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中医经典每天学一点

真武汤与猪苓汤的对比区别 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

本文转载自岐黄民间传承

作者:陈明 北京中医药大学

《伤寒论》:真武汤

处方茯苓9克、芍药9克、白术6克、生姜(切)9克、附子5克(炮)。

功能主治【功用】温阳利水。治脾肾阳衰,水气内停,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不渴,太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者。现用于肝、肾性水肿,心性水肿,耳源性眩晕,慢性结肠炎等属于牌肾阳虚者。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

用法用量上五味,以水800毫升,煮取300毫升,去滓,每次温服100毫升,日三服。

若咳者,加五味子、细辛、干姜各3克;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜6克;若呕者,去附子,生姜加重至15克。

备注本方是治脾肾阳虚,水湿内停的要方。方中附子温壮肾阳,白术健脾燥湿,茯苓利水渗湿,生姜温散水气,芍药利小便,止腹痛。五味相配,既能温补脾肾之阳,又可利水祛湿。故适用于脾肾阳虚,水湿内聚所产生的诸证。

摘录《伤寒论》

《伤寒论》:猪苓汤

处方猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各9克

功能主治滋阴清热利水。治水热互结,邪热伤阴所致的发热,渴欲引水,或下利,咳而呕渴,心烦不得眠者。

用法用量以水800毫升,先煮四味,取400毫升,去津,入阿胶烊消,分二次温服。本方可用于热淋、血淋、尿血之属于水热互结而兼阴虚者。用治热淋,可加栀子、车前子,以清热利水通淋;用治血淋、尿血,可加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。

备注方中以猪苓,茯苓渗湿利水为君;滑石,泽泻通利小便,泄热于下为臣,君臣相配,既能分捎水气,又可疏泄热邪,使水热不致互结;更以阿胶滋阴为佐,滋养内亏之阴液。诸药合用,利水而不伤阴,滋阴而不恋邪,使水气去,邪热清,阴液复而诸症自除。

摘录《伤寒论》

肾主水,肾脏功能失调,最容易引起水液内停,《伤寒论》根据不同情况用真武汤,或猪苓汤治疗。    

○ 肾主水的生理与病理    

肾是人体泌尿系统的一个核心器官,有主水的作用,这一点中西医的认识是相同的,《黄帝内经》称肾为水之根本。肾主水是依靠肾中阳气的蒸腾气化作用,肾中的阳气是一身阳气的根本,机体的五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及气、血、津、液等都需要肾阳的温煦,才能维持各自的正常功能。肾主管水液的代谢,就是通过肾阳的温煦、蒸化,把水变成气运行到全身。

所以,一旦肾阳不足,体内的水液就会寒而不化,积存到体内,泛滥成灾,就会导致一系列水液代谢失常的疾病。如水上凌于心,就会出现心悸、胸闷,导致心脏病的发生;水上犯于肺,就会引起咳喘,许多呼吸系统的疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘肺气肿、肺水肿等都与此有关;如果水上攻于胃,还会出现恶心、呕吐,一些慢性肾炎水肿出现尿毒症时就有这些症状;如果水上犯于头脑清窍,则往往出现眩晕,头摇手抖,甚至站立不稳,张仲景形容为“振振欲僻地”;水泛头窍,也可能会形成脑积水;肾与膀胱相表里,如果水蓄积于膀胱,就会小便不畅、小腹胀满;如果水外泛于皮肤,轻则四肢郁胀,或肌肉、眼皮跳动,重则导致水肿。上述这些病症,用真武汤都可以发挥作用,所以真武汤使用的范围极广。    

○ 治肾阳不足的方剂——真武汤    

肾阳不足的表现    

肾阳是一身阳气的根本,肾阳虚时机体会呈现出一派脏腑机能低下的现象,如特别感到怕冷,腰膝酸软,有些病人从腰以下冷如冰,两脚像站在冰水中,晚上凉的睡不着觉,需穿上棉袜子睡觉,小便次数多,尤其是夜尿频数,困倦乏力,精神萎靡不振,心慌气短,大便溏泻,男子性功能低下、女子性冷淡等,这在张仲景的《伤寒杂病论》中都有论述,用真武汤、四逆汤、肾着汤治疗,都有很好疗效。    

