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中医内科学

虚劳

发表者:赵东奇 1373人已读

定义

虚劳又称虚损,是以脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久虚不复成劳为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。

释义

有关虚劳的论述最早见于《内经》,在历代中医著作中还有:五劳、七伤、六极、干血劳、童子痨、内损、外损、劳伤等。

虚劳是《金匮要略》首先提出的病名,一直沿用至今。松原市中医院治未病科赵东奇

五劳--即指五脏的劳伤

七伤--七种劳伤:伤脾、伤肝、伤肺、伤心、伤肾、伤形、伤志

六极--气、血、筋、骨、肌、精虚损以及所出现的病症

干血劳--因五脏所伤,虚火久蒸,干血内结,淤滞不通,久则瘀血不去,新血不生,津血不能外荣所致。症见经闭不行,身体羸瘦,不思饮食,骨蒸潮热,肌肤甲错,面目黯黑等。多见于妇女。

历史沿革

(1)《素间?通评虚实论》所说的"精气夺则虚"可视为虚证的提纲。而《素问?调经沦》所谓"阳虚则外寒,阴虚则内热",进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别,并指明阴虚、阳虚的主要特点。

(2)《难经?十四难》论述了"五损"的症状,上损及下,下损及上的病势传变,并提出治疗大法。如"损其肺者益其气,损其心者调其营卫,损其脾者凋其饮食,适其寒温,损其肝者缓其中,损其肾者益其精。"

(3)《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名,详述证因脉治,分阳虚,阴虚,阴阳两虚三类,治疗重在温补脾肾,并提出扶正祛邪,祛瘀生新等治法,首倡补虚不忘治实的治

疗要点。

(4)《诸病源候论?虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状,对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。五劳指心劳,肝劳、肺劳.脾劳、肾劳;七伤指大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力举重,久坐湿地伤肾,形寒,寒饮伤肺,忧愁思虑伤心,风雨寒暑伤形,大恐惧不节伤志;六极指气极,血极、筋极,骨极、肌

极、精极五脏虚损至极所表现的病证。

(5)金元以后,对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃,长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾,善用滋阴降

火。

(6)明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发,提出"阴中求阳,阳中求阴"的治则,在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必渎》强调脾、肾在虚劳中的重要性。汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书,对虚劳的病因,病机、治疗、

预防及护理均有较好的论述。

(7)清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理,是研究虚劳的一部有价值的参考书。

范围

中医-- 虚劳涉及的内容很广,可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡属多种慢性虚弱性疾病,发展至严重阶段,以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证,均属于本病证的范围。

西医--学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病,出现类似虚劳的临床表现时,均可参照本节辨证论治。

