邪在肠胃,寒热失调,升降失司所致。本方平调寒热、升降气机、辛开苦降,使胃肠疾病消除,功能恢复正常,是治疗胃肠疾病的有效方剂。


现代医学认为慢性胃炎、消化性溃疡多由幽门螺旋杆菌感染所致,控制和消除幽门螺旋菌是治疗的关键,据有关实验,幽门螺旋杆菌对黄连重度敏感,对黄芩、党参亦敏感。这些正是半夏泻心汤中的主药,临床上佐以对幽门螺旋菌敏感的厚朴、玫瑰花、乌梅、佛手等效果非常好。


本方主药黄连、黄芩均是广谱抗菌药,尤其对肠道细菌感染有效,对急慢性肠炎均有疗效,特别对于难以治疗的慢性结肠炎有理想的效果,临床上加防风,葛根等以鼓舞胃气,升阳止泻,常使顽固的腹泻获得痊愈。


半夏泻心汤出自东汉著名医学家张仲景所撰《伤寒论》,由半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、人参、大枣七味药组成,方中重用半夏和胃降逆止呕,为全方之君药;黄芩、黄连苦寒泄热;干姜、半夏辛温散寒,寒热并用,辛开苦降;更佐人参、大枣、炙甘草补益脾胃,共达调和中焦脾胃升降之功。本方为少阳误下成痞所设,是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施、调和脾胃的代表方剂。因其配伍精当,效专力宏,故后世广泛应用于各种消化系统等疾病的治疗。

  在应用半夏泻心汤时,应重点掌握寒热虚实四要点。

  一为虚:脾气虚、胃阳弱而见乏力便溏、泄泻;

  二为实:气机升降失常而见胃脘痞满、腹胀;

  三为寒:胃阳不足而见恶食生冷、脘腹冷痛;

  四为热:脾胃运纳不健、食积化热上蒸而见口舌生疮、口干口苦、舌红苔黄、脉数等。

  近年来药理研究证明本方能增加胃黏蛋白的含量,显著降低溃疡指数,具有抗胃溃疡作用,是一个有效的胃黏膜保护剂。其作用机理可能是加强胃黏膜、黏液屏障作用,促进黏膜细胞再生修复、胃黏蛋白分泌及加强黏蛋白合成等,加快了溃疡的愈合过程。本方能促进机体清除氧自由基,减轻或阻断组织的脂质过氧化反应,同时提高sod活力。动物实验发现其可增强大鼠的抗氧化能力,减少自由基对胃黏膜上皮细胞的损伤作用和致癌致突变作用。该方对正常机能下的胃肠运动无明显作用而对偏抑或偏亢机能状态下的胃肠运动具有 “双向调节作用”。体外药敏试验发现,本方对幽门螺杆菌(hp)有一定的抑杀作用,其单味主药黄芩、黄连对hp亦具有明显药敏作用。该方还可增强机体免疫功能和抗缺氧作用。据临床研究报道,本方对消化性溃疡、慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎、胃脘痛、贲门痉挛、幽门梗阻、肠炎、腹泻、消化不良、肠易激综合征、复发性口疮等消化道疾病、妊娠恶阻等妇科疾病以及泌尿、生殖、呼吸、循环、血液等系统多种疾病均有明显疗效。

巧妙化裁,衍化出八种泻心汤

  若兼肝郁化热,肝气横逆者,可加入四逆散加强疏肝解郁和胃之功,称为疏郁泻心汤;若兼肝脾不和,脾虚气陷,见腹泻肠鸣较甚者,可加入痛泻药方以疏肝补脾,升清止泻,谓之升清泻心汤;若兼肝气犯胃,痰浊上逆,见呕逆剧甚,心下痞硬,噫气不除者,可加入苏子梗、旋覆花,以加强降逆化痰,而成降逆泻心汤;若出现脾胃失和,痰湿壅滞,肺失肃降者,可加入桔梗、贝母、百部等,以疏调脾胃气机,宣肺化痰止咳,衍化为宣肺泻心汤;若加入内金、薏苡仁,能调和脾胃,消滞化机,谓之开胃泻心汤;若加入藿香、佩兰、厚朴,具有理气和中、芳香化浊之功,称之化浊泻心汤;以半夏泻心汤合小陷胸汤,为宽胸泻心汤,具调和脾胃、宽胸散结之功;以半夏泻心汤加元胡、佛手为散痛泻心汤,具调和脾胃、行气止痛之功。


医案数例:

  

浅表糜烂性胃炎患者高某,女,45岁。因胃脘疼痛,反复发作一年余,伴有嘈杂泛酸,进食后加重,胀满、嗳气,纳谷无味,口干欲饮,舌质红,苔黄厚。电子胃镜检查可见胃底、胃体处充血、水肿、点片状出血点,大便隐血试验(+)。予解痉、消炎、抑酸治疗无效。后用半夏泻心汤水煎服,连服3剂后疼痛消失,大便隐血(-),继服2周剂后好转出院。

  

慢性肾盂肾炎黄某,女,37岁。1999年10月6日初诊。慢性肾盂肾炎病史5年,发热伴有颜面、双下肢水肿1周。现恶寒发热,t38.6℃,腰痛伴腹痛,尿频量少,尿痛,有灼热感,色黄,口渴欲饮,但饮不多,恶心,呃逆,纳差,疲乏懒言,舌质淡,苔黄白腻,脉弦滑。尿检白细胞(+++),蛋白(+),红细胞少许。诊断为慢性肾盂肾炎急性发作。中医诊为水肿。此乃湿热蕴结中焦所致。治宜和胃降逆,清热利湿。方用半夏泻心汤加苏叶10g,竹叶15g,土茯苓15g,薏米仁30g,车前子15g.每日1剂。药后惟感纳差,精神欠佳,他症消失,复查尿常规在正常范围。后以补益脾肾之药调理善后。笔者认为辛开苦降法的应用不拘泥于此,通常达变可治多种病证。本例水肿与半夏泻心汤所治之症虽异,然病邪遇郁,气机闭阻,升降失调,清浊不分之病机则相同,故应用半夏泻心汤以通闭泄结,调理气机,升清降浊,使气机畅,清浊别,诸逆平。

  

慢性结肠炎邓某,男,52岁,农民。2001年9月3日初诊。患者患泄泻30余年,经结肠镜诊断为慢性结肠炎,虽经多方治疗,疗效不著。病人五更泄泻,大便稀溏,每日3~4次,稍进油腻则加剧。曾服四神丸、参苓白术散、附子理中丸、痛泻要方、乌梅丸等,见效甚微,或服药时见效,停药辄复。详问病情,除泄泻外,伴见倦怠乏力,精神疲惫,饮食甚少,过食则胃胀不适,腹中冷痛,夜寐不宁,平素常患口疮,厌食生冷油腻之物。舌红、苔薄黄,脉沉细略数。证属脾虚失运,寒热错杂。治宜健脾补中,平调寒热。方用半夏泻心汤加补骨脂10g、五味子6g、炒白术、炒山药各15g、焦三仙各15g.水煎服3剂后,纳谷略增,精神好转,腹胀消失,腹痛亦减,仍感倦怠乏力,大便每日2次,第1次已成形,第2次仍溏,舌淡红苔薄白,脉沉细。效不更方,原方继进5剂。精神较好,饮食增进,口疮未再发作,夜寐安稳,舌脉正常。要求调方,巩固疗效,继以保和丸以调理善后而愈。

  

美尼埃综合征张某,女,40岁,自诉眩晕症6年,病情发作时天旋地转,目不能开,开则呕吐,喜卧静睡。西医诊为美尼埃综合征,多次用西药治疗,能暂时控制病情,但容易反复。近日因冒雨劳动而发病,刻下眩晕喜卧,动则加剧,目不能开,伴有呕吐,倦怠懒言,少气乏力,自汗,纳减便溏,头晕及四肢倦怠沉重,贪睡,不思饮食,舌红苔薄黄腻,脉弦。证属湿热痞阻中焦,治宜辛开苦降,祛湿通络止眩。方用半夏泻心汤加天麻5g、白术15g、茯苓15g、陈皮6g.服1剂眩晕止,2服纳食香。继服1月,巩固疗效,随访至今,未见复发。

半夏泻心汤加味:半夏10g,干姜6g,党参20g,黄芩9g,黄连5g,神曲10g,炙甘草6g,田七3g(捣碎冲服),仙鹤草20g,黄芪15g。日服1剂,水煎2次,分2次服。腹痛甚者加木香、白芍;里急后重甚者加木香、槟榔;腹泻甚者加补骨脂、赤石脂;脓血便甚者加白头翁、地榆。

患者,男,46岁。2004年3月18日初诊。患者腹泻、腹痛、肠鸣、里急后重,时挟有黏液血便6年,病情时缓时急,曾多处求治,疗效不显。近半年来,腹泻,挟有黏液脓血便,日行5~6次,肠鸣,左下腹痛,神疲乏力,面色萎黄,口干不欲饮,纳食减少,舌质淡红、苔微黄腻,脉濡数。结肠镜检距肛门11~15cm处黏膜粗糙,可见溃疡多处,大小不等,表面附有白脓苔,黏膜糜烂,触之易出血。大便培养无病原菌生长。诊断为溃疡性结肠炎。证属脾胃亏虚,寒热错杂,血瘀肠络。治宜健脾和中,辛开苦降,活血化瘀。遂拟基本方加白头翁10g,木香10g。上方加减治疗2个疗程,诸证悉除,随访1年,未再复发。


溃疡性结肠炎属祖国医学“泄泻”、“腹痛”、“痢疾”、“肠癖”等范畴。本病多由脾胃虚弱,中阳不足,复因饮食不节,劳倦内伤或邪犯胃肠,湿浊内生,蕴久化热,湿热胶结,寒热错杂,病情缠绵难愈,病久入络,肠络瘀阻,热盛肉腐而成溃疡。正如清·张璐曰:“下痢积年不瘥,必然正气虚寒。”“痢久滑脱不止,必有冷热宿滞纠结于中。”故本病以脾胃气虚为本,寒热错杂为标,虚实互见。治宜补泻兼施,寒热并用,辛开苦降。方用半夏泻心汤加味。方中黄芩、黄连苦寒降泄除其热;干姜、半夏辛温开结散其寒;党参、炙甘草甘温益气补其虚;黄芪既助参、草健脾益气,又能托毒排脓生肌;仙鹤草收敛止血,涩肠止痢;田七活血化瘀;神曲消食健胃。诸药合用,共奏健脾和中,辛开苦降,活血化瘀之功,使脾升胃降,气机调畅,分清别浊,则诸症可除,随证加减,效果益彰。