真武汤的药物组成    

真武汤处方组成为附子、白术、茯苓、生姜、白芍。    

本方是用来温阳散寒利水的,利水的药物有茯苓、白术,白芍也有利水的作用,在最早的药物学著作《神农本草经》里就记载芍药能够“利小便”。 

生姜是个发汗、开胃、止呕的药物,在这里张仲景是利用它的发散作用来向外表散水气。生姜治水以它的皮最好用,华佗所发明一个用五种药物的皮组成的方子叫“五皮饮”,里面就有生姜皮,是专用于治疗水肿的名方。    

而真武汤最大的特点就是用了附子,附子是温阳散寒的,能沟通行十二经,身体的任何一部分或任何一个脏腑的阳气虚了,都可以使用附子温补,尤其以温心阳、肾阳效果最优,它的强心、保肾作用堪称一流,所以经常被用于心衰、肾衰的病症。    

这五种药物组合在一起,可治疗阳气虚的水液内停,犹治疗肾阳虚水停为临床常用。    

真武汤治慢性心衰水肿    

真武汤是温阳利水的代表方剂,临床较多用于少阴阳虚所导致的水饮内停,少阴包括心、肾两个脏,因此,由于肾阳虚、心阳虚导致的水肿,像慢性肾炎水肿、慢性肾炎蛋白尿、尿毒症、心源性水肿等属于阳气不足的,真武汤都可以治。一中年男性,患心脏病慢性心衰,导致心源性水肿,晨起眼睑浮肿,午后小腿及踝关节水肿,按之凹陷不起,小便次数多,夜尿3~4次,畏寒怕冷,腰膝酸软,手脚发凉,一走路就气喘心慌,舌体胖大,脉极沉弱。此符合真武汤证特点,属于少阴心肾阳虚水气内停。用真武汤重用附子至30克,并加肉桂、五加皮,服70多剂,症状基本消失,心功能得到很大改善,能日行几公里而面不改色心不跳。    

肾阳虚与肝风内动    

张仲景告诉我们,真武汤可以治疗头晕目眩、肌肉润动、站立不稳的动风病症,动风与肝相关,称为肝风内动。《伤寒论》82条:“太阳病发汗不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲僻地,真武汤主之”。    

为什么肾阳虚水停会导致肝风内动呢?主要是肝肾之间的密切关系,肝为木,肾为水,水能生木,所以肝与肾为母子关系,肾为母,肝为子。一般而言,水能涵木,肾水涵肝木,则肝血充足,肝阳就不至于上亢化风,出现脑血管疾病。但如果肾水泛滥,亦可影响到肝木的生长,水淫则木浸,同样可以导致肝风内动,轻者眼睑、肌肉跳动、头晕目眩,重者则昏倒、不省人事,也可出现脑血管中风疾患。所以,临床治疗中风脑血管病,要看有无水气内动,如果属于本型,真武汤有很好疗效。而在平时,水气内动最多见于眼睑、肌肉的跳动。

真武汤治眼皮跳动    

我的一个学生的母亲,46岁,患右侧眼睑跳动不止,已有三年余,开始只是眼皮跳,后来发展到右侧脸颊也随着眼睑抽动,病人感到非常的难忍。曾到医院针灸过,病情没有太大减轻。没办法只好打封闭针,但药力已过,仍然眼睑牵及脸部抽动。问及月经,经期尚准,但月经来潮要10余天方干净,前三天有血色,以后所下全是水状物。伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白。我辨证为肾阳不足,水气内停。水上泛到头面,就会导致眼睑、面部肌肉跳动,张仲景在讲真武汤的症状时就说到有“头眩,身润动,振振欲僻地”,这个患者正是这种表现。肾主管着二便、月经,肾脏阳虚有水,所以患者经期不排血反排水。决定用真武汤治疗,由于脸部抽动,又加上白附子、僵蚕、葛根等缓急解痉的药物。前后服用月余,面目抽动痊愈。    

真武汤的双向调节作用    

中药、方剂具有双向性调节作用,因为它所针对的是证的病机,也就是我们常说的“病根”。例如,真武汤具有很强的强心、升高血压的作用,可用于治疗慢性心力衰竭、心功能不全、低血压等。但对肾脏高血压,真武汤又有降压的功效,具有双向调节作用,只要阳虚有水的,不论血压高低,都可使用。也就是真武汤治病所对应的是阳气虚水气内停,而不是血压的高或低。    