病因病机

一、病因

1.禀赋薄弱,素质不强

①父母体弱多病,年老体衰→孕育不足,胎中失养

②生后喂养不当→水谷精气不充

先天不足,禀赋薄弱→易于罹患疾病,并在病后易于久虚不复→

脏腑气血阴阳亏虚日甚→虚劳

2.烦劳过度,损伤五脏

烦劳过度,因劳致虚,日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。

(1)忧郁思虑,积思不解,所欲未遂等→劳伤心神→心失所养,

脾失健运→心脾损伤,气血亏虚→成劳。

(2)而早婚多育,房事不节,频犯手淫等→肾精亏虚,肾气不足→久则阴阳亏损。

3.饮食不节,损伤脾胃

①暴饮暴食,饥饱不调②食有偏嗜,营养不良③饮酒过度等原因→脾胃损伤→不能化生水谷精微,气血来源不充→脏腑经络失于濡养→日久形成虚劳。

4.大病久病,失于调理

(1)大病,邪气过盛→脏气损伤→耗伤气血阴阳→正气短时难

以恢复,加之病后失于调养→每易发展成劳。

(2)久病迁延失治,日久不愈→病情传变日深→损耗人体的气 血阴阳

(3)产后失于调理→正虚难复→均可演变为虚劳。

5.误治失治,损耗精气

①由于诊断有误②选用治法、药物不当→精气损伤→既延误治疗,又使阴精或阳气受损→虚劳

总之,幼年患虚劳者多以先天为主因,因虚而致病;成年以后患病,多厉后天失养,劳伤过度,久病体虚成劳。

二、病机

1.发病

因虚致病,因病成劳             -→ 发病大多缓慢

因病致虚,久虚不复成劳

2.病位--主要在五脏,而以脾肾两脏尤为重要

从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来说,虽然五脏各有阴阳气血,但在生理和病理方面,尚有各自的特殊性,因此,五脏阴阳

气血的损伤,也各有不同的重点:

气虚--以肺、脾为主,但病重者每可影响心、肾

血虚--以心、肝为主,并与脾之化源不足有关

阴虚--以肾、肝、肺为主,涉及心,胃

阳虚--以脾、肾为主,重者每易影响到心

3.病性--主要为气、血,阴、阳的亏虚,五脏劳伤

4.病机转化

由于虚损的病因不一,往往首先导致相关某脏气、血,阴,阳的亏损,但由于五脏互关,气血同源,阴阳互根,所以在病变过程中常互相影响。

一脏受病--累及它脏,

气虚--不能生血,血虚--无以生气;

气虚者--日久阳也渐衰;血虚者--日久阴也不足;

阳损日久--累及于阴;阴虚日久--累及于阳,

以致病势日渐发展,而病情趋于复杂。

五脏有相互资生和制约的整体关系,在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有"上损及下,下损及上"的沦点。具体来说,因为虚劳的成因不一,损伤的脏器各有不同,相互之间的影响转化也因此而异,如《医宗金鉴》说:"阳虚外寒损肺经,阴虚内热从肾损,饮食劳倦自脾成。"同时,当多脏同病时,由于病情不同,仍有主次之分,亦有始终仅见某一脏器病变,而不病及它脏者。

转归与预后

虚劳一般病程较长,多为久病痼疾,症状逐渐加重,短期不易康复。其转归及预后,与体质的强弱,脾肾的盛衰,能否解除致病原因,以及是否得到及时、正确的治疗,护理等因素有密切关系。

脾肾未衰,元气未败,形气未脱,饮食尚可,无大热,或虽有热而治之能解,无喘息不续,能受补益等--虚劳的顺证表现--预后较好。

形神衰惫,肉脱骨痿,不思饮食,泄泻不止,喘急气促,发热难解,声哑息微,或内有实邪而不任攻,或诸虚并集而不受补,舌质淡胖无华或光红如镜,脉象急促细弦或浮大无根--为虚劳的逆证表现--其预后不良。

诊查要点

一、诊断依据

1.主症:多见形神衰败,身体羸瘦,大肉尽脱,食少厌食或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。若病程较长,

2.病史:具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。

3.排除类似病证。应着重排除其它病证中的虚证。

二、相关检查

虚劳涉及的病种甚多,有必要结合病人的具体情况,针对主症有选择地做相应的检查,以便重点掌握病情。

一般常选用血常规、血生化、心电图、x线摄片、免疫功能测定等检查。特别要结合原发病做相关检查。

三、病证鉴别

心悸气短,自汗盗汗,面容憔悴久虚不复,症状可呈进行性加重。

1.虚劳与肺痨

在唐代以前,尚未将这两种病证加以区分,一般都统括在虚劳之内。宋代以后,对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的

要点是:

肺痨--系正气不足而被痨虫侵袭所致,主要病位在肺,具有传染性,以阴虚火旺为其病理特点,以咳嗽,咯痰,咯血,潮热、盗汗、

消瘦为主要临床症状

虚劳--则由多种原因所导致,久虚不复,病程较长,无传染性,以脏腑气、血.阴,阳亏虚为其基本病机,分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。

