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肝内胆管结石的非手术治疗 (转载)

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胆道镜取石
胆道镜除术中应用外,常用途径包括经皮经肝取石(PTC)及术后经T管窦道、皮下胆囊通道取石,以及经胆管空肠吻合术中埋置的皮下盲祥取石。胆道镜辅助液电或钬激光等碎石手段取石,联合球囊扩张胆管狭窄,结石取净率可达90%以上。然而,PTC胆道镜取石需要反复扩张建立窦道,患者反复经受X光照射,同时可能发生胆道出血、胆漏等并发症,因而目前仅作为一种备用治疗方案,应用于年老体弱,无法耐受或不愿行传统手术者。术后经T管窦道胆道镜取石应用较广,也是目前基层医院较普及的项目。

经十二指肠乳头内窥镜治疗
经十二指肠乳头内窥镜治疗主要包括乳头括约肌切开,支架置入引流,球囊扩张取石及经口胆道镜途径,治疗主要模式即利用内窥镜系统,在乳头括约肌切开或扩张基础上,经十二指肠大乳头置入支架或取石网篮,结合气囊扩张术达到取石或引流目的。ERCP技术发展很快,但目前在肝内胆管结石治疗中的应用主要还是置入支架内引流及伴有肝外结石的取石,借助碎石技术及取石网篮,胆总管内大部分结石可安全取出,但由于肝内胆管解剖限制,经口胆道镜取石等无法取出肝内胆管的结石。三镜联合(腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜)治疗理论上可以充分发挥各项技术的优势,以获得更加理想的结石清除率,目前在许多医疗机构己经广泛开展。

碎石技术
对于胆道内多发较大结石或嵌顿性结石,单纯通过器械或取石网篮取石比较困难,而借助各种碎石技术将结石打碎,则可大大提高取石效率,降低残石率。主要的碎石技术包含体外振波碎石及激光、液电、等离子、螺旋水刀、气压弹道等碎石方法,与内镜及胆道镜的联合应用,一定程度上推动了肝内胆管结石微创治疗的进展。不同性质的结石对不同碎石技术的反应性存在差异,例如,体外震波碎石对胆固醇性结石更为敏感,而钬激光则对胆色素钙结石效果尤佳,根据结石性质选择碎石设备乃至治疗方式应当是制定诊疗方案时的考量之一。 总之,近年就诊的肝内胆管结石患者中,有过胆道手术史的病人比例増加明显,而就诊后接受外科治疗的患者比例呈现下降趋势,选择内窥镜等微创治疗的患者比例则呈上升趋势。选择治疗方式时应结合以下因素:(1)肝内胆管结石的性质(胆固醇性结石还是色素性结石);(2)结石的位置(便于选择治疗途径);(3)所选方案包含解除胆管狭窄的操作;(4)评估肝叶萎缩及必要的肝切除范围;(5)评估肝内胆管癌可能。
本文选自 胡建军,肝内胆管结石流行病学新特征。

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发表于:2018-10-12 15:59

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