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赵东奇   副主任医师

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中医大讲堂资料汇编

刘敏-调治脾胃法在糖尿病及其并发症中的应用 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

讲者简介

刘敏,男,主任医师,教授,博士生导师。广州中医药大学第一附属医院内分泌科副主任,医学博士,第三批全国优秀中医临床人才培养对象,广东省“优秀中医临床人才”,世界中医药联合会糖尿病分会常务理事,中华中医药学会糖尿病分会及仲景分会委员,广东省中医药学会及中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员,广东省药学会内分泌代谢用药专家委员会副主任委员,广东省中医药学会仲景专业委员会常委,从事中医临床、教学及科研工作28年。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

崇尚中医经典,笃信辨证论治。曾多次应邀赴日本、韩国、印尼、马来西亚、越南及港澳台等地讲学,并受到学员的广泛赞誉。先后4次在广州中医药大学第一临床医学院教学观摩、临床讲课比赛中荣获第一名。并获得“派南振兴中医奖励基金优秀教师奖”。多次被评为“学生心目中的优秀临床带教老师”和“受学生欢迎的任课老师”。

擅用经方(古方)治疗各种疑难病证,特别是对糖尿病及其并发症的中西医结合治疗颇具心得。对临床难治性疾病如顽固性咳嗽、失眠、甲状腺疾病等亦有丰富经验,辨证准确,药廉效佳。已在各级杂志上发表学术论文近50篇,为《内分泌专病与风湿病中医临床诊治》及《中西医结合防治糖尿病》的副主编。主持或参与国家自然基金项目、国家中医药管理局、广东省自然科学基金及广东省科技厅社会发展项目课题多项。带教研究生60余名。

糖尿病是当今非常广泛的疾病,发病率已超过10%。在中医的认识上,属消渴范畴,与脾胃功能密切相关。本文刘敏老师结合多年临床经验,向大家深入介绍了消渴病与脾胃的关系,以及各种类型消渴病的具体治疗方法,提出在方证对应外,要深究病机,根据病情的标本虚实缓急来选择不同的方药。其中,“治消如治水”的学术观念,尤其值得同道们参详学习。

温馨提示:本文约12715字,阅读大概需20分钟。宜泡一壶清茶,慢品。

▽ 讲稿实录 ▽

首先,非常感谢深圳市宝安区松岗人民医院韩同坤主任邀请我来跟大家做一次交流!刚刚也听到了高建忠教授关于半夏泻心汤的精辟论述,受益匪浅。中午吃饭的时候与深圳颐仁中医基金会孔飙会长,以及宝安中医院的吴凡伟院长,做了很多交流,也受到了很多的启发。本来这个学习班的主题是脾胃病,而我是搞糖尿病,搞内分泌的,好像关系不是很大,但是后来想,其实我们在治疗内分泌疾病的时候,往往离不开脾胃的问题,或者说应用了一些调治脾胃的方法,取得了一些意想不到的疗效。所以,今天我想跟大家谈一谈关于消渴病与脾胃这样一个命题。

首先,我们要知道糖尿病现在是一个非常广泛的疾病,现在发病率已经达到多少呢?超过10%。如果把那些血糖不正常,但是还不能诊断糖尿病的人群加起来,接近甚至超过20%。也就是说每五个人当中,就有一个是糖尿病或者即将成为糖尿病,这是非常可怕的。谈到糖尿病,大家肯定会想到降糖的问题,其实,糖尿病的治疗不仅仅指降低血糖的问题,而降低血糖也不是治疗糖尿病的目的,更不是治疗糖尿病的全部,它只是一个手段,一个途径。我们治疗的目的是什么?是减轻患者的痛苦,延长患者的寿命,提高患者的生活质量!所以即便有些糖尿病患者的血糖控制得不好,如果我们通过中药治疗能够达到最后的这些目的,我觉得治疗也是成功的,所以不要完全以血糖的高低来判断糖尿病治疗的好与不好。

那么谈到消渴,消是消什么?消是消谷,这个谷靠什么?靠吃。渴是渴什么?渴是渴饮、渴水,想喝水。那喝也好,吃也好,都离不开脾胃,所以糖尿病的发生与发展跟脾胃有非常密切的关系。在以往的教材当中,谈到消渴病,总是离不开上消、中消和下消,上消是肺胀,中消是胃热,下消是肾虚,但是在现代的临床上,看到这种典型上消肺燥、中消胃热、下消肾虚的“三多一少”症状比较突出的消渴病似乎是不太多。所以我们要思考如何去用现代的一些认识,渗入到糖尿病的治疗当中,下面我就自己临床的体会给大家做个分享。