半夏泻心汤出自张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》,该篇主要论述呕吐哕下利三者的病因、病机、临床表现、脉象变化及辨证论治。现就其临床应用体会总结如下。


就呕吐而言,其病因有虚寒、有实热、有寒热错杂、有水饮内停,临床表现各异。《金匮》中言:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”,指的是临床以“呕而肠鸣,心下痞”为主要表现者,当用半夏泻心汤治疗。这里的“心下”是指心窝以下,即剑突以下胃脘部;“痞”指的是“心下但满而不痛”的症状,需要注意的是,“若心下满而硬痛者,此为结胸也”,而非痞证,也就是说心下胀满,按之硬而疼痛的是结胸,按之软而无痛的才是痞证,必须明确鉴别。关于痞证的成因,在伤寒论中有所论述,《伤寒论》中言:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,……但满而不痛者,此为痞”。根据六经传变规律,太阳病应先传入少阳,正如经云:“本太阳病不解,转入少阳者,肋下硬满,干呕不能食,往来寒热……”,说明了邪传少阳的表现。今“伤寒五六日,呕而发热”,故伤寒已传入少阳。本应用柴胡汤和解少阳治疗,而医者反而用泻下治疗,泻下之药寒凉,损伤脾胃之阳气,因致虚寒,同时引起少阳邪热趁机内陷,寒热互结于中焦,导致气机痞塞、升降失调,故变生痞证。中焦为气机之枢纽,气机痞塞,故心下胀满,胃气上逆则呕,脾失健运则肠鸣泄泻。治疗应寒热平调、散结除痞。半夏泻心汤由半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草、人参、大枣共7味药组成。其中,半夏辛温为君药,散结除痞,又降逆止呕,臣以干姜之辛热以温中散寒,黄芩、黄连之苦寒以泻热开痞,以上4药相伍,具有寒热平调、辛开苦降之功。然而寒热互结又源于中焦虚寒、升降失常,故方中又以人参、大枣甘温益气,以补脾虚,与半夏配合,有升有降,以复脾胃升降之常,佐以甘草补脾和中而调和诸药。使寒热得解,升降复常,则痞满呕利自愈。本方为调和寒热、散结除痞之方,临床各种原因所致中气虚弱、寒热互结、升降失常而致肠胃不和、心下痞满、呕吐泻利者,均可用之。


患者,男,56岁,2004年曾因“慢性肾功能不全,肾衰竭”在我院急诊科病房住院治疗,患者形体偏瘦,面色萎黄,下肢轻度水肿,治疗过程中出现倦怠乏力、失眠、潮热、记忆力减退、心下痞满、不思饮食、恶心欲吐、肠鸣腹泻(1日3~4次),自觉呼出气体有臭味,舌淡苔薄白,脉沉细。采用西医对症及支持治疗,上述症状缓解不明显,在此基础上用中药治疗,方用半夏泻心汤加减。药用:半夏15g,黄连12g,黄芩15g,干姜15g,大枣30g,党参10g,茯苓15g,炒白术30g,甘草10g。上数味药水煎,开后15min取汁,每次100ml,1日3次,口服。服上方1剂后,患者心下胀满、恶心欲呕、肠鸣腹泻症状明显减轻,更服上方2剂后,患者食欲增加,心下胀满、恶心欲呕、肠鸣腹泻等症状消失。后继续在我科住院治疗2周,病情好转后出院。


案语:根据中医理论,脾主运化,脾失健运,则不思饮食,心下痞满;脾胃为气血生化之源,脾气虚弱,化源不足,则四肢肌肉失养,形体偏瘦、面色萎黄,血虚心神失养故失眠、记忆力减退;阴阳失调,阴不制阳,故时有潮热;脾虚不能升清,清气趋下,故见腹泻。治宜健脾燥湿,平调寒热、散结除痞。上述处方中半夏泻心汤平调寒热,散结除痞,党参益气健脾,炒白术健脾燥湿,茯苓能加强健脾利湿之功,故能使脾气健运、气机调畅、寒去热除,故诸证消失。


患者,女,36岁,因“胃脘部不适”来我院门诊就医。患者神志清楚,面色萎黄,自述胃脘部嘈杂、吞酸,心下胀满,按之柔软而不痛,食后腹胀甚,食冷食则不舒,时有呃逆,胸闷,睡眠多梦,舌淡苔薄白,脉濡缓。中医诊断为“心下痞”,辨证为寒热错杂,治疗采用半夏泻心汤加减,平调寒热,散结除痞。药用:半夏15g,黄连12g,黄芩15g,干姜15g,大枣30g,党参10g,茯苓15g,生姜15g,苏叶15g,生麦芽30g,甘草10g。煎煮及服用方法同上一验案。服上方3剂后复诊,述胃脘部嘈杂、吞酸、心下胀满、食后腹胀、呃逆症状明显减轻,继服上方3剂,诸症消失。

案语:根据中医理论,患者心下胀满,食后腹胀甚,为脾胃气虚不能运化的表现,进一步因虚至寒,遇寒加重,故食冷食则不舒,中焦气机不舒,郁而化热,故见胃脘部嘈杂、吞酸,气机升降失常故见呃逆,心下胀满,按之柔软而不痛,即中医学所说的心下痞。综上诊断为寒热错杂之痞证,故可用半夏泻心汤治疗,加用茯苓、生姜、苏叶温中理气,甘麦大枣汤安神,起到标本兼治、药到病除的作用。


半夏泻心汤:半夏12g,黄芩10g,干姜10g,人参10g,黄连10g,大枣4枚,炙甘草10g合越鞠丸香附10g,川芎6g,苍术6g,神曲6g,栀子6g。

辨证加减:气虚明显者加生黄芪10g;血虚明显者加当归10g,白芍20g,杞子10g;阴虚者加参麦冬15g,南沙参15g,百合10g,石斛10g;气滞者加柴胡5g,陈皮10g;上腹痛明显者加川楝子15g,白芍20g;血瘀明显者加丹参10g,桃仁10g,红花10g;每日1剂分2次煎服。


慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。我国2000年全国慢性胃炎研讨会共识意见中采纳了国际上新悉尼系统的分类方法,根据病理组织学改变和病变在胃的分部部位,结合可能病因,将慢性胃炎分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型。慢性浅表性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变。胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎,幽门螺杆菌感染是这类慢性胃炎的主要病因。


本病临床常见:上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。属祖国医学的“胃脘痛”范畴。半夏泻心汤出自《伤寒论》。此方主治心下痞,实即是胃部不适。原方所治之痞原系小柴胡汤误下,外邪乘虚而入,以致寒热互结而致心下痞。越鞠丸出自《丹溪心法》主治郁证、气机不畅之心下痞。而慢性浅表性胃炎,也以心下痞满为主要症状。故据《伤寒论》和《丹溪心法》之理。笔者认为慢性浅表性胃炎的病机是外邪乘虚而入,以致寒热之结,脾不升,胃不降,升降失常,气机不畅而致肠胃不和之症。故笔者以半夏泻心汤合越鞠丸协同治疗,取得较好的疗效。方中半夏辛以除痞散结,降逆止呕;干姜之辛热,以温中散寒;黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞;人参、大枣、炙甘草缓其中而益其肠胃之不足;川芎活血祛瘀以行血;香附行气解郁以行气;苍术燥湿以运脾;神曲消食导滞助消化;栀子清热泻火;以上协同作用则气得平,火得消,上下升降,阴阳得和,其邪之留结者,散而已矣。现代药理学研究证实,方中黄连、黄芩具有抗幽门螺杆菌(Hp)的作用。


综上所述,半夏汤合越鞠丸治疗慢性浅表性胃炎,既遵循了中医辨证论治的原则,又与现代医学慢性胃炎的治疗原则相吻合,值得临床推广应用。


半夏泻心汤是张仲景为伤寒误下所致脾胃虚弱、寒热错杂、气机不畅的心下痞而设。笔者在临床上用本方加减治疗膈肌痉挛、胆汁反流性胃炎、妊娠恶阻、冠心病心绞痛等,均获得较好的疗效,现举隅如下。


膈肌痉挛

患者,男,34岁,2001年11月16日初诊。患者因情志不遂而出现反复呃逆3年余,曾在当地卫生院治疗无好转,故来我院就诊。症见形体消瘦,呃逆频作,呃声低沉,脘痞,精神倦怠,口干,纳少,舌淡红,苔薄黄,脉沉弦。既往有浅表性胃炎史。辨为肝胃不和,胃气上逆。予半夏泻心汤加减:党参10g,法半夏10g,黄芩10g,黄连5g,干姜3g,薤白12g,竹茹10g,枳壳10g,大枣5枚,炙甘草5g。7剂,水煎服,日1剂。11月24日复诊,呃逆减轻,诸症缓解,舌淡红,苔薄白,脉沉细。继服上方7剂,药后诸症已平。

按:《景岳全书·呃逆》谓:“致呃之由,总由气逆”。本例因情志不舒,致肝胃不和,中焦升降失常,胃气上逆。方中法半夏、干姜、薤白辛以散郁,黄连、黄芩苦泄郁热以降胃气,枳壳、竹茹宽胸止呕,党参、炙甘草养胃补虚。


胆汁反流性胃炎

患者,男,29岁,2002年6月5日初诊。吐酸及胃脘部隐痛半年余,曾在某医院做胃镜检查,诊为胆汁反流性胃炎。近因过食辛辣油腻食物而吐酸,胃脘痞满、隐痛加重,并有烧灼感,口干苦,纳差,大便溏,小便黄,舌红,苔黄厚干,脉滑数。辨为胃肠郁热,中焦痞塞,气机升降失常。予半夏泻心汤化裁:太子参10g,黄连6g,黄芩12g,法半夏10g,吴茱萸3g,煅瓦楞子15g,枳壳10g,竹茹10g,炮姜5g,炙甘草3g。7剂,水煎服,日1剂。6月12日复诊,述药后矢气较多,脘痞隐痛及吐酸等症减轻,胃脘部有如释重负感,苔渐薄,舌淡红,脉细数。药已见效,守方继服十余剂,诸症基本消失,1年后随访未复发。

