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杏林医话汇编

附子与半夏、瓜蒌配伍应用源流考 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

附子,为毛茛科植物乌头的侧根,生用或制用。大辛大热、有毒,入心、脾、肾经,通行十二经。其性走而不守,功能回阳救逆,补火助阳,散寒止痛。适用于亡阳暴脱,脉微厥逆,肾阳不足之畏寒肢冷、阳痿阴冷,脾肾阳虚、阴寒内盛之脘腹冷痛、吐泻转筋、脚气、水肿,寒湿痹阻之肢节疼痛等病症,其回阳救逆之功,它药难比。

附子是中医临床的一味常用药,在危重病症和慢性疑难杂症的治疗中功效显著,但其毒副作用也被很多医家所畏惧。《中华人民共和国药典》收载了附子反半夏和瓜蒌一说,但实际上,古代及现代医家将附子、半夏同用的病案颇多,附子、瓜蒌同用记载的数量虽不似前者,但亦散在各类方书及病案中。笔者收集了历代方书、本草及古今著名医家相关医案中运用附子与半夏、瓜蒌的论述,希望为如何理性、安全、有效地运用附子,在临床中最大限度地发挥其作用提供参考。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1、附子与半夏

附子、半夏药对,在2005年版《中华人民共和国药典》中属于中药“十八反”的配对,但矛盾的是,此药对历家多有应用。两者伍用,是否确为临床配伍禁忌?笔者对附子、半夏配伍结构的历史沿革进行整理后发现,附子与半夏相伍,最早见于《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇所列之附子粳米汤,原为治“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满呕吐”而设。仲景用治寒邪内阻,阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣疼痛,胸胁逆满呕吐之证时,用炮附子一枚,附子乃大辛大热之品,可大补不足之元阳,散阴寒之气。用半夏半升,半夏味辛苦而性温,能辛开苦降,燥湿化浊,降逆和胃,助附子除阴寒湿浊之邪。两者相配,有相辅相成之意,可收温暖中焦,降逆和胃,散寒止痛之功。叶橘泉教授评附子粳米汤,谓半夏“去胃之积水”,认为该方之妙就在“附子半夏相伍”,“二者缺一,效即不佳。”《金匮玉函经二注》亦云:“故圣人以附子回阳,阳回而寒去矣,半夏散满,满散而呕吐止矣。

后世医家半夏、附子配用的方剂颇多,如 唐·《备急千金要方》治“胸中痰饮结聚,脐下弦满,呕逆不得食”之大茯苓丸(茯苓、白术、当归、橘皮、附子、生姜、半夏、桂心、细辛)、宋·《太平惠民和剂局方》治“痰饮停于膈脘,头目昏眩,吐逆涎沫”之渫白丸(生附子、生硫黄、生南星、生半夏、盆消、元精石)、宋·《扁鹊心书》治“胃虚冷痰上攻,头目眩晕,眼晕呕吐”之附子半夏汤(川附子、生姜、半夏、陈皮)、宋·《圣济总录》治“伤寒咳嗽,头痛”之半夏汤(半夏、炮附子、款冬花、麻黄、炮姜)、元·《世医得效方》治“阳气衰微,风痰上扰,致患痰厥神昏,头晕语涩,手中搐搦”之大省风汤(川芎、半夏、防风、炙甘草、全蝎、炮附子、炮川乌、木香、南星)、明·《医学入门》治“胃冷生痰”之半附汤(生附子、半夏、生姜)、明·《丹台玉案》治“中脘寒痰,呕吐不止”之调胃和中汤(大附子、橘红、苍术、青皮、草果、子丁香、半夏)、清·《辨证录》治“肝郁气滞,痰浊壅积,致患呆病,终日不言不语,不思饮食,忽歌忽笑,洁秽不分,亲疏不辨”之洗心汤(人参、茯神、半夏、陈皮、神曲、甘草、附子、菖蒲、生枣仁)等。近代《丁甘仁医案》中以附子配半夏者就有50多处,其治疗病种达10余种,包括痰饮、疝气、中风、伤寒、肿胀、痢疾、哮喘、痹证等 。附子及半夏均用生品者亦不少见, 其中较著名的应用有以生附子、生半夏、生姜相配(三生饮)治痰眩(《赤水玄珠》)。后世不仅用治痰眩,更喜将其用于真中风危证。如《医学从众录》中载治真中风之“心绝”、“肝绝”、“脾绝”、“肾绝”、“肺绝”等虚极阳脱之证,以三生饮一两,加人参一两(另煎浓 汁),调入灌之。又载 : “如阴脏之人,素多内寒,而风邪中之,则风水相遭,寒冰彻骨,亦猝倒不省人事,口开手撒,尿出,脐下冰冷,痰声漉漉,如水沸之势,急用三生饮加人参,或用人参二两,附子一两,生半夏三钱,煎一钟,如生姜汁半匙,蜂蜜一蛤蜊壳灌之,亦有得生者。”以上所举医家,以半夏、附子相伍,应用治疗各种急慢性疾病虽各不相同,但基本病机都有“寒”和“痰”的共性。