1、胃热——白虎加人参汤证  

首先,糖尿病患者血糖的升高很多时候表现为胃热,所以现在很多人认为糖尿病血糖的升高就是一种火热,有一定的道理,确实我们在很多血糖升高的患者当中见到明显的胃热的症状,这个胃热当然不仅仅指单纯的胃,在《伤寒论》当中已经说得非常清楚,“阳明之为病,胃家实是也”,就是说胃家包括了胃和肠,甚至可以说是整个腹部,我们说,太阳经行人身之背而为开,阳明经行人身之腹而为阖,所以凡是在整个腹部胃肠的问题都应该属于阳明胃的范畴。而胃热可以说在糖尿病的前期和早期的时候确确实实是比较常见的,之所以说有胃热,就是因为他吃得多,喝得多,除此之外呢,口气比较重,容易饥饿,这就是典型的胃火重、胃热的表现。《伤寒论》的阳明病篇168条“大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升”,喝水喝得很多,为什么呀?胃热能消水又能消谷呀,包括在222条也能提到:“若渴欲饮水,口干舌躁者,白虎加人参汤主之。”所以,白虎加人参汤对于这些在早期出现以胃热症状为主的2型糖尿病患者是非常有用的一个方剂。

我第一次用这个方治疗糖尿病是在好多年以前,患者是我们大学的一个电工,当时也是热天,因为他背着非常重的一个电工包干活,总是非常渴,每天除了喝两大瓶的凉开水之外,还要喝将五、六瓶的冰红茶。他自己不觉得有问题,但是他太太觉着不正常,结果把他带到到门诊一查,血糖高达22。就诊的时候,在看病的几分钟过程当中,都不停地喝水,脉是洪大,同时觉得时不时背部有点凉,所以一看这是一个非常典型的白虎加人参汤证,大渴引饮,背部微恶风寒。你说这个典型吗?这个病简直就是为白虎加人参汤而生的,所以毫不犹豫地就用了白虎加人参汤。这个方一用下去,一周后复诊患者回来测血糖:8.2,一下子降了十几点,没有用西药。

所以这个病人就给了我非常好的经验,如果这个病人属于胃热的,用白虎加人参汤解除了胃热之后,不仅可以改善他的症状,血糖也可以在很大程度上得到降低。当然,这个血糖下降除了跟药物作用相关外,也离不开我们的一些宣传教育,比如说停止喝冰红茶,冰红茶是甜的,这些宣传教育其实也是一个很大的帮助。这是一个比较典型的病例,胃热确确实实是有,但是仅限于早中期。 

2、胃肠湿热——葛根芩连汤证

第二个是胃肠的湿热。这个在《内经》里头就有记载,“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,也就是说肥甘厚腻吃多了,就会容易转为消渴病,跟我们现在的认知是基本上一致的。在临床上见到很多糖尿病病人并不是单纯的口渴,除了口渴之外,口臭,颜面油光,大便粘滞不爽,拉出来很困难,但是拉出来之后又不是很干结的,而且往往很粘滞,肛门灼热,甚至粘在坐厕上面,冲不干净,舌苔多半是黄腻的,脉是滑数的,这种病人往往很多血糖居高不下,从中医来讲就是一个胃肠的湿热。胃肠同属阳明,其实就是阳明经的湿热证,最好的方剂是葛根芩连汤。

关于葛根芩连汤,我们江西中医药大学伍炳彩教授,现在是国医大师,曾经有很精辟的论述,胃肠的燥热可以用葛根芩连汤。但是我在临床上发现,在岭南地区,湿热可能更为常见。,所以用葛根芩连汤的机会更多。为什么呢?因为其中的黄连就是苦寒能够坚阴厚肠的,另外它能够燥湿,所以更适合胃肠湿热。除此之外,像葛根,在《神农本草经》里面记载:“味甘性平,主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒,主下利焉”,所以消渴的病人用葛根芩连汤是非常好的一个选择,当然也是要辨清病人属于一种湿热的体质。湿热体质有湿热弥漫三焦,有湿热在体表,那么消渴的病人湿热主要是在阳明胃肠,我们经常见得到有些人满面的油光,甚至头发都是很油腻的,个人觉得这就是阳明湿热的表现。

在《本草纲目》里头记载,“《本草十剂》云,轻可去实,麻黄、葛根之属。盖麻黄乃太阳经药,兼入肺经,肺主皮毛;葛根乃阳明经药,兼入脾经,脾主肌肉。所以二味药皆轻扬发散,而所入迥然不同也。”这里也有些误区,有些人认为麻黄桂枝可以发汗平喘,可以止咳,那麻黄汤可以治肺热,其实不对,它是兼入肺经,主皮毛,葛根乃阳明之药,兼入脾经,再主肌肉,所以这个阳明胃肠的湿热也好,燥热也好,葛根是非常好的清阳明经热的药。《本草经疏》、《本草汇言》里面也都有关于葛根治疗消渴、烦渴的记载,而且葛根非常重要的作用是“起阴气”,它生长在地下,但是可以生长到几十米的地方开花,为什么?因为它能起地中的精气、阴气,通过这种升腾的功用,在十几米高的地方也有很好的濡养作用,所以葛根是一个非常好的通经药。