按:《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸……皆属于热”。本例患者素有吐酸病史,加上过食辛辣油腻食物,损伤中气,导致中焦痞塞,气机升降失常。药用半夏、炮姜、吴茱萸辛以消痞止痛,黄芩、黄连苦降泄热,枳壳、竹茹、煅瓦楞子和胃制酸,太子参、炙甘草益气养胃。


妊娠恶阻

患者,女,23岁,2002年5月20日初诊。述怀孕月余,恶心欲吐,胃脘痞满,不饮食,精神倦怠,乏力。刻诊:面色苍白,神疲懒言,口干,恶心欲吐,脘胀纳呆,舌淡红,苔薄白干,脉滑数。辨为脾失健运,胃气不和。予半夏泻心汤加减:党参10g,姜半夏5g,黄芩10g,黄连3g,生姜3片后下,竹茹10g,枳壳10g,炒白术10g,陈皮10g,大枣5枚,炙甘草5g。3剂,水煎服,日1剂。5月24日复诊,述恶心欲吐、脘胀纳呆稍缓,舌淡红,苔薄白,脉细滑。再予上方3剂,诸症消失。

按:宋·陈白明曰:“妊娠呕逆者……皆由胃气不健”。本例亦属脾胃不和,胃气随冲气上逆而致恶阻。药用姜半夏、生姜、陈皮辛以和胃散痞,黄芩、黄连苦以清降郁热,党参、炒白术、炙甘草、大枣健脾补虚。


心绞痛

患者,男,56岁,2003年12月3日初诊。述胸闷痛6年余,经某医院诊断为冠心病心绞痛,近月余因劳累感胸闷痛加重来诊。刻下心前区闷痛,脘痞纳少,进食后感胸闷痛加重,口干苦,大便结,舌质淡紫,苔黄腻,脉迟。辨为胸阳痹阻,气失升降。予半夏泻心汤加减:党参10g,法半夏10g,黄芩10g,黄连6g,丹参15g,全瓜蒌15g,薤白10g,川芎10g,干姜5g,大枣5枚,炙甘草10g。7剂,水煎服,日1剂。12月11日复诊,述服药后感胸闷痛渐舒,舌质淡紫,苔白稍干,脉细。继服上方21剂后,诸症悉除。

按:冠心病心绞痛属中医学“胸痹”范畴。本例因痰浊痹阻胸阳,气机升降失常,致胸闷、便结。药用法半夏、干姜、薤白、川芎辛以化痰通阳开痹,黄芩、黄连苦以降泄热结,瓜蒌宽胸行气,党参、大枣、丹参益气活血补虚。


半夏泻心汤为汉代医祖张仲景所创制,首见于《伤寒论》,主用于小柴胡汤证误下伤中,邪气入里,以致寒热互结于中洲,脾胃升降功能失常的痞症。因其配伍得当,疗效确切而被后世人们所青睐。同时也因而衍化出许多方剂而来,如枳壳桔梗汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连泻心汤、枳实消痞丸、中满分消丸、乔氏阴阳攻积丸、加减半夏泻心汤、连朴饮、蚕矢汤等。


方剂组成及主治

从方剂组成上来看,无论是半夏泻心汤还是衍化方皆都以半夏、黄连为主药,以辛开苦降,寒热并调而为基础大法,并沿着脾胃升降功能失常产生的痞证、胀满、腹痛、吐利等各个方面而配伍,如配干姜、黄芩、生姜、甘草、大枣,或伍生姜、桂枝、枳实、白术、厚朴、麦芽等随证加减,灵活出入,而使之效果确切。

半夏泻心汤根据组方及用量的改变,而衍化的方剂方名而有所区别。主治证则由原方的寒热并调,发展到清热除湿,开结消痞;消热涤痰,宽胸除痞;祛湿散寒,行气消胀;逐寒攻积,调理阴阳;清热利湿,和胃止泻等。主治则由原方的寒热互结,虚实夹杂之痞证,发展到湿热或痰热互结胸脘之实痞,及湿热或寒湿中阻之胀满;湿热内蕴,升降失常之霍乱吐利。在临床使用中目前广泛的使用于急慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化不良、小儿中毒性消化不良以及胃酸过多的溃疡病效果甚佳并被广泛变化使用。


方剂的临床应用

本方在临床使用上面广,变化随证加减也很大,因此在临床使用上要掌握好灵活运用也可收到事半功倍的效果。

半夏泻心汤在临床上随加减变化之大,临床应用之广泛,但方组上离不开基础药(半夏、黄连),制方大法(辛开苦降,寒热并调,和胃降逆,开结降痞),及主因主证(邪阻中洲,胃失和降,痞满吐利)三个基本因素。加减变化只是随症变化调整,而功效与主治不同,运用亦当有别:如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方药物组成一味不差,而剂量则做以调整,而主治证则有别;半夏泻心汤重用半夏,寒热平等,则长于降逆和胃;生姜泻心汤少用干姜,重用生姜,则长于和胃散水气;甘草泻心汤重用炙甘草则长于补益胃气。黄连泻心汤是半夏泻心汤减黄芩加桂枝而组成,主清上温下,和胃降逆,温降之力强,是以上热下寒,寒邪较重的首选方。

半夏泻心汤在临床上加减变化使用之广,但其总则治疗上离不开在其中焦。近年来本人在临床应用上加倍干姜剂量治疗秋季泻效果满意。秋季泻本人认为主要由三方面造成:一是秋季天气渐凉,温差较大,加之农村正处于三秋大忙季节,往往人们衣着不注意,遇寒而使肠胃受寒气而发;二是秋季瓜果丰盛,由于摄入过多造成脾湿不能运化而发;三是由于劳动繁忙,人们休息不够,伤及脾阳,而使脾阳不振而发。无论哪种原因所致的秋季泻皆都以伤及脾阳而阳不温运,脾胃失常而发。证见泄下完谷不化或稀水或兼见呕吐恶心,同时多伴有腹胀较剧,矢气频作,晚饭不宜进食,夜间加重等现象,应用本方消痞除胀之功,加倍使用干姜而取其温阳之效,并可根据病症加一些助消化,健脾利水药物而效果较为满意。

慢性结肠炎历属于中医学的泄泻、腹痛等病范畴,临床多表现为大便次数增多、完谷不化、或如水样、或粘滞,伴有肠鸣、腹痛,甚者脾肾俱虚,五更而泄。病位在肠,累及脾、胃、肝、肾等脏腑,日久则消瘦、倦怠。此证为临床常见脾胃病之一,发病率高,易反复发作,缠绵难愈,危害极大。


本病证首载于《内经》,并称本证为:飱泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄。《素问·阴阳应象大论》:“清气在下,则生飱泄,……湿盛则濡泄”。《素问·举痛论》指出:“寒邪客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”


《金匮要略》又提出“下利”之病名,其包括泄泻和痢疾,并在治法、方药上有所阐述。至宋代以后,便正式有了“泄泻”之病名,提出内外因皆可致泄泻。《丹台玉案·泄泻门》:“泄者,如水之泄也,势犹舒缓;泻者,势似直下,微有不同,而其病则一,故总名之曰泄泻。”《景岳全书·泄泻》说:“泄泻……或为饮食所伤,或为时气所犯,……因食生冷寒滞者。”《张聿青医案·泄泻》:“上者嗳噫,下者便泄,厥气不和,克制脾土。”说明本病证之发生,主要是正气内虚,感受外邪,饮食不节、七情不和,损伤脾胃所致也。


在治疗上,汉·张仲景在《金匮要略》中立《呕吐哕下利病脉证并治第十七》,其将痢疾与泄泻并称之为“下利”,分为虚寒、实滞、气利三种类型。云:“下利清谷不可攻其表,汗出必胀满”、“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”、“下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。”指出了实滞下利用“通因通用”法,为泄泻的辨证论治奠定了基础。


元代之《丹溪心法·泄泻》篇说:“泄泻有湿,火,气虚,痰积,食积之分,湿用四苓散加苍术。甚者,苍、白二术同加,炒用燥湿兼渗泄。火用四苓散加木通、黄芩,伐火利小水……”。朱氏对泄泻的论述,可谓语简意明,论治有法有方。


明代·李中梓在《医宗必读》中提出治泄九法:淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,是治疗学的一大发展,其实用价值,为后世临床所证实。


清代·叶天士认为,久患泄泻“阳明胃土已虚,厥阴肝风已动”,创泄木安土之法,用甘以理胃,酸以制肝。方药中每与人参、乌梅相伍,或甘草、白芍同用。既有前人之经验,又给后人以启迪。慢性结肠炎,脾虚湿盛是其主要病因病机。外因与湿邪关系最大,湿邪侵入,损伤脾胃,运化失常,即所谓 “湿盛则濡泄”。内因则与脾胃关系最为密切,脾胃失运,水谷不化精微,湿浊内生,混杂而下,而发泄泻。且肝肾所致之泄泻,亦是脾虚所为也。故此,余在临床中以半夏泻心汤为基础方加减治疗。


基础方:半夏20g,干姜15g,黄芩20g,黄连15g,党参20g,甘草15g,炒白术15g,茯苓15g,桔梗20g,木香15g,生苡米仁50g,陈皮15g,炒白芍30g,防风15g。加减法:泄泻夹有寒湿者,加藿香辛温散寒、芳香化湿,半夏醒脾燥湿,得防风之助,以增疏风散寒之力。泄泻夹有食滞肠胃者,加三仙,若脘腹胀满,泻而不爽者,可因势利导,采用“通因通用”之法,加枳实、大黄。中气不足者,可加黄芪、升麻、柴胡与方中合为补中益气汤,肾阳虚衰者,减黄芩、黄连,加四神丸、补骨脂温补肾阳;吴茱萸、肉豆蔻温中散寒;五味子涩肠止泄,或加二仙汤(巴戟、仙茅、仙灵脾、当归、丹皮、知母),去知母、丹皮。泄泻无度者,可加乌梅、五味子,或合桃花汤以固涩止泄。


