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心脑病资料汇编

扩张型心肌病.罗陆一 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

扩张型心肌病是以左心室、右心室、全心室扩大和收缩功能障碍为特征的心肌病。扩张型心肌病晚期可发展为心力衰竭,心律失常,血栓栓塞和猝死,是心肌疾病的最常见类型。本病是心力衰竭的第3位原因,其发病率逐年上升。西医治疗采用强心、利尿、扩血管、以及血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体桔抗剂和β受体阻滞剂等治疗。急性期对于患者症状的改善多数是有效和必要的。但对于的长期康复治疗和患者生活质量的改善,中医治疗具备一定的优势。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1.病机与治法

罗师认为扩张型心肌病的发病多为各种原因导致元气亏虚,元阳不足,邪毒乘虚而入,传入于脉,内舍于心,日久心气耗散,心体胀大。病位在心,与肺、脾、肾相关。肺气不足,治节失司,心血运行不畅,血行瘀滞;脾气虚弱,气血乏源,宗气不足,心脉失养;肾阳虚衰,不能治水,水饮上凌心肺,发为本病。扩张型心肌病存在肺虚、脾虚、肾虚、痰瘀阻滞的病机,根据标本兼治的原则,治疗当补气固元、益肺、健脾、益肾活血,分辨脏腑的阴阳偏盛偏衰、兼痰兼瘀,予以加减化裁,基本方为黄芪50g,红参15g(另炖),白术15g,炙甘草6g,当归15g,茯苓15g,仙茅15g,淫羊藿10g,丹参15g,三七10g,法半夏10g,远志9g,酸枣仁30g。临证化裁:元气亏虚需大补元气、培元固本,宜选用紫河车、蛤蚧、鹿角胶等血肉有情之品。偏阴虚者去红参、仙茅,加太子参15g,麦冬12g,五味子9g。偏阳虚者加附子10~15g,麻黄15g,干姜10g,细辛10g。水肿较盛者加泽泻15g,猪苓20g;心悸者加酸枣仁30g,柏子仁15g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g。方中重用黄芪为君药,味甘微温,补益中气;配用人参、白术、甘草补气健脾为臣药,以增强其补益中气之力;当归和营养血,协参芪补气养血;酸枣仁、远志养心安神,引药入心经;茯苓健脾化痰,法半夏燥湿化痰;仙茅、淫羊藿温补肾阳,丹参、田七活血化瘀;甘草调和诸药。全方共奏益气、固元、健脾、补肾、化痰、行瘀之效。

病例1:李某,女性,30岁。2010年3月29日初诊,胸闷气短6个月,爬2楼即开始喘气,经心血管医院彩超检查为左室肥大,左室内径(LVEDd)55mm,左室射血分数(EF)45%,确诊为扩张型心肌病,长期口服地高辛、速尿、雅施达、达利全等治疗,患者自觉症状仍不稳定,时好时坏,经人介绍来罗师处求治,询问病史最近几年在日本边打工边求学,每日过度劳累过度,睡眠不足,身心疲惫,日久发病,颜面下肢轻度浮肿,精神欠佳,易于疲劳,困倦,心悸,怕冷,纳差,舌淡暗、苔薄白,脉细弱数,脉促。中医辨证属脾肾亏虚,阳虚水泛,心神失养。治疗以健脾补肾、温阳利水、养心安神为法。药用黄芪30g,党参20g,白术30g,茯苓30g,紫河车30g,桂枝20g,附子15g(先煎30分钟),仙茅15g,淫羊藿10g,当归15g,川芎15g,三七10g,猪苓30g,泽泻30g,杜仲30g,酸枣仁30g(打碎),五味子10g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,14剂。二诊(2010年4月12日):药后胸闷、气短、心慌明显减轻,颜面水肿消失,精神精力较前好转,纳食好转,大便偏稀,睡眠好转,近日头痛,舌质变红,苔薄白,脉细略数。予以原方减龙骨、牡蛎、五味子,加天麻30g,煨豆蔻10g,30剂。三诊(2010年5月11日):近来精神明显好转,爬楼不觉气喘,工作1周未见疲劳感,二便调,寐安,舌质紫红,苔少薄白,脉弦数。治以健脾补肾、温阳利水、养心安神。药用黄芪30g,党参20g,白术30g,茯苓30g,紫河车30g,附子15g(先煎30分钟),仙茅15g,淫羊藿10g,猪苓30g,泽泻30g,吴茱萸10g,陈皮10g,杜仲30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,肉豆蔻10g,石菖蒲10g,15剂。四诊(2010年5月31日):最近病情稳定,未见特殊不适,纳寐可,二便调。舌质紫红,苔少薄白,脉弦数。今日复查心脏彩超示左室LVEDd49mm,EF50%。药用黄芪30g,党参20g,白术30g,茯苓30g,紫河车30g,制附子15g(先煎30分钟),仙茅15g,淫羊藿10g,猪苓30g,泽泻30g,吴茱萸10g,陈皮10g,杜仲30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,肉豆蔻10g,石菖蒲10g,肉桂10g,补骨脂15g,川芎15g,当归10g,砂仁10g,30剂。