葛根分两种,一种是野葛,一种是粉葛,平时我们常见的是粉葛,可以当饭吃的,在很多酒店里有一种汤叫“粉葛煲鲮鱼”啊,粉葛可以放上半斤一斤的,都没有什么问题。但是真正我们要用来治病的,还是要野葛,也叫柴葛,这种野生葛根有一种特殊的气味,纤维是很清晰的,这种野生的葛根才能起到我们说的起阴气、通经脉、治诸痹和治消渴的作用。

3、胃肠瘀热——桃核承气汤证

第三个是胃肠的瘀热,我们在《伤寒论》106条里面有:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。这条条文在讲授的时候,往往讲它是一个膀胱瘀热证,是热与瘀互结于膀胱。但是大家想一想,如果说我们仅仅把它局限于在膀胱的话,如果膀胱有热,怎么可能会没有尿频尿急等那些膀胱的症状?像五苓散证、猪苓汤证都有小便不利,为什么独独在桃核承气汤里面明明有膀胱的热而且与瘀互结的,就没有小便不利的症状呢?所以这里头,热结膀胱的这个膀胱并不是指我们平时所说的膀胱,而应该是指下焦,热结膀胱是指瘀热互结于下焦,也正是因为下焦有瘀热的互结,所以才会出现如狂的表现。

《内经》讲,“瘀血在上,令人善忘;瘀血在下,令人发狂”,现在很多老年痴呆,包括血管性痴呆,首先出现的症状是记忆减退,就是跟这个瘀血有关系。在有胃肠瘀热的时候,一方面有口干、口臭这样一些热的症状,同时也有瘀血阻滞而出现少腹急结,瘀点、瘀斑以及大便色黑反易等一些瘀血的表现,这种情况下最好用桃核承气汤。我的博士导师熊曼琪教授也是靠研究桃核承气汤而扬名国内外的。因为她在查房的时候发现有些糖尿病病人血糖居高不下,仔细一看,大便不通,有时候一个星期都没有大便,即便拉出来也是呈颗粒状,然后舌质瘀黯,睡眠不好,用了桃核承气汤后,大便通了,血糖下降了,睡眠也好了,所以才开展了一系列关于桃核承气汤治疗糖尿病的研究,取得了很多的成果。所以我们医院有一个三黄降糖片,其实就是加味桃核承气汤,加了几味益气养阴的药,我们现在临床实践中证明,这个院内制剂确实有一定的降低血糖的作用,其中的机理可能就是通过解除了病人的瘀热而改善了患者胰岛素的抵抗。

4、寒证——吴茱萸汤证

除了热,其实在糖尿病患者当中,也有不少的寒。糖尿病虽然是一个病,但是它里面包含了各种各样的证,《伤寒论》或者《金匮要略》的很多方证在糖尿病这一个病里都可以见到。在糖尿病里头有一个并发症,叫做胃轻瘫,一谈到胃轻瘫最容易想到的就是刚才我们高院长所谈到的半夏泻心汤,包括生姜泻心汤和甘草泻心汤,确实是用得不少,如果说呕、痞、利三者俱备,哪怕只见三者中的一者,只要考虑有中焦虚损,兼有寒热错杂,或者湿热,就可以用半夏泻心汤,或者生姜泻心汤和甘草泻心汤,当然,它们三方的所主是不同的。但是我们在临床上也看到有很多病人并没有寒热错杂,而且单纯畏寒的不少见,这类人手脚冰凉,脉象沉弱,舌质很淡,苔很白,尤其不能吃一点寒凉东西,有些离谱到吃一片青菜叶就拉肚子,像这种人就不是热证,不是刚才我们谈到的胃热和寒热错杂的病症。

这类病人在一派寒证当中还会出现一些比较特别的症状,比如说呕吐清水,尤其是晚上睡觉的时候,有口水流在枕巾上,还有些人头顶恶寒。我曾经看过一个老大爷,70多岁,来住院的时候是五月底,那时天气已经很热了,他带着一个很厚的绿色毛线帽,所以我当时就开玩笑,对他说“老人家我一定得想办法把你这个绿帽子摘掉”,用的就是吴茱萸汤。一个礼拜不到,绿帽子他的真的摘下了。以前这个毛线帽子他24小时不离,晚上睡觉都带着,为什么?因为他头顶很冷。所谓的虚寒,它的表现是有特定性的,包括还有一些呕吐不止的,有些人呕吐很奇怪,他吃进去十分,要呕出来九分,所以他要不停地吃,后来用小半夏汤合吴茱萸汤挺有效。

谈到吴茱萸汤,里面吴茱萸这个药非常难吃,又苦又辣,所以我们多半要病人开水洗三到五次,在《伤寒论》里面非常清楚地写了“洗”,有些地方写了“汤洗”,“汤”在《伤寒论》里就是指开水,洗过之后,味道相对好一点。因为这个药又苦又辣,有些人吃了还容易引起呕吐,所以一定要加生姜。在这个方当中,吴茱萸一升、生姜六两,一升大概有多少?有些人考证,一升大概相当于56克,如果一两等于15.6克来计算的话,那生姜就是90多克了,所以生姜是除了吴茱萸这味主药之外最重要的一味药。

