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赵东奇   副主任医师

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中医临床家医案研读

伤寒医案选录

发表者:赵东奇 人已读

1、太阳证发热(长期低热)

    女24岁。三年前曾感冒发烧,其后经常畏寒发热,常患扁桃体炎和关节痛。不久,每日皆发热两次,体温在37.5℃上下。今晨自觉畏寒发热,测体温37.4℃,无汗,两膝关节疼痛,唇淡红,舌质淡红而润、微紫暗,苔黄挟白较腻,脉浮紧。此为太阳伤寒表实证,法宜开腠发汗、以麻黄汤主之。处方: 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

    麻黄10桂枝6杏仁15甘草18。二剂 

    [辨证]柯韵伯:“麻黄八证……重在发热身疼,无汗而喘”。本例患者未致肺气郁闭,故无喘证。舌质淡红润,苔白,为有寒象,这种舌质,再加淡黄色苔,参之舌微现紫暗,为陈寒郁滞已久之征。脉浮,病在表,紧则为寒。寒邪外束,身之阳气不得宣散,故令发热。此非阳明实热,故虽发热而不甚,虽间歇性发热而非潮热可比。

     [二诊]服药后,微汗出,恶寒减,舌紫暗渐退,苔白滑根部微黄,脉细微缓。尚有轻微发热,病仍在太阳。宜通阳解表,调和营卫,桂枝汤加味。处方: 

    桂枝10白芍1O炙甘草6生姜60大枣10枚白薇12    三剂 

    [三诊]服三剂后热退。两日来未再低热。膝关节偶尔有短瞬疼痛,微觉头昏,梦多,舌脉正常。再少进调和营卫之剂,巩固疗效,并嘱其注意饮食起居,避免病情反复。 

2、太阳证偏头痛 (三叉神经痛) 

   女67岁。左面部阵发疼痛逐渐转为剧痛三年。近日痛剧,痛甚时脸肿发亮,眼不能睁,夜不能眠,坐卧不宁,生活无法自理。微恶寒,无汗,舌质淡红,苔淡黄润夹白,根稍厚腻。此为风寒挟湿侵袭,无从达泄,法宜解表开闭,散寒除湿,以麻黄汤加味主之。处方: 

    麻黄10桂枝10炙甘草18杏仁18法夏15    二剂 

    [辨证]此证头面左侧剧痛,病属偏头痛。舌质淡红而润,苔淡黄夹白不燥,即为风寒夹湿,入侵肌腠,郁闭不解之象;参之头一侧痛甚,微恶寒无汗,显系邪犯太阳经脉。

    [二诊]服药二剂,疼痛明显减轻,余证亦随之好转。原方再服二剂。 

    [三诊]剧痛消失,夜能安睡,精神顿觉清爽,多年痛楚若失,不胜欣喜。舌质正常,苔黄腻退。头部微觉恶风,头左侧尚有轻微阵痛。风邪未尽,尚有病后营卫不和之象。宜祛风解肌,桂枝汤和之,以善其后。处方: 

    桂枝10克白芍12克炙甘草10克生姜15克大枣20克二剂 

    服二剂,病愈,遂停药。嘱其免受风寒。观察约一月,情况良好。举凡风寒暑湿等外邪,气血痰郁之内伤,均可以引起头痛。本例按仲景六经辨证,应属太阳经证,伤于风寒雾露所致。故急投开表、逐邪、发汗之峻剂麻黄汤,直达病所;继而以桂枝汤和之。用麻黄汤加法夏者,“其用有四:除湿化痰涎,大和脾胃气,痰厥及头疼,非此莫能治”。

3、太阳证眩晕 (美尼尔氏综合症) 

   女34岁。四天前,自觉头胀痛,眩晕甚,颇欲吐。次日即晕倒。呕吐频繁,吐出大量清涎,头晕似天旋地转。恶寒、咳嗽、无汗。舌质偏淡,苔微黄。此太阳证寒邪闭阻,水饮内停而致眩晕。法宜先从温化寒饮,祛痰降逆入手,以半夏干姜散加味主之。处方:法夏18干姜18云苓30甘草3 

    [二诊]干呕消失,头胀痛、眩晕减轻。再宜表里同治,散外寒,涤内饮,以小青龙汤加减主之。处方:麻黄10法夏15千姜10甘草15  二剂 

    [三诊]头晕咳嗽进一步好转,痰涎减。表邪未尽,阳气尚虚,继以麻黄细辛附子汤助阳解表。处方:麻黄10制附片60细辛6桂枝10干姜60甘草30 四剂 

    服药后,独自前来诊病,头晕胀,舌淡红,苔薄白微黄。又少进散寒除湿,安中攘外之品,数日后病愈。追访,三年来病未复发。 

    [按语]《金匮》云:“干呕、吐逆、吐涎沫,半夏干姜散主之”。故首用此温中止呕之法。重加茯苓,取其健脾利水渗湿,且为治痰主药。服药两剂,病情好转。次用小青龙汤与麻黄细辛附子汤,取其善涤内饮,助阳驱邪之功。 

4、太阳证咳嗽(支气管扩张)

      女22岁。支气管扩张。头昏头痛,身热而不恶寒;手心灼热,汗出,心烦,渴喜凉饮。咳嗽,频吐大量浓黄稠痰,便秘,睡眠不安。面红亮,双颧黑斑,唇绛红,舌质鲜红,苔黄厚腻而紧密,脉洪数。此外感触发温病伏邪,上犯肺经。宜宣肺泄热,降逆止咳。以麻杏石甘汤加味主之。处方: 

    麻黄10杏仁24石膏60甘草18葶苈子1克川贝15 

    [辨证]患者身热头痛,不恶寒而渴,故当属温病。温邪不待传变,虽病在表而热邪伤津,故渴。温病为阳邪,故发热而不恶寒。此例温病,邪热壅肺,病根已深,肺失宣降,故咳甚,吐浓痰;蕴热日久,必伤血络而致咳血。参之舌象,舌质鲜红,苔黄厚腻而紧密,亦与上述印证相符;而两颧属肺,湿积于肺,日久不得宣化,内聚成痰,外现于面,故形成两颧黑斑也。据此,立法处方,服药十剂,咳嗽与浓痰减,手心灼热,头痛心烦,睡眠不宁等均有好转,面红亮亦稍退。 

    [二诊]痰、咳、烦、热等虽有好转,但舌质仍鲜红,苔黄少津,便秘,时有发热,此郁热虽衰而津液未复。宜守原法,兼顾生津润燥以养阴。以麻杏石甘汤合竹叶石膏汤加减主之。处方:麻黄10杏仁18石膏60竹叶10麦冬12甘草3桑皮15川贝15黄芩10知母12荷叶12   三剂 

    服三剂后,发热、便秘、头昏、咳吐浓痰等显著好转。原方损益又服十剂。 

    [三诊]舌质红、苔白润,偶尔尚吐稠痰。诸证悉减,两颧黑斑基本消退,病已显著好转。为祛多年余邪,宜养阴清肺,以善其后。自拟养阴清肺汤主之。 

    处方:桑皮12克杏仁12克川贝10克橘红10克麦冬12克白芍12克银花10克连翘10克甘草3克 

5、太阳证咳嗽 

   女66岁。体质素虚,肺炎后咳嗽不休,神疲面肿,气逆不能平卧,喉间痰鸣如水鸡声,痰壅盛,色黄。自觉胸腹微热,间有寒战。舌尖边红,苔微黄腻。此为风寒外邪侵犯肺卫,气机阻滞,肺失清肃,兼有郁热,邪聚于胸膈。证属太阳伤寒咳嗽,法宜宣肺降逆,止咳祛痰,以射干麻黄汤加减主之。处方:射干12麻黄12细辛3炙紫菀12炙冬花10法夏12黄芩10川贝12(冲)甘草15一剂 

    上方服后,自觉胸部稍宽舒,咳喘略缓。原方再进三剂,咳喘郁热减,痰仍盛。去黄芩,加桔梗、云苓,又进三剂,诸证显著好转。嘱原方再进三剂,以资巩固疗效。 

    [按语]《金匮》云:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。本案病属太阳伤寒,与射干麻黄汤证相合,故以此方加减治之。因风寒郁闭,微有热象,去五味之收,大枣之腻,生姜之辛;加黄芩、川贝,以增清肺化痰之效。 

6、太阳证哮喘 

   男3岁。常患感冒,咳嗽。近因新感,病势加重,发为喘逆,哮鸣盈室。咳嗽气喘,喉间痰鸣,痰清稀,白泡沫较多,咳时微汗出,遇风咳甚。面色萎黄,舌质淡红,苔白滑。此为太阳表虚证哮喘。法宜解肌祛风,降逆平喘,以桂枝加厚朴杏子汤加味主之。处方:桂枝6白芍6炙甘草3生姜10大枣15厚朴4杏仁6紫菀6防风3   五剂 

    [二诊]服上方五剂,咳喘明显减轻,夜能安睡。早晚遇风仍咳喘,痰多,汗出。风邪未尽,湿痰尚盛。上方加茯苓12、陈皮5、法夏9,以除湿化痰。三剂

    【三诊】服三剂后,咳喘大减,时咳清稀痰涎。拟小半夏汤加味,温中化饮,祛风止咳治之。处方:

云苓12法夏6干姜3炙甘草5旋覆花6紫菀6苏叶3防风3 

    [四诊]服四剂,咳喘平。因久病伤正,宜温中益气,健脾除湿,以理中汤加味善其后。处方: 

   党参10白术6云苓6干姜3炙甘草3黄芪6法夏6砂仁5  六剂 

    服六剂后停药,身体恢复正常。追访,患儿成年,体质健壮,哮喘未复发。 

    [按语]此例太阳表虚,桂枝汤证具。复因风痰交争,新感引动宿疾,气机阻滞,发为哮喘。正如《伤寒论》所说:“喘家作,桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”验之临床,对太阳伤寒之表虚兼有喘逆之证,不论老幼皆宜。

7、太阳证刚痉(临产麻疹)

   女20岁。临产入院。次晨身倦头昏、发热恶寒,双眼流泪,鼻流清涕,脸上红疹,当即诊为麻疹。复感风寒,病情恶化,昏迷失语。按太阳证麻疹寒闭论治。 

    [诊治]面部耳后麻疹出而复收,疹色转为淡紫微暗,疹点下陷。额头微热无汗,恶风寒,胸闷气紧上逆。项背强痛,两手抽搐,口噤无声,人已昏迷。面色灰暗,唇淡微乌,撬开牙关,视舌质淡红偏暗,苔黄夹白微腻,脉浮紧。此当临产疹出未透而重感风寒,麻毒内陷,并致刚痉之危证。法宜驱风散寒,解痉透疹,以葛根汤加减主之。处方: 

   葛根10麻黄10桂枝6白芍10甘草3生姜l0升麻10

    服药后,逐渐清醒,声渐出而语清,手足抽动停止。头项强痛明显减轻,疹点重新现出。此为寒邪衰,郁闭开,刚痉主证已解,转为正常疹出,遂即顺产。后继以清热解毒、甘寒养阴之剂,调治而愈。 

    [辨证]《金匮要略》云:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名日刚痉”,“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。” 

    临床所见,患者突然项背强痛,胸闷气紧上逆,口噤不得语,以及牙关紧闭等,皆为寒气盛而痉在表。同时疹出即没,疹点下陷,昏迷失语,牙关紧闭,显系麻疹中途隐没之闭证。热闭寒闭?细察之,额头虽微热,但非全身灼热;虽昏沉失语,但无烦渴谵妄;疹点虽下陷,仅淡紫微暗。参之唇色,暗淡不红;苔黄而不燥,脉浮紧而不洪数。显然,应属麻疹寒闭之逆证。故投葛根汤发表透疹以除寒闭,从经输达邪外出,以解刚痉。 

8、太阳证柔痉 

   男37岁。1年前开始,头痛、眩晕、眼胀、后项强直胀痛及背,牵连双肩酸楚,难以俯仰转侧。常自汗出,头项部特别恶风。躺下则头晕,夜卧不宁。舌淡红,苔白滑润,脉浮濡。此系风湿外伤筋脉之“项背强几几”, 为风寒之邪壅阻脉络,气血运行不畅,以致筋脉失养。属太阳病“柔痉”。法宜解肌祛风,濡润经脉。以桂枝加葛根汤主之。 处方: 

    葛根12桂枝9白芍9炙甘草9生姜15大枣20   二剂 

    上方服两剂,诸证悉减。损益再进数剂,嘱其注意冷暖。半月左右病遂告愈。

    [辨证]《伤寒论》:“太阳病,项背强几儿,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”与本例对照,主证相符,故投原方。 

    [按语]本例桂枝加葛根汤之柔痉,与上例葛根汤之刚痉,皆以桂枝汤为基本方,均重用葛根为君。所不同者,麻黄一味之差,有汗无汗一字之异,其理法方药,则随之不同。但历来《伤寒论》若干版本,刊载之桂枝加葛根汤多有麻黄。后人如林亿等提出,此恐非仲景之本意。今验之临床,亦确实如此。 

 9、太阳证风湿 

   女70岁。经人搀扶前来。左腿痛甚,难以着地,并有畏风及沉重感,入夜常剧痛难寐。关节不红肿。舌质淡红,苔白滑。此为太阳证风湿,法宜祛风胜湿,解肌通络,以桂枝汤加味主之。处方: 

    桂枝3白芍10生姜15大枣15炙甘草10牛膝10威灵仙6木瓜10  二剂 

    [复诊]上方服两剂,腿痛消失。可下地自由走动。为巩固疗效,清除余邪,原方加减。处方:桂枝6白芍10生姜10牛膝l0炙甘草10木瓜10苏叶10防风10法夏10  服两剂病愈。   

 [按语]《伤寒论》中,论述杂病颇多。而风湿痹痛之阐述,又以《太阳篇》最详。盖太阳主一身之表,为六经之藩篱。风寒外邪袭人,太阳首当其冲。或由表及里,引起整体反应;或具备太阳病之特征,不必拘于时日,皆可从实际出发,按太阳病“脉证并治”。 

    本例之关节疼痛,其病变为风湿之邪,由表及里,留注腠理,滞于下肢,使局部气血运行不畅,邪阻益甚,故痛剧难忍。用桂枝汤者,取其通阳解肌,祛风邪,调营卫之效。重用芍药、甘草,酸甘化阴,凋血养筋,缓急止痛;加牛膝,性善下行,活血通经;再加木瓜、威灵仙,舒筋活络,祛风除湿,以共奏解表驱邪之功。 

10、太阳证风湿 

   女60岁。风湿痛史。1974年8月初,身觉不适,畏寒,头昏,身痛。某日弯腰时,忽腰痛如割,不能转侧,身觉阵阵畏寒发热,手脚麻木。面色青暗,唇乌,舌质微红,苔白滑腻,触双手背微凉,脉浮虚。此为太阳证,风湿相搏,卫阳已虚。法宜温经散寒,祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方: 

    桂枝15制附片60(久煎90分)生姜30炙甘草10红枣30   四剂 

    上方连眼四剂后,诸证悉减。再服四剂,基本痊愈。从此行走、劳动如常。

 [按语]《伤寒论》指出:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”原方加重桂枝,发散在表之风寒,通阳化气;配以生姜,使风邪从皮毛而出;加重附子,温经逐寒止痛,助肾阳,而立卫阳之基;佐以草、枣,益中洲、和营卫,则三气除而搏自解。 

11太阳证风寒湿痹 (风湿) 

   女37岁。1年前常头晕乏力,周身关节疼痛。突觉肢体沉重疼痛,不能转侧,手不能握物,足不能移步,由两人搀扶前来。全身关节剧痛似鸡啄,游串不定。头晕,耳鸣,四肢不温,畏寒恶风,口干少津,不欲饮。舌质偏淡,舌体胖大,边缘有齿痕,苔薄白。寸关脉浮虚,尺微沉。此为太阳证,风寒湿邪郁久成痹,法宜温经逐寒,除湿止痛,以甘草附子汤加味主之。处方: 

    炙甘草30制附片60白术12桂枝18生姜30二剂 

       [辨证]此证虽有畏寒恶风脉浮之表证,但不可单用发表;虽有头晕耳鸣,四肢不温,口干不欲饮,舌质偏淡而尺脉沉之里证,又不宜径投回逆。参之舌脉,乃为风寒湿相搏,属太阳类似证。《伤寒论》曰:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧……甘草附子汤主之。”甘草益气和中,附子温经散寒止痛,白术燥湿健脾,桂枝祛风固卫,通阳化气,加生姜以助温散之力。 

    [复诊]上方服两剂后,关节疼痛减轻,稍可转侧行动。上方加麻黄、辽细辛,以增强驱风散寒、开闭止痛之效,续进五剂。 

    [再诊]自拄拐杖前来就诊。关节疼痛及全身串痛著减。头晕,耳鸣,畏寒,恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗湿,续服五剂。 

    [又诊]全身活动已较自如,精神好转,但腰腿尚觉疼痛、重着。须培补脾肾,通窍除湿,以清余邪,拟理中丸加味续服。处方: 

