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中医临床家医案研读

烟雾病(Moyamoya)大面积脑梗死验案 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

患者姜X,女,44岁。既往高血压糖尿病史。2015年5月底曾出现脑梗死,未遗留明显后遗症。后于7月22日因子宫内膜癌行子宫及双附件切除术。术前患者血压200/100mmHg,妇科、神经内科、麻醉科医师多方规劝患者家属延期手术,脑梗死风险大,但规劝无效,家属执意手术。术中因手术和麻醉需要,血压一度从200/100mmHg下降到120/70mmHg。手术顺利,但术后当天晚间18:40突发意识障碍,双眼向右侧凝视,右侧肢体无力,伴混合性失语。急查头颅CT未见出现,考虑急性脑梗死(次日复查头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死)。遂转入ICU继续治疗,经抗血小板聚集、脱水降颅压、改善循环及对症支持治疗后,病情有所缓解,遂于2015年7月27日转入我科。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

转入时患者意识清楚,反应迟钝。不完全性混合性失语。右侧肢体肌力II级,右侧巴氏征阳性。查头颅MRA显示脑基底异常血管网,不排除烟雾病。遂于8月5日请史老师会诊:

患者意识清楚,反应迟钝。右侧肢体无力,失语。面红目赤,自汗多,不畏寒,小便黄。大便不畅,三天一行。口干不粘不苦,有腹胀。夜寐可。舌淡苔根黄腻,脉短滑,尺部弱。

辨证为脑络瘀痹,虚风内动,夹痰上扰。治当以祛瘀通痹,平肝熄风,化痰通络。方用三七黄花汤合羚角钩藤汤加减:

生大黄10g   三七粉3g(冲)    花蕊石30g  仙鹤草60g

羚羊角粉1.2g(冲)  钩藤15g   茯苓30g    菊花15g

桑叶15g    浙贝15g   炙甘草8g  竹茹15g

石决明30g  白芍15g   鲜地黄20g 熟地黄20g

7付。

患者服药后诸症好转,右侧肢体肌力恢复。遂效不更方,继服7付后出院。出院时患者已可搀扶行走,右下肢肌力VI+级。

按:本患者为年仅44岁的女性。却于2个月内出现两次脑梗死,结合头颅MRA结果,烟雾病的可能性大。烟雾病又名Moyamoya病,脑底异常血管网,是一组以Willis环双侧主要分支血管(颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉,有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞,继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影,似吸烟时吐出的烟雾,故名烟雾病。其病因不明。目前采用国际上普遍接受的烟雾病诊断标准,即日本烟雾病研究会1997年制定的标准:病因未明且DSA或MRA表现符合颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄和(或)闭塞,动脉显示异常的烟雾状血管网,病变为双侧性。同时要排除以下疾病:动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤等。影像学检查是目前诊断烟雾病的主要手段。数字减影血管成像(DSA)仍然是最可靠的诊断方法,磁共振成像/磁共振血管成像(MRI/MRA)可以对大部分烟雾病患者做出明确的诊断。西医治疗主要按血栓治疗。可用扩容、扩张血管、钙离子拮抗剂等治疗。烟雾病外科手术可以分为直接搭桥,间接搭桥及两者结合这三种方式。效果均不甚理想。

结合本患者,也不能排除手术过程中血压大幅度降低(收缩压最高下降80mmHg)导致的灌注不足成为脑梗死是一个诱发因素。患者面红面赤,血压高,自汗出,苔黄腻,脉弦短,一派肝肾不足,虚风内动之象。因此需要补养肝肾,燮理阴阳,并且平肝熄风,化痰通络,所以首选羚角钩藤汤。

《内经》中“风”无内外之分,但唐宋以前,多以“内虚邪中”立论,《金匮要略》谓“脉络空虚”,风邪趁虚而入,又分中经络、中脏腑。而至明代张景岳提出“内风”,并认为与气、血、痰三者有关之后,内风说成为了解释中风病因病机的主流学说。近人又归纳为风、火、痰、虚、瘀。我们认为瘀痹为核心。风为外在表现,"风"产生的原因是痰瘀损伤肝血;"火"产生的原因是痰瘀损伤肝血或闭阻心窍使火郁而暴亢。换句话说,风、火之证是患病之后的次生结果,而非病因!

其实在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中,开章名义“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”烟雾病的实质是脑底异常血管网(血管畸形),可理解为血行失度,不循常道。也是血瘀证重要成因“离经之血”,故治疗以祛瘀通痹为第一要务,选自拟“三七黄花汤”和羚角钩藤汤。大黄泻热通腑,凉血解毒,逐瘀通经。不仅仅是可以活血凉血以逐瘀,而且囿于中风患者多痰热腑实之证,因此泻热通腑是治疗中风急性期的必要疗法之一,也符合中医上病下治的治疗原则。三七功用活血止血,充分显示了中药双向调节的优势。味酸、涩、平。归肝经。也有活血止血的双向调节作用,与三七相须为用。仙鹤草止血加强壮作用。而石决明则代表滋阴于潜阳同用。遂肝肾得补,风熄络通。全方共奏活血止血,凉血通腑之功。临床应用也履取良效。

(柳翼整理)

本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu

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发表于:2017-09-07 06:58

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