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中医临床家医案研读

房颤合并心力衰竭验案(炙甘草汤合升陷祛瘀汤) (转载)

发表者:赵东奇 人已读

患者伭XX,女,78岁。主因:喘憋2月余,加重3天而于2015年8月20日以“慢性心力衰竭急性加重、心房颤动”由急诊抢救室收入我科。

患者2月前无明显诱因出现喘憋伴胸闷心悸,在急诊抢救室治疗后稍缓解。 7月16日超声心动图示:M型左室射血分数(EF)43%,左室壁运动普遍减低;双房扩大、左室扩大;左室收缩功能减低。3天前病情加重,在急诊予控制心室率、强心、复律、利尿、改善冠脉供血等,病情较前平稳后收入我科病房治疗。8月20日患者出现喘憋,端坐呼吸,不能平卧,听诊双肺呼吸音粗,肺底湿罗音,心电监护示心率150-170次/分,血压108/62mmHg,停用抗心律失常药物后,遂于8月26日请史老师会诊:松原市中医院推拿按摩科赵东奇

当日患者意识淡漠。胸闷、心悸,伴憋闷,偶有喘憋,心率约120-150次/分,为房颤律。大便三日未行,平素大便干燥,需要开塞露。小便多,口不干不苦,无汗。舌光红无苔,脉沉细短,寸弱。

辨证为气阴两虚,气陷血瘀。方用炙甘草汤合升陷祛瘀汤。

炙甘草30g  红参10g  桂枝15g  麦冬15g

生地60g  大枣15g  火麻仁30g  阿胶15g

生姜15g  生黄芪60g  三棱15g  莪术20g

益母草30g 香加皮2g 红景天30g

7付。每付加黄酒70ml同泡同煎

患者服药后病情显著好转。喘憋症状消失。心率降到90次/分。

按:患者高龄,永久性房颤。应用西药抗心律失常药:静脉泵入盐酸艾司洛尔,副作用大(血压一度降低到108/62mmHg),而效果并不明显(心率仍然高达120-150次/分)。患者曾经在急诊应用过可达龙,并未复律,长期应用甚至有心肌纤维化的危险)。在合并心力衰竭,且西药效果非常不理想的情况下,中药治疗遂大显身手。

炙甘草汤又名“复脉汤”,《伤寒论》,原文曰:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”自古以来就是治疗各类心律失常的良方。方中重用生地黄滋阴养血为君,《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足,通血脉,益气力”。配伍炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通,温心阳,通血脉,诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。

通观本患者治疗,一是史老师务循原旨。经方经过数千年临床实践验证,其应用不仅仅是辨证用药,而且涉及到配伍、剂量、煎法、服法、加减、调护等一系列问题。本方虽名为炙甘草汤,但用量最大者乃是生地黄,故本方生地黄60g剂量大于炙甘草一倍。且强调酒煎(嘱家属买黄酒送煎药室),以酒辛热,可温通血脉,以行药力。且临床多有研究,证实酒作为溶剂,确实有部分有效成分为醇溶剂,非酒煎不可。二是虽然患者有心力衰竭的表现,甘草有加重水钠潴留从而加重心衰的隐患,但组方时加入大队的活血利水之品,可抑制乃至抵消掉甘草的这一副作用。三是炙甘草汤虽然是治疗心力衰竭的名方,但是根据气血水理论的观点,其弱点就是缺乏活血化瘀之力。而现代医学对心衰的认识,其最大的进展就是活血化瘀。因此合用升陷祛瘀汤并加入一些活血利水益气之品,更达到标本兼治,气阴两顾之效。

史老师批语:炙甘草汤原方中生地用至一斤,初步折算也约200-250g,煎法以清酒七升,水八升煎。这些细节,今人多未予足够关注,但实践中,还是有一定道理。此外升陷祛瘀与生地之育阴逐痹相互在心血管疑难病治疗中也至为重要。

(柳翼整理)

本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu

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发表于:2017-09-07 06:50

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