患者,男,42岁,机关干部,以腹痛腹泻来诊,查:其人体胖,患有糖尿病多年,应用胰岛素已有一年余,并有脂肪肝,因有长期饮酒史,经查患酒精性肝炎,且转氨酶升高。其腹痛而胀满,食少纳呆,泄后痛减,日数便,尤以晨起为甚,大便粘滞不爽,肛门灼热,小便黄赤,阴囊潮湿粘滞,体倦乏力,腰膝酸软,舌赤苔厚腻,口有粘痰感,脉滑数。辨证为:脾湿胃热、脾虚及肾、升降失常、虚实错杂之泄泻。


处以半夏泻心汤加减,方剂:半夏20g,干姜15g,黄芩20g,黄连15g,党参20g,甘草15g,炒白术30g,茯苓15g, 桔梗20g,木香15g,生苡米仁50g,陈皮15g,炒白芍30g, 防风15g,乌梅20g,大黄15g,车前子15g(包煎)。7剂水煎服,并属戒食辛辣油腻之品。药后复诊,自述病大减,1日2~3便,且便畅无粘滞之感,药证相和,遂巩固治疗,逾月而愈。


按:久泻而杂有黏液者,每多正虚邪实。正虚者,或脾虚气弱,或脾肾阳虚,邪实者,多为湿热稽留。是故泄泻者,乃实与虚、湿与热、湿与寒、寒与热等交错于胃肠所致,在治疗上宜寒热并进,以苦寒燥湿清热,辛热温补脾肾,使寒热升降调和,气机顺畅,久泻可愈。病人腹泻而腹痛甚者,方中亦有芍药甘草汤,但芍药必须重用。久泄者,可开鬼门以实大便,方中车前子即此义也,其利湿除热,使邪出小水。


胃病乃脾胃同病也。《内经》有关脏腑的论述皆分而论之,唯独脾胃合而论之,如:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”因为胃主受纳,水谷之海;脾主运化,脾胃二者互为协同,方可腐蚀水谷,以供机体之营养。脾气宜升,胃气宜降,脾胃同居中洲,是升降气机之枢纽。叶天士云:“脾宜升则健,胃宜降则和。”脾为阴脏,喜燥恶湿,体阴而用阳;胃为阳腑,喜润恶燥,体阳而用阴,二者互为表里,润燥相济,阴阳互维,升降有序,则纳运健旺。脾胃生理上息息相关,互为依赖,升清降浊为顺。在病理上,多因滞而病,一损俱损。胃气不降,脾气不升壅滞为痞,升降失调则上逆为呃。


另外,胃为阳腑,其病多热;脾为阴脏,其病多寒,脾胃同病,寒热错杂,实者阳明,虚者太阴,脾胃同病,虚实夹杂。升降失调、寒热虚实错杂为脾胃病的主要病机。


脾胃疾病,余因其多乃“因滞而病”。“滞”者,胃气壅滞、清浊不分也,可因燥而滞、因食积而滞、因郁而滞、因湿热而滞、因虚而滞等。故此,在治疗上以通为主。审证求因,辨证施用通法,临床可有:理气通降、化瘀通降、泻热通腑、宽中导滞、滋阴通降、辛开苦降、升清降浊、平肝降逆、健中行滞等方法。笔者在临证时,针对胃脘疼痛、胀满、恶心、呕吐、食少、下利等,以半夏泻心汤为基础方治疗。


基础方:半夏20g,干姜15g,黄芩15g,黄连15g,党参20g,甘草15g,白术15~30g,茯苓15g,砂仁15g,木香15g,陈皮15g,丹参30g。


加减法:胃痛剧者,加白芍40g,元胡15g。腹胀满、不思饮食或食少不化者,加焦三仙30g。烧心、吞酸者,加左金丸、乌贝散。初起大便不通,或大便粘滞不爽者,加大黄10g,瓜蒌仁15~20g。两胁胀痛者,加柴胡15g,白芍15~40g,郁金15g。舌质暗,有紫斑,胃脘刺痛,伴有出血者,加炙刺猬皮10g,九香虫10g,白芍40g,同时冲服三七粉、白及粉各3g。(慢性胃炎伴胃出血之经验方:炙刺猬皮、九香虫、白芍、甘草、生蒲黄、五灵脂、香附、陈皮、三七粉、白及,此方吾父常用之)。中气不足、胃气下陷者,加黄芪30g,升麻15g,柴胡15g。


另外,亦有学者主张对中气下陷之脾胃疾患,在应用补中益气汤的同时,重用枳实、枳壳,因为现代药理研究证明,枳实、枳壳对胃肠平滑肌有明显之兴奋作用,此亦乃补气莫忘行气之法也。另外,对增加胃肠动力有效的药物有莱菔子、水红子, 亦有人对食胀不消之胃病,无论虚实在辨证的基础上,加入莪术效果甚佳。而施今墨老先生治胃必用丹参,笔者深受启发,在临床中,常常应用丹参30g,并加入檀香、砂仁,即《时方歌括》中之丹参饮也。而慢性胃炎在电镜下常有出血和水肿的现象,这恰与现代药理研究相吻合,丹参具有保护胃黏膜和抗胃溃疡之作用。


患者,男,32岁,因胃痛嘈杂、满闷、反酸而就诊,经胃镜查为:胃黏膜脱垂、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎,中医查见:食少胃胀 、呃逆吐酸、偶有肠鸣腹痛、大便粘滞不爽、舌质红、苔白腻微黄,脉象弦细而滑。辨证为:脾胃虚弱、纳运无力、升降失常、寒热虚实错杂之痞证。


方选半夏泻心汤加减,处方如下:半夏20g,干姜15g,黄连15g,黄芩15g,党参25g,甘草15g,白术30g,茯苓15g,砂仁15g,木香15g,陈皮15g,丹参30g,白芍30g,大黄10g,海螵蛸15g,7剂水煎服。药尽效显,前后调理月余而愈。嘱其戒食辛辣之品,并服逍遥丸一周以善其后,半年后复诊无复发。


按:脾胃学说,首创于东垣,然东垣长于治脾,而短于治胃。至叶天士立有甘凉濡润与苦辛通降等法以治疗胃疾,脾胃学说乃臻完善。


此患因湿生热,化浊为痞。清阳不升,浊阴不降,故有脾胃运化无力、升降失常、寒热错杂之候。因“腑以通为补,胃气以下行为顺”也,所以此例以半夏泻心汤为治。合有香砂六君子、异功散而成。


又按,昔贤有久痛入络之说,且胃镜下示有水肿和黏膜脱落之象。故辨证与辨病相结合,这也符合循证医学之观点,是以药加丹参,以活血化瘀,促进胃黏膜的修复。且气为血之帅,活血莫忘行气,故用丹参时常以砂仁、木香、陈皮为伍,可芳香醒脾而理气以助血行。


方中海螵蛸,性咸、涩、微温。归肝肾经。有固精止带、收敛止血、制酸止痛、收湿敛疮之效。


《品汇精要》:“止精滑,去目翳”。


《玉楸药解》:“止吐衄崩带,医翳障,疗跌打汤火,泪眼雀目,重舌鹅口,喉痹,耳聍,缩瘿消肿,拔疔消毒,敛疮燥脓,化骾止鼾,收阴囊湿痒,出小便血淋”。


本品味咸而涩,能制酸止痛,为治疗胃脘痛胃酸过多之佳品。常与元胡、白及、贝母、白芍、瓦楞子等同用。


现代药理证明,海螵蛸具有抗消化性溃疡、抗肿瘤、抗放射及接骨的作用。海螵蛸中所含的碳酸钙能中和胃酸,改变胃内容物pH值,降低胃蛋白酶活性,促进溃疡面愈合。另外,其所含壳角质与胃中有机物和胃液作用后,可在溃疡面上形成保护膜,使出血趋于凝固。此更说明中医中药的可贵,是符合循证医学观点的。


半夏泻心汤出自《伤寒论》,是中医治疗胃肠疾病的一个经典方剂。笔者临床辨证使用该方,取得良好的疗效,现举验案介绍如下。


治浅表性胃炎:吴某,男,32岁。患者于l年前因饮食失节而致胃痛,屡经中西药治疗,病情反复难愈。胃镜检查,诊为浅表性胃炎(胃体)。现症:胃胀痛,饥饿尤甚,时伴针刺样疼痛,且口苦口干欲饮水,纳差,肠鸣,大便时干时稀,困乏无力,舌苔黄腻,脉濡。询病史患者素食热食,厌凉物。证属脾胃虚弱,湿热蕴阻,寒热错杂之证,治宜益气补中,清化湿热,佐以活血化瘀,甘温益中之品,以半夏泻心汤加减。处方:半夏、黄芩、黄连、山栀、丹参、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、炙甘草各10克,干姜15克,大枣5枚。水煎分3次服,日1剂,10剂后胃脘痛已除,口苦、口干、肠鸣减轻,惟胃稍胀,食欲不振。上方去黄连、山栀。加枳壳、木香各10克,服10剂而愈。


点评:本病因饮食不节,嗜食肥甘,饥饱劳役。寒热不适终致脾胃虚弱,运化失司。内湿由生,都久化热而成湿热中阻。升降失权;或兼中阳不足,寒热错杂等证,故用此方调其寒热,复其阴阳。治慢性胆囊炎:刘某,男,34岁。患者自述饮酒后,出现脘腹胀痛。纳食不佳。右胁部疼痛,口苦,四肢困倦,舌质红,苔白腻微黄,脉弦数,经B超检查示为慢性胆囊炎。证属肝胆蕴热,横逆犯胃,给予半夏泻心汤加味。处方:半夏12克,党参、川楝子各10克,黄芩、黄连各8克,干姜9克,大枣5枚,黄芪、蒲公英各15克,甘草6克。水煎服5剂后,上述症状明显好转,继服3剂而愈。点评:本例病机关键是胆失疏泄,胃失通降,导致大肠传导失司。脾胃是人体气机升降出入之枢纽,故以半夏泻心汤调和胃肠。使腹胀、胁痛、便结等症随之消除。


治心悸失眠:李某,男,24岁。患者心悸失眠1年余,多处求治无效,情绪急躁,心下满闷不舒,食欲不振,精神疲乏,犬便溏稀,舌质红,苔黄腻,脉滑。证属寒热互结,扰及心神。治宜开结泄痞,调和阴阳。方用半夏泻心汤。处方:半夏、党参各12克,黄芩8克,黄连、干姜、甘草各6克,远志10克,大枣6枚,酸枣仁15克,夜交藤30克。水煎服3剂后,诸症减轻,夜间入睡4小时以上,连服6剂痊愈。