2.虚劳与其它疾病的虚证

虚劳与内科其它病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处,两者主要区别有二:①虚劳的各种证候,均以出现一系列精气亏虚的症状为特征,而其它病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如:眩晕一证的气血亏虚型,虽有气血亏虚的症状,但以眩晕为最突出、最基本的表现;水肿一证的脾阳不振型,虽有脾阳亏虚的症状,但以水肿为最突出,最基本的表现。②虚劳一病

程较长,程度更重,往往涉及多脏甚至整体。其它病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多,但亦有病程较短而呈现虚证者,且病变脏器单一。例如泄泻一证的脾胃虚弱型,以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。

辨证论治

一、辨证要点

1.辨别五脏气血阴阳亏虚

虚劳的证候虽多,但总不离乎五脏,而五脏之辨,又不外乎气、血、阴、阳,故对虚劳的辨证应--以气、血、阴、阳为纲,五脏虚候为目。

对虚劳的辨证,既应以气血阴阳为纲,五脏虚候为目,提纲挈领,但由于气血同源,阳阳互根,五脏相关,在病理情况下,往往互相影响,由一虚而渐至多虚,由一脏而累及它脏,使证候趋于复杂,临证必须有机联系,方能灵活应用。如气阴耗伤,肺肾气虚,心脾(气血)两虚,肝肾阴虚,脾肾阳虚,心肾阳虚,阴阳两虚等。

正如《杂病源流犀烛?虚损痨瘵源流》说:"五脏虽分,而五脏所藏无非精气,其所以致损者有四,曰气虚,曰血虚,曰阳虚,曰阴虚","气血阴阳各有专主,认得真确,方可施治"。由于气血同源,阴阳互根,五脏相关,所以各种原因所致的虚损往往互相影响,由一虚渐致两虚,由一脏而累及它脏,使病情趋于复杂和严重,辨证时应加注意。

2.辨有无兼夹病证

虚劳一般均有较长的病程,辨证论治时还应注意有无兼夹病证,尤其应注意下述三种情况:

(1)因病致虚、久虚不复者,应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者,原发疾病是否已经治愈。

(2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力,形成瘀血;脾气虚不能运化水湿,以致水湿内停等。

(3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固,易感外邪为患,且感邪之后不易恢复,治疗用药也与常人感邪有所不同。

二、治疗原则

对于虚劳的治疗,根据"虚则补之"、"损者益之"的理论,当以补益为基本原则。在进行补益的时候,一是必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血,滋阴、温阳的治疗方药;二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。

同时应注意以下三点:

①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本,为气血生化之源,脾胃健运,五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本,寓元阴元阳,为生命的本元。重视补益脾肾,先后天之

本不败,则能促进各脏虚损的恢复。

②对于虚中夹实及兼感外邪者,当补中有泻,扶正祛邪。从辨证的关系看,祛邪亦可起到固护正气的作用,防止因邪恋而进一步

损伤正气。

③既可因虚致病,亦可因病致虚,因此,应辨证结合辨病,针对不同疾病的特殊性,一方面补正以复其虚,一方面求因以治其病。

三、证治分类

虚劳的证候虽繁,但总不离乎五脏,而五脏之伤,又不外乎阴、阳、气,血,因此现以血,阴、阳为纲,五脏虚证为目,分类列述其证治。

(一)气虚

面色咣白或萎黄,气短懒言,语声低微,头昏神疲,肢体无力,舌苔淡白,脉细软弱。

1.肺气虚证

症状:短气自汗,声音低怯--肺气不足,表卫不固

时寒时热--肺气亏虚,营卫失和

咳嗽无力,痰液清稀--肺虚宣降不利

平素易于感冒--肺主皮毛,肺虚则腠理不密易于感受外邪

面色光白或萎黄--气血不足,失于充养

舌淡脉弱--气虚之象

证机概要:肺气不足,表虚不固。

治法:补益肺气。

代表方:补肺汤加减。本方补益肺气,肃肺止咳,适用于肺气虚短气息促,咳嗽无力

常用药:人参、黄芪、沙参--益气补肺

熟地、五味子、百合--益肾敛肺。

备选方:薯蓣丸

加减:①无咳嗽者,可去桑白皮、紫菀;自汗较多者,加牡蛎,麻黄根固表敛汗;②若气阴两虚而见潮热盗汗者,加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。

