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心脑病资料汇编

冠状动脉搭桥术后难治性心衰验案 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

唐XX,男,68岁,主因“胸闷喘憋反复发作10年余,加重半个月”以“慢性心力衰竭急性加重”于2015年5月25日收入院。

患者10年前无明显诱因于睡眠中感胸闷、喘憋,伴背部及左肩酸痛,恶心、出冷汗,就诊于外院行冠状动脉造影,示“左主干中远段病变,造影剂残留,前降支开口闭塞,右冠远端闭塞”,诊断为“急性前间壁心肌梗死、急性心力衰竭”。后于心内科行左前降支、右冠终末支、对角支三支搭桥术,术后规律服用阿司匹林、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯片及呋塞米等药物。近半个月患者再次出现在安静状态下喘憋气促,夜间不能平卧,伴汗出、口唇紫绀,偶有下肢水肿,现为求进一步治疗就诊于我科并收入院。既往慢性阻塞性肺病、高尿酸血症松原市中医院推拿按摩科赵东奇

患者入院后予抗血小板聚集、扩血管、利尿及对症治疗后,效果不显。遂请史老师于2015年6月3日会诊:

患者症见面色萎黄,喘憋气促,夜间不能平卧,伴出汗、口唇紫绀,咳嗽,咳白色泡沫痰,乏力,双下肢水肿,无胸痛。纳呆,睡眠较差,小便量少,大便日行1次。舌紫暗有瘀斑,苔薄白,脉沉细短滑。尿量1600ml/日左右,但入量在2200ml左右。肌酐203.5μmol/L

辨证为气陷血瘀,心肾阳虚。治以升陷祛瘀汤合真武汤、参附汤、甘草干姜汤合方。

附子30g    苍术15g    白芍15g    生姜20g

茯苓30g    生黄芪40g  三棱15g    莪术20g

山萸肉30g  红参15g    炙甘草15g  炮姜10g

5付

患者服药后次日尿量达到4500ml,再次日3300ml。体重从55kg下降到50kg。喘憋明显好转,夜间可平卧,肌酐也下降到101μmol/L。遂出院随诊。 

按:本患者冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性心肌梗死10年。三支病变搭桥术后。近年来多次在本科住院治疗,为典型的难治性心力衰竭。住院期间为典型的夜间阵发性呼吸困难,夜间不能平卧,喘憋,双下肢水肿。虽然使用多种利尿剂(静脉应用托拉塞米20mg入壶,口服呋塞米20mg),但效果仍然不明显。史老师考虑其为全心衰竭,而以左心衰竭为重。史老师在临床应用中,指出在已经应用利尿剂,但利尿作用不显的情况下,同时辨证应用中药,往往可以尿量增加,发挥更大利尿作用!这其中,蕴含了中医从人体整体调治,改善了机体内环境有关。

补气祛瘀升陷,这是治疗心力衰竭的基本大法。因此升陷祛瘀汤作为治疗冠心病、心力衰竭的主要方剂,这已经在以前的大量案例中多次验证,不必赘述。针对此患者,阳虚水泛之证明显,因此当以真武汤外加参附汤,振奋心肾之阳,行气化阴利水。素问言 心者,君主之官。为阳中之太阳,天运当以日光明。反复强调了心阳对于机体生理功能的重要性,而此时,非大量附子(30g起步)不足以振奋心肾之阳。本身黑顺片就是经过炮制加工(盐卤、黄糖)而成,毒副作用已消除大半,煎煮时先煎也可减小其毒性。伤寒论本身真武汤应用附子就是一枚,大约也有60g。史老师使用大剂量附子治疗心血管疾病、肾病等多有效验,并无中毒病例。此外患者咳吐白色泡沫痰,虽舌红苔少或无苔,亦是上虚不能制下的甘草干姜汤证。此为使用大剂量甘草、干姜、附子的重要指征之一,不可误判。4方合用,经方与时方有机结合,故而效如桴鼓,应声而瘥。

史老师批语:该患者为冠状动脉搭桥术后,搭桥三根。冠状动脉已不循常道,另辟蹊径。中医认为是“血行失度”。故祛瘀化浊为第一要务。这是区别于一般心衰的重要理念。但治疗上结合个体,除常见之气陷血瘀外,真阳虚竭是本案的又一特征,必须应用大量附子,(且不可因舌红无苔而畏足不前)。李可老前辈“破格救逆汤”可资学习。

柳翼整理

本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu

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发表于:2017-09-07 18:12

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