点评:寒热互结于胸,则扰及心神而成心悸不寐之证。如用补养心脾、滋阴清热。重镇安神等常法均不见效。故用降阳和阴,清热泻痞除烦,缓中补虚之法.甚为适宜。


半夏泻心汤是《伤寒论》中一首治疗寒热错杂痞证的名方。笔者在临床中应用此方治疗顽固性呕吐收到了较好的疗效,特介绍如下,以与同道共飨。


患者,女,68岁,主因呕吐,不能进食3天于2006年12月15日住院。患者素有慢性胃炎病史5年,体质较弱。常因饮食不慎出现胃脘不适、恶心、呕吐等症。经对症用药可缓解。本次发病为3天前先患感冒、发热、恶寒、头痛,经服感冒药及肌注退热针(具体用药不详),诸症消失,但随后出现呕吐,不能进食、水,吐出物多黏液,胃脘胀闷不适,四肢乏力,口干,大便数日未行,经在私人门诊输液治疗无效(具体用药不详),呕吐频频,食水入口即吐,遂住院要求中医治疗。查:精神不振,面色萎黄,胃脘部按之柔软,无疼痛,舌质淡稍胖,苔薄黄腻,脉弦细无力。四诊合参,辨证为寒热错杂,脾胃失和之呕吐。治以清热散寒,和中降逆之法,处方予半夏泻心汤加减:制半夏10g,干姜6g,黄芩6g,黄连6g,党参15g,竹茹6g,陈皮10g,芦根15g,炙甘草6g,大枣4枚。2剂,水煎服,少量分次温服。服完2剂后,病人呕吐次数明显减少,可进少量流食,乏力、口干减轻。但仍觉胃脘胀闷,大便未行,遂上方去陈皮、芦根,加厚朴6g,炒谷芽10g。经服3剂,呕吐止,纳食增加,胃脘胀闷基本消失,精神明显好转,大便已行。观察2日未发,遂痊愈出院。嘱其避风寒,节饮食,忌过劳。


呕吐为中医临床常见之症,病因较多,有虚有实。实证可见外邪犯胃,饮食停滞,痰饮内停,肝气犯胃等;虚证则多脾胃虚弱,胃阴不足。本例患者,素体脾胃虚弱,脾阳不振,运化失健,正气内亏。偶感外邪,邪热入里犯胃,致使寒热之邪错杂,中焦升降失职。胃气上逆则呕吐,因脾虚痰湿内蕴,则呕吐多痰涎黏液。中焦气机痞塞不通则胃脘胀闷。脾主四肢,脾虚失运且水谷不纳,气血乏源,则四肢乏力,面黄神萎。呕吐伤津则口干。舌脉为脾虚、寒热痰湿内蕴之象。半夏泻心汤在《伤寒论》及《金匮要略》中均有记载。《伤寒论》149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治篇:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”原方为:半夏半升、黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两,黄连一两,大枣十二枚。本方以呕吐、心下痞为主症,或伴肠鸣,下利。病机为寒热错杂,气机痞塞,升降失职。方中以半夏为主药以降逆止呕,黄芩、黄连苦寒以泄热,半夏、干姜辛温以散寒,佐人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚,而复其升降之职。诸药配合,辛开苦降甘调,乃寒温并用,虚实兼顾之法。笔者在临床中体会到,慢性脾胃病中,单纯寒证及单纯热证者较少,往往是脾寒胃热夹杂,且久病虚实并见。故治疗用药单用温热之品则助胃热,单用苦寒之品则更伤脾阳,单纯泻邪则伤脾胃之气,单纯补正则又壅邪,故治疗非常棘手。而半夏泻心汤药味虽少,但配伍严谨,寒温并用,虚实兼顾,可谓周到之方,调和之剂,正切合了此型呕吐之病机。故而用之临床稳妥切当,效如桴鼓。

复发性口腔溃疡是以口腔黏膜反复溃烂、迁延难愈为主要临床表现的常见口腔疾病。多见于中老年人。轻者局部胀痛,重者局部灼热疼痛,进食尤其是食用固体食物时疼痛加重。一般无明显的全身症状,而追踪其病史,往往有身体疲劳、睡眠不足、情志不畅、饮食不节、大便不调等表现。在中医文献中概称为“口疮”、“口疳”或“口破”。


半夏泻心汤加味:半夏10g,黄芩10g,黄连6g,党参12g,炙甘草10g,炮姜10g,桑白皮30g,黄芪20g,茵陈30g,桔梗10g,柴胡10g,升麻6g,连翘30g。加水400ml,煎开取汁200ml,再加水300ml,煎开取汁100ml,合2煎,分3次服,每日1剂。


随症加减:胃脘嘈杂、恶心者,加竹茹10g;大便干结者,加枳实10g,槟榔10g;大便稀溏或食冷即泻者,加焦山楂12g;病程较长或疼痛较甚者,加当归12g,僵蚕12g,白芷10g。


患者,女,40岁。2004年5月10日就诊。患者口腔溃烂、疼痛反复发作1年,复发并加重1月而应诊。1年来,患者口腔溃烂、疼痛,反复发作,此起彼伏,曾在各处用中、西医方法治疗,时轻时重,效果不佳。近1个月来,因工作劳累、紧张复又发生口腔溃烂、疼痛,服用中西药物,未效。刻诊:口腔右侧黄豆大溃疡两处,周围微红不肿,自觉灼热疼痛,伴口干、嘈杂、大便稀溏;舌微红苔薄黄,脉沉缓稍数。诊为脾胃气虚,寒热互结,火热上冲之口疮。治宜平调寒热、益气清胃、降火解毒。处方:半夏10g,黄芩10g,黄连6g,党参12g,炙甘草10g,炮姜10g,桑白皮30g,黄芪20g,茵陈30g,桔梗10g,柴胡10g,升麻6g,连翘30g,白芷12g,焦山楂15g,竹茹10g。水煎,分2次服。服上药4剂,口腔溃烂缩小,疼痛减轻。再服6剂,诸症痊愈。1年后随访,未再复发。


中医辨证求因,“诸痛痒疮,皆属于心”(《素问.至真要大论》),而火又有实火、虚火之分。实火多因饮食不节,积滞不化,蕴而化火;或七情失调,气机阻滞,郁而化火;或是外感邪热失于发散或清解,邪无出路所致。虚火则不外脾胃虚寒,火不安位,或阴虚火旺,水不制火。临床上,青少年及婴幼儿平素身体壮实,病程较短,多属实火;中老年患者平素即有疲乏、失眠、大便不调等脏腑功能失调的表现,而且病程较长,数年、十数年甚至数十年不愈,多属虚火。因此复发性口腔溃疡,当属虚火口疮。正如《景岳全书》所云:“口疮,连年不愈者,此虚火也。”复发性口腔溃疡就多属脾虚胃实,肠寒胃热,虚火上浮,熏灼口舌,日久肌膜受伤溃烂而发病。薛己《口齿类要》就指出:“口疮,上焦实热,中焦虚寒,……各经传变所致。”


复发性口腔溃疡的常见症候,常常很难区分出属寒属热,或是属虚属实。实证日久反复,邪势必损伤正气;正气虚衰也可致实,如脾虚失运、停食停饮即是常见的病理机转。故通过调理脾胃入手,平调寒热,补中益气,清降虚火。半夏泻心汤(去甘壅之大枣,以温中散寒、健脾止泻之炮姜易干姜)寒热平调,和胃降逆。复加黄芪,与党参、甘草合用,共奏补中益气之功,是治本之道;同时芪、参、草又能调节免疫功能,是针对口腔溃疡多由免疫机能低下引起的观点而设。加桑白皮、茵陈清热祛湿,以治病标,桑白皮性寒味甘,清热而不伤阴;茵陈苦寒清芬,寒能清热,苦能祛湿,芬芳透达可清解郁热,两者配伍得当,既清胃祛湿,又散解上焦心肺郁火,同时祛邪亦不伤正,的确是治疗口腔溃疡必用的对药。加桔梗,一则载药上行,二则与甘草合用成桔梗汤,具清热、解毒、止痛之效。加连翘,既能清解胃热,又能清热解毒,凉血止痛,是针对邪热毒疮而设。加柴胡、升麻,载药上行,以达病所。如此,抓住了基本证型,又标本兼治,全方共奏平调寒热、补中益气、清热祛湿、凉血解毒之功效,故复发性口腔溃疡服之有效。


半夏泻心汤 释义


半夏泻心汤方出张仲景之《伤寒论》。其药物组成:半夏、干姜、大枣、炙甘草、黄芩、黄连、人参。功能和胃降逆消痞。主治:寒热互结,心下痞痛,呕逆肠鸣腹痛。


半夏泻心汤为《伤寒论》五泻心汤之一,《伤寒论》以之治心下满不痛之痞证。


《伤寒论》第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满,而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤有如下临证特点。


《金匮要略·呕吐病门》谓:“呕而肠鸣心下痞者,本方主之。”此方主治脾胃不和,升降失司之痞证。缘因脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥,脾主升清而胃主降浊,脾湿则清阳不升,胃热则浊阴不降,湿热交阻清浊混淆,则痞满胀逆诸症生矣!方中黄连、黄芩苦寒以清胃热,干姜温脾以除湿,半夏燥湿降逆而和胃,人参、甘草、大枣补中健脾。诸药合用则清热、除湿、降逆,故脾气得以健运,胃气得以和谐,清升浊降,痞满自祛。


《伤寒论》中五泻心汤可分为两组。一组是以大黄黄连泻心汤为基础的,主治热邪雍遏于胃,故以大黄、黄连苦寒清热为主。兼表阳虚者则加附子名为附子泻心汤;另一组即是以半夏泻心汤为基础的,主治中虚寒热错杂、湿热、清浊混淆,为痞为逆之证。减干姜之用量加生姜宣散水气,以治干噫食臭,胁下有水气,名为生姜泻心汤。《伤寒论》第157条云:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”加重甘草主治由于反复攻下,气虚痞利具甚,名甘草泻心汤。重用甘草意在和胃补脾、消痞止痢。《伤寒论》158条云:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”徐灵胎云:“以上三泻心汤之药大半皆本于柴胡汤,其所治之症多与柴胡证相同,而加治虚治痞之药耳。”故现代多认为半夏泻心汤乃小柴胡汤之复方也。王孟英有“昌阳泻心汤”,乃是将本方去参草姜枣,只取芩连半夏三昧,而加菖蒲、苏叶、枇杷叶、竹茹、芦根,以治暑湿秽浊之邪为痞者。喻嘉言在《医门法律》中认为,诸泻心汤皆治心胃之间、寒热不调、属里证者。若黄芩易桂枝,去泻心之名,而为黄连汤,乃治表邪尚有一分未尽也。喻氏用此法治关格,权衡进退或用桂,或不用桂,或改肉桂,名为进退黄连汤。


