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赵东奇   副主任医师

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心悸资料汇编

早搏的中医治疗(心悸) (转载)

发表者:赵东奇 人已读

心悸,《说文解字》注曰:“悸,心动也。”《内经》中尚无“心悸”、“惊悸”之谓。但有心律失常的记载和描述,如《素问·三部九候论》:“参伍不调者病”;《灵枢·根结》:“予之短期者,乍数乍疏也。”嗣后,历代医家对此有众多阐述。    汉·张仲景在《伤寒论》说:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”《金匮要略》直接以“惊悸”命名篇名,如“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”。    隋·巢元方立“风惊悸候”、“虚劳惊悸候”,明确指出:“风惊悸者,由体虚,心气不足,风邪搏于心,则惊不自安,惊不已,则惊动不定。”符合病毒性心肌炎心律不齐的病因病机。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇
唐·孙思邈《千金要方》曰:“阳气外出,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊。”主张因受外邪,导致虚寒而为病。 
 宋·成无己《伤寒明理论》中明确指出:“心悸之由,不越二种,一者气虚也,二者停饮也。” 
 金·刘河间提出火衰水旺而致心悸。 
宋·严用和《济生方》认为惊悸由“心虚胆怯”所致,强调情志因素与本病的关系,主张用温胆汤。对怔忡则用“心血不足”、“冒风寒暑湿,闭塞诸经”、“五饮停蓄,堙塞中脘”所致。“当随其证,施以治法”。 
元·朱丹溪进一步提出“责之虚与痰”。认为血虚、痰迷、痰火是惊悸的主要原因,《丹溪心法》说:“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚;时作时止者,痰因火动。瘦人多因是血少,肥人属痰,寻常者多是痰。”朱氏认为发病之本均为心虚;标,在惊为痰,在悸为饮,治疗上惊悸时有,用朱砂安神丸;痰迷用定志丸加琥珀、郁金;血少者用四物朱砂安神丸等等。 
明·虞抟认为,惊悸怔忡与肝胆有关。在《医学正传》中指出:“夫怔忡惊悸之候,或因怒气伤肝,或因惊气入胆,母能令子虚,因而心血为之不足,又或遇事繁冗,思想无穷,则心君为之不宁,故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”王肯堂《证治准绳》中谓:“悸即怔忡,而今人分为两条,谬矣。”在病因方面,认为:“有汗吐下后正气内虚而悸者,有邪气交击而悸者,有荣卫涸流脉结代者。”张景岳对惊悸怔忡的病因病机和证治论述较全面。在《景岳全书》中认为有因病而惊和因惊而病二证,因病而惊,当察客邪,以兼治其标;若因惊而病,宜“安养心神,滋培肝胆,当以专扶元气为主”。并提出:“心气强者不易惊,而易惊必肝胆之不足者也”,而“阴虚劳损”者则病怔忡。
清代,叶天士对惊悸的认识更臻完善,认为病因主要有内伤七情,操持劳损,痰饮或水湿上阻,清阳失旷;或本藏阳气自虚,痰浊乘侮,水湿内盛,上凌于心;或宿哮痰火,暑热时邪,传入心神。治疗上,除沿用前代医家常法以外,对温病后期阴虚液耗所致惊悸,在复脉汤基础上,去姜、桂、参等温补,加白芍以养营阴,或用酸枣仁汤、黄连阿胶汤等甘柔养心阴,反对妄用辛散走泄。对心悸重症,或交通心肾,或填补精血,或培中以宁心。王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治心悸怔忡,提出了瘀血内阻也能导致心悸怔忡。 
 综合历代医家的经验,可归纳为以下几点:①病因:外邪、七情、痰饮、瘀血、阴阳气血虚亏。②病机:风寒暑湿诸邪搏击心神;痰饮内停,胸阳失旷;痰火内扰;心脏虚损;心虚胆怯;肝气郁结;肝胆不足,母令子虚;心脾两虚;瘀阻心脉等,皆能使心神失宁,心动无力,心脉滞阻而心之气血不能顺接,遂成脉结代而成心悸之证。 
2临床辨治 
心律失常一病,以虚证为主,尤以心脏虚弱为主,而肺、脾、肝、肾、气血阴阳之虚,也可影响或加重心脏的亏虚。心律失常总是本虚而标实,一俟外邪、痰、瘀等化去之后,当以扶正补虚为主。 
2.1心气不足,心阳不振 
证状:心悸气短,头晕乏力,自汗,动则易作,苔薄白,舌质淡红,脉细弱结代,若见形寒肢冷,面色白光白,或有水肿,动则气短气急,舌淡,脉沉细,则为心阳不振之证。 
 治疗:补益心气。用四君子汤加黄芪,如兼有神疲乏力,不耐疲劳,怠情嗜睡,头晕等症,是中气不足,可用补中益气汤。如有心阳不振之证,则与真武汤合用。可酌情加仙灵脾、巴戟肉。若兼见脾肾阳虚者,真武汤合理中汤。 
2.2心阴亏耗,气阴两亏 
证状:心悸易惊,心烦失眠,口干微热,五心烦热,盗汗,舌红少津,脉细数结代。或兼见气虚证象,舌偏红,但苔薄少而不干。 
治疗:滋养阴血,宁心定悸。可用天王补心丹合朱砂安神丸。兼有严重失眠心烦者,为有火旺之证,可合用黄连阿胶鸡子黄汤。若兼有肝肾阴亏的证状,可合用知柏八味丸、大补阴丸、一贯煎等。气阴两虚者,可用生脉散、炙甘草汤。用炙甘草汤的关键是处方剂量应按《伤寒论》中的比例使用,特别是炙甘草和桂枝两味不可轻用。 
2.3心虚胆怯 
证状:心悸,善惊易恐,遇惊则心悸,坐卧不安,少寐多梦,食少,恶闻声响,苔薄,脉细带数或虚弦、结代。 
治疗:养心安神,镇惊定志。可用平补填心丹,如夹痰者,可用十味温胆汤。 
2.4痰饮内停,心脉瘀阻 
证状:心悸,短气,胸脘痞闷,痰多,食少,眩晕,恶心,渴不欲饮,苔白腻,有饮邪则苔滑腻,脉弦滑结代。如见胸痛时作,胸闷心悸,唇甲青紫,舌质暗或瘀斑,脉涩结代,为有瘀阻之证。 
治疗:理气化痰,可用温胆汤或导痰汤,若兼便秘者可加芒硝或生川军。兼见痰火内扰,可用黄连温胆汤。兼有饮邪者,可合苓桂术甘汤,或金匮肾气丸、济生肾气丸。心脉瘀阻者可用血府逐瘀汤。临床上痰瘀常常互兼,两法当应兼用。心脉瘀阻一证,也常与上述各型相兼,治当权衡。 
2.5肝郁气滞,阴阳失调 
证状:情志不畅,胸胁苦满,月经失调,经行腹痛,经前乳房结块胀痛,烦躁,月经前后心悸加重,苔薄,舌淡红,脉弦。若见面部时有烘热,汗出,怕冷,手足欠温,心烦,易作口舌溃疡等证,为阴阳失调之象,易见于更年期。 
治疗:疏肝理气,调经宁心。用逍遥散或丹栀逍遥散,可与甘麦大枣汤合用。阴阳失调者,可用二仙汤合生脉散加生熟地。