2.心气虚证

症状:心悸,气短--心气不足,心失所养

劳则尤甚,神疲体倦--劳则气耗

自汗--气虚不摄

证机概要:心气不足,心失所养。

治法:益气养心。

代表方:七福饮加减。本方补益气血,宁心安神,适用于心气

不足者。

常用药:人参、白术、炙甘草--益气养心;

熟地、当归--滋补阴血;

酸枣仁、远志--宁心安神

加减:①自汗多者,可加黄芪.五味子益气固摄;②饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。

3.脾气虚证

症状:饮食减少,食后胃脘不舒,大便溏薄--脾虚失于健运,

胃肠的纳谷及传化功能时常

倦怠乏力,面色萎黄,舌淡,脉弱--脾虚不能化生水谷之精微 ,

气血来源不充,形神失养

证机概要:脾虚失健,生化乏源。

治法:健脾益气。

代表方:加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿,适用于脾气亏虚而夹湿者。

常用药:人参、黄芪、白术、甘草--益气健脾;

茯苓、扁豆--健脾除湿。

加减:①胃失和降而兼见胃脘胀满,嗳气呕吐者,加陈皮,半夏和胃理气降逆;②食少运迟而见脘闷腹胀,嗳气,苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃;③气虚及阳,脾阳渐虚而兼见腹痛即泻,手足欠温者,加肉桂,炮姜温中散寒。

若中气不足,气虚下陷,脘腹坠胀,气短,脱肛者,可改用补中益气汤补气升陷。

4.肾气虚证

症状:神疲乏力,腰膝酸软--肾气亏虚,腰督失养

小便频数而清,白带清稀--肾气亏虚,固摄无权

舌质淡,脉弱--气虚之象

证机概要:肾气不充,腰督失养,固摄无权。

治法:益气补肾。

代表方:大补元煎加减。本方补益肾气,适用于肾气不足之证。

常用药:人参、山药、炙甘草--益气固肾;

杜仲、山茱萸--温补肾气;

熟地、枸杞子、当归--补养精血。

加减:①神疲乏力甚者,加黄芪益气;②尿频较甚及小便失禁者,加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄;③脾失健运而兼见大便溏薄者,去熟地,当归,加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。

在气,血,阴,阳的亏虚中,气虚是临床最常见的一类,其中尤以肺、脾气虚为多见,而心,肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力,食少便溏,舌质淡,脉弱等气虚症状时,多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。

(二)血虚

面色淡黄或淡白无华,唇、舌,指甲色淡,头晕目花,肌肤枯糙,舌质淡红苔少,

1.心血虚证

症状:心悸怔忡,健忘,失眠,多梦--心血亏虚,心失所养

血不养心,心神不宁

面色不华,舌淡--血虚不能上荣于面

脉细或结代--血虚气少,血脉不充

证机概要:心血亏虚,心失所养。

治法:养血宁心。

代表方:养心汤加减。本方益气生血,养心安神,适用于心血虚证。

常用药:人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草--益气生血

当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志--养血宁心

肉桂、半夏曲--温中健脾,以助气血之生化

加减:①失眠、多梦较甚,可加合欢花,夜交藤养心安神。

临证备要:脾血虚常与心血虚同时并见,故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外,归脾汤为补脾与养心并进,益气与养血相融之剂,具有补益心脾、益气摄血的功能,是治疗心脾血虚的常

