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赵东奇   副主任医师

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中医临床家医案研读

周期性发热验案(桂枝加附子汤) (转载)

发表者:赵东奇 人已读

患者邹**,女,61岁。2014年10月20日初诊。患者诉发热九个月,自2014年1月起低热,体温37.3-37.6°C,多为午后发热,伴恶寒,轻度指关节疼痛,无红肿、晨僵,无咳嗽、流涕、胸闷、头晕、头痛等症状。2014年8月在一次输液后(依替米星、头孢唑肟),发生输液反应,之后转为周期性高热至今。现每十天发热一次,高热持续2-4天,体温达39°C以上。一般多为凌晨1时至5时发热,伴恶寒明显,服解热镇痛药后可暂时汗出热退。上次发热时间为10月13日,持续三天已退。患者曾住我院感染科、风湿免疫科病房,并在协和医院门诊做各项检查,均未能明确诊断发热病因。多次查血常规5.12—10.2*109,NY.7—77.3%,血沉在44-72mm/h,CRP3.28mg/dl(<0.8),尿常规WBC(—)RBC6—11/HP,血培养(—),尿培养(—),IL-6白细胞介素33.4—134.0pg/ml(参考范围0—5.9 pg/ml),降钙素原<0.05,肝肾功正常,甲功正常,自身抗体均(—)。腹部B超:脂肪肝。盆腔B超:宫腔少量积液。曾按泌尿系感染治疗,静点抗生素无好转。刻下症见:胸闷、乏力、恶寒、手足冷,尤以足趾冷显,腹胀,小腹疼痛。纳少,眠欠安,二便尚调。舌淡暗,齿痕,苔白腻,脉浮细滑。给予桂枝加附子汤合枳朮汤、当归芍药散加减:松原市中医院推拿按摩科赵东奇

桂枝15g      白芍15g     炙甘草10g     红枣15g

生姜10g      附片15g     枳壳15g       苍术15g 

当归尾15g    小茴香10g

7剂  水煎服   日一剂

二诊2014年10月27日,患者本次就诊时距上次发热已两周,

服药后未出现发热。近两日患者外感,咳嗽,音哑,微自汗,但体温正常。乏力、恶寒等症状减轻。舌质淡暗,齿痕,苔白腻渐化,脉仍浮细滑。效不更方,上方微做加减调整:去当归、小茴香,加茯苓15g,丹皮15g,桃仁15g,炮姜10g,七剂水煎服,日一剂。

2014年12月15日患者来门诊告知:因之前在协和医院门诊检查等候住院,11月初得到入院通知,为明确病因,于11月6日至12月8日在协和医院感染科住院完善各项检查:血常规、便常规、肝肾功、补体、甲功均正常,尿常规:BLD25Cellc/ul,血沉60-22mm/h,CRP18.1-1.39mg/dl。感染指标:PCT、G试验、EBV-DNA、CMA-DNA、BST、抗莱姆病抗体、T spot TB、FD-W、军团菌抗体均阴性,PPD(++)。免疫指标:ANA十九项、ANCA、HLA-B27、类风湿早期抗体三项均(—)。肿瘤相关指标:血清免疫固定电泳、肿瘤标记物(—)。骨穿结果:粒系中性中幼粒细胞比例增高,余各阶段比例及形态大致正常。红系晚幼红细胞比例稍高,形态大致正常,淋巴细胞及单核细胞比例形态正常,可见吞噬细胞形态正常,巨核细胞及血小板不少,未见其他异常细胞和寄生虫。心电图:大致正常。胃镜:浅表性胃炎。肠镜:末段回肠、全结肠未见异常。颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声未见异常。骨扫描:相当于第5腰椎右侧异常所见,考虑退行性变,余骨骼未见明显异常。腹盆增强CT:腹膜后多发肿大淋巴结,胆囊术后改变,肾多发小囊肿。子宫、附件B超:宫腔积液,深约0.9cm。12月5日宫腔镜检查,发现子宫黏膜息肉,行宫腔镜下黏膜切除,病理报告:病变符合子宫内膜息肉。出院诊断仍为:发热原因未明。但经过两次门诊共服药十四剂,未再出现发热,包括在住院期间体温始终保持正常范围,乏力、恶寒、手足冷、腹胀等症状已基本消失。目前仅小腹微微隐痛,纳食欠馨。予以四君子汤合四乌贼骨一葎茹丸加减调理善后:

党参8g    生黄芪10g    炒白术10g    茯苓10g

陈皮10g   三七粉3g     炙甘草10g    益母草15g

茜草15g   乌贼骨30g

14剂     水煎服

患者药后诸症消失,恢复正常生活。随访至今,未再出现发热,纳眠佳,二便调。

按:

引起发热的原因很多,包括感染性发热(包括各种细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫感染等),非感染性发热(包括血液病、变态反应和结缔组织病、肿瘤、理化损伤等)。不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)定义为发热持续时间超过3周,体温多次大于38.3°C,经过至少1周深入细致的检查仍未能确诊者。FUO的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。本案患者符合不明原因发热,且发热时间长达9个月,周期性高热2个月,始终未能明确诊断,症状反复,严重影响生活质量。

中医认为,发热原因,分为外感、内伤两类。外感发热因感受六淫之邪及疫疠之气所致,而内伤发热,多由饮食劳倦或七情变化,导致阴阳失调,气血虚衰所致。外感发热多实,内伤发热多虚。本患者虽然在西医学不能解释,但中医角度看,并非无证可辨、无药可用。

患者病程九个月,初起时伴恶寒,轻度关节疼痛,并无其他兼挟症状。之后病程迁延、诊断不明,反复应用抗生素及解热镇痛药物,汗出后热势虽可暂退,但终究未能触及病因,且反复发汗造成津液耗损、阳气随之外泄。故患者反复高热的同时,畏寒肢冷、足趾尤甚、胸闷、乏力等阳虚症候显现,如不及时处理,恐有伤津亡阳之虞。故本案虽是发热为主证,却不能见热退热,妄用寒凉冰伏之品,或一味发汗解表。表证初起,本当发汗,但不论是麻黄汤证的表实证,还是桂枝汤证的表虚证,仲景均强调不可发汗太过,“覆取微似汗”、“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。若太阳病失治,发汗太过而致体液丢失过多,则小便难、四肢微急,阳气随汗外泄,故恶风恶寒、手足肢冷。有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固,此证急当调和营卫、固表扶阳,故以桂枝加附子汤治之。本方出自《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”方中以桂枝汤调和营卫,解肌祛风,附子温经复阳,固表止汗。又因患者病久,脾胃受损,腹胀、食少、舌质淡、齿痕显,苔白腻,为脾虚湿蕴之象,故合用枳朮汤,以苍术代白术,加强健脾燥湿、消胀除满。患者小腹疼痛,辅助检查发现宫腔积液。于上方中加当归、小茴香,当归与方中芍药相合取当归芍药散之意,用治”妇人腹中诸疾痛”。而妇科诸病,常归于奇经八脉中的冲任、督脉、带脉。患者于发热后出现畏寒肢冷、小腹隐痛,为冲任受损、阳气虚损、寒凝胞宫表现,故在当归芍药养血活血基础上,加一味小茴香温通奇经,引药力直达病所。二诊时患者未再发热,津液渐复,阳气渐充,则改为合方桂枝茯苓丸,功专活血化瘀消癥。(贺琳整理)

本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu

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发表于:2017-09-07 07:06

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