真武汤治“甲减”    

真武汤治“甲减”(甲状腺功能减少症)致黏液性水肿也很好,这个病是一个自身免疫性疾病,由于常表现小腿肿胀或斑块,怕冷,心率慢心慌,便溏,与阳虚水停相符,所以符合真武汤的治疗特征。黏液性水肿相当顽固,守方治疗,方能见效。    

真武汤治崩漏病    

一42岁女患者,经来三月淋漓不尽,用多种止血剂均不效。妇科行诊刮术报告为“子宫内膜轻度增值”,诊断为“功能性子宫出血”。曾在别处服中药两周,仍然出血。询问阴道出血情况,所下多为水,少为血,小腹发凉,小便频数,大便不成形,晨起面目浮肿,两手郁胀。舌淡苔白脉沉。辨证为阳虚水停,宫寒不固。处真武汤加艾叶、阿胶、贯众炭,附子用至18克,取阳能固阴之意。服到4剂,血即止,又服2周,阳虚症状消失。

【临床应用】

1、振颤

郑某某,女,64岁,1983年2月5日诊。六年来双下肢节律性发作振颤,久治不效。初起时约半年发作一次,近来发作加剧'每半月即发作一次。颤抖时间短则数十秒、长则几分钟。就诊时病员恰好发病,身坐椅上,双腿上下振颤不已,足跟叩击地面咚咚直响,不能自制,约1分钟乃止。筋脉拘紧,肢体麻木,难于行步。舌胖大有齿痕。脉沉。观其所服方药,不外大小活络丸、羚角钩藤汤、地黄饮子之辈。思《伤寒论》有真武汤治“振振欲擗地’’之训,乃试投真武汤温阳化气、行水通络。       

处方:白附片、白朮各15克,茯苓、白芍、生姜各30克,苡仁50克,桂枝12克,2剂,水煎服。       

3月7日二诊:云服上方后,至今已一月未发。效不更方,仍投上方2剂。尔后病人未来诊治,半年后偶一见之,云服完药后即未再发。随访至今,未再发作。       

按语:《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝,”盖水能生木,水旺则木茂,水少则木枯,水淫则木浸。本案脾肾阳虚,水气内停,水邪淫则浸木,入于经则振振身摇。真武汤温以化气,气化则阳通,阳通则水行,水行则经利,经利则振颤自止。

2、水肿       

吕大用医案:赵某某,女,40岁,于1984年4月3日初诊。初患病时,因头面四肢肿,恶寒发热,服西药治疗周余,未见疗效而用中药治疗三周仍未见效,病日加重而来就诊。察颜面苍白'舌质淡胖,苔薄白而滑润,面浮身肿,腰以下为甚,按之凹陷不起'胸闷气短,腰冷痛疫重,四肢不温,畏寒神疲,溺清白而少,口渴不欲饮,脉沉细无力。此乃真阳衰极、土不制水所致。       

药用:附子25克,白朮25克,茯苓25克,白芍20克,干姜20克’肉桂7.5克,水煎300毫升,100毫升日3次服。       

上药连服3剂,浮肿消退大半,查其舌体渐小,四肢微温,溺量增多,脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退,正气渐复之佳象。按上方去附子、肉桂,加干姜15克,连服6剂而愈。       

按语:肾主水,为胃之关。肾气从阳则开,从阴则阖。阳过盛则关门大开,水直下而为消;阴过盛则关门常阖,水不通而为肿。盖火能生土,土能制水,故温阳化气,实乃治阴水浮肿之要法。本案病久不愈,又见畏寒神疲,四肢不温,舌胖苔滑,脉沉无力等阴盛阳衰,土不制水之象,故治以真武汤益火回阳,化气行水。

3、腰腿痛(坐骨神经痛)       