用方剂。

2.肝血虚证

症状:头晕,目眩--肝血亏虚,不能上养头目

胁痛--血不养肝,肝气郁滞

肢体麻木,筋脉拘急,或惊惕肉闰--血虚生风,筋脉失养

妇女月经不调甚则闭经--肝血不足,妇女冲任空虚

面色不华,舌淡,脉弦细或细涩--肝血不足,血脉不充

证机概要:肝血亏虚,筋脉失养。

治法:补血养肝。

代表方:四物汤加减。本方补血调血,加味后适用于肝血虚证。

常用药:熟地、当归--补血养肝

芍药、川芎--和营调血

黄芪、党参、白术--补气生血

加减:①血虚甚者,加制首乌、枸杞子.鸡血藤增强补血养肝的作用;②胁痛,加丝瓜络、郁金香附理气通络;③目失所养,视物模糊,加楮实子、枸杞子,决明子养肝明目。

临证备要:(1)若干血瘀结,新血不生,羸瘦,腹满,腹部触有症块,硬痛拒按,肌肤甲错,状如鱼鳞,妇女经闭,两目黯黑,舌有青紫瘀点、瘀斑,脉细涩者,可同服大黄广虫丸祛瘀生新。

心主血,脾统血,肝藏血,故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为

多见。

(2)补血需兼补气:补血养血是治疗血虚的治则,但由于血为气之母,故血虚均会伴有不同程度的气虚症状,所以补血不宜单用补血药,应适当配伍补气药,以达到益气生血的目的,当归补血汤即是益气生血的应用范例。正如《脾胃沦》说:  "血不自生,须得生阳气之药,血自旺矣"。黄芪,人参、党参,白术等药,为常选用的益气(进而生血)之药。

名老中医经验  再生障碍性贫血治验(冷方南)多见心脾两虚证,,投以补益心脾之剂,虽能改善症状,但终皆罔效。思之,本病为骨髓造血机能抑制,全血细胞减少,遂宗肾主骨,藏精生髓之说,采用脾肾双补法,自拟一方,名之曰再障先后天汤:淮山药9g  生扁豆9g  野冬术3g  生稻芽6 g 盐黄柏6g  鹿茸粉0.6g(冲)  淮山药、生扁豆补脾之气阴,看似平淡无奇,却于气阴双补之中,寓以振奋脾气、化生营气之意;鹿茸为血肉有情之品,温补肾之督阳,督阳循脊,温髓振兴骨髓化生精血,配以黄柏补肾水以坚阴,意宗补阴以配阳,阳生阴长之意,故补阳而不伤阴,虽温补肾之督阳,却无燥热丛生之弊;用生稻芽一味,意在生发胃气,且勿用焦三仙之类,消导攻伐。

(三)阴虚

面颧红赤,唇红,低烧潮热,乎足心热,虚烦不安,盗汗,口干,舌质光红少津,脉细数无力。

1.肺阴虚证

症状: 干咳--肺阴亏耗,肺失濡润

咯血--肺络损伤

咽燥,甚或失音--阴虚津不上承

潮热,面色潮红--阴虚火旺

盗汗--虚热逼津液外泄

舌红少津,脉细数--阴虚火旺之象

证机概要:肺阴亏虚,肺失清润。

治法:养阴润肺。

代表方:沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃,生津润燥,适用于肺胃阴虚之证。

常用药:沙参、麦冬、玉竹--滋养肺阴

天花粉、桑叶、甘草--清热润燥。

加减:①咳嗽甚者,加百部,款冬花肃肺止咳;②咯血,加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血;③加地骨皮、银柴胡,秦艽、鳖甲养阴清热;④盗汗,加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗

2.心阴虚证

症状:心悸,失眠--心阴亏虚,心失濡养,心神不宁

烦躁,潮热,面色潮红,口舌生疮--阴虚生内热,虚火亢盛

盗汗--虚热逼津外泄

舌红少津,脉细数--阴虚火旺之象

证机概要:心阴亏耗,心失所养

治法:滋阴养心

代表方:天王补心丹加减。本方益气滋阴,养心安神,适用于心阴虚证。

常用药:生地、玄参、麦冬、天冬--养阴清热

人参、茯苓、五味子、当归--益气养血

丹参、柏子仁、酸枣仁、远志--养心安神。

加减:①火热偏盛而见烦躁不安,口舌生疮者,去当归、远志之辛温,加黄连、木通、淡竹叶清心泄火,导热下行;②潮热,加地骨皮,银柴胡清退虚热;③盗汗,加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。