5、脾虚——益气聪明汤证

还有就是脾虚。我经常问学生们一个问题,一般来说,我们正常人吃得越多人就越胖,但是糖尿病病人吃得越多,为什么反而越来越瘦呢?是不是很奇怪?很多同学就说胃强脾弱。那脾弱到什么程度呢?是脾哪里虚呢?是虚在不运化吗?如果说不运化,糖尿病病人血糖这么高,它是怎么来的呢?血糖就是我们的精微物质啊,我们不要把血糖看作我们的敌人,不是敌人,它是我们的朋友,是我们赖以生存的物质基础,只是由于糖尿病病人脾虚以后不能够把这些精微物质通过脾气上归于肺,而通过肺朝百脉布散周身,灌溉五脏六腑、四肢百骸,本来这是正常的一个运化途径,现在因为脾气大衰,清气不升,不能够将这些运化以后的精微物质上归于肺,所以才寄存在血液与肌肤当中。这是糖尿病病人常见的一个状态。

我们知道,胡适是解放前国民政府的文化部长,他曾经是反对中医的一个干将,但是有一次,恰恰是中医救了他。有一次他患了糖尿病,找了协和医院,吃了西药治不好,也找了不少中医,开始也没有用,最后就找了上海的名医陆仲安,给他用了什么呢?大剂的参芪,黄芪用到了四两,还用了一些益气养阴的药,最后,把他的糖尿病治好了。当然,这个治好,应该主要是指病人觉得没什么不舒服了。是不是血糖降到正常了呢?因为那个时候不测血糖,不知道!用现在的标准衡量,未必正常。但是起码病人觉得舒服,不需要吃药也觉得舒服,如果一个糖尿病患者,没有并发症,不影响寿命,生活质量也很好,哪怕血糖高一点,又有什么关系呢?我觉得这就是治好了。这个说明什么问题呢?很多时候是脾气大衰之后,清气不升。我们在门诊的时候很多糖尿病病人用大剂量的黄芪,并不是我们喜欢用黄芪,而是病人真正的需要。

第二个,脾气大衰以后,中气不升也是引起很多并发症的重要原因之一,其中,最常见的就是我们糖尿病的视网膜病变。在《脾胃论》里面有“五脏皆禀气于脾胃,以达九窍”,《医方集解》也说得非常清楚,九窍利之与否,与脾胃的关系非常密切,“烦劳伤中,使冲和之气不能上升,故目昏而耳聋也……十二经清阳之气,皆上于头面而走空窍,因饮食劳倦,脾胃受伤,心火太盛,则百脉沸腾,邪害空窍”,就是说九窍不利很多时候是由于中气的亏虚。所以李东垣讲,“医者不理脾胃及养血安神,治标不治本,是不明理也。”

我在临床上,碰到糖尿病视网膜病变,非常多的就是属于这种中气的虚衰,用的最多的就是益气聪明汤。益气聪明汤这个方药你看,黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子,都是升提之药,帮助中气能够上升而灌注于清窍。《内经》讲“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,所以中气不足,表现出来的目不明,耳不聪,尤其在糖尿病老年患者,非常得常见。《东垣世效方》讲这个方,“令目广大,久服无内外障、耳鸣、耳聋之患,又能令人精神过倍,元气自益,身轻体健,耳目聪明。”益气聪明汤,聪是耳聪,明就是目明,这个在临床上确确实实取得非常好的疗效,很多眼科的病人转到我们科,说是来调好血糖再回去做手术,我们就给他用益气聪明汤,结果吃完之后,视力就很快改善了,要他再转回眼科进一步治疗,他就不转而要出院了。2014年,全国的内分泌年会在广州召开,当时的主席是中山大学附属第三院的副院长翁建平教授,邀请我去讲一个中医的题目,当时我就讲这个益气聪明汤,为什么?因为它确有疗效。北京的唐由之教授,给毛泽东做白内障手术的国医大师,他治疗糖网最喜欢用的一个方叫生蒲黄汤,用生蒲黄、当归、红花活血化瘀,也是对糖尿病视网膜病变确有疗效。但是,我觉得对于老年的,长期久病不愈的人群,中气虚衰甚至肾阳不足的尤其多见,如果两个方合起来,效果可以进一步提高。

