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中医临床家医案研读

史载祥教授经方验案举隅 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

抵挡汤验案

袁*,男,就诊时间2015-5-21。5月前上课时出现突然不能言语、肢体无力、口吐白沫、意识丧失,就诊我院急诊,诊为颅内血管畸形出血左侧额叶脑出血,破入脑室内,中浅右偏,不除外脑疝可能,予急诊手术治疗,术后1个月恢复语言,术后2个月右侧肢体可以稍活动,半月前行颅骨修复术。近日癫痫发作,持续5分钟,距上次发作间隙1月+5天,脑电图异常,胸闷心悸气短,二便畅,苔黄腻质紫暗,脉细寸弱。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

辨证:血瘀证

选抵挡汤加减,方如下:

水蛭    15g   牤虫   10g     桃仁   15g       酒军    12g

生黄芪  30g   生牡蛎  30g    大贝   15g       钩藤    15g

羚羊角 1.2g   知母   20g     生地黄 15g       紫贝齿  30g

7剂  水煎服  日一剂

二诊药后平平,癫痫未作,头偏左跳动感,脉细弦不畅,苔薄腻质紫暗。原方巩固,加:

僵蚕  30g      全蝎  3g (分冲)       白附子   10g       山萸肉  15g     

     7剂  水煎服  日一剂

三诊癫痫未作,头左侧跳动感已除,胸闷心悸气短改善,右拇指活动欠灵活,精细动作欠佳,记忆力改善。苔薄根稍腻,脉细弦,右寸弱。上方:

生黄芪加至40g   鲜地黄  20g   白蒺藜   15g

14剂  水煎服  日一剂

四诊诸症缓解,乏力胸闷气短改善,肢体活动精细,苔黄腻质暗。原方巩固。

按:患者颅内血管畸形,血行失度,不走常道,日久成瘀。瘀则经络不通,血瘀上扰清窍,神明遂失终致癫痫发作。瘀阻于心脉,气血不通,心失所养,则胸闷心悸气短。舌质紫暗均为血瘀表现。故以抵挡汤为主加减。

抵挡汤出自《伤寒论》。124条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀血在里故也。抵挡汤主之”,125条“……小便自利,其人如狂者,血证是也,抵挡汤主之”。抵挡汤系《伤寒论》破血逐瘀之名方,本方集水、陆、空最善活血之药于一体,以善饮血之水蛭为君,而利于水;以善吮血之牤虫为臣,而利于陆,用以攻逐膀胱蓄血;善破诸经瘀血之桃仁为佐;以草木善行君令之将军大黄破血逐瘀,荡涤邪热,推陈出新。全方共奏攻逐瘀血之效。患者癫痫未作,头跳痛除,胸闷气短改善。                                   麻杏苡甘汤案例

宋**,女,60岁。

2014年10月9日初诊。

主诉:颌下肿1月余。颌下肿胀、疼痛、局部发热,说话、吃饭受影响,颇受所苦,腿沉倦,身痛,髋、膝关节疼痛,恶风,胸闷痛反复,胃脘不适,舌暗,薄腻,脉沉细短。

口腔科诊断为颞颌关节功能紊乱,既往冠心病病史。

辨证为“风湿”。选麻杏薏甘汤原方。

麻黄8g 杏仁10g 生苡仁60g 炙甘草10g

二诊2014年10月16日,服上方7剂,颌下肿胀、疼痛、发热均显减,腿倦沉亦好转,双髋、双膝关节疼痛明显缓解,恶风轻,仍有胸闷痛,胃脘不适,舌暗,苔薄腻,脉沉细短。