    党参60云苓60炒白术60炙甘草60干姜120制附片120上肉桂30桂枝15枸杞60琥珀60。五剂。共研细末,水打丸,如黄豆大。日服二次,每次3克。 

    连服三个月,基本痊愈,恢复正常工作。

    [按语]甘草附子汤之“骨节疼烦,掣痛不得屈伸”,与桂枝附子汤之“身体疼烦,不能自转侧”,皆为风寒湿相搏之太阳证;其疼痛不能自已者,均为筋胀之故。甘草附子证,风湿留于关节,邪深入里;而桂附证,风寒湿留着肌肉,有表无里。桂附证因属风湿留着肌表,当以速去为宜,故附子用量较大;而甘草附子证,已病久入里,减其附子用量者意在缓行。但本例虽属久病入里,又暴发于一旦,且脉沉而细;故兼采两方之义,加大附子并生姜,既速去标,又开筋骨之痹。 

12、太阳证历节病 (风湿性关节炎) 

   男13岁。1年劳动前遇雨湿透,翌日周身骨节烦疼。一月后双膝关节逐渐肿大变形,周围出现硬结。诊为“风湿性关节炎”。其父背来就诊。全身关节疼痛,四肢为甚。双膝关节肿大,膝面有多处硬结,双手掌脱皮,双脚边缘红肿麻木。晚间自汗出,食欲不振。舌质较红,苔白微腻,脉浮紧数。此为太阳证历节病。法宜驱风解热,化湿散寒,以桂枝芍药知母汤加减主之。处方: 

    桂枝12麻黄10赤芍12生姜10甘草6知母12白术15防风12苡仁20三剂 

    [辨证]本例劳动中大汗出,风寒湿邪留注关节。正如仲景所云:“汗出入水中,如水伤心。历节黄汗出,故日历节。”又云:“诸肢节疼痛,身体廷赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”此例主证突出,风寒湿邪致痹,病属太阳类似证。但已有风从热化之象,故去附子,加苡仁以增强渗湿利痹,止痹痛拘挛之效。 

    [二诊]上方服三剂,下肢渐能屈伸,诸证好转。原法加细辛再服两剂。 

    [三诊]膝关节及脚肿消,膝面硬结缩小.变软。全身关节仍有轻微疼痛,原方加减续服。处方:

    桂枝10麻黄10赤芍12生姜10甘草3羌活10独活10防风10白术12茯苓12川芎10柴胡10前胡10细辛3 

    嘱服数剂,可停药,注意生活调养,忌食生冷和预防风寒。不准他洗冷水澡、食生冷之物,四年来病未复发。 

13、太阳证风寒湿痹 (坐骨神经痛) 

   男46岁。1年前腰臀部痛引双下肢,左侧为甚,行动日益困难。患者卧床不起,翻身需由他人协助,腰臀部及下肢麻痛沉重,左下肢尤甚,活动患肢则疼痛加重。恶风寒,头痛,小腹胀满,小便不利,双下肢凹陷性水肿。面黄无泽,舌质淡红,苔白滑厚腻,根部微黄。此证属风寒湿痹,湿邪为胜。急当温阳化气行水,以五苓散加味主之。处方:猪苓10茯苓20泽泻10砂仁10白术15桂枝15肉桂10五加皮12     三剂 

    [二诊]服上方后,小便量增多,腹部及下肢肿胀减,但疼痛无明显改变。针对主证,以助阳胜湿,散风止痛之甘草附子汤加味主之。处方:炙甘草30制附片120桂枝15生白术20生姜60云苓30 四剂

    [三诊]服上方后,全身关节疼痛减轻,扶杖可下地缓步而行。宜原法再少佐麻黄、细辛,以增强开闭、散寒、行水之力。上方加麻黄10克细辛4五剂 

    [四诊]头痛,腰臀部及下肢疼痛大减,离杖能行。肢肿基本消失,尚有寒湿凝聚、经络受阻之象,继以活血通络、舒筋散淤之品调理之。处方;桂枝木通红藤威灵仙当归川芎猴骨海马松节牛膝木瓜乳香没药苏木细辛羌活独活柴胡前胡血竭伸筋草 

    以上各10克,共为细末,水打丸。每晚睡前用白酒兑服3克。 

    服药20余日后,病愈恢复工作。至今未复发。 

    [按语]本例太阳痹证,以湿为胜。急投五苓散加味,不仅急则治标,同时化气行水,即为治本。前贤曾称“五苓散,逐内外水饮之首剂。”而桂枝则为此方之关键,故重用之,以增强通阳化气行水之力。另加上肉桂,补命门真火,助气化,散寒凝;加砂仁醒脾化湿,行气宽中以消胀满,且能纳气归肾以助膀胱之气化;再用五加皮祛风湿之痹痛,疗经络之拘挛,且有利小便、消水肿之效。服药三剂而病获转机。然后抓住风寒湿致疼痛之主证,继用甘草附子汤。白术、附子,顾里胜湿;桂枝、甘草,顾表胜风;重用附子,温里扶阳,除痹止痛。冠以甘草者,意在缓而行之。最终,再用活血通络之法以善其后。 

14、太阳证风寒湿痹 (周期性麻痹) 

   男,45岁。周期性麻痹。由专人陪伴来诊,步履困难。周期性下肢瘫痪每日发作,轻时蹲下后即不能起立,重则四肢皆瘫;发作时间约半小时到1小时,有时长达8小时以上。不服药也可以暂行缓解,次日又突然发作。受凉或疲乏后较易引发。两腿肌肉游走疼痛,并有凉麻感,四肢关节及腰部亦时觉痛胀。头晕痛,口干,无汗。舌质稍红,根部薄黄苔,脉浮紧。此为太阳证风寒湿痹,外邪郁闭,阻滞经络。法宜解表开闭,散寒除湿,以麻黄汤加减主之。处方: 

    麻黄10杏仁12苏叶10防风10法夏12甘草15每日一剂

    因稍有热象,去桂枝,重用甘草;为加强祛风散寒除湿之力,加苏叶、防风、半夏以佐之。以此方加减月余,犯病程度逐渐减轻,时间缩短,能独立自由行动。 

    [辨证]《素问》云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。痹,或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿,痛者,寒气多也,有寒,故痛也。其不痛、不仁者,病久入深,荣卫之行渣,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁”本例病发于严冬,风寒湿邪,互相交织。肌肉关节疼痛,游走不定,为风痹之象;下肢时觉冷痛,遇寒加重,乃寒痹之候;肢体关节,尤其是双腿重着疼痛,又为湿痹之征。从主证来看,风寒湿痹,兼而有之。 

   本例患者时痛、时不痛,时麻木不仁,或寒、或热、或湿,虽证候纷纭,错综复杂,但其为太阳痹证则一也。 

    从病因病机分析,此证仍从太阳伤寒传变而来。初诊证候,尚具头痛、肢体关节痛、无汗、脉浮紧,表明太阳伤寒表邪郁滞未解。不论病程长短,证候如何复杂,仍遵仲景“外证未解”,“当先解表”之旨。虽然本例表里相兼,亦应先解表而后治里,以期获“表解里自和”、或表轻里亦减之效。

    [二诊]近日来间隔二、三日发作一次。未出现四肢瘫痪,仅下肢突然不能抬起,或蹲下不能站立,持续约2至3小时缓解。两腿肌肉串痛,凉麻较甚,只上半身出汗。邪中血脉,气血凝滞之象仍重。法宜活血通络,温经散寒,以当归四逆汤加味主之。处方: 

    当归12桂枝10白芍10细辛3木通10炙甘草6大枣20生姜10苏叶10防风10牛膝10木瓜10 

    (三诊)以上方随证加减治之。发病间隔延长至五至七天,发作时间缩短,仅感四肢痿软无力,疼痛与凉麻亦减轻。为增强疗效,改投桂枝附子汤,进一步温其经脉,逐其风寒。并配服针砂丸荡涤湿邪。处方一: 

    桂枝10制附片20生姜20炙甘草10大枣30茯苓18白术15 

    处方二:针砂硼砂绿矾白矾神曲麦芽木通广香甘草各30克研末为丸,每日一次,每次约5克。 

    服上方后,疼痛减,近日来仅有轻度发病。又间以麻黄汤、桂枝汤加减,散寒开闭,通阳解肌,并收通经络,开痹阻之效。 

    [四诊]发病时,下肢疼痛痿弱进一步减轻,可自行站立;发病时间缩短至1小时左右。犯病时,只觉左腿沉重,行步困难,半小时后即缓解。病现向愈之佳兆,以五通散加味,舒筋通络为治。处方: 

    血通12木通10通草6桂枝10 茯苓20法夏20苏叶10防风lO牛膝12木瓜12苡仁15甘草3伸筋草15五加皮15丝瓜络10 

    上方加减连服27剂,30余日未犯病;其后,曾交替服用当归四逆汤、桂枝附子汤及五通散加减。共25日未发病。 

    [五诊]遇有外感或劳累,仅间有发病。平时下肢肌肉略有凉麻疼痛之感,腰微痛:病已显著好转,要求回单位工作。行前嘱其避风寒,忌生冷,注意调养,并拟五通散加味,令其缓服以资巩固。

    处方: 

    血通10木通10通草6桂枝6白芍10灵仙15牛膝10木瓜10钩藤10防风10乳香10没药10茯苓20法夏20甘草5生姜20 

    [按语]本例主要分歧,在于或痹或痿,或痹痿相兼?一般说来,“痹”与“痿”应属两类病变:痹属寒与实;痿属热与虚。患者虽有肢体痿弱之象,乃由痹病痛久而废用,并非“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”。当然,致痿的原因甚多,但其主因为五脏,如肺脏之热。而本案主要为“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,属太阳证。故坚持温通之法为治。 

15、太阳证水疝 

   男6月。患儿连日哭啼不休,饮食大减,面青黄,体消瘦,父母不知何故。某日突然发现小儿阴囊肿胀,如鸡子大,似水晶重坠,少腹按之有水声,急来求诊。此为寒湿凝聚,经脉不通,气滞于下,水湿浸渍于阴囊。法宜化气行水,温肾散寒,以五苓散加味主之。处方: 

    猪苓6茯苓6泽泻6白术6桂枝6上肉桂3。上方一剂,肿胀消,疼痛止。 

    [按语]本例小儿水疝,主要为寒湿凝滞阴器,膀胱气化失常,气之所积,久而不散,水液停聚,致阴囊肿痛。故投以五苓散,以除水蓄之疝颇效。不仅小儿或男子水疝可用,妇女类似之病变亦可移用。如一青年妇女,小腹凉麻,下阴重坠,阵阵抽引疼痛。范老从手足太阳同时入手,以五苓散加重二桂于利水之中,大宣阳气,药服两剂亦愈。

 16、阳明证呕吐 (食管癌待查) 

   男,52岁。饮食不下,食入即吐,历时月余,形体日益消瘦。心烦、胸闷、身疼、发热、汗出、微喘、溺少,上腹部时时隐痛,下肢微肿。面色黧黑,唇乌,舌质深红,苔黄厚腻浊,系太阳表邪未尽,传入阳明。仲圣云:“伤寒、发热、无汗、呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”法宜散寒泄热,降逆和中,以麻杏石甘汤加味主之。处方: 

    麻黄12杏仁18石膏60甘草10桑皮30黄芩12   六剂 

    [二诊]连进六剂后,身痛、发热、心烦、汗出均减,全身稍觉轻快。惟仍不能进食,食入即吐。此阳明邪热内结,痰湿与宿食相胶着,堵塞胃脘,致胃气上逆而呕吐。本《素问》“其高者,因而越之”之意,以吐法为治。 

    处方:硼砂2克 

    用温开水一次冲服。疏方以后,有关医院认为,此药有毒,不可误服。为了慎重遂令住院试服。服药前,开始输液。上方服后数分钟,即涌吐出大量灰黑色粘液、泫痰,以及其它污浊之物。阵阵涌吐,持续约两小时,吐出秽物盈盂。顿觉上腹部明显舒适。当晚睡眠良好。次日晨,试进稀粥一小碗,呕吐竟未发作。 

    [三诊]精神好转。七腹部痛,胸闷,喘息等证消失,苔浊腻减。为清余邪,以自制九成丹,清热解毒,化淤通窍,缓服之。 

    处方: 

    真牛黄半份原麝香半份血琥珀一份 

    人中白二份花蜘蛛二份蒲公英二份 

    上梅片半份血余炭一份 

    按上述比例,共研细末,隔日服一次,每次一克,月余后痊愈。自病愈后,七年来,坚持上班,饮食如常,身体健康。” 

    [按语]《素问》云:“诸逆冲上,皆属于火。”又云:“诸痿喘呕,皆属于上。”但此证不能单纯治以清火。因为痰浊夹邪化热,乃其致病机转,故涌吐痰食,则气机通畅,热结亦解。所谓“土郁则夺之”者是。范老面临此证,遵经之旨,敢于用峻猛之剂,使月余饮食不进,病势危急之候,迅速奏效。其独到之处在于:先用麻杏石甘汤加味,重用石膏,连服六剂,虽呕吐未止,却为吐法奠定了基础。继用硼砂一味,取其功入上除热,荡涤垢腻积块,并能刺激胃液分泌,借饮入于胃即吐之机,因势利导而越之。令在上之痰涎宿食等胶着异物,一涌而出。此所谓毕其功于一役也。 

17、阳明证高热痿蹙 

   女,24岁。劳动后,身热头痛,周身不适,入夜尤甚。现蒸蒸发热已十余日。几天前,突然下肢痿软,步履维艰,甚至难以站立。自觉口干烦渴,身热汗多,不恶寒,反恶热。面赤,舌质鲜红少津,无苔,脉洪大。此系阳明高热不退,肺胃津气两伤,以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥,补气生津,以大剂白虎人参汤加味主之。处方: 

    知母60石膏120生草15粳米30北沙参60竹茹30灯心草1克为引二剂 

   一剂热势衰,二剂高热退,渐能独行。遂停药,嘱其注意调养,旬日痊愈。 

    [辨证]患者来诊时,身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大,“四大”俱备。脉洪大为阳明内热炽盛,热邪扰于内则作烦,热盛耗滓则口大渴。加以患者面赤、舌红、口燥,皆为病邪在里,阳明热盛之象。因其阳旺邪盛,津液大伤,致使筋弛不收。本例重用石膏,清阳明独盛之热;佐知母之苦寒而凉润,既清炽盛之邪热,又复亏耗之真阴;用北沙参,取其养胃生津之功;加竹茹,增强除胃热止烦渴之效。再以灯芯草少许,引上部郁热下行。 

    [按语]仲景之白虎汤及白虎加人参汤,因于寒凉清肃之中,寓有通宣之效,退热而无滞邪之弊,甘寒并用而不伤胃,其使用范围曾有较大之扩展。如《金匮》以主治太阳中喝。《资生篇》以治气分有热。《保赤全书》以解麻疹斑疹。《证治准绳》治温邪湿重,则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。

18、阳明证臌胀 

   女,22岁。两岁腹胀,渐至全身皆肿变硬。腹胀如鼓,胸胁满闷,皮色苍黄;全身肌肤胀硬。大便常秘结,所下如羊粪,已四日未行;下阴不断渗出臭黄水。舌质深红,苔黄燥,脉沉实有力。此阳明腑证兼水热互结。宜峻下热结,兼逐积水,以大承气并大陷胸汤加味主之。处方: 

    生大黄18厚朴30枳实30芒硝30甘遂1.5(冲服)芫花1.5(冲服)桑皮60 

   一剂下燥屎十余枚,并臭秽黄水甚多,腹部硬胀消失大半。续服一剂,胸腹肿胀皆消,全身肌肤变软,下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减,加以客居成都,经济困难,遂自行停药回家。不久患者邻友来告,已康复如常。

    [辨证]胸腹胀满,皮色苍黄,大便秘结,舌红苔燥,脉沉实有力,显然属阳、属热、属里、属实。再观之大便硬结如羊屎,几日未行,应为阳明腑实,痞满燥实俱备无疑。然又现全身肌肤肿胀,从心下连及少腹,胀满尤甚,同时下阴流黄水而恶臭,皆为热结水积之象,即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主,太阳结胸相兼,邪实病深,错综复杂之局面。热结须峻下,积水宜攻逐,病重不可药轻。因此,大承气与大陷胸汇成一方,大剂猛攻,斩关夺隘。 

19、太阳阳明证泄泻 (过敏性结肠炎) 

   男46岁。腹泻3-4/日,胃腹胀满隐痛,大便时稀时秘,无脓血。头昏,身痛,神疲面黄,肢体消瘦。舌质暗红,苔黄白而润,脉浮紧。此为外感风寒郁闭,寒湿留滞肠中。属太阳阳明泄泻。宜先开腠理,除寒湿,以麻黄汤加味主之。处方:   麻黄10桂枝10杏仁18甘草30法夏18     二剂,忌油腻、生冷。 

    [辨证]患者几年前曾患痢疾,后又泄泻。虽排便次数较多,但无里急后重,下利赤白之主证;再参之西医诊断,当不再属痢疾。今头昏,身痛,苔黄白而润,脉浮紧,为太阳风寒束表之象。舌暗红,面萎黄,神倦体瘦,为病邪入里已久,邪实伤正之征。胃腹胀痛泄泻,表明外邪不解,内迫阳明,影响大肠而令传导失职。所以,此病应属太阳阳明合病泄泻。 

    《伤寒论》云:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”病机与此相似,为何不用葛根汤?因此证历时久,寒邪重,表实郁闭,水湿内聚,故须用麻黄汤解表散寒;加半夏燥湿,首开腠理,使邪仍从太阳而解。 