现代中医名家颜德馨认为,半夏辛开散结,燥湿运脾,温阳化饮,降逆止呕,附子温里扶阳。两者同用,既可温脾阳,又能降逆止呕,治胃寒反胃,对幽门梗阻,恶心呕吐,朝食暮吐,形寒畏冷等症有较好疗效。有学者用附子与生半夏久煎同服治慢性肾炎 尿毒症关格吐逆,亦甚为效验。又 “病痰饮者,当以温药和之”,“阳气不到之处,即为痰饮停滞之所”,故附子配半夏,可补半夏温化之不逮,二药配伍治寒饮哮喘,常获较好疗效。有学者于临证中常将二药配伍使用,屡用屡验,无不良反应。治寒饮哮喘者,用生半夏,其燥湿之功有余而温化之力不足,对肺心病心衰,咳喘日久,动则气促加剧,难以平卧,咯痰白色泡沫而量多,面浮肢肿,口唇紫绀,每用麻黄附子细辛汤加半夏,病情能较迅速缓解。

从前文中,可看出附子与半夏的临床运用非常广泛,有大量的方书及医案可考。笔者从本草源流出发,翻阅清代之前的本草,发现并无明言附子反半夏者。如《雷公炮制药性解》中, 乌头项下言“反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及”,但同页的附子项下则 只言“恶蜈蚣。”李时珍在《本草纲目》中不仅未收载附子反半夏之说,在附子条下附方中还引载:“胃冷有痰,脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱,姜十片,水两盏,煎七分,空心温服。一方:并炮热,加木香五分。”而清代本草中,附子条下记载反半夏的著作有《本草从新》、《本经逢原》和《本草备要》等。《本草从新》中只记载附子反半夏,而未提及草乌是否反半夏。《本经逢原》对所有相反药的记载极不一致,如川乌附子只反半夏,草乌则未提及是否反半夏。且附子反半夏是否有确凿的临床案例,亦未见记载。《本草备要》亦是类似,只在附子条下言反半夏,草乌条下则只字不提,对附子、川乌、草乌的分类亦没有《本草纲目》全面细致。

现代药理研究方面,有学者对附子及半夏配伍后的毒性做了系统研究。如万国庆根据药理实验结果认为,姜半夏与制附子的单煎混合剂及混合煎剂与附子单煎剂相似,两药相配后没有出现毒性增 强的作用。夏立荣等从姜半夏与附子对小鼠的急性毒性实验结果发现,姜半夏与附子混合煎剂、附子与姜半夏单煎混合剂的毒性均与制附子单煎剂毒性相似,认为在常量下两药可以配伍使用。 姜春华、朱良春、颜德馨等名家都曾撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计,在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方,以半夏配附子方数最多,达163 方。笔者在研究附子药对配伍的研究中,曾从彭怀仁教授主编的《中医医方精选辞典》搜集含附子的方剂。以含附子方药味数不超过13味(含13味)为限,共收集1058方。其中附子与半夏的配伍频次为92次,占8.7%,位居配伍高频次列表的第15位,亦可证其配伍运用之广。

