赵东奇大夫的个人网站 zhaodongqi.haodf.com
医生头像

赵东奇   副主任医师

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由赵东奇大夫本人发表

当前位置: 松原市中医院 > 赵东奇 > 文章列表 >梅国强教授柴陷汤临证思辨录

中医经典每天学一点

梅国强教授柴陷汤临证思辨录 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

伤寒论》有小柴胡汤和小陷胸汤,而柴胡陷胸汤(以下简称“柴陷汤”)出于何时、何书,未曾详考,见明?童养学篡辑陶节庵《伤寒六书篡要辨疑?卷之一》在探讨大、小柴胡汤证时云:“若按之心胸虽满闷不痛,尚为在表,未入乎腑,乃邪气填乎胸中,小柴胡加枳桔以治其闷,如未效,本方对小陷胸一服如神”,此即柴陷汤意。俞根初遗著,经徐荣斋整理之《重订通俗伤寒论》大抵依据陶氏书定名为柴陷汤(谓俞氏经验方):柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝蒌仁、枳实、生姜汁,属和解开降法。观其方,乃小柴胡汤去人参、大枣、炙甘草与小陷胸汤加枳实、桔梗而成,此虽与陶氏所言,小有差异,然则如此加减,对外感疾病,痰阻于胃脘、胸膈者,似胜陶氏一筹。何秀山按:“栝蒌(仁)……善涤胸中垢腻,具开膈达膜之专功,故为少阳结胸之良方,历试辄验”。何廉臣按:“小陷胸汤加枳实,善能疏气解结,本为宽胸开结之良剂、俞氏用小柴胡中主药三味,以其尚有寒热也,减去参、枣、草之腻补;用生姜汁辛润疏利,亦善于化裁处”。观此,则陶、俞二氏用此方是为外感病立法明矣。笔者用其方诚宗俞氏法,即小柴胡汤中去参、枣、草、姜;小陷胸汤中枳实常用,而桔梗一般不用,以此为规矩,临证加减以为方圆。所治证则多为杂病,与陶、俞二氏不同,然基本理法则一。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

小柴胡汤、小陷胸汤,为千古名方,亦当今临床之常用方,恕不繁言。笔者运用此方之临床判断标准如下:(1)发热,或恶寒发热,或往来寒热,或寒热起伏不定,或午后热甚,以其病有兼挟,故其寒热未可一言而终故也。(2)咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。(3)胃脘(或剑突偏右、偏左)痞结疼痛,或兼胸胁疼痛。(4)少阳或阳明经脉所过之处

汪某,女,43岁。有慢性胃炎、食管炎病史多年,胃痛,胸骨后灼热疼痛,断续来诊,多法调治历时二年,症状消失,病情稳定。两年后,因感冒咳嗽,而使用大量抗菌类药静脉注射剂,以致复发,见胃脘及胸骨后灼热疼痛,脘痞,反酸,嗳气,口秽,纳少,便溏,脉沉缓,舌绛,苔淡黄略厚。据其脉证,属痰热中阻,以小陷胸汤加味治之七日,罔效。因思胸骨后痛,乃足少阳所主部位,故改投柴陷汤:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,全瓜蒌10g, 黄连10g,吴萸6g,乌贼骨15g,枳实25g,广木香10g,砂仁10g,玄胡15g,炒川楝10g,郁金10g。治疗三周,症状基本消失,至今未发。

4 痰热弥漫,三焦失和

前述为痰热阻滞,病涉上、中二焦,然亦有病涉三焦者(指温病学所言上中下三焦之部位)。盖痰热所生,若在杂病,多缘于太阴、阳明功能失调;既成之后,随气机升降及脏腑虚实,可影响上中下三焦。若痰热弥漫,侵犯三焦者,有类温病学之湿热弥漫三焦。论其治法,或分消走泄、或清化痰热以畅达少阳之气,俱属可取之法,然须据证选用。因文题后限,仅论其后者。如王某,女,40岁。感冒后咽喉不适二十余日。微咳痰少,胸闷,心悸,胃脘、肩、背及胸部隐痛,反酸。右下腹痛,经期为甚,伴双乳胀痛。脉弦缓,舌苔白厚腻,质红。有十二指肠球部溃疡及慢性胃炎史十年,五年前有上消化道出血史。妇科B超提示“陶氏腔积液”,乃慢性炎症所致。观此证情,则痰邪弥漫,三焦失和明矣。书方于下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实20g,射干10g,山豆根10g,忍冬藤30g,广木香10g,砂仁10g,玄胡10g,郁金10g,金刚藤30g。服药一周,不咳,他症亦有减轻,因而据病情之进退,以为方药之加减,于三个半月中,共服药63剂,诸证明显缓解。后因热象不显,而痰湿残存,故以温胆汤加减为主法,再服药42剂,症状基本消失,月经正常,经期反应不再。继以温胆汤加减,作丸剂以善其后。前言分消走泄,与清化痰热以畅达少阳之气,各有所宜,不得混同,而在一病之中,随病情变化,有相继而用者,更显灵通。

