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中医临床家医案研读

胸痹验案 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

杨XX,女52岁2014-12-08首诊

颈胸部疼痛1月余

颈胸部疼痛,以右侧痛为主,呈绞痛,活动时疼痛明显,休息后或继续活动后均可缓解,每天发作数次,干咳,心悸,自汗,失眠,约5h/晚,口中泛水冒冷气,纳差,大便量少质干,脉沉细数,舌质暗,苔薄白。行心电图检查大致正常。

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证属气滞痰阻于胸,升降失调,水饮上泛,治以宽胸理气化痰,辛开苦降,温阳化饮,方选瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤、苓桂朮甘汤、半夏泻心汤合方加减。

瓜蒌30g薤白30g法半夏30g枳实10g

炒白蒺藜15g陈皮15g干姜15g黄连15g

茯苓15g生白术10g桂枝15g炙甘草10g

7剂,水煎服

2014-12-15复诊

胸痛止,活动后亦未发作,欠寐亦缓解,心悸、自汗均减,干咳、口中上逆冷气不适感、纳差均改善。脉沉细尺弱,舌质暗,苔薄白,继续上方加减巩固。

2015.4随诊至今胸痛亦未再发作。

【按】患者为中年女性,以“颈胸部绞痛”为主要表现,疼痛为活动后明显,一日发作数次,患者自诉疼痛多于快步行走时发作,休息可缓解,继续快步行走亦可缓解,疼痛部位不典型。患者症状类似心绞痛发作,但既往无明确冠心病史,且继续快步行走疼痛亦可缓解,心电图检查大致正常,无足够证据支持冠心病心绞痛的诊断,但应进一步完善相关检查。但属中医“胸痹”范畴无疑。患者胸阳痹阻,痰气交结,则见颈胸部绞痛,中焦斡旋失司,气机升降失调,水饮上凌,故见心悸,口中泛水冒冷气,失眠,自汗,干咳,纳差,大便量少质干。

“胸痹”一证,其论述最早见于《素问•调经论》:“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒”。至张仲景在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》中,将病机归纳为“阳微阴弦”,即胸阳不足,阴邪搏结,乘袭阳位,痹阻胸阳,为本虚标实之证。其邪气多为痰浊、血瘀、气滞、寒凝,仲景该篇列方十首分治各类心痛。

本案中所用瓜蒌薤白半夏汤及橘枳姜汤均出自该篇。“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”方中薤白通阳宣痹,豁痰化浊,瓜蒌润下通阻,宽胸散结,半夏燥湿化痰,通调阴阳。全方通阳泄浊,豁痰开结,为治痰浊内阻胸痹的代表方。

“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤均治胸痹之胸中气塞、短气之证。若是是肺气不利,饮停胸膈,停饮为重,则治宜宣肺化饮,用茯苓淡渗利湿,杏仁宣肺理水之上源。若肺胃气滞,气阻饮停,气滞为主,则治宜行气开郁,以橘枳姜汤。方中以橘皮为君,行肺胃之气而宣通气机;臣以枳实,行气除满而利五脏;佐以生姜,散结气而降逆化饮。三者相合,行气开郁化饮,使诸症自除。

苓桂朮甘汤在《伤寒论》及《金匮要略》中均有论述,“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《伤寒论》(67)“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”、“夫短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》。该方用于中阳不足之痰饮之证,痰饮随气机升降,无处不到,停于胸中,故见胸痹而痛,上凌心肺,则见心悸,咳喘,水逆上冲,可见口中泛水冒冷气。该方中以茯苓为君,淡渗逐饮,因利而去,桂枝为臣,通阳输水走皮毛,从汗而解,且桂枝兼有平冲降逆之用,白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满;甘草补中,佐桂枝建土以制水邪。

此案方中半夏,干姜,黄连仿半夏泻心汤辛开苦降之意而未尽用其药。“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《伤寒论》(149),“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《金匮要略•呕吐哕下利病脉证并治》该方开辛开苦降之法,用于寒热错杂之痞证,方中半夏、干姜辛温除寒,和胃止呕;黄连、黄芩苦寒降泄除热,清肠燥湿;人参、大枣、炙甘草补中益气,养胃。本案中取干姜、半夏、黄连三味,取辛开苦降之意。

本案患者为气滞痰阻于胸,中焦斡旋失司,升降失调,饮随气动,水饮上泛,故以瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤宽胸理气,宣痹化浊,半夏泻心汤辛开苦降调畅气机,苓桂朮甘汤温阳化饮,利水降浊。

(朱婷婷整理)

史老评语:该例患者必要时可进一步完善相关检查,如超声心动,24小时动态心电图,冠脉CTA等,谨慎排除冠状动脉粥样硬化性心脏病,女性绝经后冠心病的发病率等同或高于男性,本案症状不典型,且兼杂消化道病变,此时中医辨证可从“脾痹”论治,在改善症状,提高患者生活质量上可发挥优势,但应注意进一步追踪病情。整理分析颇为合拍。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu

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发表于:2017-09-07 07:12

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