(按):本案为年轻女性,因劳累过度伤及心、脾、肾,出现阳虚水泛、痰饮内停证候,治疗以健脾化痰、补肾、养心安神、温阳利水为法,方中黄芪、紫河车补气培元,附子温阳强心为方中主药,附子剂量首为15g,先煎30分钟,以后可根据病情的需要加大到30g,但要注意煎药方法,大量应用时应先煎120分钟,配合干姜,炙甘草同煎,以减轻附子的毒性。本案属于扩心病的早期轻症患者,治疗及时,坚持治疗,预后良好,按中医治未病的道理,提倡有病早期治疗,既病防变,愈后防复发,注意养生和作息生活规律,劳逸结合。

病例2:滕某,男性,65岁,退休前从事纺织工作。患者反复胸闷、气短、伴咳嗽、咳痰7年,有病毒性心肌炎病史、矽肺病史、慢支史。患者于2009年12月8日经北京某医院专家介绍来罗师处就诊。在北京安贞医院住院经彩超检查示左室肥大LVED67mm,右心房(RA)42mm,EF30%,短轴缩短率(FS)17%,室壁运动幅度减弱;胸部X片检查示心脏普遍增大,心胸比例0.65;心电图示偶发房性早搏,偶发室性早搏,T波平坦或倒置;B型尿钠肽443pg/ml,明显升高。排除其他继发性心脏扩大疾病。确诊为扩张型心肌病心功能Ⅳ级。按照心衰治疗指南及心肌病的治疗指南给予阿司匹林、卡维地洛、雅施达、速尿片、螺内酯、地高辛以及静滴心钠肽等治疗,患者病情有所好转,心功能提高至Ⅲ级。来诊时症见胸闷,气短,咳嗽,咳痰,白泡沫痰,疲乏无力,纳差,四肢乏力,畏寒肢冷,上4楼即出现气短,容易感冒,舌苔淡白,舌质青紫暗,尺脉细弱无力,寸关略滑。中医辨证为肺、脾、肾亏虚,寒饮血瘀内阻心肺。治宜温经散寒、温肺化饮、补元气、温阳固表,分早晚两方。晨间服温肾化痰方:干姜10g,桂枝15g,白芍20g,麻黄20g,茯苓30g,细辛15g,法半夏15g,五味子15g,地龙15g,白术15g,当归30g,川芎15g,炙甘草15g,14剂。晚间服益肺补肾方:紫河车30g,黄芪20g,白术30g,防风30g,川芎30g,仙茅15g,淫羊藿15g,当归10g,桂枝30g,石菖蒲10g,陈皮10g,补骨脂10g,14剂。二诊(2009年12月21日):患者药后食欲增强,咳嗽平,气喘轻,可以爬到四楼,而不觉气喘,有少许胸闷,心慌,畏寒好转,最近便秘,舌由暗转红,苔薄白,脉细。晨间服药方:干姜10g,桂枝15g,白芍30g,细辛15g,法半夏15g,麻黄30g,五味子15g,白术30g,当归30g,川芎15g,炙甘草15g,莱菔子30g,肉苁蓉10g,炙甘草15g,14剂。晚间服药方:紫河车30g,黄芪20g,白术30g,防风30g,川芎15g,仙茅15g,淫羊藿15g,当归10g,桂枝30g,石菖蒲10g,陈皮10g,补骨脂10g,党参20g,肉豆蔻10g,制南星10g,补骨脂15g,蛤蚧1对,每晚炖服。14剂。三诊(2010年1月5日):复查心脏彩超示LVED56mm,RA35mm,EF48%,FS30%,室壁运动幅度减弱。胸部X片检查示心脏偏大,心胸比例0.55。与治疗前对比心功能明显改善,心脏有所减小,心电图示偶发房性早搏,T波平坦;自觉未见特殊不适,劳累后偶有胸闷,心慌,很快回复,体力明显好转,可以连续散步1h不觉疲累。舌淡红,苔薄白,脉弦。守原方药持续服药半年电话随访未见心衰发作。

(按):本案为老年男性,属于扩张型心肌病的中、晚期。本案心肺同病,治疗心肺并治,温肺、宣肺同时不忘健脾补肾,培元固本,用药灵活且有原则,本病应注意避免心衰的诱发因素,如外感、情志的调养,长期坚持服中药,对于延长生命,提高生活质量大有益处。

扩张型心肌病临床分早、中、晚3期。见微知著,早期防治非常关键,心脏彩超应该作为心血管疾病的常规检查项目,以早期发现扩张型心肌病,并及早给予中医治疗,预后会更好。中医治病讲究病因辨证、审证求因。罗师认为其根本病因为元气亏虚耗散,包括肺气、心气、脾气、肾气。故治疗采用培元固本法,侧重大补元气,取红参另炖大补元气,重用紫河车、鹿角、蛤蚧等血肉有情之品以补气兼补血;煅龙骨、煅牡蛎以收涩心之元气。治疗方法包括补虚培元、利水,养血、活血等。两例扩张型心肌病,其病因、病机不同,治法不同,病例1采用健脾补肾利水温经的方法,病例2采用温肺化饮、补肾化痰的方法,皆因二者的病因病机不同,而这正体现了中医辨证论治、同病异治的特点。

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发表于:2016-12-01 12:16

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