原方巩固,改拟麻杏薏甘汤合升陷通瘀汤。

麻黄10g 杏仁15g 生苡仁60g 炙甘草12g

生黄芪30g 桔梗10g 柴胡10g 升麻10g

三棱15g 莪术20g 山萸肉15g 知母15g

生牡蛎30g

三诊2014年10月30日,服上方14剂,颞颌关节诸症消失,胸痛显减。

按:颞颌关节功能紊乱综合征(TMD)是口腔科常见病,好发于20 ~40 岁青壮年人,常一侧发病,亦可累及双侧。临床表现为颞颌关节疼痛、下颌运动异常、弹响或杂音三大症状,持续或用力咀嚼、受寒冷刺激时症状可加重。X线平片可发现有关节间隙改变和骨质改变,如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。关节造影可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。本病的发生多与情绪、外伤、劳损、寒冷刺激等有关。其确切病因尚不清楚。颞下颌关节炎也可出现局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍三个主要症状,两者鉴别点为: ①急性化脓性颞下颌关节炎可发生于任何年龄,但以儿童最多见。最常见致病菌为葡萄球菌及链球菌。关节区可见红肿热痛,有的可发生严重开口受限,甚至完全不能开口,多伴有发热,全身不适及白细胞增高等。根据临床症状特点,不难做出诊断。②类风湿性颞下颌关节炎常常伴有全身游走性,多发性关节炎,尤以四肢小关节最常受累,特别是掌指关节和近端指间关节。晚期可发生关节强直。类风湿因子试验阳性,血沉增快,血清白蛋白降低,球蛋白增高等均有助于诊断。颞颌关节功能紊乱综合征临床并不少见,西医治疗尚无特效。

麻杏薏甘汤出自张仲景《金匮要略 痉湿暍病证治》,原文“病者一身尽痛,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”此条文指出风湿病成因有二: 一则身热汗出,感触风邪,汗出不彻,风湿闭阻而为痹; 二则久居寒湿之处,寒湿侵袭人体不即发病,客邪留于经络,久之经络闭阻不通,伏邪致痹。风寒湿邪凝滞经络,易从阳化热,故见有: “发热,日晡所剧。”盖风与湿合,湿邪容易化热化燥,日哺所为阳明之气所主,故于此时而病剧。尤在泾言:“此亦散寒除湿之法,日晡所剧,不必泥定肺与阳明,但以湿无来去,而风有休作,故曰此名风湿,然虽言风而寒亦在其中。观下文云,汗出当风,又曰久伤取冷意,可知矣。盖痉病非风不成湿痹,无寒不作,故以麻黄散寒,薏苡除湿,杏仁利气,助通泄之用,甘草补中,予胜湿之权也。”现代临床,本方用于风湿性感冒、急性风湿热、风湿性关节炎类风湿关节炎、急性肾小球肾炎、结节红斑、扁平疣等病症而见此方证者。

本案患者年老,素体肌腠疏松,时处深伏,加之汗出当风,感受风湿之邪,风湿郁于肌表,经络壅滞不畅,见颌下肿胀;不通则痛,则见颌下疼痛,影响功能则说话、饮食受影响;风湿之邪凝滞经络,易从阳化热,故见肿胀部位发热;风湿之邪留滞四肢、关节,经络运行不畅,则见腿沉倦、身痛、髋膝关节疼痛,颇合“病者一身尽痛”;风湿之邪伤于肌表,腠理开阖失司,故见恶风。故予麻杏薏甘汤解表通络化湿。患者药后颌下肿胀、疼痛均显减,无发热,腿倦沉、双髋及双膝关节疼痛明显缓解,恶风亦好转。

本方药仅 4 味,组方严谨。《素问·至真要大论》曰: “风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之。”方中麻黄开表散邪,使邪从外解。杏仁利气而破壅。麻黄杏仁相配: 一则宣利肺气,肺气通则表和,则湿邪不能停聚; 二则使一身之气得以畅达,痹痛自止,为宣利气机、通痹止痛常用组合。《素问·至真要大论》曰: “湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”薏苡仁甘淡微寒,甘淡能去湿利水。风湿久而不解,则寒将化热,因其微寒之性,故能清热,薏苡仁与麻黄相配,使在表之风湿得散,在内之湿得利。甘草调和诸药,健脾补中。本方似平淡无奇,却无处不体现了张仲景遣方用药苦心揣摩,用方配伍精妙。临证用药当如仲景,应体味药物配伍的精妙,不可过于繁杂,追求面面俱到,正如程国彭在《医学心悟》中所说: “药不贵险峻,惟期中病而已。”使用该方的关键在于紧扣“风湿在表,有化热趋势”的病机。

史老师评:中医认为本病属“痹症”范畴。曾有报道以独活寄生汤、五味消毒饮等治疗,亦有针灸及其他外治,效果多不甚理想。我曾学习国医大师刘志明前辈医案中以麻杏薏甘汤治疗“颞下颌关节炎”有效,后转治临床颞下颌关节功能紊乱亦有效,今再重复验证,但必须结合中医经典的“方证相对”。 