《伤寒直指》对半夏泻心汤的解释笔者认为很中肯,不妨录之:辛入肺而散气,半夏之辛以散结气,苦入心而泄热,黄芩、黄连之苦以泻结热,脾欲缓,急食甘以缓之,人参、甘草、大枣之甘以缓之。气结而不散,壅而不通,为结胸,陷胸汤为直达之剂。塞而不通,否而不分为痞,泻心汤为分解之剂。痞与结胸,有高下焉。结胸者,邪结胸中,故曰陷胸汤。痞者邪留心下,故曰泻心汤。泻心者以苦为主,苦先入心,以苦泄之,是以黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴也。散痞者必以辛为助,是以半夏之辛温,干姜之辛热为佐。阴阳不交曰痞,上下不通曰满。欲通上下交阴阳者,必和其中,中者脾胃也。脾不足者,甘以补之,故人参、大枣、甘草为使,中气得和,上下通,阴阳分,水升火降,则痞消热已,而大汗解矣。崔皋:……以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,否塞于中,如天地不交而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。半夏之辛,以散痞气,芩、连之苦,以泻痞热;已下之后脾气必虚,人参、甘草、大枣以补脾气之虚。“保命”篇曰:治痞用泻心汤主之,各有冷热之不同,要在辨而治之。如热入而为痞者,大黄黄连泻心汤之类是也。或寒多而热少者,半夏泻心汤之类是也。要之非泻心火之热,乃泻心下之痞满也。


半夏泻心汤乃一方两途,具有双向调节之作用。半夏泻心汤是以寒热并用之法立方,治寒热错杂痞,以黄芩、黄连苦寒泄热,以干姜、半夏辛热散寒。寒热并用,辛开苦降,清热不伤正,散寒不助热。


痞证临床见之最多,不仅由伤寒误下所致,气郁、气虚、食积、痰阻、湿热、燥火等均可致痞满。然病者自述其症状而不言之“痞”,而述之说:“心满”、“妨闷不舒”、“胸中气塞”、“中脘郁滞”等。内科杂病中虚实错杂,升降乖戾者,常有痞证出现。尤常见于消化道疾患,凡胃、十二指肠溃疡、急慢性胃炎、肠炎、食管炎、胆囊炎、非特异性结肠炎、胰腺炎、肝炎等一系列消化系统病症,凡属湿与热交阻,脾胃不和,所见胃脘胀痛,痞满胀,吞酸,反胃呕吐等加减应用皆具卓效。如大便秘结或大便粘滞不爽可加少量大黄以通腑泻浊,则湿热除而愈,尤其对吞酸、灼热、呕恶、嘈杂,其效甚佳。在临床中要注意舌象的辨证,多见舌质红,苔白腻或苔黄,口中多有粘滞感,此即属湿热,结合症状自然无误。 


半夏泻心汤治手术腹痛



男,26岁,2003年8月20日就诊,诉4年前因急性腹痛在当地医院做“阑尾切除手术”。术后一周顺利出院即经常间断腹痛、腹泻,稀便一日2~3次,无脓血。干活用力时脐下抽痛,身体消瘦,体力不支。经多方求治少效,近一年腹泻减轻,但进凉食后腹痛加重,反复多方医治未愈。查体:消瘦体质,舌质淡红,苔薄白,脉弦细,腹软,脐下偏右压痛可疑,无反跳痛。他处所做腹部超声无异常,腹部X线摄片未见异常,血常规无异常。辨为:气机升降失调,寒热互结。宜:和胃降逆,开结散痞。处方半夏泻心汤加味。药:半夏10 g,黄芩10 g,干姜6 g,党参12 g,炙甘草6 g,黄连6 g,木香6 g,玄胡10 g,川楝子10 g,白芍10 g,枳壳10 g。三剂,一日一剂水煎分服。2003年8月25日二诊诉:药后腹痛大减轻,只有切口下有时疼痛,但是较以前轻。继续给予前方加丹参15 g,赤芍10 g,三棱10 g,六剂,一日一剂水煎服。后电话告知数年顽愈。


男,28岁,2004年4月15日就诊,诉一年前在当地乡卫生院因急性阑尾炎做手术治疗,手术过程中因故不能继续进行又上转县医院完成手术,期间拖延时间约2 h。术后即时有腹痛,腹泻稀便日1~3次,腹胀不舒,无脓血,每次于做体力活时腹痛加重,严重影响日常劳动和生活,经多方医治少效来我处就诊。别处做腹部超声示:腹部切口与肠系膜轻微黏连。查体:消瘦体质,脐下偏右压痛可疑,无反跳痛,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。辨为:气机升降失调,寒热互结。治宜:和胃降逆,开结散痞。方予半夏泻心汤加味。药:半夏10 g,黄芩10 g,干姜6 g,党参12 g,炙甘草6 g,黄连6 g,木香6 g,玄胡10 g,川楝子10 g,白芍10 g,枳壳10 g。三剂,一日一剂水煎分服。2004年4月23日二诊诉:药后腹痛大减轻,只有切口下有时疼痛,但是较以前轻。继续给予前方加丹参15 g,赤芍10 g,三棱10 g,三剂,一日一剂水煎服,以善其后。


方解半夏、干姜辛温,散寒、化饮;黄芩、黄连泄热、燥湿;辛苦合用,有降逆、止呕、消痞的作用。党参、甘草、大枣益气和中,使寒热并调,肠胃得和,升降复常,玄胡、川楝子疏肝泄热,理气止痛,木香、三棱、枳壳行气破气止痛,白芍柔肝养阴止痛,丹参、赤芍养血活血止痛,气行则血行,血行则瘀血去,则疼痛除。手术后腹痛中医认为:手术是外源性创伤,易造成气血亏虚,气滞血瘀,气机不畅则腹痛,常用补益气血,兼活血化瘀的方药治之,但是有的病例,疗效不好。例2他处超声示肠系膜与腹壁切口轻微黏连。例1腹部超声检查无异常,腹部X线摄片未见异常,血常规无异常,他医也用过温中止痛、补益气血、活血化瘀止痛药,疗效欠佳,为避免重蹈覆辙,再三思之,投予寒温并用的半夏泻心汤加减治之收到良效。

夏某某,女,55岁,2009年10月18日初诊,胃胀痛2年,复发一周。


初诊:患者于2年前胃胀痛,被诊断为胃溃疡,曾服用西药后缓解,此后反复发作,后又服用附子理中丸等成药和汤剂,效果不佳。


二诊:胃胀痛,偶有嘈杂泛酸,饥饱皆不适,喜温,腰困,小腹胀,咽干,头昏闷,鼻干,眠欠佳,便不调(不实),舌淡暗苔白,脉细弦缓。有高血压病史2~3年,数年前行子宫全切除术。辨证为寒热错杂痞证,属半夏泻心汤方证。


处方:姜半夏9g,干姜6g,黄芩12g,黄连3g,党参6g,陈皮9g,乌药9g,炙甘草3g。水煎服,日1剂,早晚分服。


二诊(2009年10月24日)诸症皆大减,稍进食油腻轻微疼痛,而后高建忠告之可继续服用7剂,注意饮食清淡,7剂服完告之,诸症皆消。


按:临床上对于消化性溃疡,不应单纯侧重于局部病变,应特别着眼于整体病情,应按仲景的“随证治之”的原则。脾胃为人体升降之枢,气机升降失常,邪气阻滞,气机不利,升降失度而病矣,脏腑功能失调也即气机升降失度,临证重在调其升降,复其功能为治本之法。且临床上病单纯的寒,单纯的热,都好治,然寒热错杂之邪,也有寒也有热则不好治,治寒还有热,治热还有寒,如果不学泻心汤的方义,没有理论指导,在临床上治这种病就难治,也有点效但总不彻底。


半夏泻心汤源自《伤寒杂病论》,其寒热并用,补泻皆使,配伍十分巧妙,半夏泻心汤在《伤寒论》、《金匮要略》中各出现一次,《伤寒论》149条:“伤寒五六日,呕而发热,柴胡证具,而以他药下之······但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”


《金匮要略》中论述:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤的主证,一个是呕,心下痞;一个是大便不调,临床上也可不见腹泻,脾气不升,会出现大便不调;胃气不降就有点呕吐,同时心下痞。黄芩、黄连降胃气上逆;干姜、半夏辛药,能够散脾气之寒,再加上甘温药,党参、甘草补中益气,调和脾胃,补中气,古人概括为“辛开苦降甘调之法”;陈皮走脾兼顾胃,善疏理气机,调畅中焦而使之升降有序,乌药辛温,辛行散,性温祛寒,入脾而宽中,行气散寒止痛。


半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证,即“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方证识别的关键。笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。

本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证,病位由胁下转为心下,故方中不用柴胡,而用黄连,此即小柴胡汤去柴胡、生姜,加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机,但这种病机概括高度抽象,即使定位定性在具体脏腑,即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊,也还不能让初学者充分把握本方方证,因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟,“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉,食后则不舒,或痞胀或下利,即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹,每漉漉有声而转泄者,可选用以下三方(笔者注:即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤)”;“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣,食后则胃中有烧灼感、嘈杂感,舌质红,舌苔黄厚腻等;“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。