3.脾胃阴虚证

症状:不思饮食--脾胃阴虚,运化失常

口干唇燥--津亏不能上承

大便燥结--胃肠失于滋润

甚则干呕,呃逆--阴虚较甚,胃气失于和降

面色潮红--阴虚火旺之象

证机概要:脾胃阴伤,失于濡养。

治法:养阴和胃。

代表方:益胃汤加减。本方养阴和胃,适用于脾胃阴虚之证

常用药:沙参、麦冬生地、玉竹--滋阴养液

白芍、乌梅、甘草--酸甘化阴

麦芽、谷芽、鸡内金、玫瑰花--醒脾健胃

加减:①口干唇燥,津亏较甚者,加石斛、花粉滋养胃阴;②不思饮食甚者,加麦芽、扁豆、山药益胃健脾;③呃逆加刀豆子、柿蒂、竹茹;④大便干结加蜂蜜润肠通便

4.肝阴虚证

症状:头痛,眩晕,耳鸣--肝阴不足,肝阳上亢,上扰清窍

目干畏光,视物不明--肝阴不能上荣于目

或肢体麻木,筋惕肉闰--阴血不能濡养筋脉,虚风内动

面潮红--阴虚火旺,肝火上炎

急躁易怒--肝火偏旺之象

证机概要:阴虚阳亢,上扰清空。

治法:滋养肝阴。

代表方:补肝汤加减。本方养血柔肝,滋养肝阴,适用于肝阴虚证。

常用药:地黄、当归、芍药、川芎--养血柔肝

木瓜、甘草--酸甘化阴;

山茱萸、首乌--滋养肝阴。

加减:①头痛,眩晕、耳鸣较甚,或筋惕肉困,为风阳内盛,加石决明,菊花,钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳;②目干涩畏光,或视物不明者,加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目;③急躁易怒,尿赤便秘,舌红脉数者,为肝火亢盛,加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。

5.肾阴虚证

症状:腰酸--腰为肾之府,肾虚失养

遗精--肾阴亏虚,虚火妄动,精关不固

眩晕,耳鸣,甚则耳聋--肾阴亏乏,脑失润养

两足痿弱--肾精不足,筋骨失养

口干,咽痛,颧红--虚火上炎

舌红,少津,脉沉细--肾阴亏虚之象

证机概要:肾精不足,失于濡养。

治法:滋补肾阴。

代表方:左归丸加减。本方滋补肾阴,适用于肾阴虚证

常用药:熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝--滋

补肾阴

山茱萸、鹿角胶--温补肾气,助阳生阴

加减:①遗精,加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精;②潮热、口干咽痛,脉数,为阴虚火旺,去鹿角胶、山茱萸,加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火

(四)阳虚

面色苍白或晦暗,怕冷,手足不温,出冷汗,精神疲倦,气息微弱,或有浮肿,下肢为舌质胖嫩,边有齿印,苔淡白而润,脉细

微、沉迟或虚大。

1.心阳虚证

症状:心悸,自汗,神倦嗜卧--心阳不足,心气亏虚

形寒肢冷--阳虚不能温养四肢百骸

心胸憋闷疼痛--阳气虚弱,不能推动血液的运行,心脉瘀阻,气

机滞塞

面色苍白,舌淡,脉细弱或沉迟--心阳亏虚,运血无力之象

证机概要:心阳不振,心气亏虚,运血无力。

治法:益气温阳。

代表方:保元汤加减。本方益气温阳,适用于阳虚气弱之证

常用药:人参、黄芪--益气扶正

肉桂、甘草、生姜--温通阳气

加减:①心胸疼痛者,酌加郁金,川芎、丹参、三七活血定痛;②形寒肢冷,为阳虚较甚,酌加附子、巴戢天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气

