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副主任医师 
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松原市中医院治未病科学习资料

袁今奇治疗抑郁症经验

发表者:赵东奇 52人已读

抑郁症属中医学 “郁病”范畴。袁今奇提出辨体质,论病机; 抓主症,权化瘀,兼辨气、火、痰、虚,自拟当归活血解郁汤、柴胡调气解郁汤、栀子泻火解郁汤及瓜蒌化痰解郁汤; 崇倡移精变气法,重视色诊、脉诊及问诊; 配用宁心安神、血肉有情之品、移情解郁及芳香安神四类药物治疗。松原市中医院治未病科赵东奇

01

辨体质,论病机,不囿肝气郁结

9 种体质中除平和质外,其余 8 种皆可在情志内伤和先天因素基础上而罹患本病,只是在病机和证候方面有所差异。气郁质常为此病的多发体质,其他体质在一定条件下,或因脏腑功能变化,或因病机转归( 气、火、痰、瘀) ,或由实转虚 ( 阴虚、阳虚、气虚、血虚) ,或虚实互见,皆可引发本病,从而出现各种证候。

袁今奇教授强调,肝气郁结多为初起病机,首见于气郁质,症见精神抑郁,情绪不宁,胁肋胀痛,不思饮食,大便不调,苔薄脉弦。初病在气,久延血分,血行瘀阻,多见于瘀血质,症见抑郁烦躁,头痛健忘,失眠多梦,或肢体疼痛,痛有定处,或身体某处有发冷、发热感,舌质紫暗或兼有瘀点、瘀斑,脉弦紧或涩。气郁日久,可以化火,多见于特禀质; 症见急躁易怒,胸胁胀满,口干而苦,或兼头痛目赤,便干尿黄,舌红苔黄,脉弦数。

肝郁可致脾虚,脾失运化,聚湿生痰,痰气交阻,多见于痰湿质,症见精神萎顿,胸中塞闷,或咽中如物梗阻,咳吐痰涎,舌苔白腻,脉弦滑。

郁证久之,变化多端,可致气虚阳弱,也可热伤阴血,从而出现诸多虚候。如气虚质可见神思迟钝,心悸气短,善悲易哭,倦怠乏力,食少腹胀,舌质淡胖,脉沉细或细弱之郁证; 阳虚质可见情绪抑郁,面色晄白,形寒肢冷,嗜卧少动,纳差便溏,舌淡胖嫩,脉沉细弱之郁证; 阴虚质可见焦虑不安,心烦易惊,紧张多疑,少寐健忘,烦热多汗,舌红少津,脉弦细等阴血不足之郁证。

上述各证候之间,在病机上有内在联系,可以相互转化或同时并见,严重时还可出现心神失养、神窍迷蒙之候。认识这些关系及其变化,对临床诊治殊属重要。

02

抓主症,权化瘀,辨治气火痰虚

袁今奇教授治抑郁症十分重视血瘀证的辨析,他认为,本病初因气郁,后及血瘀。凡来诊者,或因诊治延误,或服他药未果,病发久之,则瘀血萌生而形成血瘀证,治之当以活血化瘀为主。

抓血瘀主证,权化瘀治疗,辨治气、火、痰、虚,是提高本病治疗效果的基本方法之一。袁今奇教授采用自拟解郁方数首,每多效验。

当归活血解郁汤: 主治血郁证,药用当归 15 g,丹参 15 g,川芎 12 g,桃仁 12 g,红花 10 g,水蛭 5 g,郁金 15 g,制香附 12 g,佛手 12 g,桂枝 10 g,大黄 6~15 g,鬼箭羽 12 g,琥珀末 6 g ( 冲) ,忘忧草 30 g,金戒子 1 枚 ( 包煎) 。

柴胡调气解郁汤: 主治气郁证,药用醋柴胡 12 g,郁金 15 g,制香附 12 g,佛手12 g,麸炒白芍 12 g,丹参 12 g,川芎 12 g,麸炒枳壳 10 g,青皮 10 g,合欢皮 15 g,茯神 15 g,桂枝6 g,玫瑰花 10 g, 忘忧草 30 g, 金戒子 1 枚 ( 包煎) 。

栀子泻火解郁汤: 主治火郁证,药用炒栀子10 g,醋柴胡 10 g,夏枯草 10 g,龙胆 10 g,牡丹皮10 g,寒水石 15 g,百合 30 g,生地黄 15 g, 丹参15 g,水牛角 10 g,制香附 12 g,炙甘草 10 g,莲子心 10 g,忘忧草 30 g,金戒子 1 枚 ( 包煎) 。

瓜蒌化痰解郁汤: 主治痰郁证,药用瓜蒌皮 15 g,炒枳实 12 g,石菖蒲 12 g,郁金 15 g,丹参 15 g,清半夏 10 g,陈皮 10 g,炒厚朴 10 g,炒苍术 12 g,竹茹 6 g,胆南星 6 g,青礞石 6 ~ 15 g,茯神 15 g,忘忧草 30 g,金戒子 1 枚 ( 包煎) 。

