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学术前沿

2019-5-4:颈侧区淋巴结分区及清扫常见问题

发表者:赵恒强 1004人已读

早期DTC 颈侧区淋巴结在临床触诊及影像学可疑的病例均行常规清扫。

但是一些临床研究发现尽管颈侧区淋巴结隐匿性转移率较高,大多数并不发展为临床转移,仅约有20%患者会出现临床转移,而隐匿性转移并不降低患者的生存率。武汉大学人民医院东院乳甲外科赵恒强

随着影像学、穿刺细胞学(FNAC)尤其是FNAC 联合洗脱液测量甲状腺球蛋白(FNAC-Tg)对颈侧区淋巴结转移术前诊断率显著提高。

DTC 在确诊为cN1b 后行治疗性清扫已经得到普遍认同。现阶段无论ATANCCN 指南还是中国的《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识》,适应证趋向统一,均主张进行治疗性颈淋巴结清扫术。因此在手术指征的选择上,颈侧清经历了从预防性清扫到治疗性清扫理念的转变。

2002 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会根据手术清扫范围,将颈清扫术分为4 类:(1)传统根治性颈淋巴结清扫术;(2)改良根治性颈淋巴结清扫术;(3)择区性颈淋巴结清扫术;(4)颈扩大清扫术。

而实际上改良根治性及择区性颈淋巴结清扫术都进行了颈部功能的保留,因此都可以称为功能性颈部淋巴结清扫术。

根治性颈淋巴结清扫术手术范围包括I V区颈部淋巴结,同时还常规切除胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉、颌下腺等重要结构。最主要的优势在于淋巴结有明显转移及外侵的情况下,具有良好的根治效果。但是由于术中切除多个重要结构,术后出现颈肩感觉功能障碍、肌肉萎缩、颈肩综合征等后遗症,目前临床上应用较少。

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改良根治性颈淋巴结清扫术是在传统根治性清扫的基础上保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。即仅清扫I V 区淋巴结,保留其他非淋巴组织。但清扫后肩部不适的情况仍然很普遍,这是由于在清扫Ⅱb 及Ⅴa 区牵拉副神经造成的。

一项研究表明行Ⅱb 及Ⅴa 区淋巴结清扫有72%病人出现了颈肩部严重不适,其中42%病人出现一定程度的功能障碍。近年来随着对DTC 淋巴结转移规律的研究,发现DTC 淋巴结转移主要为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。I 区转移很罕见,Ⅱb 淋巴结转移发生率较低,为6.8 11.8 ;Ⅴ区淋巴结转移率仅仅为5 10%,而几乎所有转移均发生在Ⅴb 区。因此2012 年版ATA 指南建议将cN1b DTC 病人的颈侧区淋巴结清扫范围包括Ⅱ ~Ⅴ区。而针对原发灶较小、淋巴结无明显外侵,且局限于Ⅲ区和Ⅳ区者,可进行择区性颈淋巴结清扫术(Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb 区清扫)。这种清扫方式在肿瘤根治为基础上能够最大限度的减少对颈部功能的影响。尽管有学者认为与传统性清扫相比复发率增高,但临床研究证明该手术方式并没有增加局部复发率,并能够显著改善病人术后生活质量 。因此,目前择区性颈淋巴结清扫临床上应用最为广泛。

依靠影像进行术前评估,颈侧清比例高达52.6%,而清扫淋巴结转移率仅为35.8%,有超过60%病人接受了不必要的清扫。随着FNAC-Tg 应用深入,颈侧清比例逐年下降。2017 年颈侧清比例仅为12.4%,总体清扫淋巴结转移率为80.1%,而经FNAC-Tg 评估后转移率达到100%。FNAC-Tg 对颈侧区淋巴结诊断的敏感度、特异度、准确率分别达到了97.30%、82.61%、93.81 。这种基于FNAC-Tg 的个体化颈侧区淋巴结清扫策略有效地提高了颈侧清手术的精准性,真正实现了预防性清扫向治疗性清扫的转变。

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发表于:2019-05-04 19:51

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