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骶尾部藏毛窦的诊断与治疗体会

发表者:赵克 15310人已读

     藏毛窦(pilonidal sinus)和藏毛囊肿统称为藏毛疾病,是在骶尾部臀间裂的软组织内形成一种慢性窦道或囊肿,内藏毛发是其特征。临床表现为骶尾部反复脓肿形成,破溃后形成慢性窦道,经久不愈。本病较为少见,多见于白人,青年男性、肥胖、毛发浓密、和臀间沟深者好发[1]。2008年1月-2009年7月我院共收治骶尾部藏毛窦的患者8例,现报告如下。北京262医院肛肠外科赵克

    1 临床资料 

    1.1 一般资料  8例患者中7例为男性,1例为女性,中位年龄21.5岁,均为肥胖多毛者。病程平均6月;均表现为骶尾部脓肿,反复破溃,经久不愈。查体:6例患者于骶尾部后中线臀沟附近、距肛缘6-10cm处有窦口,窦口内未见毛发;2例表现为局部质硬结节,触痛明显但未破溃。所有患者病灶周围与肛管间未触及条索状物。B超显示骶尾部不均质低回声区,X线检查均未发现骶尾骨异常。3例曾诊断为肛瘘、肛周脓肿。

     1.2 治疗以及结果:8例患者中,7例行一期切除缝合术。距离病灶边缘约1.5cm处行梭形切口,以电刀锐性剥离,深至骶尾筋膜,将窦口以及囊肿完整切除,彻底止血后,大量生理盐水冲洗切口,切口内置橡皮片引流,间断无张力缝合切口。另1例患者入院前2周于外院以“肛周脓肿”行切开引流,局部炎症明显,先予抗感染和局部坐浴治疗,2周后行一期切除缝合。术中解剖标本均见窦道内有长1-2cm毛发数根。术后病理:皮肤及真皮纤维结缔组织,脂肪组织,其间血管扩张、充血、大量淋巴细胞,浆细胞以及中性粒细胞浸润。术后予抗感染,切口予换药、75%酒精湿敷,7例患者一期愈合,8-12天拆线出院;1例切口出现脂肪液化,予通畅引流、局部换药后6周完全愈合无疼痛。随访6-24个月,无1例复发。

    2  讨论

    2.1 发病机制  藏毛疾病为少见病,其发病机制仍有不同看法。先天性学说认为藏毛窦是先天性上皮残留或先天性皮肤凹陷所致,藏毛窦内的毛发为内陷的上皮存在毛囊的缘故。后天性学说认为藏毛窦是因走路时臀部的扭动和摩擦,特别是多毛的男性,使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤,形成短管道,而毛发仍然与其根部相连,短管道随即皮化,当毛发自毛囊脱落后,被皮化管道产生的引力吸入。因而提出第一阶段为刺入性窦道,第二阶段为吸入性窦道。毛发聚集于皮下脂肪内成为异物,继发细菌感染,即形成慢性感染或脓肿[2]。目前多数学者更倾向于后天学说,笔者认为藏毛窦的发病与遗传因素、臀中裂的解剖特点、内分泌、肥胖、环境等有关,具体机制有待进一步研究。最近有研究发现,藏毛窦术后复发与家族史有关,有家族史患者发病早、术后复发率高,术后15-20年的复发率是无家族史患者的1.5-2倍,而体重与藏毛窦的复发无明显关系[2]。

    2.2 诊断与鉴别诊断  藏毛窦通常表现为骶尾部反复脓肿,多能自行破溃形成窦道。需与肛瘘和肛旁脓肿、结核肉芽肿相鉴别。本组有3例曾分别被诊断为“肛瘘”、“肛周感染”。临床上藏毛疾病所致窦口多在臀沟处,窦道走行多向头颅侧,很少向下朝向肛管。肛管内没有内口,不能触及肛瘘典型的条索样肿块,静止期在骶尾部中线处皮肤可见不规则小孔,直径约1mm至2cm。周围皮肤红肿,常有瘢痕,有的可见毛发。探针可探入34cm,挤压时可排出稀淡臭液体[4],因而有别与肛瘘及肛旁脓肿。而结核性肉芽肿常累及骨骼, X线可见骨质破坏,身体其他部位可有结核性病变。本组6例窦口位于骶尾部,窦道行向头颅侧,骶尾部均可见直径3-4cm左右的包块,未见内口,未触及包块与肛管间条索状肿物。因此临床上有上述特点者,应考虑藏毛疾病的可能,不应将是否有毛发作为诊断此病的唯一依据。