6、脾肾阳虚——重用附桂 

脾肾的阳气亏虚也很多见。因为我们广东地处南端,阳气驰张,尤其是阳气驰张的同时又到处有空调、冷饮,包括我们中午吃西瓜,冰的西瓜,这些都是非常容易伤阳气的。临床上很多病人脉象沉弱,尺脉有力的少之又少,舌质淡,胖大、边有齿痕,舌苔水滑,随处可见。如果在座的各位互相看一看,有几个没有舌痕的。为什么?就是跟我们生活的这个环境以及饮食有非常密切的关系。我们人身的阳气是什么?是天空中的太阳,而且我们的阳气从出生之后是一直在做减法的。生下来的孩子是纯阳之体、稚阳之体,随着年岁的增长,饮食和生活环境的改变,慢慢地阳气逐渐衰减。所以我很认同李可老中医的看法,就是“人之所病,在内分为阳虚、阳郁,在外无非寒湿、寒凝”,很多的疾病都因为阳虚、寒湿所产生,阳者阴之根,阳气充足,则阴气全消,百病不生。所以在岭南多为阳虚之人,在北方反而有所不同,因为北方天气寒冷,天气寒冷的话,你就会穿得很多,阳气固密,所以我们才叫“东北大汉”、“山东大汉”,没有谁讲“广州大汉”吧?因为广州乃岭南之地,阳气容易受到伤害,所以我们岭南之人大都是个子矮小,眼光深陷,额头突出,皮肤黝黑,是不是?广东人的体质跟我们的生活环境有关系。

我们判断一个人是不是有脾肾的阳虚,尤其是脾阳有没有虚衰,看哪里?我经常叫人摸一摸自己的肚皮,当然有些人的手本来就是很冰的,他一摸,不冰,但是用我们正常人的手一摸,是冰凉的,只要你腹部是冷的,绝大部分就是脾阳虚衰。像这类人的手脚也不温,有些人到什么程度?摸他脉的时候,他手上的寒气通过指尖直透到你的心里来,你都不想多摸一秒钟的感觉,摸着他的手像死人的手。那这个时候你怎样想?第一,阳气虚衰,第二,寒气内盛,阳虚则生外寒,阴虚则生内热,这种阳气的大衰非大剂的附桂不可,你用10克附子,10克干姜,就像是隔靴搔痒,很难奏效。

再有,大便稀溏,或者大便拉不出来。所以,阳虚有它的两面性,一方面可以表现为下利清谷,四肢冰冷,另外一方面也可以表现出大便难甚或大便干结。何以为别呢?脉象。如果他的脉象表现为沉弱,大便干结,你可以放心用姜附桂,用了之后它的大便反而更容易通畅了。为什么呢?因为水由于寒而凝结成冰了,“阳化气,阴成形”,阳气虚衰的时候它就会生寒,寒就会使这些本该流动的液体凝结成冰,而河道被冰凝结,这个船怎么走?所以,只有在化开这个冰之后,它才能够行船。

有些人讲,阳虚者自带表证,非常有道理。为什么?你看那些过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等过敏性疾病,绝大部分是阳虚。阳气虚了之后,所生的这些外在的寒气,你不用大剂的姜附桂,没有办法解决。你用辛夷花也好,苍耳子也好,可以取一时之效,过不了多久,它又会发作。为什么?因为阳虚的体质没有改变,阳虚内在的基本因素也没有根除,这种反复,是必然的结果。这类人舌质淡胖,边上有齿痕,苔白滑,甚至有水滑,有些人湿到什么程度?叫他把舌头伸出来的时候,舌头上的津液可以滴滴答答地往下掉。脉沉迟或是迟弱,关尺尤弱,几乎到了微弱的地步。

我们在座有很多年轻人,推荐大家一定要好好地去学一学脉象,千万不要以为脉象是可有可无的。脉象可以更真切地反映疾病的本质,而且脉象先于症状出现,后于症状消失。我说这句话是有事实依据的,很多病人在感冒之初,没有出现头痛发热、身疼腰痛这样的一些症状,但是他脉已经浮起来了。就在前几天的事,一个病人,我早上查房,发现他的脉右寸尤其是寸前浮得很,问他感冒没?他说没有。下午我上完门诊以后,很晚了,还没进病房,碰到他,他就竖大拇指,说,“刘医生,你早上问我感冒没有,我说没有,我现在又流鼻涕,又咳嗽,什么感冒症状都出来了。”我们《伤寒论》条文第1条“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,为什么把脉浮放在前面呢?并不是张仲景随便写的,他是通过大量的临床事实依据才得出这样的结论,脉浮,在头项强痛而恶寒之前就已经出现了。

有些发烧的小孩用了激素,用了退烧药之后,烧退了,是真的退了吗?你看看他的脉象,如果是脉促身凉,这个发烧过不了多久又会起来,如果是脉静身凉,那烧退了就是真的退了。脉证不符的时候,更要追究脉证不符的道理何在,脉象更能反映疾病的本质。所以有些病人可以表现为高烧、面红目赤、大便干结等等一系列的阳证,只要他的脉象是沉微的,我们就要考虑是不是有阳气的虚衰,甚至是阳气的浮越。当然,首先要排除阳气郁热的表现,就是刚才讲的阳郁,阳气为寒湿、湿邪、痰饮等阴邪所阻滞,那另当别论。但是,绝大部分应该属于阳虚,属于阳虚的话,那就非姜附桂不可。