李某,女,38岁。慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎病史十年。刻下咽干口燥,胸骨后有灼热感,甚则疼痛,中腹右侧疼痛,纳差。经期右下腹痛疼痛,赤带,脉缓,舌苔白厚。曾作妇检,诊断为慢性盆腔炎。书方于下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,全瓜蒌10g,黄连8g,枳实25g,郁金10g,玄胡20g,藿香10g,佩兰10g,炒川楝10g,乌贼骨15g,金刚藤30g,乌药10g。服药七剂,诸症减轻,正值月经来潮,右下腹痛不明显,再服七剂,症状基本消失。

5 痰热相火,上犯清阳

痰热多因湿热胶结不解,或湿邪内伏,郁久化热而成,在痰湿体质者,尤为多见。相火寄于肝肾二部,分属心包络、膀胱、三焦、胆腑。在生理状态下,火寓水中,不可得见,所能见者,惟脏腑和顺,身体强壮,故为生生不息之造化。朱丹溪云:“天非此火不能生物,人非此火不能有生”(《格致余论?相火论》)。相火虽曰“守位禀命”,亦必禀命于君火,而为之运动变化,故亦恒于动,动而合度。在病理状态下,或由阴虚,或因邪扰,则相火妄动,必然损害机体,故云:“相火者,元气之贼”(同上)。彼也相火,此也相火,名称为一,而生理、病理,判若霄壤。本文所言相炎,属于后者。又因文题所限,仅涉及胆与三焦之相火。

痰热与相火,似乎难以并存,实则有之。盖三焦(指手少阳三焦,为六腑之一)为水火气机运行之道路,若道路障碍,则水得以停,热得以聚,蕴酿过久,焉无痰热之患!故痰热本身,即寓含相火妄动之意。又三焦属火,胆为甲木,而风木易于化火,亦成妄动之相火,反之亦然。痰热与相火,常互为因果,狼狈为奸,甚则上犯清阳。如刘某,男,49岁。头昏十余年,伴高血压病。在服降压药条件下,血压仍波动在17.3~24/13.3~20kPa之间,阵发心悸。近二周来,头昏加重,右侧头痛,难以缓解,耳鸣,颈项强,脉弦,舌苔白薄腻,质红。断为痰热相火,上犯清阳,投方如下:银柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,黄连8g,枳实20g,焦术10g,钩藤30g,茺蔚子20g,夏枯草30g,土鳖10g,红花10g,胆南星10g,丹参30g。共服三周,头痛、耳鸣消失,头昏、项强甚轻,血压稳定在16/12kPa。必须说明的是,此类患者,在服中药时,不停降压药,则对西药难以控制的高血压患者,不仅有较好的协同作用,而且对缓解症状,具有独特优势。

6 痰热内阻,胆心同病

痰热内阻,影响胆腑功能,以致经脉不利,进而累及心脏,或心为痰热阻闭,更兼胆腑失和,即成胆心同病。《灵枢?经别》曰:“足少阳……别者,入季胁之间,循胸里,属胆,散之,上肝,贯心,以上挟咽”。可见,此类病证,既有脏腑功能相互影响,复有经脉联系。如王某,男,50岁。有慢性胆囊炎,胆石症,高血压冠心病史多年。因进食猪膀(猪腿),以致胆囊炎急性发作,且心绞痛频发,心功能Ⅲ级,因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂,病情得以控制,血象正常而出院。来门诊时,诉出院半月来,仍胸闷而有压迫感,心悸,心前区隐痛,每于活动时发生,服消心痛之类可及时缓解。胆区亦痛,厌油,恶心,纳差,下肢凹陷性浮肿。头昏,睡眠欠佳。脉弦缓,舌苔白厚,质红。血压20/14kPa。观此,则痰热内阻,胆心同病,不解自明。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参(另包,泡服)6g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实15g,当归10g,川芎10g,茯苓10g,泽泻15g,益母草30g,土鳖10g,水蛭10g。服药一周,胆区痛未发,不厌油,胸闷、心悸、心前区疼痛明显好转。血压未降,属续服降压西药。并于原方中有所增减,断续服药一周,除下肢轻度浮肿外,余症已不明显,血压正常(17.3/9.3kPa)。此时停止中药,改用西药治疗,以投简便,后三年未见发作。