2.6其他常用方药 
据笔者体会,酸枣仁汤适用于各种辨证类型的心悸、失眠证。本证中,胸闷是常见症状,苔腻者可用丹参饮或瓜蒌薤白半夏汤,苔不腻者宜用郁金、瓜蒌皮。 
临床常用的抗心律失常中药,据报告和笔者的临床体会,主要有以下几种:桑寄生:宜重用至30g以上,据实验研究,有类异搏定样作用,有镇静及舒张冠脉,增加冠脉流量及抗垂体后叶素等作用。万年青根:30g以上,有强心、抗心律失常作用。茶树根:30g以上,有强心、抗心律失常作用。炙甘草:20g以上,有盐皮质类固醇、糖皮质激素相似作用,抗变态反应作用,有免疫抑制作用。苦参:15g以上,有“奎尼丁样效应”。虎杖:20g以上,有抗心律失常的作用。附子:12g以上,有强心、抗心律失常、增加冠脉流量、镇静等作用及某些植物神经药理活性。桂枝:12g以上。黄连:6g以上,具有抗心律失常作用(黄连素)及镇静作用。以上几味,在各种辨证类型中均可选用。 
在感受外邪以后,出现心律失常的早期,可选用一些清热解毒的祛邪药,常用的有:银花、连翘、大青叶、板蓝根、防风、黄连、黄芩、蛇舌草、蚤休、贯众等。 
3临床疗效 
3.1临床资料 
临床观察病毒性心肌炎后遗症早搏共98例,其中男性40例,女性58例,20岁以下的18例,20~30岁41例,30~40岁25例,40~50岁14例。病程:最长为21年,最短为1/2月。所有病人24小时室性或房性早搏均在600次以上,其中15000次以上9例,12000~15000次24例,3000~5000次20例,1000~3000次12例。室性早搏44例,占45.1%;房性早搏20例,占20.4%;交界性早搏12例,占12.2%;室早合并房早22例,占22.4%。此外,多源性室性早搏8例;室性早搏伴有短阵室性心动过速3例;各类早搏病人中,伴有ST段、T波变化13例。 
3.2临床治疗 
临床所有病例均按前面所述的辨证施治方法进行治疗,不固定使用一张处方。每一病例的处方中均选用“抗心律失常中药”,对于原来使用西药的患者,均不骤停。随中药的使用,采取逐渐递减药量的办法,最后完全停用西药。临床治疗以三个月为一个疗程,本组病例,最短为一个疗程,最长为五个疗程。 
3.3临床疗效 
3.3.1疗效标准 
痊愈:24小时动态心电图(Holter)复查,早搏在100次/24小时以下者。 
显效:24小时动态心电图(Holter)复查,早搏在100~600次/24小时者。 
有效:24小时动态心电图(Holter)复查,早搏比原来减少1/2以上,但早搏总数在600次/24小时以上者。 
3.3.2治疗结果 
98例均经24小时动态心电图(Holter)复查对照,疗效情况如下: 
临床痊愈:45例,显效:25例,有效:17例,无效:11例,总显效率71.5%,总有效率88.8%。

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发表于:2009-06-03 19:19

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