    [二诊]服药后,食纳增加,余证未减,舌脉同前。虑其久病邪实,兼之既往所服药中,参芪归地等滋补药较多,致寒湿胶着,一时难以奏效。原方加生姜,温散以助之,再进两剂。 

    [三诊]头身略有微汗,疼痛减轻。苔腻稍减。腹痛、泄泻等尚无明显变化。继上方去桂枝,再服两剂。 

    [四诊]太阳表实已解,时泻时秘虽减,但尚未根除。本自制针砂散方意,重用白矾,以攻其里,推荡阳明之湿浊。处方: 

    针砂白矾绿矾麦芽广香木通硼砂神曲甘草,白矾50克,余药各30克,共碾细末,以红糖一斤拌之为丸,如梧桐子大。日二服,每服二粒。 20余日遂愈。 

    [按语]本例病程虽久,但仍以实邪为主,即风寒湿邪,久郁不得外泄,水湿内聚肠胃之间。加之“水反为湿,谷反为滞,精华之气,不能输化,致合污下降而泻利作矣”。应属太阳表证与阳明里证同病,而以水湿实邪为重。即使有伤正之象,亦不可补。虽有里实,因表证尚重,更不可下。太阳为开,阳明为阖。诸泄之成,多原于湿。故以麻黄之峻,开其表实;继以针砂之方,推荡里湿。湿邪去而泄泻止。 

20、太阳阳明证结胸 

   男45岁。有胃痛病史。月余前感风寒。面部及全身浮肿,皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛,大便秘结,曾按胃痛治疗,病势不减。现胸胁及胃脘疼痛,胸脘之间,触之微硬而痛甚,胸部如塞,呼吸不利,口渴不欲多饮,大便三日未行。舌红苔白黄腻。此太阳阳明证结胸,法宜泄热逐水,破结通腑,以大陷胸汤主之。处方: 

    大黄3芒硝3甘遂3(冲服)一剂,日分三服,得快利,止后服。 

    [二诊]服二次,得微利;三次后,得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减,浮肿及余证明显好转。遂停服上方,少进清热、化湿之品,以善其后。约半月病愈。

    [按语]《伤寒论》关于阳明一证,曾有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之分。通常认为,正阳阳明,为阳明自病;太阳阳明、少阳阳明,是太阳或少阳误治而来;其胃家实则一也。但据范老临床经验:太阳阳明、少阳阳明,不经误治,亦可传经转实。本例太阳阳明证,未经汗下,故属未误治之传经。 

21、少阳证发热 

   男54岁。近两年来,每日早餐后发热,体温38℃左右,汗出较多,持续约两小时,热退汗止,即觉畏寒。头晕眩,口苦咽干,胸胁满,心中烦躁。舌红苔白微黄腻,脉弦数。此为少阳证发热,宜和解少阳,以小柴胡汤加减主之。处方: 

    柴胡24黄芩10法夏15沙参15甘草10知母15石膏30牡蛎24陈皮9茯苓12一剂 

    上方服一剂,热退,诸证悉减。嘱其停药,调养数日而愈。

    [按语]此证口苦咽干,晕眩,往来寒热,胸胁苦满,心烦,脉弦,少阳脉证十分明显。病虽迁延两年,正如《伤寒论》所称“柴胡证仍在者,先与小柴胡汤”。又发热汗出,口渴,舌红,为兼有郁热之象,故去姜、枣,加知母、石膏以清之。又因胸胁苦满较甚,夹有湿邪,加牡蛎、陈皮、茯苓,以渗湿,化滞、散结。 

22、少阳证癫狂 

   女43岁。长期失眠多梦,易动怒,多气郁,偶有神志惚恍之象。刚进诊室,就将医生和病人大骂一通,语无伦次。胸满,阵阵呃气,眼神微呆滞,面赤,唇红,便秘。脉弦数,舌质红,苔微黄而腻。此为少阳证癫狂,法宜和解泄热,重镇安神,以柴胡加龙骨牡蛎汤加减主之。处方: 

    柴胡12黄芩12党参12法夏12桂枝6茯苓12生大黄10(后下) 龙牡赭石各60(先煎)大枣15

     [二诊]服两剂,夜可安睡,神志渐清,呃逆亦止。守原法加减续服。处方: 

    柴胡10黄芩10党参10法夏12茯苓12钩藤12枯花12甘草3龙牡赭石各30克(先煎)    上方服三剂,病愈。

   [辨证]患者初起病轻,仅有失眠易怒,心神浮越,微现癫病之象。由于失治而病情加重:旰气郁结,热久化火;偶遇感情激动,胆火上冲;心气不镇,神志顿为之昏乱,遂发为癫狂。其面赤、舌红、脉弦数,参之上述诸证,可确诊无疑。柴胡加龙骨牡蛎汤,本治太阳伤寒误下后,胸满惊烦、谵语等证。后世常以此方治狂痫诸病,确有效验。 

23、太阳少阳证胁痛 (慢性肝炎、早期肝硬化) 

   男42岁。慢性肝炎。肝区胀痛,食欲日减,食后腹胀,坐立不安。腰部如重带紧束,难以蹲下。头疼恶寒,面色青黄,两颊瘦削,眼胞与双足微现浮肿。舌质暗淡,边缘稍红,苔淡黄夹白,根部稍厚腻。此为少阳证,兼太阳伤寒,宜先开郁闭,散寒除湿,以麻黄汤加味主之。处方:麻黄10桂枝lO杏仁12炙甘草15法夏18

    服四剂后,头痛与肝区胀痛略减,余证无明显变化。为增强散寒除湿,通阳行气之力,继用甘草麻黄汤,再服五剂。舌质渐转红,苔腻稍退,现寒湿风热交织之象。为引邪外出,选用荆防败毒散,去川芎、羌活、独活,酌加桑叶、黄芩、牛蒡等,辛温发汗与辛凉清解之品相配伍,服二十余剂。 

    [二诊]胁、腰部紧束沉重之感稍减,眼胞浮肿渐消,全身初觉松动。舌苔仍腻而紧密,根部较厚。风寒湿邪积聚已久,蕴结于肝胃,气机阻滞,故胸胁中脘仍觉胀满。今乘表邪已解之机,又据邪实而主证在上之理,因势利导,“其高者,因而越之”,运用吐法,两月之内,先后用自制“二妙丹”引吐两次,呕出大量痰涎泫液,并配合服用针砂散。 

    处方一:“二妙丹” 

    绿矾3克白矾3克硼砂1克炼制成丹,空腹用温开水送服1克。 

    处方二:“针砂散” 

    针砂硼砂绿矾白矾神曲麦芽木通广香甘草各10克,共为细末。 

    第一周,每日晨空腹用米汤冲服一次,每次3克;其后,每三日服一次。 

    [三诊]自觉证状著减,纳增。活动时,肝区仍觉坠胀、疼痛。少阳证未解。以自制回生丹加味,配合针砂散疏肝行气,开窍止痛,缓缓服之。 

    处方:“回生丹” 

    藿香丁香广香辽细辛巴豆牙皂雄黄朱砂白矾蟾酥麝香 

    炼制成丸,如绿豆大,痛时服2-3粒,每日一次。针砂散每周服一次,每次服3克。上方服用两月。前后治疗五个月,病情基本好转。遂停服汤药,继服回生丹,针砂散,又调养五个月。重返岗位。 

    [按语]根据范老临床经验,此种胁痛,单纯属少阳证者较少,而常见少阳与太阳伤寒相兼,且多由外感风寒湿邪,历久不解,邪传少阳,两经同病。又因寒湿积滞益深,更增气机郁结,肝失条达,日久则气滞血凝,阻塞胁络,以致变证丛生。因此,针对本案少阳之枢转无权,必须首开太阳,发表开闭,散寒除湿。太阳一开,邪有出路,然后根据病情轻重缓急,逐一突破,以竟全功。 

24、太阳少阳证腰痛 

   男39岁。素有腰酸痛史。某日转身突觉腰部剧烈疼痛,僵直不能转动。经服药、按摩,电针,理疗20余日,未见显效。几人搀扶前来就诊,腰部凉而痛甚,难以转侧,全身酸痛,头目晕眩,口干,不欲饮食,间歇发作低热,微恶寒。舌淡苔白腻,根部微黄,脉弦微浮。此原为风寒湿邪,郁久不解,积聚于腰部。后太阳之邪未罢,复传少阳,致两经同病。宜祛寒除湿,和解少阳。本柴胡桂枝汤与肾着汤方意用之。处方: 

    柴胡10泡参10法夏15桂枝10白芍12大枣15甘草6白术15干姜12茯苓15二剂 

    服药半小时,自觉全身开始轻松。连进两剂后,腰部即能自由转动。再服四剂,腰痛遂止。

    [辨证]   患者发病即觉发热恶寒,全身酸痛,显系太阳表证。少阳受病后,仍有间歇性低热,微恶寒;此不属少阳之往来寒热,仍为太阳表证未解之象。另一方面,口苦为少阳受邪,热蒸胆气上溢;头目晕眩,为风火循经上扰空窍;不欲饮食,乃胆气犯胃;参之脉弦,此皆属少阳证候,其邪在半表半里。《伤寒论》云:“伤寒六、七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”再则,此证腰凉而沉重,为寒湿侵袭腰部;其病不在肾之本脏,而在肾之外腑。正如《金匮》所谓:“肾著之病,其人身体重,腰中冷……甘姜苓术汤主之。”可见,此例除有柴胡桂枝证以外,兼有肾着之病,故本柴胡桂枝与甘姜苓术汤方意,合而用之。 

    [按语]《素问》云:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”仲景根据这一原理,治太阳表证,立汗解之法,制桂枝等方,使邪“汗出而散”。治阳明腑实,立攻下之法,制大、小承气等方,以泻下肠胃燥实。惟少阳主枢,禁汗禁下,故制小柴胡汤,为少阳枢机之剂,和解表里之总方。可见此方之任重不拘于经也。 

    少阳经主上下内外之转枢,在柴胡证发展过程中,或全归少阳,或兼表兼里。若邪之偏于表者,使邪随汗而外解;邪之偏于里者,使邪从泻下而清解。尤其对太少合病之证,仲景又立两阳双解之法。将柴、桂合方。取柴胡之半,解少阳之邪为主;取桂枝之半,散太阳之兼,使邪外达。本例太阳外证未罢,又见少阳;且肾为寒湿所伤,病在肾之外腑。故临证效法柴胡桂枝合剂之意,并甘草干姜茯苓白术汤燠土而胜水,亦为使太少合病之证兼而收效之义。

25、太阴证视歧(复视、双目动脉硬化性网膜病变)

    男54岁。双目动脉硬化性网膜病变。两月前突然发病,视一为二,有时视物变白色。余无不适。舌淡红,苔白黄微腻、稍紧密。白睛微现淡**。此为寒湿之邪入侵手太阴肺经,形成视歧。法宜散寒湿,利肺气,通经脉,以麻黄汤加减主之。处方: 

    麻黄10杏仁12甘草10法夏12 

    上方连服六剂,复视消失,视觉恢复正常。 

    [辨证]此证病始仅自觉劳累如感冒后之不适,主证即现复视。通常多由肝肾虚损。但此例患者,从病情及全身情况辨析,并无肝肾两虚之征。再者,前医曾用补肝血、益肾气之中西药品,亦未奏效。故认为,本例之“精散”,当属邪伤手太阴肺经。究其病因,主要在以下几个方面: 

    其一、《审视瑶函》说:目“中有神膏”,此神膏实为肺阴所聚;前人或称为阴精所生之魄。即《素问》所谓:“肺藏魄”;《灵枢·本神篇》云:“并而精出入者谓之魄”。张景岳注:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也。”人体一些知觉与动作,皆与“魄”正常作用相关。很显然,此例之视歧,乃邪伤手太阴之精膏所致。 

    其二、患者视物常现白色、白影。《医宗金鉴》曾指出:“浅绿如白肺经发”。同时,患者在白睛中现淡**。白睛属肺,肺主治节,且为娇脏,五哐六腑之华盖也。外感寒湿之邪入侵,每先犯肺,使治节失调,致令气血阻滞于目,逐渐凝聚,必损及手太阴之精膏;久之,遂发为视歧。 

    再参之舌象:舌质淡红而润;苔白滑而腻,兼淡黄色,标志寒湿较重,邪渐入里。再望舌苔紧密,更说明寒湿凝聚较深。寒湿之邪入侵人体,太阳经首当其冲。同时足太阳膀胱之脉,起目内眦,上额,交巅,下脑后;外邪循经上目逐渐凝聚,终于截散瞳神之精膏,以致视物分歧。 

    总之,此证之病因病机,为外伤寒湿之邪,循太阳之经入侵,内伤手太阴之精膏,凝结而成。故用太阳伤寒之主方,随证加减,以散肺金之寒湿,通经脉之凝滞,从根本入手施治。 

    [按语]前人运用麻黄汤,不外太阳伤寒。但范老临证应用麻黄汤,不仅外感伤寒,同时在许多内伤杂病上亦常获效。

    麻黄,味微苦,性温,不仅为发汗之主药,而且“于全身之腑脏经络,莫不透达”,故前贤赞其“开诸闭”;“谓其破症瘕积聚者,以其能透出皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中,而消坚化淤之药,可偕之以奏效也”。今用麻黄入手太阴,以逐寒搜风开闭散淤,透邪外出,而去病根。 

    杏仁,性愠,味甘苦,可升可降,气薄味厚,亦为入手太阴之剂。《本草求真》谓:“杏仁,既有发散风寒之能,复有下气除喘之力”。本例用杏仁配麻黄,开毛窍,利气机,使久郁之寒邪得有出路。不仅如此,杏仁还能散结滞,故此证用之,不在于降气平喘,而在于散太阴之寒邪,通经脉之凝滞。 

    去桂枝,不使增强发汗之力;加半夏,取其燥脾湿,散郁结之功;使以甘草,不仅甘平缓中,为麻杏之匡助,而且能表能里,可升可降,通经脉,利血气。 

 26、太阴证痰咳 (慢性支气管炎) 

   男,5岁。初生即患支气管炎。患儿咳嗽已一年多,频频发作。痰清稀,睡时可闻痰鸣声。食纳不佳,面萎黄,体瘦。舌质偏淡,苔自滑腻。触双手,肌肤微冷,此为手足太阴两脏同病,水饮久留不去,上干于肺,致常年痰咳不止。法宜温化水饮,降逆止咳。以小半夏加茯苓汤加味主之。处方: 

    法夏10茯苓12生姜10甘草3紫菀6冬花3二剂 

    [二诊]服上方两剂,咳嗽减,痰鸣消;但仍吐清稀痰,上方损益再服。处方:法夏10茯苓12干姜6甘草6克 

    [辨证]患儿面黄体瘦、食少肢冷,舌质偏淡,皆脾为湿困,失其健运,化源衰少之证。而咳痰稀薄,苔白滑厚腻,又为痰湿内蕴,上干于肺之象。加以卧则痰鸣,显系寒饮上泛喉间,呼吸之气激发使然。正如仲景所云:“水在肺,吐涎沫”,“水在脾,少气身重”。可见,此例病根,首责于手足太阴皆为水湿所困,并互相连累,致使痰饮咳嗽更加胶着难愈。本例痰饮,投以小半夏加茯苓汤,为振奋阳气,治病务求其本之意。原方《金匮要略》用以主治痰饮咳嗽。方中半夏、生姜化饮降逆;加茯苓以去水安神。加甘草者,以助脾气,并配干姜以温中;加紫菀、冬花者,更增消痰下气之效。且小儿脏腑娇嫩,生机蓬勃,一旦病邪衰退,即不宜频频用药,故嘱其着重调理后天,扶正以驱余邪。

    [按语]第一、“五脏六腑,皆令人咳”,非独肺也;但五脏六腑之咳,又必皆表现于肺。他脏之病,必须起于肺,或累及于肺,方能出现咳嗽。

    第二,本例痰咳,不仅脾为湿困,且水气袭肺。显然脾肺同病。 

   27、太阴证寒呃 (胃神经官能症) 

   男25岁。胃脘隐痛5年。形体消瘦,面色不荣,阵阵呃逆,胃脘疼痛,遇寒加剧。数月来,只能食稀粥流质,饮入频频发呕,泛吐清涎。大便先结后溏,数日一次。舌质偏淡,苔白滑,脉沉。此为足太阴脾虚寒呃,法宜温中健脾,行气化浊,以理中汤加味主之。处方: 

   党参20白术15茯苓20干姜15炙甘草6砂仁12白蔻10法夏15 

    [二诊] 三剂,呃气减少,腹痛缓解,继上方加公丁香、吴茱萸,暖肝行气止痛,再服五剂。 

    (三诊]呃逆止,食欲增,大便畅,精神好转。嘱忌生冷。再将上方服十余剂。月余后饮食如常。

       [按语]《金匮》将呃逆分寒呃,虚热、实热。此例寒呃,证属足太阴。乃中阳不振,寒湿内聚,阴寒与胃气相搏于中脘,以致上逆而呃。故不宜见气逆即投降逆平冲之品。今用理中以温中行气,除湿化浊而获效。 

28、太阴证胃脘痛 

   男61岁。胃脘痛二十余年。持续疼痛,按腹弯腰,呻吟不已;呕吐酸水,时时呃逆,食不下,恶寒肢冷;体虚,便黑。舌淡、苔白腻浊。证属太阴虚寒邪盛。法宜温中散寒,消淤止痛,以四逆汤加味主之。处方一: 

   炙甘草30炮姜30制附片30(久煎)肉桂10公丁香6 

    处方二:回生丹,日服二次,每次三粒,痛止停服。 

    (二诊]一周后来诊,疼痛大减,便血止,泛酸、呃逆明显减轻。以甘草干姜汤加味缓服。处方:

   炙甘草30炮姜30肉桂10砂仁lO白蔻10茯苓20白术20 

    服药调养月余,疼痛消失,饮食正常。 

       [按语]腹部之病,按其部位,分属太、少,厥阴。太阴为三阴之里,其脉从足入腹,属脾络胃。脾为湿土,阴中之至阴,凡伤于寒湿,则脾先受之。且与阳明胃相表里,脾虚胃亦虚,即所谓胃家不实,便是太阴病。此证显系属太阴虚寒邪盛。始终抓住太阴主证;而太阴温里宜四逆辈,故首投四逆汤加味,兼以行气通络,散滞化淤为治,而病获愈。 

29、太阴证水肿 

   男4l岁。全身浮肿十年,加重一年。一周前参加夏收后,浮肿加剧。面部与四肢尤甚,按之凹陷。神疲,纳呆,腹满,喜热饮,腰痛,阳痿,小便短少。面暗黑无华,舌淡,苔白滑腻。此为太阴脾虚湿郁所致。初因湿热内困,后伤及脾阳,故水液内停;而太阴之伤,又累及足少阴肾,法宜温肾健脾,燥湿利水,以理中汤加减主之。处方: 

     制附片30(久煎)白术15茯苓12干姜15炙甘草12肉桂6(冲服) 

    [二诊]上方服十剂,浮肿减轻,头昏、乏力好转。再服二十剂。 

    [三诊]全身浮肿消退大半,纳增,小便较前通畅。上方加桂枝10,生姜皮60,以增化气行水之力。续服十五剂。 

    [四诊]lO月8日。浮肿基本消退,诸证均明显好转。为巩固疗效,以理中丸加味缓缓服之。处方: 

    党参30炒白术60干姜60炙甘草30制附片120茯苓60肉桂lO克   十剂     共为细末,水打为丸。日服2次,每次10克。 

    [按语]《素问》云:“诸湿肿满,皆属于脾”。脾乃至阴之脏,少阴又为太阴之母。故肾不主五液,脾不行水,则肿满生焉。本例先后以理中汤加附子等,温补太、少二阴,阳气升,阴霾散,气化行,水湿消,故病获愈。 

30、太阴证泄泻 (慢性肠炎) 

   女26岁。腹泻20余载。腹时痛,喜温喜按。下利稀薄,口不渴,不思饮食。神疲体弱,面色苍黄无泽。舌质淡,苔白厚腻。触诊肢冷甚。证属太阴虚寒证泄泻,法宜祛寒除湿,实脾固肾。先以四逆汤,继以理中汤加味主之。处方一:制附片60(久煎)干姜30炙甘草30 

    处方二:制附片60(久煎)干姜18炒白术24茯苓15炙甘草30肉桂6红枣30    各五剂 

    [辨证]《伤寒论》日:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。患者肢冷,口不渴,舌质淡,苔白而厚腻,皆湿寒阻滞之象,为太阴虚寒之证。太阴在脏为脾,脾主运化,脾虚邪陷,则中阳不振;寒湿不化,气机阻滞,故腹满时痛;脾气不升,寒湿下注,故下利益甚;脾失健运,后天失调,故不思饮食。但必须指出,此证不仅在中州;长期泄泻,不可单责之于脾。所谓“五脏之伤,穷必及肾”。患者神疲恶寒,面色苍黄,显系下元亏损,命门火衰,肾阳不振。王和安云:“但温其中宜理中,温其中兼温其下宜四逆。”故一诊即投之以四逆、理中相继为治。 

    [二诊]服药后,腹泻止,精神、睡眠均好转,食量增加。面色略转红润,舌淡红,白腻苔减。多年陈疾,初获显效。但久病后,脾肾阳虚,不能骤复,宜继守原方,加减再进。处方: 

    制附片60(久煎)炒白术24茯苓15干姜18炙甘草15红枣30肉桂6(冲)

     [三诊]近半月来,大便趋于正常。上方加减,嘱其续服一段时间,并注意忌食生冷,防止受凉,以资巩固。 

   31、太阴证睑废 (重症肌无力眼肌型) 

   女6岁。重症肌无力(眼肌型)。右眼睑下垂而肿,视物困难,复视,午后尤重。面色微黄,乏力。舌质润红而暗;苔白灰黄、根部厚腻浊密布。此系脾湿之邪,蕴积已久,表实未解,上窜眼胞所致。证属足太阴睑废,法宜开闭除湿,甘草麻黄汤主之。处方: 

    麻黄3法夏12甘草6三剂 

    [辨证]眼睑属脾。脾主肌肉四肢,不仅运化水谷精微,且传导水湿。患儿面黄乏力,乃脾困之象。苔虽白黄粘腻,但质淡湿润,显系表实未解,寒邪久闭;脾湿之邪,蕴积益深。眼睑既属于脾,今水湿之邪不得外泄,而循经上窜于眼睑,以致眼睑肿垂,无力开裂,故属足太阴之证。 

    《金匮》云:“里水……甘草麻黄汤亦主之”。吴谦等按:里水之“里”字,当是“皮”字。其意乃皮水表实无热者,则当用此发其汗,使水从皮毛而去。今本其意而变通其法:以麻黄之辛温,开诸闭,驱水邪;半夏性燥而去湿,脾胃得之而健;甘草味甘,火土之色,补太阴大有奇功;配麻黄,更有通利寒湿之效,麻黄、半夏、甘草配伍,辛甘化阳,阳盛则湿消;甘草倍麻黄,化湿而不伤元气。 

   三剂后眼皮稍可活动。原方加桂枝,温通经脉,辛以散邪;配杏仁,疏理肺窍,入手太阴以利水之上源。再服一剂,患儿眼睑开裂稍大,后随证加减。患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退,脾湿稍减。原方损益续服十二剂。 

    [二诊]舌质转淡红,白腻苔续减。湿浊内困已有消退之象,惟眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”,加强疗效(后又以甘草麻黄汤加减配合服)。 

    处方:“针砂散”方每味10克,共研细末。第一周,每日晨空腹眼一次,每次2克;一周后,三天服一次,每次2克,共服三周。 

    [三诊]舌质淡红,白腻苔大有减退。脾湿渐化,脉络始通,眼睑开合较前自如。但余邪未尽,应益土行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意主之。处方:茯苓15桂枝6白术12法夏12苍术9大腹皮9 十剂 

    [四诊]病情大有好转,原患眼午后较重,近日晚间观察,双目基本一致。舌质已正常,白厚腻苔已退。患眼睑稍厚,开裂较正常眼略小。病虽向愈,参之舌象等,尚属脾湿之邪未尽解,输化功能仍嫌不足。继续健脾化湿,理气和中,助其运化之力,上方加减续服十五剂。 

    [五诊]1978年8月初,“睑废”基本治愈,视物已正常。惟眼胞仍稍厚,乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾,再除余邪。处方: 

     猪苓10茯苓15泽泻10白术12桂枝6五加皮10三剂 

    其后,曾间服上方汤剂;或服剩余之针砂散(有时间隔二、三周服一次)。7月后复查:未见异常,为重症肌无力恢复期。

       [按语]本例睑废,以六经辨证应属太阴证。太阴者,土也。在脏为脾,在气为湿。寒邪侵入太阴与湿相搏,于是寒湿阻滞经络,精微物质不得上呈,眼睑失养,以致上胞肿垂,无力开合。寒湿内困于阴土难以消除之际,仅用补中益气,升阳举陷之常规方药,不能除其寒湿之邪,故效果不显;应散寒除湿以祛邪,脾阳得伸,运化复常,精微物质得以上呈,此才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法,“于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤,促使邪从皮毛速去;并以五苓散除余邪而收功。

32太阴少阴证睑废 (重症肌无力眼肌型) 

女,17岁。忽觉眼不能睁,视物双影,眼胞肿胀不适。确诊为“重症肌无力眼肌型”。左眼胞下垂,无力睁开。双眼胞皆浮肿,双膝关节疼痛,月经色暗,有乌黑淤血块。面色萎白无华,额面部湿疹较多。唇色淡白,舌淡暗微红,边缘有齿痕,苔灰白夹淡黄,根部厚腻而紧密,脉沉细。此为太阴少阴合病睑废,兼有太阳表邪未去,先宜温经解表为治,以麻黄细辛附子汤加味主之。处方: 

麻黄10制附片30(久煎)细辛3桂枝6炮姜20血余炭20甘草15 

[二诊]服上方二剂,关节痛稍减。眼肌有轻微跳动感。苔转灰白腻,余证如前。精神萎靡,四肢不温,虽值年少,但肾阳小足,须从根本入手,峻补先天,以四逆汤主之。处方: 

    制附片60(久煎)干姜30甘草30 

    [三诊]上方服三剂,眼肌颤动消失,眼胞浮肿稍减。左眼睑仍重垂无力。宜温补脾肾,助阳驱阴,拟四逆并理中加减再进。处方: 

制附片60干姜30炙甘草15炒白术25茯苓25肉桂lO(冲)生姜60 

    [四诊]原方出入,坚持服二月余。左眼睑有两次短暂开裂,前后持续约一小时。仍遵原法,四逆、理中交替使用,或合为一方。当月经不调.夹紫黑血块,则加炮姜、血余炭;兼有表证,则加麻黄、桂枝等,又服两月余。 

    [五诊]左眼上胞下垂明显好转,眼睑已能睁开,比正常略小,双眼胞尚有轻度浮肿。左右眼视物,常不能协调。面额部湿疹明显消退。经色转为正常,但有少量淤血块。食纳尚可,舌质稍转淡红润,苔薄白。逐渐阳复阴消,仍有脾肾阳虚之象。以理中汤并桂枝去芍药加附子汤损益调理。处方:

    桂枝10炙甘草15生姜30红枣30炒白术20茯苓20制附片30 

    上方随证加减,并用苓桂术甘汤、小半夏汤、针砂散等配合使用。以后,偶有双眼视物不协调,双眼上胞轻微浮肿。继续调理以期巩固。 

    [按语]此例属太少二阴合病,脾肾阳虚,病在于脾,根在于肾。其眼睑下垂,眼胞浮肿,面色萎白,月经色暗而有淤块,舌现齿痕而苔灰白厚腻,均为脾阳衰弱,脾虚湿胜,运化失权,下不能温经血于胞宫,上不能输精微于眼睑;而精神萎靡,四肢不温,舌淡脉沉微,显系肾阳衰惫,阴气弥漫,五脏之伤,穷必及肾;肾气之伤,又令脾失温养。本例必须峻补元阳,温肾健脾为治。

33、太阴少阴证痉病 

    女,22岁。右半身手足抽掣,发作时口眼歪斜。右侧身麻则抽搐,5-6次/月。特别畏寒,炎暑身穿毛衣仍四肢厥冷。月经不定期,色暗淡。视力减退,健忘、迟钝。神疲,纳呆。舌淡,少苔而灰白,脉沉细。此为大病之后,气血亏损而致痉,病属太、少二阴,宜先温中健脾,调和气血,以小建中汤主之。处方: 

    桂枝12白芍15炙甘草6生姜30红枣15饴糖60(兑服)六剂 

    [二诊]服上方六剂,十日来手足抽掣只发作过一次,发作前身麻减轻,精神食欲好转。仍畏寒,肢冷,经水不调,四肢厥冷。为血虚寒凝,宜温经宣络,通脉养血,当归四逆汤加味主之。处方:当归10桂枝12白芍10细辛15甘草6木通6大枣20吴茱萸6炮姜15   

    (三诊]上方进八剂,半月内抽搐未再复发。畏寒肢冷减轻,食欲稍增。月信刚至,色暗淡夹紫黑色血块较多,小腹痛。宜温脾肾,散寒滞。处方:

   炮姜60血余炭30炙甘草30制附片30(久煎)当归12吴茱萸6 

    (四诊]六剂后,病情稳步好转,以理中汤加味继续调治。处方: 

   党参15干姜12炒白术12甘草10制附片30(久煎)茯苓12砂仁10白蔻10枸杞15菟丝子20桂枝10   上方加减两月余基本康复。

       [按语]本例神疲,畏寒,四肢厥冷,半身及手足抽引,舌淡,脉沉细,应属太阴、少阴脾肾阳虚;按其病,大病之后,气血皆虚,筋脉抽动拘急,发为痉病。

34、太阴少阴证崩漏 (功能性子宫出血并发失血性贫血症) 

   女43岁。行经不定期,停又复至,淋漓不断,色暗淡,夹乌黑淤块甚多。头痛、浮肿.纳呆、踡卧,失寐惊悸,气短神疲,肢软腹冷,恶寒身痛。面色苍白,形容憔悴。舌质淡,苔白滑,根部微腻。脉沉而微细。乃太阴少阴证崩漏。法宜温经散寒,复阳守中,以甘草干姜汤主之。处方:炮姜30炙甘草30三剂 

    [辨证]患者面色苍白,少腹冷痛,食少纳呆,舌淡苔白,皆脾亏之证。脾气既亏,则血溢下流。脾气虚,则不能正常消化吸收营养物质。证为太阴虚寒,不能摄血归经。患者恶寒踡卧,四肢清冷,脉沉微细,皆命门火衰,阴寒内盛之象。肾阳虚损,固摄无权,故月事不定而下,持续不断。阳气不振,不能温化血液,故下血暗淡,淤块甚多。腰为肾之外府,肾虚并湿寒阻滞,故腰背骨节酸痛。肾生髓,脑为髓海,肾虚则髓海不足,故头昏目眩。同时病入少阴,损及手少阴心,故心悸怔忡,气短神疲,睡卧不安。加以漏下失治,失血耗血过多,长此以往,终于病卧难支。此病关键在于心肾阳衰,阴寒内盛,脾肾虚寒,中阳不振。法宜扶阳祛阴,引血归经,从崩漏之根本入手,投以甘草干姜汤施治。 

    [二诊]服药后胃口略开,仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治。处方: 

    炮姜30炙甘草30麻黄9制附片60(久煎)细辛3 

  上方随证加减,附片加至每剂120克,炮姜120克,共服二十五剂。 

    [方义]甘草干姜汤,原治太阳病阴阳两虚之变证,《金匮要略》以主虚寒肺痿;后贤借治失血,引血归经。干姜辛温,辛与甘和,则从阳化;干姜炮黑,其味即苦,苦与甘和,则从阴化。今取其甘以化热,守中而复阳,阳升则能统血;取其苦甘以化阴,则阴血得养。 

    《直指方》说:“甘草干姜汤,治男女诸虚出血,胃寒,不能引气归源,无以收约其血。”故选用此方。今合麻黄附子细辛汤,因有寒中少阴之象,而复连太阳之邪。以附子、细辛,专温少阴之经;麻黄得附子之助阳托里,俾外邪之深入者可出,而阳气亦不致随汗而越。再与甘草干姜汤合而用之,更有相得益彰之妙。 

    [三诊]全身浮肿渐消,畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏止,月事趋于正常,淤块显著减少。舌质转红,仍偏淡,苔白滑,根腻渐退。病已明显好转,阳气渐复,阳升则阴长;但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴,补中益气。以甘草干姜汤并理中汤加味主之。处方: 

    制附片60(久煎)干姜15炙甘草30党参30炒白术24茯苓20炮姜30血余炭30肉桂10(冲服)鹿角胶6(烊化) 

   随证增减,共服至四十余剂,月经周期、经量、经色已正常,诸证悉愈。

    [按语]患者长期漏下,大量失血,已虚衰难支。必须从病根入手,方能奏效。李东垣云:“凡下血证,无不由于脾胃之首先亏损,不能摄血归源”。张景岳云:“凡见血脱等证,必当用甘药先补脾胃以益发生之气……则阳升阴长,而血自归经矣”。结合患者舌象脉证,其长期漏下失血,首属太阴,以其脏有寒故。为此,始终以温脾为主,连用甘草干姜汤,守中而复阳,以摄血而生血。 

    本例患者脾胃虚寒性之太阴证未愈,进而发展为全身虚寒性之少阴证。肾阳虚衰,封藏无权,导致冲任不固而崩漏下血不止。为此,复以太阴少阴同病辨证论治。 

    又患者少阴里寒,并外连太阳之证;阴阳两经,表里皆病。里寒宜温,表实当解;而三阴表法,又与三阳不同。“三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关”。故以散邪温经之剂主之,并重用附子至120克。《金匮要略》曾载:一妇人怀娠六、七月,脉弦发热,似有表证。而其少腹恶寒之状,如扇风之侵袭。 

    所以然者,因其人阳虚子藏开.寒邪侵入。故仲景以“附子汤”温子藏而驱寒。但可惜此方早已失传,现存经文亦不纯,必有残缺。李彣注:按子藏即子宫。尤怡曰:附子汤未见,然温里散寒之意概可推矣。关于本例漏下诊治,一再重用附子者,亦即仿效仲景佚方之意。  

35、太阴少阴证嘴眼畸形 

   男15岁。患儿嘴唇翻翘,高高努起。双眼上胞浮肿,眼珠微突,似睁似闭。神情忧郁,沉默寡言,坐立不安。纳差,便溏,四肢清冷,面色萎黄,舌质淡,边缘有齿痕,少苔。病属足太阴寒邪凝滞,脾阳受戕;并因失治误治,损及少阴心肾,试投四逆汤以温之。处方:

   制附片30(久煎)干姜30炙甘草18四剂 

    [辨证]祖国医学认为:眼胞属脾,脾主肌肉,肌肉之精为“约束”(即眼轮匝肌)。《素问》云:“脾之合肉也,其荣唇也。其华在唇四白”。今患儿眼睑浮肿,嘴唇翻翘高努,参看食欲不振,面色萎黄,少苔,显系脾阳衰败,阴寒凝聚,外现为眼胞与嘴唇之病变,甚则呈僵鼓之异状,不能收缩自如。故证属足太阴。 

    患儿阳伤寒甚还表现于:四肢清冷,神靡,烦躁,失寐,甚则神态呆滞,举止异常,参之舌象,此为太阴寒极,传及少阴,心肾皆伤。而少阴本有但欲寐,恶寒踡卧之证;但亦有烦躁,不得卧之变证。后者多因失治误治,失于急温所致;乃肾中真阳不潜,心气亏耗,阳虚而扰乱不宁,病情尤重。故本例兼属少阴坏病。

      此病特点在于“其脏有寒”。治疗之正法,首“当温之”。前人曾说:“盖脾为后天,肾为先天,少阴之火所以生太阴之土。脾为五脏之母,少阴更太阴之母。与四逆之为剂,重于理中也。”故首用四逆汤回阳救逆,急追欲失之元阳,峻逐凝聚之群阴。 

    [二诊]服药后无不适之感,诸证无明显变化。中州沉寒已久.坎宫生气衰弱亦甚,宜四逆与理中合剂,损益续服。加肉桂、细辛,以增峻逐寒凝之力。处方: 

    上方+白术18茯苓15肉桂10(冲服)细辛3四剂 

    [三诊]食欲略增,睡眠稍好。中焦沉寒,必致气血生化乏源,阴阳俱虚。在温里逐寒,峻补命火之同时,亦须调补阴阳,培土益气。拟黄芪建中汤再服。处方: 

    桂枝10白芍10炙甘草3生姜30大枣10枚黄芪15饴糖60十剂 

    [四诊]食纳增加,神靡恍惚之象好转,不再用嘴触墙壁。但唇翻眼鼓,上胞浮肿,仍无改变。此为脾僵土亏,阳衰阴盛,寒湿凝聚,蕴积已深,改投大剂四逆。加桂枝、麻黄,并重用生姜,通凝聚之寒湿,开气血之痹阻,使之外达;因重用干姜、附片,则无发汗伤阳之虞。再加童便为反佐,引药下行,兼取其消淤之效。处方: 

    制附片120干姜60炙甘草30桂枝18麻黄18生姜240童便为引 

    [五诊]皮现红疹。眼胞浮肿略消,神情呆滞好转,余证同前。改用自制不二丹,开窍散淤。另加砂仁30克、白蔻30克、草果30克共为细末,饭后冲服少许,健脾行气,温中燥湿。 

    [六诊]红疹消,食纳增,病情稳定。再以大剂四逆汤加昧,大补命火,峻逐阴寒。处方: 

 制附片120干姜60炙甘草60桂枝30麻黄12生姜60童便为引三剂

     [七诊]便溏、肢冷好转。入睡后,唇翻嘴翘之象略平。再以黄芪建中汤,调补阴阳,培土益气。处方: 

    桂枝10白芍10炙甘草3生姜30大枣10枚黄芪30饴糖60八剂 

    [八诊]病情无明显变化,为增强通阳行气之力,重用桂枝,再加葱白;为峻补命门,益火消阴,制附片加至250克,另加上肉桂以助之;汤剂共服30余剂。间服砂仁、白蔻,以增温中健脾之效;再配合服自制“坎离丹”,调补阴阳,温肾逐寒,养心安神。处方一: 

    制附片250干姜120甘草120桂枝30肉桂10葱白250 

    处方二:砂仁30白蔻30共研细末,饭后冲服2克

    处方三: 

    川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份柏子仁二份飞朱砂一份麝香半份    共研细末,水打丸。每日一次,每次3-4粒。 

    [九诊]唇翻嘴翘、眼胞浮肿显著消退,神情举止日渐正常,畸形怪状基本消失。舌质稍现红润,苔薄白,边缘略有齿印。阳气渐升,出现沉疴向愈之佳兆,虑其脾僵肾寒日久,宜四逆、理中加味续服。处方:制附片120干姜60炙甘草30白术18茯苓20黄芪20红枣30肉桂10(冲服) 服四剂,间隔数日再眼

     [十诊]上方随证加减,服40余剂,诸证愈。遂停药,以自制不二丹养心安神、化淤通窍、燥湿健脾,缓缓服之,并注意忌食生冷,以巩固疗效。 

     [按语]此例太阴少阴证嘴眼畸形,临床罕见。“其脏有寒”,温之以四逆辈,间以建中之补而愈者,乃遵仲景之法度也。 

    《伤寒论》云:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。此条固然原以不渴一证,识太阴,辨寒热自利,实则已括尽太阴里寒之形成与治法。其“脏”,虽主要指太阴本脏,有的注家曾指出,亦可泛指诸阴经有“寒”。故可有双重涵义:一为里寒、属阴、属虚,指机能衰退,寒邪凝滞,以致运化失职,诸证丛生;一为失治误治,脾阳受戕,寒气陷入太阴。前医曾正确提出:“脾僵则唇翻眼鼓”。这对于明确诊断,具有重要意义。但关键在于,如何进而掌握其传变规律,辨证施治。 

    以六经传变而论,太阴寒邪是否可循经而传?这一问题,古今注家争论颇多。清·吴谦等认为:“自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传……是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳”。证之临床,本例即由太阴湿土寒极,失于急温,以致病传少阴者。虽出现“心中烦,不得卧”等证,但又与少阴热化证异。实为肾阳不潜,心气亏耗,太阴寒邪传入少阴。仲景治疗“其脏有寒”,正法即“当温之”,主方不外四逆辈。故本例首选四逆汤,并理中合剂,或间服建中者,皆温之、补之之意。可见疾病纵然千奇百怪,人之形脏又厚薄虚实不一,但归根到底,仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然,若临床掌握这一根本,“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。常见之病如此,罕见之怪证焉能例外! 

36、太阴少阴证虚劳 (脑血管硬化、美尼尔氏综合症) 

   女,48岁。患头痛,眩晕约十年。病情逐渐加重,已卧床不起,神志不清,心悸气喘,呼吸困难,头剧痛频繁,自觉似铁箍紧束,昏眩甚则如天地旋游。头项强硬,手足厥冷,全身浮肿,不欲食,三天来只略进少许流质。两手麻木,感觉迟钝,小便短少,大便先秘后溏。经期紊乱,每月三、四次,色暗黑,血块甚多。面色苍白,眼胞双颧浮聃,眼圈乌黑,舌质暗淡,苔白滑浊腻,脉微细。此证属太少二阴,脾肾阳虚日甚,已成虚劳。法宜调阴阳,利气化,逐水饮,以桂枝去芍药加麻黄细辛附予汤主之。处方: 

   麻黄lO细辛6制附片60桂枝10生姜60甘草30大枣30三剂 

    [二诊]三剂尽,神志渐清,头痛减,可半卧于床,原方再服八剂。 

    [三诊]身肿、手麻稍有好转,神志已清;仍头痛眩晕。肢体尚觉沉重,稍动则气喘心累。苔腻稍减,病有转机;唯阳气虚弱,阴寒凝滞已深。方药虽对证,力嫌不足。原方附子加重至120克;另加干姜、炮姜各60克,以增强温经散寒,祛脏腑痼冷之效。连进十剂,头痛、眩晕著减,可起床稍事活动。原方附子减至60克,去干姜、生姜,再服十剂。 

    [四诊]头痛止,尚有轻度眩晕。活动稍久,略有心悸气喘。浮肿已不明显,头项及四肢强直感消失,四肢渐温,食纳增加,诸证显著好转。但痼疾日久,脾肾阳虚已甚,须进而温中健脾,扶阳补肾,兼顾阴阳,拟理中汤加味缓服。处方: 

    制附片60干姜30炙甘草20党参30炒白术20茯苓20菟丝子30枸杞20鹿角胶30(烊)龟板胶30(烊)肉桂12(冲服) 

    服上方月余病愈。

    [按语]此例病属虚劳。按六经辨证,其手足厥冷,心悸神靡,食不下而自利,舌淡苔白,实为太阴、少阴同病,一派阴气弥漫。进而剖析,头目昏眩,痛如紧捆;全身浮肿,上肢麻木不仁;自利稀溏。此为阴气上腾,阳气下陷,阴阳相隔,气血无所统制,水饮搏于气,壅滞于周身,《金匮》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方,原主“气分,心下坚……水饮所作”。尤怡注:“气分者,谓寒气乘阳气之虚而病于气也”。“不直攻其气,而以辛甘温药行阳以化气”。工藤球卿云:曾用此汤治多种气血虚损坏病,每获奇效……。据金匮阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,故拟用此方也。今变通用于本例,以寒气乘阳之虚而病于气之理,温养营卫,行阳化气,助阳化饮,发散寒邪,诸证自当迎刃而解。 

37、太阳少阴证头痛 

   男,48岁。头剧痛,连及肩背,夜间甚。痛时自觉头部紧缩似鸡蛋大小,如铁箍紧束,不能入睡。每日剧痛发作一至数次。发展严重时,舌强目呆,手不能抬,脚不能移,说不出话。神衰气短,四肢无力,手足不温,经常下利。面色萎黄,舌质暗淡,苔黄夹白,根部厚腻。此为太阳少阴证,多年陈寒凝聚已深,表里之邪交织难解。法宜扶阳解表,峻逐阴寒。麻黄细辛附子汤加味。处方: 

    麻黄10制附片60细辛6桂枝12干姜60生姜120甘草30 

    [二诊]上方连服十余剂,头痛减轻,余证同前。病重药轻,熟附久煎,难奏其功。遂令将上方加倍重用附子,改久煎制附片为略煎(煮沸后二十分钟下群药)。嘱其尽量多服,若身麻,甚则失去知觉,不必惊骇,任其自行恢复。处方: 

    麻黄10制附片120(略煎)细辛6桂枝12干姜60生姜120甘草30 

    患者遵法服之,服后等待药性发作。半小时后,信步庭院,忽然倒下。被家人抬进卧室,很快清醒。除全身发麻外,无明显不适。起身后,又倒在地上,口中流出不少清泫粘液。数小时后,逐渐恢复常态。间隔数日,依上法又重复一次。从此,多年剧痛明显减轻,头、肩、背如紧箍重压之苦,皆如释。其后将初诊方附片久煎又连续服用两月,病遂基本治愈。十余年来,未再复发。 

    (按语)此例头部剧痛,如绳索捆绑,似头戴“紧箍”之状,乃寒湿之邪久聚,循太阳经入里,久而不解。所谓“寒中少阴之经,而复外连太阳”。以麻黄细辛附子汤加味,峻逐表里寒湿之凝滞。钱潢称此方为“温经散寒之神剂”。 

38、太阳少阴证胸痹 

     女,32岁。 1g76年8月,妊娠期外感,头疼,身痛,失眠,尤以胸背疼痛、胸中满闷为甚。因怕服药动胎早产,未治疗。产后七日,正值地震,露宿于外,病势加剧。先后到省市数处医院胸透,并作心电图、超声波等检查,均无异常,诊为“神经官能症”。1977年11月初来诊。 

    [初诊]胸部疼痛年余,痞满不舒,呃逆气阻。畏寒头昏,耳如蝉鸣,骨节酸痛,纳差,多梦,行经腹痛,淤块甚多。舌质偏淡,苔黄滑。此为产前感受外邪,产后血海空虚,又受寒湿侵袭,寒凝气滞,胸阳痹阻,清阳不升,故出现胸痞,头晕、耳呜、失眠,身痛等证,亦即俗称之“月后寒”。法宜助阳化气,温经散寒。以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。处方: 

    桂枝lO克炮姜30克甘草15克大枣20麻黄10克制附片60克(久煎)辽细辛6克吴茱萸10克三剂 

    [二诊]上方服后胸痛减,头晕耳鸣好转,仍觉身痛,经前小腹冷痛。少阴阳虚,风寒湿郁闭未解,原方加减,兼佐活血化淤之品以调其经血。处方: 

    桂枝10克炮姜30克炙甘草12克麻黄10克制附片30克(久煎)吴茱萸10克血余炭30克当归10克 

    嘱此方服至经行即止。 

    [三诊]上方服至四剂,月事来潮。经色、经量、疼痛均大有好转,胸痛、头晕、耳鸣、体痛、失眠、纳呆亦明显减轻。原方去炮姜、血余炭、吴茱萸,加茯苓安神渗湿之品。处方: 

    桂枝10克生姜30克炙甘草12克大枣20克麻黄10克制附片30克(久煎)辽细辛3克茯苓15克当归10克 

    上方服十余剂后,病基本治愈。

    [按语]《金匮》云:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。本例并无“心下坚,大如盘”之证,又非单纯水气所作,为何移用之?因此证系真阳不足,寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位,故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重,亦可辨证投以本方。既解太阳之邪,又温少阴之经。阳气升,气化行,寒凝解,胸痹诸证自平。 

39、太阳少阴证瘿病 (甲状腺左叶囊肿) 

   女36岁。体质素弱,常患感冒。患外感咳嗽表证解数日,忽发现左侧颈部出现包块。神疲乏力,食欲不振,入夜难寐,手足清冷,恶寒,头昏。舌暗淡,苔淡黄而腻。此为瘿病,主证在少阴,兼太阳伤寒之表,宜扶正驱邪,温经解表,以麻黄细辛附子汤加味主之。处方: 

   麻黄10制附片60细辛6桂枝10于姜30甘草30三剂 

    [二诊]上方服三剂后,包块开始变软,心累乏力略有好转。药证相符,重剂方能速效。上方姜、附、草三味加倍,再服三剂。包块明显变小,舌质稍转淡红,苔黄腻减。又以初诊方续进十剂,包块逐渐消失。 

       [按语]本例患者颈侧长包块,触之硬结,不与皮肤粘连,皮色如常,随吞咽而动,系瘿病之主要证候。《灵枢·寒热篇》谈及寒热瘰疬、鼠瘘之类,病在颈腋者,其病理之本:“皆在于脏,其末上出于颈腋之间”。本例瘿病,正是如此。太阳与少阴相表里,风寒湿邪,日久深入少阴,表里同病。阳气渐衰,营卫不固,寒凝气滞,日益壅于颈侧而成结。故此案未泥于一般瘿肿多属痰气郁结,或火郁伤阴之常规。以太阳少阴证论治,温经解表,以畅气血;通阳散寒,以开凝聚。同样可收软坚散结之效。

40、太阳少阴证咳喘并二便失禁 (慢性气管炎、肠炎、尿道萎缩) 

   男,68岁。患慢性气管炎十余年,经常头昏头痛,咳喘痰多,不能平卧;其后,二便失禁五、六载,每日大小便约二十余次,每解小便,大便即出,时稀时秘。成都某医院曾诊断为慢性支气管炎并发感染、慢性肠炎、尿道萎缩。经常服用氨茶碱及多种抗菌素等,病情未见改善,自觉全身发凉,四肢乏力,恶心呕吐不已。1975年转某院就诊,曾服清热中药及抗菌素后,至深夜,忽感心烦,四肢冰冷,大小便顿失控制,神志昏迷约半小时方苏醒,数日后又出现口眼歪斜,诊断为“面神经麻痹”。经针灸治疗,口眼歪斜有好转,余证如故。长期病魔缠身,痛苦不可言状。1975年12月来诊,按太阳少阴同病论治,服药两月基本痊愈。 

    [初诊]时腹痛,每日大便频繁,常呈灰白粘液;间有秘结,如筷头状,临厕努挣,憋胀难忍。小便淋漓不尽,量少刺痛,欲解而不畅。咳嗽、痰多,稀白。心累喘急,只能半卧;头昏头痛,恶寒乏力,四肢清冷。面色苍白,体虚胖。舌质淡,微紫暗,前半部无苔,舌根部白腻夹黄而厚,脉沉微。此为太阳寒实郁久,阴邪深结于脏,肺失肃降,肾气内伤,下焦不固,以致二便失常。乃少阴寒化,兼太阳表实证。法宜内护元阳而散寒,外开腠理而固中。以麻黄附子甘草汤主之。 

    处方: 

    麻黄10制附片30(久煎)甘草15四剂 

    [辨证]患者早年双目失明,生活艰苦无人照顾,以致沉疾迁延,病情日益复杂,阴阳及表里虚实交错;患者面苍白,舌质偏淡微现紫暗,苔白厚腻;加以脉沉微,肢冷、恶寒、心累、乏力,显系心肾阳衰,气血不足。应属阴、寒、里、虚,病入少阴之证。 

    察其腹胀痛之证,虽非阴证虚寒所独有,但阳证实热则与此又不同。本例腹胀,时痛时止,时利时秘,恶寒无热,口不渴;舌质淡,前半部无苔,舌根部白滑而腻,显然,此为阴盛腹痛胀满之象。

    二便失其约制,又与热迫大肠或热结旁流而下利者不同。患者多年来时溏时秘,常有便意;秘而并不坚硬,溏而排泄不尽。解小便时,大便憋胀欲行;解大便时,小便复觉淋漓不尽。由此可知,此证当属少阴寒化,下焦失固之二便失禁无疑。 