从药证上分析,本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏可以散水毒,“主治痰饮、呕吐也,旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”(吉益东洞《药征》,下同),因此容易刷牙恶心,或者食后恶心呃逆(即“呕”)是使用半夏的指征;干姜也可以散水毒而止呕,“主治结滞水毒也,旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”,因此不能饮冷,食后或呕吐,或胃中胀满,大便偏稀属寒者(即“肠鸣”),是使用干姜的指征;黄连可以泻热除痞健胃,黄煌《张仲景50味药证》谓其主治“心中烦,兼治心下痞、下利”,因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征;黄芩清热除痞,“主治心下痞也,旁治胸胁满、呕吐、下利”,因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征;人参可以振奋胃肠机能,“主治心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”,因此呕吐、泻下之后的体液丢失,心下痞硬是使用人参的指征;大枣配甘草主治动悸、脏躁,配生姜主治呕吐、咳逆,因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征;胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征。

值得注意的是,经方药物配伍及药量配比十分严谨,方药与症状体征之间严格契合对应,有是证则用是方,无是证则去是药,症状一旦变化,方药也随之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结,则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证,因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。

另外,笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点,屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差,则病情必定加重。因此,两者的配伍比例是本方能否取效的关键。由此可见,剂量是临证处方的一个重要因素,不容大意错过。一种剂量对应一种药证(方证),这就是方证对应内涵中的“量证”特征,类似于药理学中的量效关系。

案一:丁某,男,46岁。2008年2月11日前来就诊。

主诉:胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适,2005年3月曾于当地医院就诊,作胃镜检查诊断为“胃溃疡”,并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗,但症状仍有反复。刻下:自觉胃脘胀满不适,时有隐痛,进食辛辣及冷食后诸症加重,饭后即自觉胃中隐痛,但能忍受,一直在服奥美拉唑;晨起刷牙恶心,睡眠尚可,大便容易偏稀,气味不重,小便正常。查:患者神情默默,胃脘按之不痛,舌边尖红,苔薄腻,黄白相间,脉沉。中医诊断:痞证、胃痛;西医诊断:慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑,拟半夏泻心汤原方。处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分三次温服。

二诊(2008年2月15日):患者神情喜悦,服药期间未服西药,药后即自觉诸症明显减轻,胀痛再未作,但是新增大便时有后重感,质地变稀溏,气味不重。查:舌质转淡白,苔转薄白,脉沉。处方:原方黄连减至3g,干姜增至9g,三服。

三诊(2008年2月17日):患者服药两剂即来诉说药后烧心大作,停药后略有缓解,不得不自行加服奥克抑酸。查:舌质转红,舌苔转薄黄腻,脉沉弦。处方:原方黄连改为8g,干姜改为4g,三服。

药后诸症再次消失,后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年,患者病情稳定,无任何主观不适。

按:回顾患者的治疗过程可知,本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍,效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白,复有大便变稀,后重感,认为根据张仲景的用药范例,下利属于寒者是干姜证,故减黄连剂量,重用干姜止利。药后病情加重,热象复显,说明方证不对应,再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到,此人初诊时,热象明显,黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证,当果敢施治,且用之得当,中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。

案二:唐某,男,35岁。2009年1月21日就诊。

主诉:恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀,于当地县中医院就诊,检查发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,乙肝e抗体(Anti-Hbe)阳性,乙肝核心杭体(Anti-HBc)阳性,确诊为“乙型肝炎”,四处访求中西医诊治罔效,现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差,性格内向,心情偏于抑郁。刻下症见:口干,口苦,胃口差,恶心,不欲饮食;腹胀,按之稍舒,进食及饮酒后加重,进食油腻及情绪激动后腹泻。查:面色晦黯,舌边尖红,苔黄腻,脉濡缓。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:腹胀,证属肝郁乘脾,脾胃虚弱,寒热互结。拟半夏泻心汤原方,处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分两次温服。三服药后患者自诉诸症均减,胃口开,腹胀消失,大便正常,再守原方调理而安。目前患者病情稳定,仍在随访之中。

按:本案也是一典型的半夏泻心汤证,在上为恶心,在中为腹胀,在下则有腹泻,究其病机则为寒热互结,中焦气机升降失司,痞胀不通。本案不仅选方契合病机,其用药也丝丝入扣,如矢中的。另外,慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外,尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等,临证时应当详加审查仔细鉴别。


半夏泻心汤源自《伤寒杂病论》,其寒热并用,补泻兼使,配伍十分巧妙。半夏泻心汤在《伤寒论》、《金匮要略》中各出现一次。《伤寒论》149条:“伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略》中论述:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”综合分析,半夏泻心汤的主要症状可以有在上之呕吐,于中之痞满,在下之肠鸣或泄泻。为什么会出现这种情况?本是“呕而发热”的小柴胡汤证,此时当以小柴胡汤和解之,医生却误用了下法,下后病机出现了两个方面的转归:一是伤及太阴脾土的阳气;二是使半表半里的热证传于在里的阳明胃腑。


临床用药,不但要针对病机,还要兼顾脏腑的生理特点。胃属阳明燥土,喜润而恶燥;脾为太阴阴土,喜燥而恶湿,但二者同病,选药就破费周折:以凉润药清胃热,则脾不喜而难运;以温燥药暖脾土,则胃恶之而不纳。此时选药,应当是温脾阳而不伤胃津,清胃热而不助脾湿。所以温脾土选用了人参、干姜、炙甘草、大枣四味药,和理中丸不同的是此方用大枣而不用白术。大枣,甘平温润,能益气养血润燥,较之白术补益之力更缓而无伤津之弊。清胃热选了黄芩、黄连,二药均苦寒性偏燥,可顺脾土喜燥之性。方名为半夏泻心汤,半夏自然是重要的一味药了,半夏虽性降而味辛,辛者能升、能散,实是降中寓升,《神农本草经》谓其有:“主寒热心下坚,下气……肠鸣,止汗”的功效。其可调中焦气机,消心下痞满,降逆气上泛,使脾升胃降的生理功能恢复而病除。

热盛者重用黄连、黄芩;寒盛者重用干姜;纳差甚者加焦三仙;兼肝郁气滞者加柴胡、延胡索;脾气虚甚者加茯苓、白术;胃脘灼痛、泛酸嘈杂者加乌贼骨、锻瓦楞子:恶心、呕吐甚者加竹茹、砂仁、藿香;兼阴虚者加麦冬、石斛。


半夏泻心汤探讨


《伤寒论》第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,普遍意义上都认为半夏泻心汤所治疗的病证是痰气痞或饮气痞,笔者现谈一下自己的不同认识,盼指正:

首先,《伤寒论》第7条有云:“病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。”发于阳、发于阴的内涵是依据发热与否来判断外邪与正气力量的对比,如果正气充盛,正邪交争剧烈,则发热恶寒,如果正气不足,无力抗邪则无热恶寒,因此《伤寒论》第131条“病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸”中之“病发于阳”与“病发于阴”之阴阳并不是病位的高低,而是说结胸与痞证的形成都是源于误治之后表邪之内陷,大陷胸丸方用大黄、葶苈子、芒硝、杏仁,其所主病证的病机为痰热互结,为表热内陷与有形之痰水相结,因此由“病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也”的前后对比可推测痞证的基本病机应当是无形之表热内陷壅聚中焦,中焦气机不利而有满闷之感。由第135条“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”和第149条“但满而不痛,此为痞”之痛与不痛的对比,亦可参知痞证的基本病机。因此,第149条半夏泻心汤所治疗的痞证与第154条“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”之痞证是一样的,都是无形热邪壅聚心下而形成的痞证,而不应当是痰气互结之痞或饮气互结之痞,痰或饮仅应当作痞证的兼夹证来对待。

其次,由第155条“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”、第157条“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之”、第158条“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之”可见这几个泻心汤之所以冠以附子、生姜、甘草,便是因为附子、生姜、炙甘草正是用来治疗痞证这个基本病证之外的其他兼夹之证,附子泻心汤是痞证兼表阳虚,生姜泻心汤是痞证兼水气,甘草泻心汤是痞证兼脾胃虚弱,由此可推知仲景设立半夏泻心汤是为了治疗痞证兼痰饮,《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”亦有关于半夏泻心汤的条文“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,痞证见心下痞,痰饮见呕而肠鸣,亦可说明这个问题。痰气痞与痞证兼痰饮的内涵是不一样的,两者不能混淆。


半夏泻心汤加减的临床应用


半夏泻心汤合治丹参饮疗脘腹胀痛

患者耿某,男,53岁,职工,2002年12月3月初诊,脘腹胀痛已两年余,曾在几家医院诊治,胃镜检查诊断为

病,经服中西药治疗,时轻时重。近来,脘腹胀痛,食纳不干,时欲泛恶,苔白略腻,

右手弦而略滑,左手沉弦略濡,证属寒热互结,

,治以寒热互用以调

,苦辛并用以顺升降,佐以活血化淤,消痞散结。方用;法半夏15g,干姜6g,黄连6g,黄芩10g,丹参15g,甘草3g,砂仁10g(后下),水

每日3次,连服5剂,诸证减轻,又稍作加减,继服十余剂,诸证悉除。

按:半夏泻心汤合丹参饮所主之证,多因寒热错杂,痰湿蕴蓄,致气机痞塞,久病不愈入络,气血乖乱所致,半夏主治心下痞。吴昆《医方考》曰:“泄心者,泄心下之邪也。姜夏之辛,症以散痞气,芩连之苦,所以泄痞热;”《伤寒论 辨太阳病脉证并治论》:“但满而不疼者,此为痞,

不中与之,宜半夏泻心汤。”丹参饮是治疗心胸,胃脘的有效良方。半夏泻心汤是治疗心下痞满而不痛,以上两方相合,既主寒热错杂之痞满,又治气血乖乱之心腹诸痛,故药证相符,收效甚速。临床上笔者每遇脘腹胀痛的此类病人,常用此方半夏泻心汤合丹参饮加减。


半夏泻心汤是治疗加治疗中满

患者季某,男,42岁,农民,2002年4月6日初诊,主诉:心下痞满,且有堵塞之感,经X线钡餐透视及胃镜检查诊断为胃溃疡病,十二指球部溃疡。自称“香砂丸,木香顺气丸,消胀片,吗丁啉等均已服用,也曾看过几次中医,均无显效,且胀感日增,食欲不振舌质淡红,苔微黄且腻,证属脘腹痞满.治宜辛开苦降, 消痞散结。

方用:法半夏15g,川连6g,干姜6g,枳壳15g,党参15g,白术15g,广木香10g,黄芩10g,佛手10g,清水煎3次,于三餐前空腹服用。药后,痞满减轻,后继服6剂而痊愈。此后常带病人前来诊治,称未再复发。