2.脾阳虚证

症状:食少,形寒,神倦乏力,少气懒言--脾气虚弱进一步发

展为脾阳亏虚,不能运化水谷,助长体力大便溏薄,肠鸣腹痛--气虚中寒,清阳不展,寒凝气滞

每因受寒或饮食不慎而加剧--感受寒邪或饮食不慎,以致中

阳更虚,易使病情加重

面色萎黄,舌淡,苔白,脉弱--均为中阳虚衰之象

证机概要:中阳亏虚,温煦乏力,运化失常。

治法:温中健脾。

代表方:附子理中汤加减。本方益气温中健脾,适用于脾阳虚证。

常用药:党参、白术、甘草--益气健脾;

附子、干姜--温中祛寒。

加减:①腹中冷痛较甚,为寒凝气滞,可加高良姜、香附或丁香,吴茱萸温中散寒,理气止痛;②食后腹胀及呕逆者,为胃寒气逆,加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆;③腹泻较甚,为阳虚寒甚,加肉豆蔻、补骨脂,苡仁温补脾肾,涩肠除湿止泻。

3.肾阳虚证

症状:腰背酸痛,畏寒肢冷--腰为肾之府,督脉贯脊络肾而督

诸阳,肾阳不足,失于温煦

遗精,阳痿--阳气衰微,精关不固

多尿或不禁--肾气不固则不禁,气化不及,水不化气则多尿

下利清谷或五更泻泄--命门火衰,火不暖土

面色苍白,舌质淡胖,有齿痕--阳气亏虚,阴寒内盛之象

证机概要:肾阳亏虚,失于温煦,固摄无权。

治法:温补肾阳。

代表方:右归丸加减。本方温补肾阳,适用于肾阳虚证。

常用药:附子、肉桂--温补肾阳

杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶--温补肾气

熟地、山蓟、枸杞、当归--补益精血,滋阴以助阳

加减:①遗精,加金樱子、桑螵蛸、莲须,或金锁固精丸以收涩固精;②脾虚以致下利清谷者,减去熟地、当归等滋腻滑润之品,加党参、白术、苡仁益气健脾,渗湿止泻;③命门火衰以致五更泄泻者,合四神丸温脾暖肾,固肠止泻;④阳虚水泛以致浮肿,尿少者,加茯苓,泽泻、车前子,或合五苓散利水消肿;⑤肾不纳气而见喘促短气,动则更甚者,加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。

临证备要

(1)阳虚常由气虚进一步发展而成,阳虚则生寒,症状比气虚重,并出现里寒的症状。阳虚之中,以心,脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳,所以心脾之阳虚日久,亦必病及于肾,而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。

(2)为了便于辨证和治疗,将虚劳归纳为气、血,阴、阳亏虚四类,但临床常有错杂互见的情况。一般来说,病程短者,多伤及气血,可见气虚、血虚及气血两之证;病程长者,多伤及阴阳,可见阴虚,阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系,又有区别。津液精血都属于阴的范畴,但血虚与阴虚的区别在于:血虚主要表现血脉不充,失于濡养的症状,如面色不华,唇舌色淡,脉细弱等;阴虚则多表现阴虚生内热的症状,如五心烦热,颧红,口于咽燥,舌红少津,脉细数等。阳虚可以包括气虚在内,且阳虚往往是由气虚进一步发展而成。气虚表现短气乏力,自汗,食少,便溏,舌淡,脉弱等症;阳虚则症状进一步加重,且出现阳虚里寒的症状,如倦怠嗜卧,形寒肢冷,肠呜泄泻,舌质淡胖,脉虚弱或沉迟虚劳的治疗应从多方面着手,除药物外,气功、针灸、推拿,食疗等均可配合使用。