    2.3治疗  骶尾部藏毛窦只有手术切除才能治愈,手术方式有多种,尚未统一,如切开引流脓液、无水酒精注射、冷冻手术、完全切除伤口开放式、切除并一期缝合、Z字形切除缝合、切除伤口填塞庆大霉素胶原蛋白并缝合、切除后皮瓣移植等[5]。可根据囊肿与窦道的数量、范围及是否并发感染决定手术方式[6]。①如藏毛窦并发感染时,应先行抗感染,如伴有脓肿则应充分切开引流,尽量清除腔内的肉芽组织和毛囊、毛发,待炎症局限后择期行切除缝合术。如脓肿较小,感染病灶局限,也可完整切除病灶,切口一期缝合。本组中1例入院时并发感染,经抗感染治疗控制感染后行病灶彻底切除,伤口一期缝合。②对无明显感染的患者,如只有囊肿或单一窦道或病变范围小,张力小、可行一期切除缝合术[7]。需完整切除纤维囊壁及周围的肉芽肿,切口以可吸收线分层缝合,术后加强换药,局部可辅以理疗促进愈合。本组7例行一期切除缝合术,术后1例出现切口脂肪液化,予通常引流后6周愈合,余7例均一期愈合。③对有较多窦口和窦道,病灶范围较大的患者,病灶完整切除后,创面较大,可采取病灶切除部分缝合术或皮瓣移植术闭合创面。病灶切除部分缝合术将切口两侧皮肤、皮下脂肪与骶骨筋膜缝合,使大部伤口一期愈合,中间一部分伤口由肉芽组织愈合。皮瓣移植术则在切除病灶后,创面通过整形方法闭合,包括Karydakis皮瓣,VY皮瓣、Limberg皮瓣及Z字形皮瓣等,但需注意移植皮瓣的血供及预防感染,以免移植失败[8]。K Topgl*的[5]研究显示采用Limberg皮瓣移植,患者住院时间、愈合时间、切口感染率及术后复发率均明显优于常规切除缝合术及其他皮瓣移植法,其5年复发率为2.5%,9年复发率为2.9%。

    笔者认为藏毛窦术后易发生感染、复发,复发的原因与窦内组织切除不完全有关;而对于范围较大的病灶,虽手术彻底清除病灶组织,因创面过大,切口缝合时留有死腔、皮肤张力过大导致局部缺血或切口裂开,均可继发感染,延迟愈合。因此,病灶切除的彻底性及创面闭合方法的合理性是防止术后复发的关键。

[1] Hyppolito da silva J. Pilonidal cyst:cause and treatment.Discolon Rectum,2000,43(8):1146.1156

[2] 傅传刚,姚航,金黑鹰,等.藏毛疾病的诊断和治疗[J].

中国实用外科杂志,2004,24(3):169-1 70.

[3] Dietrich Doll, Edouard Matevossian, Kai Wietelmann,etal.Family History of Pilonidal Sinus Predisposes to Earlier Onset of Disease and a 50% Long-Term Recurrence Rate.diseases of the colon & rectum volume 52: 9 (2009):1610-1615

[4] 吴彬,丁义江,樊志敏.直肠腔内超声对骶尾部藏毛窦的诊断价值.大肠肛门病外科杂志,2003,9(3):162163

[5] K Topgl.Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus with rhomboid flap . Journal compilation 2009 European Academy of Dermatology and Venereology .DOI:10.1111/j.1468-3083.2009.03350.x

[6] 王红,石建华等 骶尾部藏毛窦的诊断与治疗[J]中国中西医结合外科杂志,2008,14(1):61-62

[7] 艾克拜尔·苏里坦 高维鸽等,骶尾部藏毛窦的诊断及治疗体会 [J] 结直肠肛门外科,2008,14(1):48-49

[8] Milind M. Rao ,Wojtek Zawislak .A prospective randomised study comparing two treatment modalities for chronic pilonidal sinus with a 5-year follow-up.Int J Colorectal Dis, DI0.1007/s00384-009-0804-1,13 October 2009

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发表于:2010-10-09 14:34

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