    病入少阴,必损及心肾与膀胱诸脏腑。以本例而言,其根本首在肾阳虚衰。今久病之后,肾气日衰,开阖失司,二便排泄随之失调。肾累及脾,脾失健运,故更增腹胀满。脾湿盛,致大便色白;上泛为痰,阻塞气机而咳嗽痰多。肾之元阳衰微,必影响肺气之肃降,加重气机之不畅,致使患者不能平卧:此乃患者多年以来,诸证蜂起,相互缠绵,迁延不愈之病根。 

    患者初诊时,恶寒、头痛,舌质淡润而苔白夹黄,乃兼有太阳外感表实之邪。单解表则里证不去,单治里则表实不解。为此,投以麻黄附子甘草汤,兼顾阴阳表里。附子与麻黄并用,寒气散而不伤元阳,救其里而及其表;且以甘草缓之,微发其汗也。此与单纯治疗少阴虚寒里证,或病仅属太阳表实,脉阴阳俱紧而发汗者,径庭也。 

    [二诊]上方服四剂,恶寒、咳嗽、头痛等减轻。太阳表寒初解,腹胀、便难等稍有好转。但阴寒凝聚于里,非通下不足以破其结。惟大便不通,当分阳结阴结。查前人固有少阴急下三证之说,但有严格之界限。此证与少阴三急下证又不相同,应为少阴寒证阴结为主的二便失常,乃少阴之变,而非少阴之常,当用温通之法。为此投以阴阳共济,寒热同炉之大黄附子汤主之。 

    处方:生大黄9川附片45细辛3     四剂 

    服药四剂,二便皆觉通畅;憋胀、急迫等多年痛楚消失;咳喘、痰涎亦进而减轻。以后改服理中汤,随证加减,又服药月余,调理而安。  1978至患者家中访问,得知几年来身体一直良好。老人兴奋地说:往年冬季,早已卧床;病愈至今,既无手足清冷,又无恶寒咳喘之病,二便亦已正常。 

    [按语]本例上、中、下三焦,肺、脾、肾、胃、大小肠、膀胱等多脏腑皆已受病,互相连累和交织。病之症结,在于肾阳虚衰,致使下焦佚固,咳喘缠绵。病邪传变之趋向,为寒湿浸入太阳,日久失治,阳消阴长,邪进正衰;病传少阴,则寒化益深,机体抗病力更弱,以致缠绵数载,变证蜂起。病情虽然如此复杂,由于紧紧抓住六经辨证的基本线索,故其特征、本质和各个阶段之主要症结清晰可见,从而为临床施治提供了可靠的依据。 

42、少阴证喉痹(慢性喉炎、瘜肉)

女44岁。因兄病故悲戚。次日自觉喉部不适,似有物梗。继而呼吸不畅,甚至憋气,心悸,身麻。患者觉喉部明显堵塞,轻微疼痛。向左侧躺卧,气憋心慌,全身发麻。头昏,体痛,乏力,咳嗽吐泡沫痰甚多,自觉周身血管常有轻微颤动,精神倦怠,食欲不振,每进一餐,皆须休息几次,胃脘常隐痛,喜热敷,形体消瘦,步履艰难。前医均以清热解毒,养阴散结为治,服药百余剂,仅夏枯草一味,自采煎服共两萝筐之多。医治年余,越清火,自觉火益上炎,舌上沾少许温水均觉灼痛,满口牙齿松动,疼痛。唇乌,舌质偏淡微暗,少苔不润,脉沉细。此忧思郁结而成梅核气,并因正气不足,过服凉药,转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味,调气散郁为治。处方: 

    法夏15厚朴12茯苓12苏叶10生姜15干姜12甘草10四剂 

    [二诊]上方服四剂,觉喉部较前舒畅,憋气感消失,吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛,为太阳表证未解;法宜温通少阴经脉,兼解太阳之表,以麻黄附子甘草汤加味主之。处方: 

    麻黄10制附片120细辛6炙甘草60干姜60六剂 

    [三诊]服六剂,咳嗽,头昏、体痛基本消失,痰涎减少,心悸好转。惟喉间瘛肉未全消,左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲,牙疼松动,舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾,宜壮阳温肾,引火归原,以四逆汤加味主之。处方: 

    制附片120干姜片60炙甘草45肉桂12 (冲服)细辛6 

    [辨证]此病得于七情,忧思郁气,致痰涎滞:于咽中,如同有物梗塞,咯之不出,咽之不下,显系梅核气。正如《金匮》所说:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。但是,从患者全身证状,参之舌脉来看,神疲、乏力、心悸、舌淡、脉沉细,乃阴盛阳郁,少阴寒化之象。少阴之经脉循行于咽喉,心肾阳衰,正气不固,阴气上腾,与郁气凝涎相结,使咽喉堵塞,疼痛,甚则聚而生变,不仅“如有炙脔”,而且凝结为有形之瘛肉。进一步阻滞经脉,影响气机,故梗塞,憋气,心悸,身麻等诸症接踵而生。 

   纵观全局:病根在于少阴心肾阳虚,无根之火上扰;主证在于喉部气血痹阻,病属虚火喉痹;诱因为忧伤太过,致痰气郁结而上逆;兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻,利气化痰,然后表里同治,再集中优势兵力,引火归原,关键得以突破。 

    [四诊]上方连进四剂后,上述诸证皆显著减轻。过服凉药,元气亏损,魁伐太过,短期难奏全功,宜培补脾肾,助阳益气,以理中汤加味再服。处方: 

    潞党参15干姜片20炒白术15炙甘草12制附片30肉桂10 

    嘱其继服十余剂,忌食生冷,戒忧虑,注意调养。 

       [按语]一般此类喉证,多属阳属热,药用甘寒之品。而干姜之燥,附子之热,则视为大忌。范老针对此类病证常说:“口内少实火”。临床所见,凡虚火上炎,郁结于喉;尤以正气不足,证属少阴者,概用寒凉之剂,则邪聚益甚。而投以辛温,则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒,温之能散;且怫郁于咽喉之客热,散之即通。此即“微者逆之,甚者从之”之意也。 

43、少阴证喉痹 (慢性咽炎

     男,36岁。慢性咽炎。咽痛,吞咽如有阻塞,胸满,纳呆,便溏,头痛,咳痰,四肢清冷。舌质偏淡,苔微黄滑,脉弱无力。此病乃过服凉药,以致阳气虚微,复因旅途劳累,受风寒侵袭。本少阴喉痹,今又兼太阳外邪。以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜,扶阳解表,通达内外。处方: 

    麻黄10制附片60(久煎)甘草20细辛3生姜30四剂 

    [二诊]头痛,胸满,咳痰俱减,余证无明显变化,原方再服四剂。 

    [三诊]身疼减,饮食增,便溏止,咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰,阴气上腾,痰湿上干清道,日久凝聚较深,致喉痹难愈。以大剂四逆汤,壮阳驱阴,加上肉桂温营血,助气化,益火消阴,散寒止痛。处方:制附片120干姜60炙甘草30肉桂12(冲服)三剂 

    [四诊]咽痛痹阻之证基本消失,精神大振。久病气血皆亏,应培补脾肾,以理中丸加阴阳平补之品,嘱其缓服。处方: 

    党参30白术30干姜30制附片60肉桂15紫河车30虫草30菟丝子30炙甘草20共研细末,水打丸。日服三次,每次10克 

    月余后病愈。 

       [按语]本例喉痹,曾服大量清凉退热之品,病势不减而反增;参之舌、脉诸证,显然与风热、燥热等邪实上犯之喉痛,有原则区别。 

    喉痹之证,须分阴阳。由于少阴经脉循于咽喉,故咽喉疼痛与痹阻,属少阴病者屡见不鲜。《伤寒论》中,少阴咽痛证,大致有虚热咽痛,客热咽痛,痰热闭阻咽痛及客寒咽痛几种。考此例属客寒咽痛,因喉痹日久,邪聚益甚,且少阴寒化之证突出;而初诊时,太阳伤寒之兼证又比较明显。故首以太阳少阴两经同治,寓解表于壮阳。再峻投四逆汤加昧,以补命门,散寒滞。最后,培补脾肾以收功。 

44、少阴证舌强 

男,60岁。脑震荡后遗症。舌强,舌干,难以转动已三年余。尤其晨起为甚,须温水饮漱之后,才能说话,舌苔干厚,刮之有声。纳差,畏寒,左上肢麻木,活动不灵,下肢沉重无力,左肢较甚。七年来双足反觉热,卧时不能覆盖,否则心烦不安。步履艰难,扶杖可以勉强缓行数十米,动则喘息不已。小便清长频数。面色黄滞晦暗,眼睑浮肿,精神萎靡。舌质暗淡,少津,伸出向左偏斜,苔灰白腻,脉沉。此为少阴阳衰阴盛证,以四逆汤主之。处方: 

    制附片60干姜30炙甘草30二剂 

    [辨证]此例脑外伤,酿成后遗之证多年。来诊时,神靡,恶寒,内寒外热,四肢沉重,舌淡,脉沉,一派少阴阳衰阴盛之候。陆渊雷云:“少阴病者,心力不振,全身机能衰减之病也。”患者头部受重物撞击,长期失眠,纳呆,甚则神志恍惚,肢体麻木,迁延过久,必致全身机能衰减,心肾阳气俱伤。盖头为诸阳之会,舌为心之苗。心力不振,肾阳衰微,津液不能上达,可引起舌强难言。证属少阴寒化,阳衰阴盛,即投以四逆汤为治。 

    [二诊]11月7口。主诉:服完一剂,半夜醒来,自觉舌有津液,已能转动,遂情不自禁,唤醒陪伴说:舌头好多啦,我能说话了!起床后,下肢沉重感亦减轻。服完两剂,舌强、舌干、转动困难之症显著减轻。守原方再进五剂。 

    [三诊]舌强、舌干进一步好转。左上肢麻木、畏寒减轻。舌根部尚有强硬感,仍稍觉气一短,眼睑浮肿,食少寐差,舌淡苔白。少阴寒化已深,又累及太阴脾阳衰惫,以四逆、理中合方加减为治。处方:

    制附片60干姜30炙甘草20白术30茯苓30桂枝lO   五剂 

    [四诊]舌强、舌干已愈大半。可离杖行动,独自登上四楼,左上肢凉麻消失,摆动有力。双足已无发热感,夜卧覆被如常,寐安,食欲增加。以上方加上肉桂10克,增强益阳消阴,峻补命火之效,再进五剂。 

    [五诊]患者精神振奋,诸症显著好转。嘱其原方续服十剂。 

    [按语]此例虽属外伤,但其主证,已不在外而在里,属少阴寒化。外伤可循经入里,伤科亦能从内而治。《伤寒论翼》云:“仲景治法,悉本内经。按歧伯曰:调治之方,必别阴阳:阳病治阴,阴病治阳。定其中外,各守其乡”。又云:“仲景约法,能合百病”。 

45、少阴证心悸 (植物神经功能紊乱)

女,40岁。植物神经功能紊乱。心悸,气短,胸闷,眩晕,纳呆,夜卧不宁,背畏寒,膝关节疼痛,肩臂肌肉时有颤抖。月经提前一周,色暗,有淤块。面浮肿,舌淡,苔白滑,脉沉细。病情虽错综复杂,主证乃少阴心肾阳衰,法宜温通心阳,益火之源,以桂枝甘草汤加味主之。处方: 

    桂枝10炙甘草20制附片30生姜30四剂 

    [二诊]服上方后,心悸头晕减,余证如前。原方再进四剂。 

    [三诊]心悸头晕、失眠乏力,均明显好转。但仍面浮、背凉,关节痛,肌肉震颤。上方加麻黄lO,细辛3,以散经络之寒湿。服三剂。 

    [四诊]自觉胸中宽舒,关节痛减。守原法,加炮姜、血余炭各30克,再进五剂,以温经逐淤而生新。 

    [五诊]心悸、头晕基本消失,余证均已好转。令再服五剂。 

    [按语]本例心悸诸证,病情交织错杂。但其主证乃手足少阴心肾虚衰之病变。正如《伤寒明理论》所说:“其气虚者,由阳气虚弱,心下空虚,内动而为悸也”。其病根又在于肾阳不振,不能升腾上济于心所致。始终以补肾气、通心阳为治。故投桂枝甘草汤加味,以桂枝为君,入心助阳;甘草佐之,以补中气;二者相得,辛甘合化,则有温通心阳之功。真气之根既藏于肾,故加附子,大补命门火种,配生姜开提散郁,逐阴行阳之意也。因兼有经络之寒郁,故少佐麻黄、辽细辛。肾气旺而气血和,诸证即可迎刃而解。 

46、少阴证虚损

男,28岁。面部与双下肢肿胀,左半身及手足麻木,四肢厥冷,脑呜,头摇,神疲,心悸,失眠,记忆力及听力减退,身痛,胁痛。口中频频冒冷气,吐大量泡沫痰涎,纳呆,大便稀薄,小便失禁。舌质暗淡、胖嫩,边缘齿痕明显,苔白滑厚腻而紧密,脉沉细。此为少阴寒化,迁延日久,阴盛阳微,气血亏损,已成坏病。法宜回阳救逆,化气行水。以四逆汤、真武汤加减主之。处方: 

    制附片120克(久煎)干姜60克生姜120克炙甘草30克茯苓30克白术30克桂枝lO克辽细辛6克 

    [二诊]上方服二十剂,脑鸣消失,心悸好转,面部及下肢浮肿显著消退,小便失禁转为余沥。多年痼疾初见成效,守原方续服。 

    制附片120克(久煎)干姜60克炙甘草60克桂枝10克生姜皮60克辽细辛3克茯苓30克 

    [三诊]服十剂后,口中已不冒凉气,神疲、肢冷、纳呆。便溏均有好转,但仍不断吐白沫,余证尚无明显改善。少阴阳衰日久,沉寒痼冷已深,积重难返。法宜益火消阴,温补肾阳,以四逆汤加上肉桂,嘱其坚持服用。可连服四、五剂后,停药两天再服,直至身体自觉温暖为止。并配服自制坎离丹。处方: 

    制附片60克(久煎)干姜30克炙甘草30克上肉桂10克(冲服) 

    上方连服半年,全身肿胀消退,摇头基本控制,身痛和手足麻木显著减轻,心悸明显消失,吐白沫:欠减,二便正常。血压回升到120/80毫米汞柱,身体逐渐恢复正常。 

    1979年11月20日随访:于1978年下半年病基本痊愈,重新走上工作岗位。 

    [按语]本例患者,病情较重,迁延日久,加以误补误治,日益恶化。初诊时已明显可见三阴俱病, 

    五脏虚损:心悸失眠,神疲肢冷,舌淡胖嫩,为手少阴心阳虚弱;头摇。脑鸣、发脱、胁痛,为足厥阴肝血亏损;浮肿、纳呆、便溏,为足太阴脾土虚甚;口中频冒冷气,吐大量泡沫痰涎,为手太阴肺气内伤;四肢厥逆,小便失禁,精神萎靡,记忆力和听力减退,为足少阴肾阳衰微。身痛、左半身及手足麻木,为风寒湿长期留滞肌肉经络,逐渐深入筋骨,正气日虚,精血耗损。可见,患者全身性之里虚寒证,十分明显。病情虽复杂,其症结实属少阴寒化,心肾阳微,尤以肾阳衰败为甚。所谓“五脏之伤,穷必及肾”。故抓住根本,坚持回阳救逆,益火消阴,大补命门真火,峻逐脏腑沉寒,守四逆辈,连服半载,多年痼疾始得突破。 

47、少阴证偏枯 (脑血管意外)

女,65岁。平素身体尚好,未患过大病。1963年10月间,正从事家务劳动,忽觉头似重物压顶,旋即昏仆,不省人事。急邀某中医来诊,用温针刺百会穴,约十五分钟,苏醒。左侧上下肢已偏瘫,口歪斜,流清泫涎不止,成都××中医院诊为:“中风”。××医院确诊为:“脑血管意外”。其后,由中医诊治,病未发展。每年秋冬开始卧床,直到次年春,天暖后可扶床缓慢移步。1971年冬,病势沉重,患者一再告之家人:今冬难以熬过,命备后事。遂来求诊。 

    [初诊]入冬以来,畏寒踡卧,重被覆盖,左侧手足仍厥冷。头部发木,如盛盒内。左侧偏枯,骨瘦如柴。脸面浮肿,面色苍白。舌质淡,苔白腻。半身不遂多年,阳气日衰,属少阴寒化,阴寒内盛,阳虚水泛已极。急须回阳救逆,化气行水,以四逆汤并真武汤加减主之。处方: 

    制附片120克(久煎)干姜60克炙甘草60克白术30克茯苓30克炮姜60克 

    上肉桂15克(冲服) 

    [二诊]上方服一剂后,全身发痒,如虫爬行。连服四剂,身上开始感觉轻松,头木之感渐消。上方随证加减:遇有外感风寒、关节疼痛,加麻黄、桂枝、细辛;阳气渐回,则姜附酌减。其后,又酌加人参、黄芪、当归、菟丝子等,以增助阳益气、活血养血之效。如此坚持服药半年,面色渐转正常,浮肿消退,食欲倍增,四肢变温,精神好转。1972年4月已能起床,依靠拐杖或他人搀扶,能缓缓移步;到同年7月,即可丢掉拐杖而行。 

    1979年11月23日追访:患者已73岁,向来访者兴奋地介绍,从1972年底,在冬季继续服些温阳补肾药,七年来再未卧床不起。这几年一直能料理家务。 

    [按语]中风之发生,总不外乎阴阳失调,气血逆乱。本例初诊时,患者已成中风后遗证,偏枯达八年,病势沉重,显然不能按一般中风之常规论治。观其诸证,少阴寒化,阴盛阳衰已极。故投大剂四逆,随证加减,始终按少阴寒化证论治。 