真武汤、定风丹、桂枝汤、升陷祛瘀汤案例

马**,男,87岁,双足肿,凹陷明显,午后甚,气短乏力,查CT少量胸腔积液,周身骚痒,影响睡眠,失眠,3-4h/d,尿频,夜尿3-4次,苔薄白,脉沉细短,左寸弱。

辨证: 阴阳两虚,水停血瘀

选真武汤合定风丹、桂枝汤、升陷祛瘀汤加减,方如下:

淡附片  10g     生姜   15g     茯苓  30g     白芍   15g

炒白术  15g    熟地黄   30g   鲜地黄  30g  白蒺藜   15g

首乌   15g     乌鞘蛇  30g    桂枝 10g       大枣   15g

炙甘草   8g    生黄芪30g     三棱  15g       莪术  20g

知柏各   10g    

7剂  水煎服  日一剂

二诊药后平平,周身痒,浮肿,苔薄白,质暗,脉沉细。上方淡附片加至 15g,去乌鞘蛇,加蛇蜕8g  刘寄奴30g  水红花子15g    香加皮  2g   铁皮石斛12g

                             14剂  水煎服  日一剂

三诊浮肿退,身痒渐消,苔薄白腻边尖红,脉沉细短。原方巩固上方熟地黄加至40g,加红景天15g  灵芝6g

                                   7剂  水煎服  日一剂

按:患者年老,脾肾阳虚,盖水之制在脾,水之主在肾,脾阳虚则湿难运化,肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰,寒水内停,则小便不利;水湿泛溢于四肢,则肢体浮肿;脉沉细均为脾肾阳虚之症。

《伤寒论》中记载真武汤证的有两条。太阳病篇第82条云:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”本条所讲是太阳病发汗不解而致阳虚水泛的一种变证。虚阳外浮表证未解而见发热;阳虚水停水气凌心则见心下悸;清阳不升则头眩;阳气不能实于四肢,水气浸溢,经脉失养因而出现筋肉动,肢体站立不稳而呈欲仆之势。少阴病篇第316条“少阴病二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”本条少阴阳虚水停,脾运失职则见腹中痛,便溏;膀胱气化不行,水气停于下焦,则小便不利。综合原文所述,此皆为阳虚所致,应以真武汤温阳利水。

此案患者证因于阳虚水泛,故治疗当以温阳利水为基本治法。用真武汤加减。本方以附子为君药,本品辛甘性热,用之温肾助阳,以化气行水,兼暖脾土,以温运水湿。《伤寒蕴要》:“附子乃阴证要药,凡伤寒传变三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。”臣以茯苓利水渗湿,使水邪从小便去;白术健脾燥湿。佐以生姜之温散,既助附子温阳散寒,又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药,其义有四:一者利小便以行水气,《本经》言其能“利小便”,《名医别录》亦谓之“去水气,利膀胱”;二者柔肝缓急以止腹痛;三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动;四者可防止附子燥热伤阴,以利于久服缓治。

本案系合方,因高龄病久且复杂,在真武汤基础上又有如下是方:

1.真武汤加地黄。《景岳全书 新方八阵》曰:“故善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助, 而生化无穷; 善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升, 而源泉不竭。 余故曰: 以精气分阴阳, 则阴阳不可离; 以寒热分阴阳, 则阴阳不可混, 此又阴阳邪正之离合也。补阳的同时加地黄滋阴,阳得阴助,而生机化然。

2.患者周身痒,史老师使用定风丹。此方出自《医宗金鉴》,由首乌、蒺藜两味对药组成,功能滋养肝肾,乌须发,定眩晕,养血驱风止痒。加乌蛇一味,入肺脾二经,功能祛风、通络、止痉,治皮毛肌肉诸疾,主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹、口眼歪斜、半身不遂,一切皮肤顽症。高龄气虚血弱,营卫失和,故以桂枝汤调和营卫,另加黄芪,取黄芪桂枝五物汤之义。

3. 患者下肢浮肿,CT示双侧胸腔少量积液,夜尿多,脉沉细短,左寸弱,多示心功能不全,方中有升陷祛瘀汤的基本组成,升阳部分虽无柴胡、升麻、桔梗等,但有桂枝、附子温阳,三棱、莪术开胸中血痹。全方共奏温阳利水,祛风止痒,升陷祛瘀之效。患者水肿退,身痒消。 

(赵璐整理)

本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu

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发表于:2017-09-07 06:47

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