郁证日久,或因虚性体质而郁,当虚证显现时宜选用补益之品。气虚配人参、黄芪、炙甘草、浮小麦、大枣等,阳虚配淫羊藿、益智仁、补骨脂、肉苁蓉、鹿角等,阴虚配龟板、鳖甲、知母、百合、生地黄等,血虚配当归、阿胶、制何首乌、龙眼肉、紫河车等。郁证治疗,常难短期内告功,治宜守方择药,变法在己。

03

尊经旨,调情志,崇倡移精变气

情志之病,不宜单独依靠药物治疗。运用某种方法转移患者的精神,改变其气血紊乱的病理状态,从而 达到 治 愈 疾病 的 目 的,称 谓 “移 精 变气”。《素问·移精变气论篇》曰: “余闻古之治病,惟其移精变气,可祝由而已,……往古人居禽兽之间,动作以避寒,阴居以避暑,内无眷慕之累,外无伸宦之形,此恬淡之世,邪不能深入也。故毒药不能治其内,针石不能治其外,故可移精祝由而已。”历代 《黄帝内经》注家认为: “移为移易,变为变改,皆使邪不伤正,精神复强而内守也” “导引之谓移,振作之谓变” “祝由者,祝说病由。言病有所偏,则气血有所病,治以所胜,和以所生”。

袁今奇教授尊经旨,根据五行生克理论,运用相胜的情志治疗,可以收到药物不易达及的效果。如喜伤心,恐胜喜; 怒伤肝,悲胜怒; 思伤脾,怒胜思; 悲伤肺,喜胜悲; 恐伤肾,思胜恐。此皆以情治情,以志克伤,多可帮助解除抑郁之证。《临证指南医案·卷六·郁》曰: “盖郁证全在病者能移情易性,医者构思灵巧”,可见情志治疗的重要性。移精变气理论的应用包括精神疗法、克制疗法、暗示疗法、宣泄疗法及转移疗法等,配合药物治疗常可收到理想的效果。

诊治抑郁症患者,还应强调色诊、脉诊及问诊的重要性。袁今奇教授认为, “抑郁状态常能显于气色,可辨气、血、痰、火、虚之候。两手脉沉便知是气,两手脉涩是为血瘀,两手脉滑数变化可诊痰火之进退” “仔细问诊,可悉病源,使情志释放,有益于心理调节”。他诊治每一位郁证患者,无论初诊、复诊,不畏费时多少,尽力说服、启发和疏导。

04

巧配伍,增疗效,选用灵异药物

灵异药是指具有灵、情、易、怪一类的中药,临床应用取其灵性、形质及功效,而非仅取四气五味,常与辨体、辨证方药合用,以增其效。灵异药大致可分为宁心安神、血肉有情、移情解郁及芳香安神四类。治疗抑郁症选配此类药物,常可提高疗效。

袁今奇教授根据抑郁症的证候特点,常选配下列药物: 1) 宁心安神类药物含有灵感性,用于心神不宁、情志迷惘、失眠多梦之证,药如人参、灵芝、珍珠、茯神、金箔、灵磁石、辰砂等。2) 血肉有情之品系血肉类及骨、贝壳类,用于虚性体质之郁,以及郁久所致阴阳气血亏虚之证,药如紫河车、猪心、羊 肉、阿 胶、龟 甲、鳖 甲、鹿 角 等;骨、贝壳类具有镇静安神、平肝潜阳之功,常用龙骨、龙齿、牡蛎、石 决 明、紫 贝 齿、珍 珠 母 等。3) 移情解郁药多取其药味名称及功效,可以帮助移情解郁和疏导情志,常配用于气郁、血瘀、火盛、痰结及食积之证。气郁以郁金、佛手、玫瑰花、合欢花、忘忧草等,血瘀配琥珀、血竭、鬼箭羽、五灵脂等,火盛选龙胆、知母、寒水石、水牛角等,痰结用胆南星、天竺黄、金礞石、竹沥等,食积多伍以神曲、鸡内金。4) 芳香安神类药物气味特殊,多具芳香开窍、解毒安神之功,可选配麝香、阿魏、安息香、苏合香、牛黄、熊胆、马宝、狗宝、龙脑片等。以上四类,可单用或酌情综合选用,若配伍精当,恰到好处,可冀良效。

验案举例

患者,女性,61 岁,2014 年 7 月 9 日初诊。主诉: 精神抑郁、头痛、失眠 2 年余,加重 6 个月。患者有抑郁症家族史,平素性格内向,于 2012 年初开始出现抑郁、厌食、便溏、多汗、头痛、失眠,偶见心烦躁怒。曾在多家医院诊治,经各项理化检查均未发现明显异常。后经某医院心理科诊为 “抑郁症-中度焦虑发作”,先后服用黛力新、喜普妙、奥氮平片、阿普唑仑片等治疗,病情时有缓解,但抑郁、焦虑、恐惧、汗出、便溏及头痛、失眠未能控制,近改为每日早服盐酸舍曲林片 2 片 ( 每片50 mg) 、晚服阿戈美拉汀片 1 片 ( 每片 25 mg) ,焦虑有所好转,抑郁仍存,睡眠有改善,但晨起头昏加重。