(3)在补阴补阳中,注意阴阳互根:阴虚应补阴,阳虚应补阳,这是一般常规。但须注意"阴阳互根"的问题。正如《景岳全书?新方八略》说:"善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。"张景岳所制滋肾阴的左归丸及温肾阳的右归丸正体现了这一治疗原则。两方的大部分组成药物相同,均有补阳的菟丝子和鹿角胶,即是取其"阴中求阳"和"阳中求阴"之意。当然,左归丸中更有龟板胶滋阴,而右归丸中则有桂、附温阳。

预防调护

1.消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。

2.避风寒,适寒温。虚劳过程中,感受外邪,耗伤正气,通常是病情恶化的重要原因;而虚劳病人由于正气不足,卫外不固,又容易招致外邪入侵。故应注意冷暖,避风寒,适寒

温,尽量减少伤风感冒。

3.调饮食,戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生,故调理饮食对虚劳至关重要,一般以过分滋腻,生冷不洁之物,则应少食富于营养,易于消化,不伤脾胃为原则。对辛辣厚味甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气,应该戒除。

4.慎起居,适劳逸。生活起居要有规律,做到动静结合,劳逸适度。根据自己体力的情况,可适当参加户外散步,气功锻炼,打太极拳等活动。病情轻者,可适当安排工作和学习。适当节制房事。

5.舒情志,少烦忧。过分的情志刺激,易使气阴伤耗,是促使病情加重的重要原因之一。而保持情绪稳定,舒畅乐观,则有利于虚劳的康复。

结  语

虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称,其范围相当广泛。禀赋薄弱,劳倦过度,饮食损伤,久病失治等多种原因均会导致虚劳,其共同点是久虚不复而成劳。五脏功能衰退,气,血,阴,阳亏损,是虚劳的基本病机。辨证应以气、血,阴、阳为纲,五脏虚证为目。由于气血同源,阴阳互根,五脏相关,故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。"虚则补之",补益是治疗虚劳的基本原则,应根据病理属性的不同,分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法,并结合五脏病位的不同而选方用药,以加强冶疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者,治疗当补中有泻,补泻兼施,防止因邪恋而进一步耗伤正气。做好调摄护

理,对虚劳的康复具有重要意义。

临证备要

1.注意结合相关检查:虚劳是气血津液病证甚至是整个中医内科病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证,涉及西医学的多种疾病。由于病种的不同,其病情演变,治疗效果,发展预后等有较大的区别,有必要结合临床实际情况,进行相关的检查,以便全面地掌握病情,加强治疗的针对性,提高疗效。

2.充分重视食补:虚劳的病程一般比较长,搞好护理对促进虚劳的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。其中,应高度重视发挥饮食的补益作用,进食富于营养而易于消化的食

物,以保证气血的化生。阳虚患者忌食寒凉,宜温补类食物;阴虚患者忌食燥热,宜淡薄滋润类食物。

文献摘要

《素问?阴阳应象大论》:"形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。"

《难经?十四难》:"损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,凋其饮食,其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。此治损之法也。"

《诸病源候论?虚劳病诸候》:"夫虚劳者,五劳,六极,七伤是也。"

《景岳全书?虚损》:"病之虚损,变态不同,因有五劳七伤,证有营卫脏腑。然总之则人赖以生者,惟此精气,而病惟虚损者,亦惟此精气。气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也。"

《景岳全书?新方八略》:  "善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。"

《医宗必读?虚劳》:"夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外焉。而独举脾肾者,水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。"

《理虚元鉴?治虚有三本》:"治虚有三本,肺、脾,肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治脾、治肺、治肾,治虚之道毕矣。"

《不居集?上集?卷十》:"虚劳日久,诸药不效,而所赖以无恐者,胃起也。盖人之一身,以胃气为主,胃气旺则五脏受荫,水精四布,机运流通,饮食渐增,精,而复其真阴之不足。"

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发表于:2016-08-13 17:25

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