曾世庆医案:邓某某,男,75岁。患者右侧腰臀腿部疼痛,反复发作数年,经多方诊为右侧坐骨神经痛,遍治不愈。自二月前发作更剧,活动不便,不能行走转侧弯腰,疼痛难眠。8月份在某院住院,经中西医治疗月余,病情无明显好转而出院。1988年9月6日上午来我院外科诊治,排除外科疾患,诊为右坐骨神经痛'建议中医治疗。刻诊症如前述,饮食二便自如,舌暗红、舌边有齿痕、苔白润,脉沉细弦。此为肾阳亏虚,肾不化气,筋脉失于温养,气血温运失常所致。治以温肾化气以通经脉。方用真武汤加桂枝。       

处方:制附片、桂枝各6克,白朮、生姜、茯苓各9克,白芍12克。5剂,水煎服。       

二诊时诉服药后痛减,活动较便,可一次性行走数十米。效不更方,原方继进。服药15剂后右侧腰腿疼痛不明显,一次能行走500米左右。进原方20余剂后诸症若失,活动自如。       

按语:本案用真武汤,旨在通过温阳化气以畅通经脉,经脉畅通,气血调和,则其痛自止,活动自如。此即治病求本之意。况方中之白芍有柔肝舒筋,缓急止痛之功。更加桂枝以通阳化气,温通经脉,调和营卫,则其效更佳。    

○ 治阴虚水停的方剂——猪苓汤    

肾阴不足的水液内停    

前面讲到肾阳虚会导致水液内停,但这只是肾主水失常最常见的一种情况,临床上还有一种情况,就是肾阴虚导致的水液停积。肾主水是靠肾气完成的,肾气是肾脏动力的一种统称,这种动力,除了需要阳气的鼓动以外,还需要阴津补养,阴和阳是可分而不可离的。就像汽车的发动机一样,没有油就没有了动力。所以,如果肾阴不足,就会使肾脏的动力减少,同样会发生肾主水功能的不足,导致水肿等一些水液代谢失常的病症,这种水肿称为阴虚性水肿,会伴有一系列阴虚有热的症状,如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红,舌苔少,脉细数等。近年来,阴虚性的水病逐渐增多,有人统计过水肿病例,在二十世纪五、六十年代,阳虚性的水肿占绝大部分,但到了八、九十年代,阴虚性的水肿就已过半。出现这种状况的原因较复杂,主要是全球温室效应;饮食结构发生变化,煎炒油炸、肥甘厚腻等高热量食物增多;工作、生活节奏的加快,易使精神紧张化火。这些都可导致热性体质的增加,得病后易化火伤阴,再加上治疗水肿病对激素的滥用,都是直接导致机体阴液损失的原因。所以,阴虚性水病不容忽视。    

猪苓汤是张仲景专为阴虚性水病而设。猪苓汤主要用于泌尿系统感染的疾病,如肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管炎、尿道炎,中医称之为热淋、尿血,多见于女性。也经常用于泌尿系的结石、乳糜尿等病。    

一35岁女性病人,患慢性肾盂肾炎,经常反复发作。一日劳动时突发腰痛,随后出现小便混浊发红,小便时尿道发热、疼痛。化验小便有较多红、白细胞。舌红苔黄。辨为阴虚挟有湿热,用猪苓汤加通草、白茅根、车前子,两周痊愈。经常反复发作的疾病,多是正气不足,机体抗邪能力较差的缘故,本案用猪苓汤一方面清利湿热,另一方面滋阴扶正,两相兼顾,较为对证。    

猪苓汤的药物组成    

猪苓汤有五味药物组成:猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶。    

猪苓、茯苓、泽泻都具有利水作用,这与前面说的五苓散是同样的。    

这个方子的特色用药就是滑石和阿胶,滑石有很强的通淋止痛的作用,是一味治疗泌尿系感染的良药,同时它的通窍利水作用也很强。后世用滑石与甘草相配,组成个方子叫“六一散”,即滑石6份、甘草1份,有很强的利尿效果,通过利尿,夏日可以解暑,也可以治疗暑日腹泻,甚至产妇奶水不足,用六一散也可以使奶水增多,这都取决与它的通窍利水作用。    

阿胶为驴皮熬制,因特用山东东阿井水制作而得名,能够大补真阴,治疗虚劳疾病、妇女月经过多、崩漏等多种疾病。阿胶有明显的升高血色素、红细胞、血小板的作用。所以猪苓、茯苓、泽泻、滑石配上阿胶,就具有滋阴利水的功效,用于肾炎尿毒症、肾性贫血最好。