7 痰热内阻,胃心同病

痰热结于心下(胃脘),前已述及,恕不重复。而痰热上扰,侵犯心脏,既为医籍所载,亦为临床常见。况且“足阳明之正……入腹里,属胃,散之,上通于心……”(《灵枢?经别》)。“胃之大络,名曰虚里……出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”(《素问?平人气象论》)。此即胃心同病之经脉联系。有张某,男,62岁。2001年元月突发心绞痛,急诊住院治疗,诊断为心前间壁心肌梗塞,住院20天,缓解出院。于3月23日来门诊,诉心前区轻度刺痛,持续约10分钟,活动时易发。胸闷,短气,乏力。胃胀,偶尔胃脘隐痛,肠鸣,嗳气(有十二指肠球部溃疡病史)。脉弦细,舌苔黄厚。此例就中医诊断而言,似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚,则病机为痰热内阻无疑。若据六经辨证精神,并参合变证规律,则可断为痰热内阻,胃心同病。可见《伤寒论》之与内科学,有互补之妙,而无龃龉之势。处方于下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,瓜蒌10g,黄连8g,枳实20g,胆南星10g,莱菔子10g, 当归10g,川芎10g,土鳖10g,红花10g,丹参30g,玄胡15g。服药二周胸闷、胸痛减轻,发作减少。仍有气短,胃胀,嗳气。因舌苔转为薄白,知痰热渐除;大病之后,正气已虚,清解至十分之六七,必以扶正为主,祛湿次之,继用黄芪生脉饮以善其后。又如赵某,女,70岁。有冠心病、慢性胃炎史多年。刻下胃脘、心前区、左肩背疼痛难以入眠,伴阵发性心悸,胃脘痞胀,大便干结。脉缓,舌苔白厚腻,质红。处方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实10g,吴萸6g,乌贼骨15g,玄胡20g,郁金10g,炒川楝10g,片姜黄10g,莱菔子10g,土鳖10g,当归10g。痛甚则加红花、全蝎、蜈蚣,共服药二周,诸症大减,因经费困难而停药。

8 痰热内阻,颈心同病

痰热内阻,上扰于心,是为心病,前已论及。然则与颈何干?答曰:温病学家将膈以上至头部,概属上焦,故痰热上扰,侵犯头、项、颈部者,为临床常见。此与水湿痰饮上犯清阳之地,证候病机有别,而理出一贯,此其一也。既在柴陷汤下论此问题,自然兼有小柴胡汤之见症,亦须综合考虑。其方为少阳主方,而足少阳胆经“……下耳后,循颈……”,“是动则病,……心胁痛”,可见足少阳经上至头侧与颈部,其病有心胁痛,是经脉之自然联系,此其二也。合而观之,则痰热内阻,颈心则病,当可成立。如潘某,男,74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛十年,加重三月,刻下右颈、肩、背疼痛显著,伴心悸、心前区阵发性刺痛,胸闷气短,活动后尤甚,饮食一般,大便干结。周身皮肤搔痒,脉弦缓,舌苔白厚腻,质红。显属痰热上扰于心,且妨碍足少阳之经脉。此例若分而治之,则分属心血管内科与骨科,必令病者往返于两科之间,姑且不论,而两科用药,是否尽相合拍,则更为重要。观此,反不如按六经辨证原理,从六经变证出发,参考古今学说,作辨证论治之统一思考,常可发现,一方可治一人之多种疾患,是以为之疏方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实15g,虎杖15g,苍术15g, 厚朴20g,陈皮10g,茯苓30g,刘寄奴25g,徐长卿25g,全蝎10g,蜈蚣2条。服二周,心悸,胸闷,胸痛,颈、肩、背痛消失。惟全身皮肤搔痒未愈(病史二十余年),夜间痒甚,局部红色丘疹,凡皮肤受磨擦或受刺激处易发,脉弦,舌苔白厚腻。是湿热薰蒸肌肤所致,故以四妙散为主方,以善其后。

至于本方治疗冠心病之类,所谓痰热内结,病在心胸者,亦不罕见,观前文所述,原理具在,故从略。思辨未精,请多指正。

来自: 太行郎中 > 《我的图书馆》


问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2018-03-08 10:32

赵东奇大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

赵东奇大夫电话咨询

赵东奇大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询赵东奇大夫

赵东奇的咨询范围: 颈肩腰腿痛以及相关中医内外妇儿皮科常见病、多发病、疑难病。

咨询赵东奇大夫