48、少阴证气厥

女,48岁。经常头晕,咳嗽气紧,心累心悸,四肢乏力,头面及双膝以下腿足浮肿,迁延已有五年。严重时,自觉心往下坠,甚至短暂昏迷。1964年3月,因劳累后,突觉心累心悸加重,旋即昏迷,不醒人事。邻友见危,欲急送医院;但家属恐途中颠簸而致气绝,遂来邀至家中急诊。 

    [初诊]昏迷不醒,四肢不温,面色苍白,呼吸微弱。脉沉微,舌淡苔黑润。此为少阴证气厥,立即以自制坎离丹五粒,温开水灌服,同时速煎温中扶阳之剂急救。处方一: 

    川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份 

    柏子仁二份飞朱砂一份麝香半份 

    研细末,水打丸。 

    处方二:炮干姜15克炙甘草10克一剂煎服。 

    [二诊]灌下坎离丹后,约时许,病人慢慢苏醒过来。然后急进汤剂,每二小时一服。次日,自己坐车前来就诊。心累心悸稍减,四肢微觉有力,精神亦好转。黑苔减少,脉沉弱。法宜温脾补肾,以干姜附子汤主之。 

    处方:干姜60克制附片60克(久煎)三剂 

    [三诊]上方连服三剂,诸证虽有好转,但久病大衰,心气亏耗,肺脾肾皆虚。宜温阳益气,健脾补中为治,以脾胃着手,滋气血之源,以理中汤加味主之。 

    处方:潞党参12克干姜片15克炒白术15克炙甘草6克茯苓25克法半夏15克 

    连进十余剂,诸证显著好转,操持家务如常。1979年7月追访,患者已年逾六旬,十余年来仅复发过一次,但病情较轻,恢复正常后,一直比较稳定。 

    [辨证]患者元气素虚,久病更加衰惫,遇劳累诱发而病势沉重。呼吸弱,脉沉微,为心气亏耗;舌淡苔黑,浮肿,肢冷,属阳气不振,肾水上泛;突然昏迷,系一时气机逆乱,中气下陷,阴气上腾,心肾不交。所幸尚未发现下利、汗出、面赤、四肢厥逆、脉微欲绝之危候,故不必立投四逆,宜用温肾补心,安神利窍之剂,令坎离相济,再以温中扶阳之品,使清阳升,浊阴降,呼吸为之条畅,神志立转清醒。然后继进驱阴助阳,温补脾肾之方,培植根本,最终以温阳益气,滋养气血为治,逐渐康复而安。 

    [按语]《素问·方盛衰论篇》云:“是以少气之厥,令人忘梦,其极至迷”。论其治疗,因五脏气虚,阳气不足等皆可致病,主张应参合五脏见证,调和阴阳之气,据其经脉盛衰而治之。本例患者,即属少气之候涉及五脏,而以心肾气虚为主。始终以温通之法,扶其心肾之阳,注意以“弃阴附阳,不知并合”为戒。得其要领,故沉疾较快扭转,十余年来颇为稳定。 

49、少阴证寒厥

男,28岁。某日突然昏厥,只见患者面色苍白,唇乌,四肢厥冷。当即用细灯芯探试鼻息,略有微动。触胸窝,微热尚存。切脉,似有似无。日:犹有一毫生机,可试服药,看能否救之。并留其家中,亲自指导用药,以观察疗效。 

    处方一:炙甘草30克炮干姜15克 

    处方二:炙甘草60克干姜120克制附片120克(久煎)党参45克童便为引。 

    令将以上两剂药,同时急火分罐煎煮。先取首方煎好之汤剂半盅,频频灌之。服后约一刻钟,患者逐渐发出轻微鼻息声,手足微微蠕动。待等二方煎成,又立即灌服。药后二时许,慢慢苏醒过来,神志渐清。 

    [辨证]初诊时,患者已待殓。试鼻息,触胸窝,切其脉,观其色,问其病史,此乃属少阴病阳衰阴盛已极,尚存一丝微阳,有倾刻欲脱之危。应急投四逆汤驱阴回阳。但附子须久煎,恐失救逆之机,故先投以甘草干姜汤,辛甘合用,专复胸中之阳,肺气得温,呼吸通利,而垂绝之阳不致立断。然后再以大剂四逆加参,回阳益阴,救元气于垂绝之乡;加童便引阳入阴,使阳昌阴和而回生。 

    [二诊]语气低微,气不接续;阳气虽回,但气血虚衰已甚。再拟理中汤加味,补脾壮肾;又因其胃脘尚有寒凝积聚,故少佐驱寒散结之品。处方: 

    党参18克干姜120克炙甘草120克白术18克制附片250克(久煎)茯苓15克补骨脂12克枸杞60克吴茱萸10克山萸肉30克白胡椒10克 

    上方服一剂,略知饥欲食,可进流质少许。原方再进四剂,病情大有好转,每餐能食稀粥一小碗。 

    [三诊]面色略有润泽,精神转佳,但萎黄未消,食欲不振。仍以理中汤加味,俾土气旺,以助生机。处方一: 

    党参15克炒白术30克炙甘草60克干姜120克制附片250克(久煎)上肉桂20克(冲服)枸杞30克桂枝15克茯苓25克 

    处方二:砂仁30克白蔻30克共研细末,饭后冲服少许。 

    根据病情,上方加减共服两月余,诸证消除,身体复原。1979年追访,患者已五十九岁,三十多年来,能经常上夜班,身体一直较好。 

    [按语]“厥”证之病理,乃阴阳气不相贯通。轻者手足厥冷,猝然昏倒;重者一厥不复,以致死亡。故《内经》论厥逆甚详,《伤寒论》多救逆之法。但就厥之属性,非寒即热。故《素问·厥论篇》云:“阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥”。临证救逆,必须详辨。 

    本例寒厥之证,审查内外,辨证求因,可知其寒不从外,皆从内。法宜调其阴阳,治其主经之病。此少阴病阳衰阴盛已极之证,急投辛甘复阳救逆之剂,使阴阳气得以顺接。故待殓之患者,顿时回春。 

50、少阴证真寒假热 (高热)

男74岁。感受风寒,头昏体痛,面赤高热,体温39℃,神志恍惚,阵阵昏迷,脉微欲绝。已高烧三日,虽身热异常,但重被覆盖,仍觉心中寒冷。饮食未进,二便闭塞。双颧潮红,舌淡润滑,苔厚腻而黑。患者年逾七旬,阴寒过胜,恐有立亡之危。虽兼太阳表证,应先救其里,急投通脉四逆汤抢救之。处方:

生甘草30干姜60制附片60(久煎)葱白60

[辨证]患者高热,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似阳热之象。虽高热,反欲重被覆身;身热面赤,而四肢厥冷。二便不通,却腹无所苦。苔黑厚腻,但舌润有津。高烧神昏,无谵妄狂乱之象,而脉现沉微。参之年已古稀,体弱气衰,实一派少阴孤阳飞越之候,生气欲离,亡在倾刻。故应急投通脉四逆加葱,直追其散失欲绝之阳。

[二诊]服上方二剂,热退,黑苔显著减少。但头痛、身痛,表证仍在;肾阳虚衰,不能化气,故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳,加葱生少阳生发之气。处方:

麻黄10制附片60(久煎)生甘草20葱白120四剂

[三诊]上方服四剂,头不觉昏,二便通利,黑苔退尽。唯身痛未除。虽阳回、表解,仍舌淡,肢冷,阴寒内盛,呈阳虚身痛之象。宜温升元阳而祛寒邪,以四逆加细辛主之。处方:

炙甘草20干姜30制附片60(久煎)细辛6二剂

[四诊]服二剂,余证悉除。其大病瘥后,真阳虚衰,以理中汤加味调理之。处方:

潞党参15炒白术10炙甘草10干姜15制附片30茯苓12

[按语]本例证似阳热,而脉微欲绝,脉证不符。范老遇此寒热真假难分之际,全面审度,突出舌诊:其舌质淡,为阴寒盛;苔黑而润滑有津,乃肾水上泛。断不可误认为阳热,实为阴寒内盛已极,虚寒外露之假象。

51、少阴证下利虚脱 (正伤寒)

男11岁。秋,初感不适,后渐神志昏迷,高热至40。C以上,腹泻。时正值肠伤寒流行季节,诊为“正伤寒”。中医曾以大量犀角.羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退,腹泻止,病势却更加沉重,四肢冰冷,脉欲绝,终至垂危。[初诊]患儿连日来昏迷踡卧,面色灰白乌暗,形体枯瘦。脉伏微细欲绝,唯以细灯草试双鼻尚有丝微气息。四肢厥逆,手冷过肘,足冷过膝,甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴,少阴阴寒极盛,阳气倾刻欲脱。急用驱阴回阳,和中固脱之法,以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。处方:

川附片120(久煎)干姜120炙甘草60

[二诊]上方连夜频频灌服,至翌日凌晨,鼻中出血,呼吸已稍见接续、均匀,初露回生之兆。继守原法,上方倍加用量再服。处方:

川附片500干姜500炙甘草250

先以肥母鸡一只熬汤,另以鸡汤煎附片一个半小时,再入姜、草。服药后约两小时,患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条,约三寸长,口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼,神志开始清醒,并开口说:“我要吃糕!”全家顿时破涕为笑,皆大欢喜。遂遵原方,再进四剂。

[三诊]患儿神志已完全清醒,语言自如,每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白,乌暗,无苔。上肢可活动,开始端碗进食,下肢僵硬,不能屈伸,四肢仍厥冷。病已开始好转,阳气渐复;但阴寒凝聚已深,尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引,再服。

上方又服一剂后,次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂,能下床缓步而行。服至十三剂,逐渐康复。

[按语]此例由于失治,病由阳入阴,阳微阴寒凝滞,故面色灰白乌暗,脉伏细微欲绝,四肢通体逆冷,甚至昏厥不省。显然,病势已发展至少阴寒化之危重阶段,属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际,非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。

四逆汤为回阳救逆之主方。若能正确掌握,即能起死回生。四逆汤再加干姜一倍,即本例所用之通脉四逆汤。干姜佐附子,更能除六腑之沉寒,回三阴之厥逆,救肾中元阳,脉气欲绝者。倍干姜,尤能增辛热以荡涤阴邪,迎阳归舍。灌服后,患儿忽然鼻孔出血,实为通脉四逆推墙倒壁之功,起死回生之兆。此时抓住转机,在原方大剂量基础上再加倍翻番,姜、附均增至500克,凝结之血条血块,均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破,患儿终于转危为安。 

52、少阴证淋病 (前列腺炎)

男57岁。前列腺炎15年。恶寒踡卧,肢体萎软,神靡,头晕,失寐,食欲大减(每餐只进一两)。睾丸坠胀及腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳萎。面色萎黄暗黑,舌质淡白,全舌白苔密布,根部苔淡黄厚腻,脉象沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛,法宜补阳温肾,散寒止痛。四逆汤加肉桂主之。处方: 

    附片120(久煎)干姜120炙甘草60肉桂15(研末冲服)三剂 

    连服三剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,阳气渐复,原方附子、干姜减至60克;再加茯苓,炒白术,以健脾除湿,继服三十剂。头晕、失眠、恶寒、乏力、少腹及睾丸坠胀,均进一步减轻,生殖器凉麻亦较前轻微。 

       [二诊]恶寒神靡,生殖器凉麻痛等证进一步好转。舌质稍现红润,黄白厚腻之苔已减。法宜继续温补肾阳,兼顾其阴,再佐以温中健脾为治。四逆并理中加味主之。处方: 

    附片60(久煎)干姜60炙甘草60党参30肉桂10(研末冲服)虫草15枸杞30菟丝子30云苓20 

    服药十余剂,诸证继续好转。其后,根据病情加减,姜附减至30克,又服十余剂。 

    [三诊]经检查,前列腺炎基本痊愈;同时,多年来之低血压、头昏、失眠等证,亦均消失;饮食骤增,精神大振。后以壮阳益肾,养心安神之剂,配成丸药,缓缓调养,以巩固疗效。处方: 

    附片120肉桂30朱砂15虫草30琥珀20麝香0.3枸杞30肉苁蓉30柏子仁30菟丝子30 每日服两次,每次1克。治疗三个月病愈。  

   [辨证]此病恶寒肢冷,神靡踡卧,为心肾阳衰,反为邪困;睾丸坠胀,凉麻疼痛,为肾衰不能温养筋脉。小便频数,为肾亏固摄失司;小便浑浊,为气虚不能制约脂液。阳萎,为命门火衰失其作强。面色黄为寒湿;黄而萎,属脾阳不振;兼黑为寒,为痛;暗而无泽,乃肾阳虚衰。舌淡者阳气之败;白者脏腑极寒。脉象沉而无力,里虚甚;微者,阳气衰而无力鼓血行;细者,阴血不足,脉道不充。为少阴阳虚寒化证,属阴寒里虚,为全身性虚寒证。

 [按语]四逆汤,为回阳救逆的主方。除阳虚欲脱,脉微欲绝等典型四逆证以外,还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。运用四逆汤要严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点。这些要点大体上还包括:舌质淡白,苔润有津;面色晦暗无泽;神疲恶寒,四肢清冷,口不渴,或渴而不思饮;或喜热饮;大便不结,或虽大便难而腹无所苦,或先硬后溏,夜尿多,脉弱等。 阳虚阴盛之人,初服辛温大热之品,常有心中烦燥,鼻出黑血,喉干,目涩或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮肿,或腹痛泄泻,或更加困倦等,此并非药误,而是阳药运行,阳从阴出之佳兆。服药后比较理想的反应,是周身暖和,舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,则阳有所依,自然阴阳互根相济,邪去正安。 

53、少阴证淋病 

   女36岁。小便不畅十余年,重则尿黄窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不尽。近每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴,涩痛,腰及小腹亦觉疼痛;下阴糜烂,白带多;四肢不温;舌尖边红,苔白滑。此为少阴阳郁,气机不利。宜宣通气机,化阴通腑。四逆散加味主之。处方:柴胡24白芍24枳实24甘草9桔梗30茯苓30四剂 

    另以自制九成丹涂下阴患部。 

    服后,小便通利,诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处,半月后获愈。 

    [分析]《伤寒论》云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛……四逆散主之。”本例之小便不利,四肢不温,并腹中痛,为邪入少阴,阳为阴郁。少阴为三阴之枢,邪气滞于中,清浊不分。加之患者久病不愈,郁积而气机阻滞日甚。投四逆散举下陷之阳邪,疏不宣之气机。以柴胡启达阳气,兼解郁滞;芍药养真阴,调解肝脾,俾土木和而气机流畅;柴枳同用,一升一降,清浊分行。仲景原注:小便不利加茯苓。肺为水之上源,故重用桔梗,辛开苦降;茯苓与桔梗一升一降。水邪消,诸证自平矣。 

    [按语]范老认为,凡尿频、尿急,欲出不尽,或闭塞不通,排尿涩痛;小腹、两胁、腰部或胀或痛或酸;上述诸证,不必悉具,皆可以四逆散辨证加减论治。 

 54、少阴证淋病 

   女,67岁。十多年来经常小便频急,重则淋漓涩痛,点滴不尽。曾多次验小便,均属正常。近一月来,约隔半小时解小便一次,量极少,一昼夜排尿总量仅300多毫升,色黄如浓茶。小便灼热,欲解不尽;四肢不温,少腹胀满疼痛,日夜不宁。舌质淡红稍暗,苔白滑。此为邪入少阴.阳郁不伸,水气不化。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。处方: 

    柴胡10白芍10枳实10甘草3桔梗15茯苓20四剂 

    服后小便通利,病遂获愈。 

   55、少阴证淋病 (肾盂肾炎) 

   女40岁。肾盂肾炎3月。近月来病情逐渐加重:小便短涩,频数,色黄,欲解不尽,点滴刺痛,并痛引小腹,腰痛尤甚。头痛恶寒,无汗,手足不温,面色略萎黄,舌质淡红,苔薄黄。此为少阴淋病兼太阳伤寒。法宜先从太阳入手,发表散寒,开腠逐邪,以甘草麻黄汤加味主之。处方: 

    麻黄10克甘草30克葱白60克    二剂 

    [二诊]头痛、恶寒明显好转,腰痛减轻,小便短涩频数略减。余证如前。薄黄苔已退,太阳之寒邪已解。宜抓住少阴之枢,宣通气机,化阴通腑,以四逆散加味主之。处方: 

    柴胡10枳实12白芍12甘草3茯苓30桔梗30三剂 

    连服三剂,小便通畅,尿转阴性,余证皆平。

    [按语]本例小便频数短涩,滴沥刺痛,痛则腰酸,实属淋病之主要临床特征,其基本病变为下焦气化不利,属少阴四逆散证。

   本案兼有太阳伤寒表实证,故首用甘草麻黄汤,既可发表散寒,又能通利小便。重用甘草以托之、缓之。再加葱白,通上下阳气,调畅气机。故此方似峻而实稳,内外兼顾,以为前驱。后投四逆散加味,借少阴之转枢,和解而分消之,病遂告愈。 