猪苓汤治泌尿系诸多疾病    

猪苓汤除多用于泌尿系统感染的疾病外,还常用于泌尿系统的其他疾病,如肾小球肾炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路结石等。透析的病人用了猪苓汤,可以帮助血中毒素的排出,并且因为有阿胶,可以升高血色素,改善肾性贫血的状况,如果再加入鸡血藤、丹参,效果就会更好,因此,猪苓汤是利水而不伤阴,最适合于这种病情。    

肾炎水肿:可以加上一些补肾的药,如和六味地黄丸同用,治疗阴虚型水肿很不错。    

单纯蛋白尿:这种病有时找不到原因,站立时间长了,或一疲劳,尿中就有蛋白,蛋白是精微物质,长期外漏,就会造成阴精的不足,可用猪苓汤补阴利水,排出水浊,留下真阴,可以合上参苓白术散使用,以加强其固摄精微的作用。    

血尿:可用猪苓汤加牛膝、车前子、白茅根、仙鹤草、藕节、冬瓜仁等。    

尿路结石:用本方加金钱草、海金砂、冬葵子、鸡内金、琥珀等治疗,效果肯定。    

此外,猪苓汤也是治脚气的良方,可配合冰硼散外敷。

【临床应用】

临证体会,此方治疗泌尿系疾患疗效甚佳,如泌尿系感染、泌尿系结核、尿血及肾小球肾炎等。

1、治疗膀胱炎例:于xx。男,30岁。小便点滴而出血涩痛,化验为血尿(尿中有大量红细胞)。医院诊断为膀肌炎、尿道炎。找余治疗,先与服“八正散”汤四剂,尿痛减轻,仍有血尿,后与“猪苓汤”十余剂,小便自利,血尿消失,化验尿中已无红细胞。

2、治行肾结核血尿症例:兰x,男,45岁,因肾结核血尿症,住某医院治疗月余,仍时轻时重。效果不佳,常腰痛、精神不振。后找余治疗。经服用“猪苓汤’加生山药18克,白茅根10克,十余剂,血尿止。

3、治疗输尿管结石例:贾x,男,44岁,右侧输尿管上中部有一约0。5cm大小结石,患者后腰肾区疼痛,经常发作。诊见:心烦低热、口渴能饮,脉细数。以猪苓汤煎汤送服自拟化石丹半月后,疼痛次数减少,后坚持服药三月余,诸证悉除。经某医院“B超”,检查,结石己无。

4、治疗输尿管结石例:戈xx,男,9岁。八四年春天腹痛、小便不利、食差、消瘦、手足心热,医院检查后诊断为尿路结石。病已数月,多方治疗不效。余以猪苓15克、泽泻12克,茯苓12克,滑石克,阿胶9克(烊化),远志12克,白茅根15克,金钱草12克,生甘草3克。四剂,隔日一剂,水煎服。患儿服药期间,尿量大增,尿出大如小豆、小如米粒大小“石头”四五十块,其母很害怕,药末眼完便带着“石头”前来详述其情况。余亦感惊!小儿用成人量,其效颇,嘱其继用前方,同时又处以轻剂“归脾汤”与上方反复轮服三轮而告痊愈。患者现已上中学,病未复发。    

○ 猪苓汤与真武汤、五苓散的区别使用    

猪苓汤与五苓散只差两味药物,都用猪苓、茯苓、泽泻利水,所不同者,五苓散用白术、桂枝,而猪苓汤用滑石、阿胶。所以,五苓散的特点是渗湿利水,恢复气化;猪苓汤的特点是滋阴利水,利水而不伤阴;真武汤用了附子,所以最大的作用特点是温阳利水,用于肾阳虚水停。 

所以,中医治病必须辨证论治,根据每个方剂的病机不同二区别使用,比如说肾炎水肿,有的病人需用五苓散,有的病人需用真武汤,有的病人则需用猪苓汤,那就看这个水肿患者所表现的具体情况了,若水肿见阳虚者,用真武汤;水肿见阴虚者,则用猪苓汤;上述两种情况都是水邪偏重在肾,若水邪偏重在膀胱,明显有小便不利、口渴、小腹胀满者,则用五苓散。

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发表于:2018-01-09 12:12

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