刻诊: 神志清楚,精神抑郁,善叹息,疑虑多汗,形寒乏力,食少便溏,头痛健忘,失眠多梦,常觉下肢疼痛,痛有定处; 舌质淡胖,边有瘀斑,苔薄微腻,脉弦紧。西医诊断: 抑郁症; 中医诊断:郁病 ( 气郁血瘀,阳气不振) ; 体质诊断: 气郁质,瘀血质,阳虚质。

治宜化瘀解郁,兼以益气温阳;方用自拟当归活血解郁汤化裁,处方: 当归 15 g,丹参 15 g,川 芎 12 g,红 花 10 g,水 蛭 5 g,郁 金15 g,制香附 12 g,佛手 12 g,玫瑰花 10 g,生晒参15 g,补骨脂 12 g,鹿角片 15 g,淫羊藿 10 g,忘忧草 30 g,金戒子 1 枚 ( 包煎) ,琥珀末 6 g ( 冲服) 。14 剂,每日 1 剂,水煎分 3 次服。

2014 年 7 月 24 日二诊: 精神转安,已无厌食,仍感头痛。原服西药不变,剂量同前。嘱于前方增全蝎 5 g,连服 30 剂。

2014 年 8 月 23 日三诊: 气色转佳,未见叹息,食欲渐增,汗出锐减,肢体转温,大便每日 2次,睡眠好转,近半月来未见头痛及下肢疼痛。诸症显有起色,考虑抗抑郁西药有依赖性,患者已将其减半量服用。守初诊方去川芎、香附,增鬼箭羽15 g、石菖蒲 10 g,余药不变,继服 30 剂。

2014 年 9 月 24 日四诊: 精神明显好转,可见笑容,已能正常料理家务,坚持上午参加集体活动,睡眠可达 6 h; 舌边瘀斑转淡,脉弦稍紧。嘱以三诊方生晒参减为 10 g,加灵芝 15 g,继服 2 个月,其间如有变化可随症加减,并嘱其家属,注重情志疏导,巩固疗效。

2014 年 11 月 24 日五诊: 迭进化瘀解郁、益气温阳之品已 4 月余,患者精神较为振作,饮食及二便正常,睡眠安好,现已停服西药 1 个月,未见不良反应。继以四诊方去金戒子,改为颗粒剂冲服,每日或隔日 1 剂,坚持常服,以善其后。2016 年岁末随访,病情稳定,未再复发。

按语

本例系年已花甲女性患者,有抑郁症家族史,平素性格内向,退休后多因子女琐事,常郁郁寡欢。三年前因精神抑郁、头痛、失眠等逐渐加重,确诊为 “抑郁-焦虑症”,曾内服多种西药,其效不尽人意。

袁今奇教授根据初为气郁,迁延致瘀,病久必虚的证候演变规律,由四诊所悉,患者辨为气郁血瘀、阳气不振。治以化瘀解郁,益气温阳,用当归活血解郁汤化裁。方中当归、丹参、川芎、红花、水蛭养血活血,水蛭用于多种血瘀证,活血之力尤著且不伤正气; 郁金、香附、佛手、玫瑰花理气解郁,气行则血行; 生晒参、补骨脂、淫羊藿、鹿角片补益心气,温阳而不燥; 忘忧草、金戒子、琥珀为灵异之品,排忧舒郁、化瘀安神。首诊即以情志疏导,树立信心。二诊精神已现好转,食欲略增,惟头痛如故,于原方不变,增全蝎熄风散结,通络止痛。并嘱其子女多作喜悦告慰。三诊患者气色转佳,肢体渐温,头痛若失,余症均告向安,患者已将西药减半量服用,治守初诊方去川芎、香附,配鬼箭羽以强活血化瘀之能,增石菖蒲和中化湿并醒窍宁神。令其不断释放情志之郁,方可使药饵尽功。四诊患者精神振作,睡眠明显好转,能坚持锻炼,舌质瘀斑转淡,脉弦稍紧。治守三诊方,生晒参减量,配灵芝,久服有益于抑郁解除。及至五诊,患者已停服西药 1 个月,病情稳定,遂以四诊方去金戒子,余改为免煎颗粒剂冲服,坚持心身结合治疗,以巩固疗效。随访多年,未再复发。

来源:甘霞,杨军用,邹楠,王新莉,杨百京,袁今奇.袁今奇治疗抑郁症经验.中医杂志,2020, 61(10) :858-861.转载请注明出处。


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发表于:2021-07-19 19:14

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