按:中满指胸腹胀满,可因气滞,可因气虚,食滞,寒浊上壅,湿热困阻等病因,使脾胃运化失常,气机痞寒而致。《阴阳应象大论》曰:“中满者,泻之于内”《

金匮要略.病脉证并治》:“心下坚大如盘,近如旋盘,水气所作,枳术汤主之。” 方以法半夏,干姜,黄连,黄芩辛开苦降,化寒热错杂之邪。《药性赋》曰:“宽中下气,枳壳缓而

速也。”张古治脾胃运化不及,停滞只胸腹痞满等证,则宜缓图,故笔者以枳壳易枳实,重用白术,意在以补为主。枳壳,白术相互导气滞,行水饮,广木香,佛手理气化滞,党参,甘草,健脾胃以治。诸药合用,即消中满之症。


半夏泻心汤加柴胡

患者张某,女,38岁,职工,2001年5月21日,右肋疼痛,痛连同侧肩背,因痛去输液治疗有数次,经B超检查为慢性胆囊炎,今午后,突发右上腹剧痛,胸肋胀满,呕吐。现诊:右上腹有压痛,舌红苔白润,脉弦有数意。诊断为,慢性胆囊炎急性发作,证属上热下寒,湿浊郁阻肝胆,治宜辛开苦泄,疏肝利胆化湿。方用:半夏12g,黄连6g,黄芩10g,干姜6g,甘草5g,红枣4枚,党参12g,柴胡10g,茵陈15g,郁金12g,莪术10g,水煎服,服前先用

涂擦舌面,然后分次服下,日3次,忌油腻

。以此方略作加减服至一周痊愈,至今未见发作。

急性胆囊炎,常因油腻饮食不当而诱发,发作时右上腹持续性疼痛,并阵发性加重,可向右侧背部放射,常伴有恶心呕吐。半夏泻心汤和胃降逆,开结除满。与柴胡合用,有涵

小柴胡汤于其中,小柴胡汤主治胸肋苦满,心烦喜呕,或肋下痞硬而痛等证,与胆囊炎的相似。加茵陈以清肝胆之热,理肝胆之郁滞。郁金,枳壳舒肝解郁以止肋腹之疼痛。半夏泻心汤加柴胡,枳壳,郁金,茵陈对胆囊炎急性发作疼痛伴呕吐的治疗作用疗效可靠。


半夏泻心汤加治疗复方性口腔溃疡

患者王某,女,38岁,职工,口腔溃疡发复发作已有四,五年。口腔溃疡此起彼伏,痛苦不堪,起始两年吃辣子。或鸡子黄油擦抹于疮面,能减轻症状。近来逐渐效果不显,刻诊:口内黏膜多处溃疡,大小不等,新旧交织,溃疡面灰白色,舌质偏红,证属上热下寒,湿浊上溃,治宜温中故寒,清热燥湿。方用:半夏15g,党参12g,黄芩10g,炙甘草10g,黄连6g,干姜6g,红枣5枚,金银花30g,陈皮10g,肉桂10g。水煎服,每日3次,略有好转,继服十余剂而痊愈。

按:口腔溃疡病因病理学说颇多,但以《医贯》所述:“上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火。”三者最为贴切,虚实之证又都可挟湿浊之邪.脾属阴土主升,胃属阳土主降,二者调和,相互为用,化生气血,供养全身。若脾胃阴阳偏盛,升降失调,寒热错杂,湿浊上溃腐蚀肌膜,产生局部溃疡糜烂。方中,半夏,干姜,辛温散寒,降逆和胃,黄连,黄芩,苦寒泄热消痞,四药合用,共奏辛开苦降之功,调和阴阳。

陈皮,党参,白术,大枣能益土和中,健脾胃以消痰饮,肉桂引火归元,银花加强

清热解毒之功,《玉楸药解》曰:“清散风湿,清除肿毒,治一切溃疡。”可清十二经血凝气聚之毒。诸药合用寒热相汲,阴阳调和,热毒自清,恰当切中病机,效果显著。

半夏泻心汤治疗慢性消化性溃疡,贲门痉挛

,等疾病都有临床报导。总之,凡属脾胃升降不利,气机痞塞,寒热错杂者,用此方加减治疗确有良效。


半夏泻心汤 .

半夏15g 黄芩9g 干姜3g人参9g 黄连3g 大枣6枚 炙甘草3g上7味,以水1000ml,煮取600m[,去滓,再煮取300ml,温服lOOml

(功效)辛开苦降,和胃降逆,开结除痞。

(主治)

主证:恶心呕吐,心下痞满,肠鸣下利,口苦,苔白黄腻,舌质淡红,脉濡或弦。

副证:纳喜温热,大便不实或干结。

(临证加减}

1。本方加味治疗上消化道出血:本方用半夏、人参、炙甘草各6g,大黄12g,黄芩lOg,黄连、三七粉(冲)各5g,白芨15g,干姜炭L 5g。气虚人参加量,加黄芪;腹痛加元胡、九香虫.每日1剂水煎,取液300ml,凉后频服。[安徽中医学院学报,1995,c3,:26]

2.本方加减治疗贲门痉挛:以半夏泻心汤加旋覆花、代赭石为基本方治疗。胸痛加延胡索、桃仁;呕吐加竹茹、茯苓;精神抑郁加柴胡、香附;阴亏去干姜、党参加南沙参、麦冬;便秘加大黄。[浙江中医杂志,1987,(2):61]

3.本方治疗胃神经官能症:以半夏泻心汤为基本方。若泛酸者加吴茱萸、瓦楞子;口淡唾涎沫,苔腻者加佩兰、滑石;矢气多者加厚朴、砂仁壳;夹食滞者加枳实,脾虚者加白术、山药;腹痛者加木香、白芍;呕多者加生姜或生姜汁;虚寒者干姜易炮姜。临床疗效满意。[天津医药,1978,c1,:6]

4.本方治疗食管癌吞咽梗阻:本方用半夏、党参各10g,黄芩12g,干姜6g,黄连8g,甘草5g,大枣3枚。便秘,体壮加生大黄,.件虚加栝蒌、火麻仁(P2大便工一2日1次为宜);津液伤较甚去党参、干姜,加沙参、生地、麦冬、石斛;嗳气呕吐甚加旋覆花、代赭石。每日l剂,水煎服。[陕西中医,1996,tll,;4883

5.半夏泻心汤加减治疗十二指肠壅积症:基本方为苏梗30g,槟榔、石菖蒲各15g,半夏12g,黄芩、干姜、人参、黄连、炙甘草各9g。每日工剂,水煎500ml。分早、中、晚3次空腹服,服药后禁食鸡、鱼、茶、辣椒及绿豆等食品.气滞重加柴胡、青皮;、脾胃气虚重加黄芪、当归、升麻;呕重加旋覆花、竹茹、白蔻仁等。

6.半夏泻心汤加减治疗肠易激综合征。本方用制半夏、黄芩、炮姜、陈皮各10g,黄连3—5g,党参20g,甘草3g。大便黏液多加马齿苋;脾虚加焦白术、茯苓;轻度里急后重或气滞加木香、大腹皮、莱菔子。每日1剂,水煎服。15日为1个疗程。[山东中医杂志,1996,(3);107]

7.半夏泻心汤保留灌肠治疗慢性结肠炎:灌肠方药用制半夏、黄连、黄芩、干姜、生甘草各10g,黄芪15g。灌肠方法:将以上中药先在400ml水中浸泡半小时,再浓煎至200ml,冷却到37~40~C;按每分钟约100滴徐徐滴人,每日1次,灌肠前半小时病人须排空大便,灌肠毕须保留2小时再排便.15次为工个疗程,每疗程结束后休息5天行下1个疗程。一般治疗2—3个疗程。中药内服方药用黄芪15g,枳壳、党参、白术、当归各log,炙甘草、陈皮各5g,柴胡、升麻各3g。随症可适当加味及增减药量。

水煎早晚分服,每日1剂,直至治疗结束。[刚¨中医,1997,td,:293

8。半夏泻心汤合苇茎汤加味治疗慢性结肠炎:药用半夏10g,黄连、黄芩、桃仁各9g,干姜6g,大枣5枚,冬瓜仁30g,党参、苇茎、薏苡仁各15g。大便稀者加炒山药、广木香各15g,炒白扁豆24g,莲子肉18g;大便于者加生大黄9g(后下),广木香18g,熟地黄15g,砂仁4g,川楝子9g。另可用食盐、麦麸、葱白各适量混炒装袋外敷小腹。疗效判定标准:腹痛缓解,大便每日解工次,便软成形,饮食正常,停药后3个月未再复发为痊愈;腹痛缓解,大便每日解1—2次,偶有少量黏液,饮食正常,停药后3个月未出现大的异常变化为显效;服药期间或停药后,病情时发,但发作程度较治疗前为缓为少效或无效。

9.半夏泻心汤加减治疗慢性活动性肝炎转氨酶持续异常:基本方为法半夏、黄芩、干姜、苍术、白术各lOg,云茯苓、茵陈、党参各15g,黄连8g,炙甘草6g。口苦咽干,尿黄,舌苔黄腻加山栀子、车前草;纳呆,腹胀2uJ~l厚朴、鸡内金;五心烦热,舌红,少苔,腰膝酸软加生地、枸杞子、麦冬;胁肋疼痛加

延胡索、制香附。每日1剂,水煎分2次服。1个月为1个疗程。[湖北中医杂志,1996,c10):493

1O.半夏泻心汤治疗慢性胆囊炎;用于寒热互结胆胃,肝脾胆升降失司之慢性胆囊炎,症见右上腹胀痛,放射至右胁及右肩胛,微畏寒不发热,口苦,恶心呕吐,食纳不佳,右上腹部有压痛,舌质淡红,苔薄腻,脉细弦数。[江西中医药,1980,f+,:32311。半夏泻心汤治痰饮咳喘:用本方治疗寒热错杂型的喘

咳,应随证加减。气虚者倍用人参、大枣,痰清稀者倍用于姜,加茯苓、细辛;咳而汗出或微盗汗者加白芍、五味子;便秘者加大黄;胁痛者加栝蒌仁、紫苏梗;兼表证者去黄连加麻黄、杏仁。临证收到良好的效果。


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发表于:2015-08-10 12:30

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