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中医临床家医案研读

从生姜泻心汤治疗化疗后恶心呕吐辨识《伤寒论》五大泻心汤证... (转载)

发表者:赵东奇 人已读

病例:李**,男,68岁,2014年11月3日来诊。患者胃癌术后2月余(胃切除三分之一),现化疗中。静点化疗药物后恶心、呕吐不消化食物或痰涎、胃脘满闷,不欲饮食,呃逆,肠鸣,便不畅。乏力神疲,面色晦暗,脉细短,苔白腻,舌面瘀斑。辨为寒热互结、脾胃失和,内有停饮,给予生姜泻心汤加味:

生姜20g    姜半夏30g    党参15g   黄连10g松原市中医院推拿按摩科赵东奇

黄芩15g    干姜10g      炙甘草15g 红枣15g

炒白术10g  刀豆子30g

14剂 水煎服 

2014年11月17日复诊,患者药后恶心呕吐渐止,胃脘满闷减轻,食欲逐渐恢复,肠鸣止,排便通畅。已顺利结束第一次化疗,休息一周,现开始第二阶段化疗第三天,恶心呕吐等反应较前轻。脉细弦,苔薄白质暗瘀斑。给予香砂六君子加减调护脾胃善后。

本案患者为胃癌术后化疗者,本为脾胃之病,手术后损伤气血,脾胃功能更弱,有应用毒性很大的化疗药物更重伤脾胃,胃失和降,故胃脘满闷、呃逆、呕吐,脾失健运则肠鸣、便不畅。饮停于胃则呕吐痰涎、停于肠间则肠鸣沥沥。故用生姜泻心汤和胃消痞、散结消水,取效后再以香砂六君健脾和胃,调养巩固。

生姜泻心汤出自《伤寒论辨太阳病脉证并治法》:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”原为伤寒表证已解之后,胃中不和而出现的症候而设。原有脾胃虚弱或脾胃失和的病人,因寒邪凝滞,脾胃气机被冰伏凝滞,经辛温发散药物治疗后,表邪虽已解,但脾胃功能尚未恢复,气机升降不利,则心下痞硬,消化不良,胃内腐熟的食物不能随胃气和降,则干噫食臭,脾运失常,水湿停聚于胁下、肠间,故腹中雷鸣、下利。从现代医学角度看,上述症状为胃肠功能紊乱的表现,既有胃排空障碍,消化功能不良,又有肠蠕动过快的症状。因此,本方在现代多用于治疗胃肠功能紊乱见腹胀、呃逆、腹泻症状者。方中重用生姜四两,健胃散水,半夏、干姜辛温开结散寒,黄连黄芩苦寒以除余热,党参、炙甘草、红枣甘温益气补中,共奏和胃消痞、散结消水之功。本方有两个特点:一是辛开苦降甘调、寒热并用,八味药中,用辛散、苦降、甘调补多种途径起到散邪、扶正、调理气机、恢复脾胃功能的作用。寒热并用,既有苦寒直折的药物清利郁热,又合温散之品温化停聚的水湿;而是生姜干姜并用,二者来源相同,但生姜发散力强,更擅长健胃消水,干姜温性则更强,更长于温里寒,本方主证是心下痞结、水湿停聚,故重用生姜健胃散水,干姜用量则稍减。

伤寒论》中方名冠以“泻心汤”者有五:大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。方中主证均有“心下痞”,辨其区别如下:大黄黄连泻心汤药仅二味,用于治疗热结之痞,即热结于心下,导致气机升降失调,心下痞满不适,但“按之濡”,辩证要点是“关上浮”,即所谓阳脉,提示有热象,故仅用大黄黄连两位苦寒之品清热散结。附子泻心汤为热痞兼有表阳虚而设,用于“心下痞,而复恶寒,汗出者”,因而寒热并用,以大黄黄连黄芩清热解毒消痞,附子扶助阳气。半夏泻心汤为柴胡证误治而致脾胃受伤,升降气机失调而致寒热之气互结痞塞于心下,没有有形物质的壅滞,故只有心下痞满而不硬,可有呕而无酸腐之气。甘草泻心汤也是伤寒误下所致,重伤脾胃之气,既有心下寒热之气互结之痞证,又有胃失和降、虚热内扰的“干呕、心烦不得安”,更有脾气下陷,下利“日数十行”,因而本方更强调补中益气,故重用甘草四两侧重补中焦之虚。生姜泻心汤则是素有脾胃虚弱者伤寒汗出已解之后,脾胃功能未能恢复,气机升降失调的主方,辩证要点在于既有胃失和降、心下痞硬,又有胃内腐熟的食物不降反逆而“干噫食臭”,也有脾胃不运的肠鸣下利,但不似甘草泻心汤证严重。

小结:临床中这几个泻心汤,尤其是后三者广泛用于各种胃肠疾病的治疗,但其治疗的重点和范围却不尽相同。如大黄黄连泻心汤用于仅有胃脘胀满,脉象滑数有热证者,附子泻心汤用于心下痞满而兼有寒证者;半夏泻心汤主要治疗胃胀且不硬,或兼见干呕者;生姜泻心汤主要治疗胃反酸,口有异味,干哕,胀而且硬兼肠鸣下利;而甘草泻心汤主要治疗胃有烧灼感,胀硬而且满,干呕,心烦,兼肠鸣下利次数多者。

史老师批语:

举一反三,联想排比是理论联系实践的重要思维方法,比较才能有鉴别。(贺琳总结)

本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu

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发表于:2017-09-07 07:05

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