所以附子理中汤、真武汤这样一些大辛大热的方剂,在后期的糖尿病患者当中尤其用得多,而且这个附子非量大不可,你用5克、6克,很多时候就像是隔靴搔痒,我起手一般是15克,当然用得量大的,超过120克的也很少,主要是考虑这个附子在炮制过程中有一些不良的影响。不过我们现在有一个很好的附子,叫做“中壩牌”附子,我没有拿它一分钱的好处,不是给它做广告,是因为这个附子确确实实好,它是挖出来以后直接去蒸熟晒干的,这个附子可以放心用,我把它和干姜甘草一起打成粉,直接这样吃都没有问题。

李可老中医讲“凡一切有形之邪皆阳气不化所致”,就是我们《内经》所讲的“阳化气,阴成形”。一杯水,你把它放在东北的冬天,不要几分钟它就结成了冰。为什么呀?寒性收引。而一杯水放在我们现在这个太阳底下晒一晒,一段时间它就变成了气。所以一切有形之邪,它都可以由于阳虚所导致,这非常有道理。这也能解释为什么卢崇汉教授可以治愈很多癌症,他就是用大剂量的姜附桂、天雄、乌头这一类大辛大热之药来促使这些已经凝结的阴邪可以化开,把阴邪化开就是阳化阴。很多阴血不足的,你补阴血当然可以,但是更多的时候我们是要让它自己生成,靠什么?靠阳化气,气化精。所以李可老中医在治疗糖尿病的时候,很多时候是用干姜、附子,我觉得他是真正的一个临床大家,这是从很多的病人身上得出的真知灼见。

7、胃热脾虚——半夏泻心汤证

胃热脾虚应该说在糖尿病胃肠症状里比较常见,这个就是我们刚刚高教授讲的半夏泻心汤,泻心汤类方。这类人一定有一个共同的或是特定的因素,就是虚。虚在哪里?虚在脾。没有脾虚,就没有半夏泻心汤证,虚是关键的,所以刚才高教授所讲的人参、甘草、大枣,是非常必要的。如果你就看到辛开苦降,看不到甘补的话,得不到很好的治疗效果。

这类病人常常表现出腹胀满,大便稀溏,或者粘滞不爽,拉出来不痛快,大便总是很粘滞,拉在厕所里总是冲不干净,用马桶刷子去刷的,口气臭秽,甚至面上有痤疮。所以它可以治疗很多内外妇儿科疾病,哪里只是一个脾胃病呀,对于痤疮、荨麻疹、顽固性的湿疹、睡眠不好、口腔溃等等,都是一个非常好的方剂。另外,还会表现出易饥多食,因为它有胃热;或者不想吃饭,不欲食,甚至是呕吐;舌质淡红,舌边尖红绛,脉弦滑数。当然这个我只是举例的,它有很多变化。有些人舌苔不红的,就是一个白厚腻的,也有可能。那么主方都可以是半夏泻心汤。

泻心汤里面其实还有一个三黄泻心汤,三黄泻心汤对于在糖尿病初期以热证为主的,甚至老是有牙龈出血的,也是一个很好的方剂。当然也有一个附子泻心汤,详细的我就不谈了,我们高教授讲得很清楚。

我这里举一个案例。一个三十多岁的职员,什么病呢?糖尿病酮证酸中毒,1型糖尿病。在下面医院已经治疗一个星期,血糖、酮体这些已经控制得比较好了,但是有一个非常剧烈的症状,就是呕吐,呕吐不止,肚子非常大,然后就来我们医院治疗。他是因为在人家家里吃喜宴,吃的比较多所引起的。来的时候恶心呕吐,食后即吐,口气臭秽。他睡在那一头,我站在床尾查房,他说话都能够闻到很浓烈的口臭。腹胀,叩上去大肚子砰砰作响,餐后嗳气,口干欲饮,汗多,微恶风,面部痤疮,纳差,眠一般,小便正常,大便一天两到三次,偏稀,伴有肛门灼热感。发病时间也就一周之内。入院的时候他的血糖、酮体有所反复,所以入院以后我们还是给他降糖和消酮的处理,第二天查酮体就基本正常,后来一直在正常范围。但是患者呕吐,腹胀,肠鸣,便稀没有治好,这是用西药后没有改善。

这个病人的情况,他突出的症状是呕,但满而不痛,就是痞证,在《金匮要略》有“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。糖尿病酮症酸中毒的病人,按一般的常规理论来讲,应该是热毒为患,血糖高,酮体高,人是消瘦的,水份被抽走了嘛,但是对于1型糖尿病,我有一个理念,胰岛素是我们津液的物质基础,所以我曾经有个观点叫“治消如治水”,1型糖尿病是胰岛素的绝对缺乏,胰岛素的缺乏就是津液的匮乏,2型糖尿病是高胰岛素血症,就是胰岛素津液过多,津液过多它就不能运行,就化为痰浊、水饮、湿,甚至瘀。所以像这个病人,可以说是非常典型的半夏泻心汤证,我也不管他的舌质怎么样,舌苔怎么样,按照他的舌质,当然他肯定有脾虚,这个虚应该是以寒湿为主,但是他呕痞利都俱备,而且腹声雷鸣,肚子里面叽里咕噜响,敲起来砰砰响,这是典型的一个痞证,用半夏泻心汤。

