γ-干扰素释放试验（IGRAs）的意义

结核病是严重危害公众健康的全球性公共问题。我国是全球第二大结核病高负担国家。潜伏结核感染(LTBI)是结核感染的一种，发病率高，全世界近 1/3 的人口曾感染结核分枝杆菌（MTB），大多数分布在全球22个结核病高负担国家。如果不治疗,有5%-10%的LTBI者将会发展成结核病。传统的结核病的实验室检测方法主要有抗酸杆菌涂片、结核抗体及结核分枝杆菌DNA检测。这些检测方法在临床中存在敏感度低、特异性差、操作复杂、检测周期长等缺点，常规结核病实验室检测阳性率低于60%。结核分枝杆菌培养是诊断结核病的金标准，培养周期需２个月时间,阳性率低,周期长,不利于结核病的早期诊断。因此,对结核分枝杆菌的快速检测用于早期鉴别和治疗将有助于控制结核病的发病率。传统的临床诊断结核的实验室方法有限，极易误诊漏诊。因此，发展快速敏感的检测技术十分必要。

20世纪90年代，科学家们通过比较基因组学发现了结核分枝杆菌具有而卡介苗、其他分枝杆菌没有的基因区域，且位于此区域的两个蛋白早期分泌抗原-６（ESAT-6）和培养基滤过蛋白-10（CFP-10），具有较强的特异性。在此基础之上，国外学者结合Ｔ细胞免疫检测技术的进展，建立了一种新型的结核特异性Ｔ细胞。免疫体外检测方法采用结核特异性Ｔ细胞IFN-γ体外释放试验（IGRAs）。IGRAs的原理为：加入结核抗原ESAT-6和CFP-10，经过全血中的抗原递呈细胞刺激特异性Ｔ细胞产生IFN-γ，于37°C体外培养18-24h后检测培养液中IFN-γ含量判断全血中是否存在结核特异性Ｔ细胞及其活力。基于上述原理，TSPOT-TB采用测定MTB特异性抗原刺激下，外周血单个核细胞中能够释放γ干扰素的效应T细胞数量也有同样的意义。由于结核特异抗原是卡介苗（BCG）和绝大多数环境细菌所没有的，不受先前卡介苗接种的影响，较结核菌素皮下试验（TST）更具特异性。

IGRAs检出阳性结果的临床意义：

1、对既往有结核病史(治疗或未经治疗)或明确的结核病证据者(钙化淋巴结、肺内典型的钙化或陈旧结核病灶)，无结核病中毒症状，但IGRAs阳性，表明机体曾经患过结核病，不能代表目前为活动性结核病，亦不能根据阳性检测值的高低判断结核病的转归。

2、临床有典型的结核病中毒症状，影像学等检查结果支持结核病的诊断且临床排除了其他疾病者，IGRAs阳性支持活动性结核病的诊断。

3、临床有典型结核病中毒症状，但以目前临床检查手段未发现结核病患病证据，且临床排除了其他疾病者，IGRAs阳性支持MTB感染状态的诊断，建议试验性抗结核治疗，既作为治疗手段，也是诊断方法之一。治疗过程中需要严密观察疗效(临床症状)，再作出最终诊断，但IGRAs检测不能作为其疗效判断的指标。

4、临床无结核病中毒症状及其他结核病患病证据者，IGRAs阳性时，临床诊断为LTBI。LTBI人群数量巨大，是发展为结核病的“定时炸弹”。若想控制活动性TB，必须先控制潜伏性结核感染，因此干预治疗LTBI是控制和消除结核病的关键。临床需根据其发展成为活动性结核病的风险程度决定是否进行预防性抗结核治疗。

5．NTM感染:由于IGRAs检测方法所用的抗原亦存在于堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌中，因此当感染这几种NTM时，IGRAs亦为阳性，临床上需要迸一步鉴别诊断。

第1和第4种情况时提示体内均有处于持留状态的MTB，前者为结核发病后机体处于痊愈状态，后者为MTB感染但未发病，两种情况均为稳定状态，需要随访观察，对结核病发病高风险人群，根据具体情况可以进行预防性化疗。第2和第3种情况代表体内感染了MTB且呈活动状态，需要积极治疗。

IGRAs阴性结果的临床意义：

IGRAs所用抗原为MTB特异性抗原，阴性检测结果代表目前机体没有MTB特异抗原致敏的T淋巴细胞，即受检者目前未感染MTB。Dai等检索了中文和英文的数据库，对检索到的36篇英文和25篇中文文献进行了荟萃分析，结果显示IGRAs的总体敏感度和特异度分别为85％和84％。Menzies等对1966--2006年的相关文献和数据进行的荟萃分析结果显示，结核感染T细胞免疫检测和结核感染T细胞检测的总体特异度分别为97．7％和92．5％。基于文献资料提示的IGRAs良好的敏感性和特异性，在得到IGRAs阴性结果时，临床诊断上首选排除结核病的诊断，尤其是在结核病高发地区、免疫功能正常人群及无可靠依据诊断结核病时，在可能的诊断排序上，结核病应列在其他疾病之后。

IGRAs的假阳性或假阴性结果：

IGRAs方法作为结核病体外诊断方法，尽管在技术原理上尽可能避免了卡介苗接种和NTM感染对其检测结果的影响，但仍不能完全排除假阳性及假阴性的可能，上述讨论的IGRAs结果的临床意义剔除了假阴性或假阳性的情况。根据文献报道，临床应用过程中如下情况可能导致IGRAs出现假阳性结果：妊娠、衣原体感染、克隆病、老年痴呆及操作过程中内毒素污染，可增加于扰素的分泌，出现假阳性结果。根据文献报道，下列情况可能会出现假阴性结果：服用三环类抗抑郁症药物、非甾体类抗炎药物、T细胞活化抑制剂或NTM感染、过敏状态、糖尿病、严重细菌感染、烧伤及应用糖皮质激素导致的粒细胞升高，IGRAs可呈现假阴性。

IGRAs是临床诊断、鉴别诊断结核病的重要辅助手段，但其不是确诊和排除结核病的“金标准”。作为临床医生，对于基于免疫原理的体外诊断方法IGRAs检测结果的解释一定要根据患者的具体情况综合分析，如年龄、结核病接触史、合并症、特殊生理状态及合并用药等情况，还要考虑检测方法及实验室的检测质量等外部因素对检测结果的影响。正确理解IGRAs检测结果，为临床结核病的诊断和鉴别诊断提供帮助。