2、附子与瓜蒌

附子大辛大热,入心、脾、肾经,功能助阳补火。瓜蒌性味甘、寒。归肺、胃、大肠经。功能清热化痰,宽胸散结,润肠通便。《本草思辨录》云:“栝楼实之长,在导痰浊下行,故结胸胸痹,非此不治。”但附子与瓜蒌同用,在古代记载方剂中,并未见用治胸痹者,而多用治久泻、脱肛、肠风下血、脓血不止等证属寒湿或虚寒者,且瓜蒌在方中的炮制方法均为“烧存性”。方如宋·《太平惠民和剂局方》钓肠丸,宋·《圣济总录》二矾丸,明·《医方考》举肛丸等。

附子反瓜蒌的本草考证,与半夏一致,亦为清代始载。这可能也是清代少有记载附子与瓜蒌同用的方剂与病案的原因。后至近代,祝味菊吸取现代西方医学的知识,喜在用瓜蒌薤白白酒汤治胸痹时加附子。他认为瓜蒌薤白白酒汤宽胸理气之力强,并认为若加附子振阳之品,其效更彰。其后,越来越多的医者将附子、瓜蒌同用,用治胸痹、胆结石、胃炎等证属痰湿停滞或痰瘀互结者。

现代医家喜将两药合用,用治心脏病、肺心病等。如张伯臾认为,二药相伍,温阳宽胸,用治阳虚寒凝,胸阳痹阻而成之胸痹,疗效甚佳,并未见到毒副作用。《中医急证大成》一书中,记载了不少附子与瓜蒌同用治疗急症的临床报道。如“天津河西医院用康心一号:瓜蒌、薤白、半夏、丹参、附子、肉桂、沉香、红花等治疗心绞痛患者343例,总有效率94.8%,心电图有效率70%”;“湖南中医学院采用参附汤合苓桂术甘汤加味,治疗慢性心衰80例均获效。药用红参、附片……丹参。心胸憋闭者加郁金……瓜蒌;咳嗽痰多者加紫菀……瓜蒌、法夏” ;又载“江西中医学院用参附汤合生脉散为主方,药用红参,熟附子、五味子、麦冬。……舌紫黯,胸胁隐痛者,加丹参……瓜蒌。所治16例中,仅4例配合地高辛,另12例均未用强心剂而心衰得到纠正。”其他的临床报道还有张问渠等治疗60例急性心肌梗死患者的经验:“阳虚血瘀挟痰浊者,常用参附汤、真武汤、当归四逆汤等,加用丹参……瓜蒌、陈皮等。”

此外,还有将附子、瓜蒌同用治疗胃炎及胆石症者。彭振声以半夏瓜蒌附子配伍治疗慢性胃炎67例,处方为:瓜蒌20g,半夏20g,黄连5g,附子6g,蒲公英12g,党参15g,生甘草5g。结果总有效率从临床症状改善评定为52例,占82%。其中34例进行胃镜复查,有病变程度减轻或范围缩小者27例,占79.4%。所有病例均未见毒副反应。此外,黄增峰总结,附子配瓜蒌薤白半夏汤治胆石症有独特疗效,且未出现不良反应。

3、小 结

综上所述,从古代及近代的本草典籍、方书及医家医案来看,附子与半夏、瓜蒌的配伍运用均不少见,现代临床运用及实验研究,亦有支持其临床使用的依据。笔者认为,附子反半夏、瓜蒌之说欠妥,有待进一步深入研究探讨,以更好地将两者运用于临床。(十三行国医馆  中医学硕士  程桂生中医师  摘录  2016-03-11)

来自:中医程桂生  > 《中医名家学术经验》

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发表于:2016-08-23 06:38

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