病人用了半夏泻心汤以后,症状很明显地改善,呕吐第二天就止了,喝了一剂之后就不呕了。后来,连续用这个方,用了几剂后,病人的情况就非常好,带药出院用的是附子理中汤,因为这个病人还是归结为脾虚的问题,脾阳不足的问题。

8、脾肾虚寒,心肝郁热——乌梅丸证 

脾肾虚寒,心肝郁热,关于这一点,在糖尿病里面尤其多见,因为很多糖尿病患者得病不是一天两天,来的时候都是7年、8年、10年,甚至二三十年,所以脾肾的虚寒非常的普遍。除此之外,还有一些热象,所以这个要谈到厥阴病的问题。厥阴病的实质是什么,“两阴交尽,一阳复生”。两阴就是太阴和少阴,太阴阴气很多,到了少阴,阴气很少,到了厥阴呢,阴气少到了无可再少,这个时候,阳气开始初生。所以,从太阴到少阴再到厥阴到少阳,这个是阴气渐减、阳气渐生的过程。但是,如果在这个过程当中出现一些问题,阴阳气不能够顺接,生发的阳气不能逐渐驱散阴寒,阴寒稽积不退,阳气受到郁阻就容易出现了心(包)肝的郁热,包括胃的郁热和脾肾的虚寒。当然,还要加上一个风的特点,症状多变。我们讲为什么乌梅丸证上热下寒?因为阴阳气是不相顺接的,阴阳气各趋其极,阳在上,阴在下,所以才会出现上热下寒、寒热错杂、贼风肆虐的这样一个症状。这是厥阴病的一个内在的证,兼证是另外一回事情。这种病人在临床上是很多见的,所以有些人讲乌梅丸是治疗消渴病的一个验方,有它的道理。

我这里有一个病例,是某学院的一个教授,她糖尿病20多年,来的时候并不是因为血糖控制得不好,而是因为第一胸痛,第二大便二三十年都不好,长期拉稀便,做了很多检查,我这里也不详细地讲了。这个病人有一个很大的特点,一个五十多岁的女性,她的气质很优雅,但是来的时候脾气特别的大,凡是见到女的,没有一个不骂的,无论医生护士,见到帅哥好一点。(场下大笑)确实是如此。那么这个病人腹痛,腹泻,心烦,下肢麻木刺痛,乏力,汗出,睡眠还好,口干口苦,心胸灼痛,烦躁,饥饿,而且有水肿,舌红苔黄,左关脉浮滑,右脉弦细,这个是我在她的病历上全部摘下的,当时这个病人在门诊,因为她脾气很急躁,人很烦躁,见谁都骂,最容易想到的就是柴胡类方,所以在门诊的一些方剂都是柴胡类方。

入院以后有胸痛、腹泻,胸痛少阳病还能解释,但是像这种长期腹泻几十年,似乎少阳病比较难以解释了。她还有水肿,用少阳病、三焦病可以解释,但是结合病人这个心胸灼热,口干口苦,易饥,脉弦细偏数等一些心肝郁热的症状,同时又有腹痛,腹泻,这样一些长期慢性虚寒的症状,所以第一个考虑是上热下寒证,用乌梅丸。用乌梅丸以后,这个病人的情况大为好转,不只是二十几年的腹泻,长期拉稀完全好转,而且她的性格也来了个大转弯,后来出院之前对谁都很友好,出院之后还特别送了一面锦旗来。

9、病在脾胃,而症非脾胃——白虎加人参汤证 

病在脾胃,而症非脾胃,就是它的病是脾胃的问题,但是表现出来的症状未必是脾胃。这个在临床上时有所见,有一个病案比较能说明这个问题。这是一个五十多岁的女性,也是糖尿病,但是她来治疗的目的并不是降糖,血糖控制得还可以,最让她痛苦的症状是什么?主要是小便的频繁,每个晚上要上十几次厕所解小便,但是真正能够拉小便出来的次数才两三次,一般都是无用功,不去又不行,睡不着,这样一个症状已经折磨了大半年,也吃了不少药,包括西药中药,效果都不好。来的时候血糖、血压都还过得去,但是脉象沉微,舌质淡胖大,边有齿痕,舌苔水滑,疲倦乏力,腰酸,夜尿频繁,手足如冰,饭后腹胀。然后作了膀胱彩超,里面残余尿量是49ml,就是膀胱里面有尿的残余,怎么排都排不干净,就这样一个问题。这个其实就是我们内分泌科比较头疼的并发症,叫做糖尿病神经源膀胱,西医几乎是没有什么办法的,非常头疼,这个病人其实也治了很多,但是效果并不是太理想。