56、少阴证经闭 

   女,38岁。经闭四年,全身皆水肿,下肢尤甚,按之凹陷,遍体肌肉轻微颤抖。头昏,畏寒,不欲食,神疲倦卧,四肢清冷,声低气短。面色青暗无泽,舌淡,体胖,有齿痕,苔薄白,脉伏。此为少阴证经闭,阳虚水肿,法宜通阳渗湿,暖肾温中,以茯苓四逆汤加味主之。处方: 

   党参15炒白术12茯苓30炙草30干姜60制附片120 桂枝12 

    [二诊]服完第一剂,小便清长,肿胀略有减轻,每餐可进食米饭一两。继服二剂后,肿胀明显好转,颤抖停止。嘱其原方再进三剂,并以炮姜易干姜,加血余炭30克,返家后续服。月余病愈。 

       [辨证]患者系中年农妇,原体强健,后几年停经,一蹶不振。初诊时,病已沉重,究其原因,一则常年耕耘,风霜雨露,积冷伤湿,致寒凝血滞。二则久病精气衰惫,加之前服中药大多破淤攻下之品,挫伤脾肾之阳,以致肾水泛滥,脾不制水,全身肿胀。故此证属脾肾阳虚,阴寒内积,而以少阴虚衰为主。畏寒、肢冷、神疲倦卧,声低气短,面色青暗,舌淡脉伏,皆一派少阴寒化之明症。治以茯苓四逆汤,姜附回阳逐阴,甘草缓中,茯苓渗利,党参扶正。加白术补脾燥湿,增桂枝通心阳而化膀胱之气;炮姜易干姜,取其温经助血之行;加血余炭,既有去淤生新之效,又具利小便之功,以消其肿胀。 

    [按语]本例患者,血寒凝滞,误用攻下,一以致阴阳两伤,经闭水肿,复因失治而致阴阳两虚;故取茯苓四逆汤,善消阳虚水肿之效,兼顾其阴。加温经散寒,逐淤生新之炮姜、血余炭,突破经阻之要害,诸症迎刃而解。

57、少阴证不孕 

   女,34岁。已婚七年未孕,双方经检查生理正常。闭经半年,白带多。全身轻度浮肿,下肢较重。周身疼痛,畏寒,多梦,纳差,血压有时偏高。小便不利,大便先结后溏。舌淡胖嫩,边有齿痕,苔白滑,中间厚腻,脉沉。此为邪入少阴,火衰水旺,肾阳虚衰,经水不调之不孕证。首以真武汤加减,温阳化气行水为治。处方: 

    制附片120茯苓30生姜30桂枝15炮姜30炙甘草15    四剂 

    [二诊]服上方,全身浮肿显著消退,食欲增加。原方再服四剂。 

    [三诊]神疲恶寒好转,仍血枯经闭。原方并当归补血汤加减主之。处方:制附片60茯苓20生姜30桂枝10炙甘草10白术15黄芪30当归10炮姜30 

    [四诊]上方服至八剂时,月经来潮。色淡量少,有淤块。小腹发凉隐痛。仍有宫寒凝滞之象,以温经汤加减主之。处方: 

  吴茱萸6当归10川芎6白芍10血余炭20炮姜20炙甘草10 二剂 

    [五诊]小腹冷痛消失,淤血显著减少,诸证明显好转。嘱其忌生冷,戒房事半年。并书一方,回家缓服调养。处方: 

    制附片60(久煎)肉桂10(冲服)炮姜30血余炭20菟丝子20肉苁蓉10黄芪30当归10泡参15炙甘草15枸杞20巴戟12 

   前后共服药百余剂,并遵范老所嘱调养,后有两孩。 

    [按语]本例月事不调,时行时止,显系冲任二脉损伤,焉能妊娠?本例病根,在于少阴真火虚衰,肾阳不振,又累及于脾。故现龙飞水泛,后天生化乏源,日益气虚血枯,寒凝胞宫,经脉受阻,月事不下。故首投温阳化气行水之剂,重用姜附,镇纳群阴。再以补血益气,温经散寒为治。脾湿除,气血调,任脉通,血海盛,经期正,连生二子。 

58、少阴证胎黄 

    新生男儿,55天。足月顺产,初生即周身发黄。现已55天,体重1.5公斤,身长30多公分。身面长满约l公分长黄色细绒毛,皮肤晦黄不退。精神萎靡,四肢不温,皮肤干涩,头发稀疏黄糙,生殖器肿大。虽值炎暑,还须棉花厚裹。稍受微风或惊动,皆易引起呕吐。询知孕后嗜饮嚼食浓茶,约5—6磅/日。故脾阳受伤,湿从内生,湿邪久羁,遗于胞胎。致新生儿先天亏损,脾肾阳气衰微,气亏血败,经隧受阻,胆液浸淫,溢于全身肌肤,发为胎黄,日久不退。精神萎靡,四肢不温,头发稀疏而黄糙,亦显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳,以通脉四逆汤加味主之,配以针砂散祛脾胃之湿浊。处方一: 

    制附片15(久煎)干姜15甘草10细辛1葱白30 

    处方二:针砂散。 

    每日晨用米汤灌服O.6克,连服20日。月余后,患儿身黄退,体重略增,逗之能笑。遂停药,嘱其细心调养,此后逐渐健康成长。 

       [按语]此例按六经辨证,其主证既属少阴,并兼太阴寒湿;婴儿脾肾阳气不振,寒湿郁滞运化失常,胆汁被阻溢于肌肤;参之肢体不温,发育不良等,应属少阴阴黄。故投以通脉四逆,以助先天之元阳,配以针砂散除脾胃之湿浊。阳旺湿消,气机通畅,则邪去自安。

59、厥阴证头痛眩晕 (美尼尔氏综合症) 

   女34岁。美尼尔氏综合症2年。头顶痛甚,干呕,吐涎沫;眩晕时,天旋地转,如坐舟中;四肢无力,手足清凉。面色萎白无华,舌淡润少苔,脉微细。此为肝胃虚寒,浊阴上逆,病属厥阴寒逆头痛眩晕。法宜暖肝温胃,通阳降浊,吴茱萸汤主之。处方: 

    吴茱萸10党参20生姜30红枣30四剂 

       [二诊]上方服四剂,呕吐止。头痛,眩晕,明显减轻。但仍眩晕,其所以眩晕者,因其病在肝,而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂,以理中汤加味服之。处方: 

    党参20炒白术18茯苓15炙草15干姜30制附片30(久煎)肉桂10(冲服)    服二十余剂,诸恙悉安。

   [辨证]《伤寒论》中吴茱萸汤主治有三:一属阳明之胃家虚寒;二属少阴吐利;三属厥阴寒证。其共同之点,皆有呕吐。阳明虚寒食谷欲呕;少阴吐利;厥阴干呕吐涎沫,其病机之共性,皆为中虚气逆,浊阴上犯。本例厥阴干呕吐涎沫,伴头痛一证,乃病属厥阴经之显著特征。其所以成为特征,一是因为厥阴受邪,循经气而上逆巅顶,故头痛,且其部位常在头顶。二是厥阴受寒,肝木横逆,寒邪挟浊阴之气上逆而犯胃土,以致中气虚弱,脾气不升,胃气不降。清阳不足,干呕气逆上冲则头痛;其眩晕,正如《素问》所云:“诸风掉眩,皆属于肝。”总其要,厥阴肝寒为本,阳明胃寒为标,病属厥阴寒证。 

 [按语]本例厥阴证头痛眩晕,与美尼尔氏综合症相似。中医虽无此病名,但根据辨证,多属肝肾。《灵枢》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”。邪入厥阴,从阴化者居多,常见干呕,吐涎。其标在胃寒,其病在肝寒,其根在肾寒,故先后投以燠土、暖肝、温肾之剂,病祛根除而晕痛皆止。 

60、厥阴证肠澼 (急性痢疾) 

   男39岁。每日下利十余次,便稀带粘冻状,色黄赤,伴有腹痛,里急后重10天。兼见干呕、心烦、口渴、肢冷。舌质暗淡,尖部稍红,苔黄腻而厚。此为寒热错杂证肠澼,病在厥阴。法宜驱邪扶正,寒热并用。乌梅丸主之。处方: 

    乌梅30细辛6干姜30黄连12当归10制附片60(久煎)蜀椒6桂枝lO党参12黄柏10   二剂。忌食油荤、生冷。 

    上方连进两剂,肠澼痊愈。

    [辨证]本例患者干呕、心烦、恶心,舌尖较红,皆为上热。肢体厥冷,小腹冷痛,下利清稀,间夹乌白冷冻,其下寒诸证尤为明显。故以乌梅丸移治之。 

    [按语]乌梅丸“又主久利”。本例虽非久利,因证属厥阴,寒热互见,乌梅丸恰为寒热温补并用,辛酸甘苦兼备之方,正与本例对证,故移用原方而获效。 

   乌梅丸治疗下利之扩展。《千金方》用乌梅、黄连治热利;配附子、干姜等治虚寒性久利。《圣济总录》以乌梅丸治产后冷热利久不止。《证治准绳》用本方治胃腑发咳,呕出长虫。日人雉间焕说:反胃之证,世医难其治,此方速治之,实奇剂也。任应秋认为:乌梅丸有强壮胃肠机能和消炎杀虫作用,所以对慢性腹泻病亦有效。

61、厥阴证骨痹 

   男60岁。腰腿关节疼痛已十余年,痛有定处,遇寒痛增。下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重,右腿尤甚。伸屈行动困难,须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑,舌质微乌,苔薄灰白,脉沉细。此为气血皆虚,寒湿内搏于骨节所致。为厥阴寒证骨痹。法宜养血通络,温经散寒。当归四逆汤加味主之。处方: 

    当归10桂枝10白芍10辽细辛3木通lO红枣30生姜10甘草6苏叶10防风10牛膝10木瓜10六剂 

    [二诊]上方连服六剂,右腿已能屈伸,开始着力缓缓而行;骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解,多年痼疾松动;但患者年已花甲,六脉沉细无力,舌质仍暗淡无华,久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳,温补脾肾,以理中汤加味主之。处方: 

    党参15白术12炙甘草15干姜12肉桂3制附片30(久煎) 

    上方服二十余剂,从此行动自如,恢复正常工作。

    [辨证]《素问》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”又云:“痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒。”本例患者,下肢疼痛较剧,且关节重着,固定不移。寒为阴邪,侵入人体,阴经受之;客于筋骨肌肉之间,故迫使气血凝滞,遇冷则痛更增。参之面色青黄,舌质乌暗,苔现灰白,皆属寒主痛,可知寒凝痛痹,乃其主证。患者自觉右腿发凉,骨重难举。可见寒湿阴邪,已深侵入骨。正如《素问》所说:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名日骨痹”。 

    《伤寒论》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。本例下肢冷痛,骨重难举,麻木拘挛,参之舌质暗淡,脉象沉细,实为风寒中于血脉,血为邪伤,则营气阻滞,故病属厥阴寒证。郑重光曾指出;“手足厥寒,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之 表药也”。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同,而且点出为何用当归四逆之理。 

    今验之临床,初诊服药六剂,厥阴伤寒之外证遂除,血分之邪被逐,营气之阻滞即通,故下肢骨节冷痛掏挛诸证,迎刃而解。再进理中汤加味,培补先后二天,囚势利导而病获愈。 

    [按语]范老认为:诸痹纵有千变万化,究其病因,不外风寒湿热诸邪闭阻之部位不同。总其要,皆不离六经之传变规律。这正是辨认此类不同病变与循经用药之关键所在。 

    本例厥阴证骨痹,其主要脉证“手足厥寒,脉细欲绝”。本是四逆辈之主证,仲景为何反用当归四逆汤主之?喻嘉言说:“四逆之名多矣。寒甚而厥,四逆汤;里寒外热,通脉四逆汤;热邪传里,四逆散。此用当归四逆汤何故?盖四逆之故不同,有因寒而逆,有因热而逆;此则因风寒中血脉而逆,乃当归为君之所以立也”。范老在多年临床实践中,治愈不少厥阴证,常用当归四逆等厥阴诸方。

62、厥阴证骨痹 (坐骨神经痛) 

      男29岁。左下肢股骨骨折,病未痊愈,又感风寒。患肢筋骨麻木疼痛,步行约100米则难以坚持。经治疗疼痛缓解,遇天气变化,病又加剧。患者跛行,左下肢筋骨沿后侧呈放射性疼痛近六年,时有刺痛感。左足凉麻甚。舌质淡红稍暗,苔白根部微腻。询其数年来诊治情况,均按一般风湿论治,舒筋活血,散寒除湿等品所用颇多。范老反复思考:此例虽属风寒湿痹,但骨折后未痊愈又受风寒,其入侵部位已深入下肢筋骨,参之疼痛、麻木、肢凉等,病属厥阴骨痹。以当归四逆汤并五通散合为一方,养血通络,温经散寒,祛风除湿,活血化淤,并用酒醴以行药势。再以自制不二丹配合服之。 

    一,酒醴处方: 

    当归桂枝赤芍木通辽细辛通草淮通血通香通干姜牛膝木瓜川乌羌活独活灵仙草乌川芎川断橘络丝瓜络伸筋草防风血竭猴骨土鳖红花桃仁三棱莪术海马甘草以上各10克共为粗末,用白酒五斤浸泡一周后,每晚睡前服10克。 

    二,丹药方: 

    生松香四份血竭二份硼砂二份琥珀二份共为细末,炼制成丹。每周服一次,每次3克。遵上法服用约五月,病痊愈。

    [按语]本例属厥阴证骨痹。因患者原身体强壮,主要为暴力骨折后,寒湿乘隙深入筋骨,拖延日久,汤剂难达病所。故以酒醴之剂,以助药力,但仍嫌不足,另以不二丹通利关节,散淤除痹以助之。 

   63、厥阴证寒痹    (坐骨神经痛) 

   男,70岁。曾有风湿性关节痛史。少腹及下肢发凉,膝关节以下微肿,行走困难,自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,头昏,舌质淡红稍乌暗,苔白滑腻满布,脉细弱。证属厥阴寒痹筋痛。以当归四逆汤加味,养血活络,温经散寒为治。处方: 

    当归12桂枝15白芍12细辛5木通12炙甘草6大枣20牛膝12木瓜12独活l0三剂 

    [辨证]风寒入肝则筋痛,入肾则骨痛,入脾则肉痛。正如《内经))所说:“寒痹之为病也,留而不去”。又云:“病在筋,筋挛节痛,不可以行”。可见本证显系邪入厥阴肝经,寒邪凝滞,气血受阻所致。又本例冷痛,自臀部痛引下肢,小腹及四肢末端发凉。此为厥阴证之血虚寒凝。气血运行不畅,不通则痛。“欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经”。故不以四逆姜附回阳,而以当归四逆温经散寒,养血活络为治。 

    [二诊]服上方,肢痛减轻。原方续服四剂。 

    (三诊]患者可缓步而行,疼痛大减。仍守原方,加苏叶10,入血分散寒凝;加防风10,祛经络之风邪。再服十剂。 

    [四诊]半月后,疼痛基本消失,神疲、头晕显著好转.滑腻苔减。唯下肢稍有轻微麻木感,时有微肿。寒邪虽衰,湿阻经络之象未全解,上方酌加除湿之品,以增强疗效。嘱其再服五剂。处方: 

    当归12桂枝10白芍12木通12牛膝12茯苓15 白术15苍术10苡仁15炙草6       一月后病基本治愈,步履自如。 

       [按语]以上厥阴骨痹、寒痹二例,虽病情、病位不尽相同,但主证皆因血虚寒郁所致,故皆以当归四逆汤主之。 

   当归四逆汤主治血虚寒滞之“手足厥寒,脉细欲绝者”。其辨证要点,从主证看:一是少腹或腰、臀部以下发凉,或四肢末端冷;二是少腹、腰、臀以下疼痛,包括阴器、睾丸、下肢筋骨、关节疼痛,以及痛经等。除以上主证外,还可能出现某些兼证。而脉象多细弱,舌质常暗红无泽,或有淤斑,苔灰白或腻或紧。以上诸证,不必悉具,皆可用之。 

     自拟五通散加味治疗乳腺炎和乳腺增生病,效果甚为满意。一、方剂组成:木通12克,通草12克,木香11克,香通20克(即香樟树根),血通12克(即血藤)。二、辨证施治1.乳滞硬结期:用五通散加柴胡10克,白芍20克,枳壳10克,夏枯草20克,当归15克, 

伤寒古代医案·病症:

    古时候有一个人,姓邱,偶感伤寒,头痛发热、烦躁干渴。家里人对其甚是关心,炖鸡汤、加棉被、生炉子,以为邱生之病只需出点汗即可治愈。可惜天不遂人愿,邱生非但没有痊愈,身子反而更加虚弱了。无奈,邱家人只好寻得镇上许大夫为其诊治。       

    许大夫察其脉,脉象快而无力,尺脉以下缓而弱。许大夫道:“表面上看邱生的症状是发热恶寒,但他尺脉缓而弱,是营气不足的表现。”于是开了个建中汤加减的方子。邱生服下药后第二日,脉象依旧如此,病痛未减。邱家人非常恼火,狠狠责骂了许大夫,并向他索取发汗药。

    许大夫没有争辩,也没有拿出发汗药,只是继续用建中汤为邱生调和营气。到了第五天,邱生的尺部脉象终于有了好转。许大夫立刻投以麻黄汤二服,邱生顿觉发狂燥热,过了一会儿便睡去了。醒来时,他发现自己出了一身大汗,病已痊愈。

      可叹医者父母心,纵然受人误解,也只以病人为重。


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发表于:2016-10-07 11:02

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