入院以后,我们看到她手脚如冰,脉象沉,腹胀满,这一派的虚寒症状,首先考虑的是一个治疗神经源性膀胱的通用方,叫金匮肾气丸,我们《金匮要略》里面讲“男子消渴,小便反多,饮水一斗,小便一斗,肾气丸主之”。还有一个,缩泉丸,也是专门治疗小便频多的,把这两个方合在一起,确确实实能够治疗很多老年的夜尿频多。我个人的经验,如果在肾气丸合缩泉丸的基础上再加上麻黄和苏叶,效果更理想。为什么?水液的代谢关系到肺、脾、肾、三焦、膀胱等等,三焦、膀胱、肾、脾我们能够注意到的,但是容易忽略肺。肺在津液的代谢中非常重要,肺为水之上源,如果肺气不宣,水肯定不能很好的下达于膀胱,所以宣肺非常重要。有次遇到一个神经源性膀胱患者咳嗽,结果我在肾气丸合缩泉丸的基础上加了麻黄,不光咳嗽好了,小便的次数也直线下降。再后来,凡是遇到这一类病人,哪怕没有咳嗽等症状,我就用这个方加麻黄、苏叶,苏叶也是一个很好的利水药,加了以后确实能减少很多病人的夜尿频多的问题。这个病人,我首先想到的就是这个方,为什么?因为尝到这个方的甜头太多了。

用了这个方以后,病人的情况怎么样了呢?手脚比以前温和了,人也比以前精神了,但是这个小便频多的症状一点都没有改善,后来我们就找原因。查房的时候,问她的儿子,她儿子说,他妈妈每年冬天的时候,即便天气很冷,(当然广州也不会冷到零下几度,她就住在广州附近),只要穿一件单衣加一件外套就够了。仔细看她,面上还是红红的。她旁边的一个病友说她晚上经常说梦话,她自己也觉得很容易发热。这个病人脉象沉微,舌质淡胖,舌苔水滑,当然舌苔可能有假象,舌质淡,舌苔水滑,舌边上有齿痕,这个一定是真寒,舌苔黄厚腻,甚至舌质偏红,有可能有假象,所以不要一见到红,一见到黄就认为有热,这个热有可能是一个虚热和假热,但是她舌边上有齿痕,肯定假不了。这个病人是什么问题?无论从她的舌质或脉象上,都证明了她有阳气虚衰的一面,但是我们为什么用了这些补阳气的方剂以后,症状不能很好的改善呢?必然还有一些我们没有找到的病机。

深问后才发现这个病人有热象,有什么热?阳明之热,所以这个病人一个是真的虚寒,还有一个假的热象。这个热象在哪里,在阳明,阳明经行人身之腹,整个胃肠都是阳明所管,这个阳明郁热可以表现为颜面的红,可以表现为口气的重,可以表现为多食易饥,可以表现为大热大汗,也可以表现为脉洪大。这个病人有一些表现就是汗出而热,容易汗出,怕热,颜面红赤,梦中说梦话。阳明病最多见的一个症状就是谵语,为什么会谵语?因为肠腑有热,它会影响到心神。说梦话,这个意义是什么,其实我觉得它在一定程度上也是谵语的一种变形。所以当时一看到病人的这个情况以后,我就想到了《伤寒论》的219条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿”,你看,提到小便了吧,为什么会出现这种情况呢?因为阳明郁热在胃肠影响到膀胱了,膀胱有热就会有这种小便的频繁,小便的频多。像这种小便频繁只清膀胱之热肯定是解决不了问题的!

开始查房的时候我没讲这么多,就直接跟大家说用白虎加人参汤,大家都质疑地望着我,脉象沉微,手脚如冰,还用白虎加参汤?这不是雪上加霜吗?后来,我跟他们讲这个道理,查房十几个人都认同。我就用的白虎加参汤,粳米不好买,用淮山代替粳米。用了这个方以后,病人当天晚上跑厕所的次数就减了一半。两三剂以后,她的小便就恢复正常了,就这么快。后来出院也带着这个药,过一段时间后她来复诊,我问怎么样,她说自从吃了那个药之后,现在完全没事,完全没有问题了。

10、结   语

所以我们说中医难学,就在于它不单纯的是方证对应,“有是证,用是药”,你看到身疼腰痛、骨节疼痛,固然会想到麻黄汤;碰到汗出,恶风,脉缓,固然会想到桂枝汤,但是有些时候,临床上的症状并不是围着麻黄汤、桂枝汤出现的。那我们就要很好地去深究它们的病机,根据病机的不同来选择不同的方剂,或者说考虑它的标本虚实缓急来选择方药。当然这个道理很多,我在这就不详细地谈了。

关于这个糖尿病或者说消渴病,与脾胃的一些关系,就简简单单跟大家谈这么多,希望会对大家有所帮助,谢谢大家。

翻译:宋淑洁

校对:景松   陈剑城

编辑:朱丽莉

声明:

· 本文章来源于刘敏老师在2017年7月15日在深圳市宝安区松岗人民医院《运用中医经典等治疗脾胃病难点疑点学习班》的讲课,由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有,如有不当使用的情况,请随时与我们联系。 


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发表于:2017-09-06 12:34

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