3种阴道成形术的对比分析

先天性无阴道系双侧副中肾管发育异常所致。大多数患者在前庭处有一黏膜凹陷，系泌尿生殖窦演变所致[1]。手术是唯一有效的治疗手段[2]。目前治疗先天性无阴道的术式众多，但尚未就最优方案达成一致意见[q1]。近年来，随着细胞生物学和组织工程技术的发展，脱细胞异体真皮在阴道成形术中的应用逐渐增多。脱细胞异体真皮代阴道成形术与腹腔镜腹膜代阴道成形术、腹腔镜辅助回肠代阴道成形术相比，何者更优，目前还缺乏这三种术式的对比分析，为了比较三种术式的疗效，现将2010年1月1日~2015年12月31日94例阴道成形术的临床资料[q2]分析如下。

1临床资料与方法

1.1 一般资料 选自2010年1月~2015年12月我院[q3]收治的94例先天性无阴道患者。13例已婚，其中4例因性生活不满意而离异；81例未婚，12例具有性生活史，性交困难。所有患者进入青春期后均无月经来潮，其中4例伴有周期性下腹痛。1例曾患先天性肛门狭窄，1岁左右行扩肛手术，余患者既往无手术史。查体：女性外貌，乳腺发育正常，呈正常成年女性型外阴，前庭陷窝深度3cm者4例，1~2cm者65例，为盲端者25例。肛腹诊均未扪及正常子宫，附件无明显包块。染色体均为46XX，性激素水平正常。经肛门三维彩超均探及双侧卵巢正常，未探及阴道，可探及一侧或双侧始基子宫。泌尿系彩超检查，合并泌尿系畸形5例，包括：单侧肾异位于盆腔，对侧肾位置正常3例；单侧肾缺如，对侧肾位置正常2例。

1.2 病例纳入标准：（1）不要求保留子宫者。[q4]（2）术前常规化验检查，无手术禁忌症。（3）盆腔、腹膜脏器无严重粘连者。

1.3 手术分组：根据患者意愿选择，31例行回肠代阴道成形术（年龄24.5±4.2岁）；31例行腹腔镜腹膜代阴道成形术（年龄24.1±3.8岁）；32例行脱细胞异体真皮法（年龄24.5±4.3岁）。3组患者年龄差异无显著性（P>0.05）)，3组查体前庭陷窝深度1～2cm者分别为6例、5例及7例，三组比较差异无显著性(P>0.05)。评估患者性生活质量及生活质量时选取我院门诊行孕前检查的30例健康女性（正常组）作为对照。

1.4 方法

1.4.1 术前准备三组相同：术前3d高锰酸钾溶液（1:5000）坐浴，流质饮食；术前2d口服庆大霉素及甲硝唑；术前1d口服清肠药；术前1d晚禁食水；术前1d晚和术晨给予0.01%温肥皂水清洁灌肠；术前常规备皮及清洁脐部；术前0.5h预防性应用广谱抗生素；制作无菌纱布卷模具，消毒玻璃模具备用。3组均取膀胱截石位，口插全麻。

1.4.2 手术方法

1.4.2.1 脱细胞异体真皮代阴道成形术 阴道造穴：1:5000副肾生理盐水300mL注入尿道膀胱与直肠间隙，于阴道前庭凹陷处做一横切口，造穴，形成人工阴道，深8cm，穴道容二指松。‚皮片预处理：脱细胞异体真皮于庆大霉素盐水浸泡10min，3-0可吸收线缝合皮片呈桶状，盲端两角及中点留线，皮片表面均匀划开长度约1cm切口10余个。ƒ固定皮片：避开膀胱及直肠壁，将生物皮片盲端留线缝扎于穴道顶端疏松组织，粗糙面与阴道壁相贴附；电刀及4号丝线止血，探查膀胱、尿道及直肠无损伤，生物皮片内填塞无菌玻璃模具，压迫贴敷于穴道四壁，3-0可吸收线将皮片远端边缘间断缝合于穴道口一周固定，将玻璃模具外口处3个小孔与小阴唇缝合，并缝合两侧大阴唇固定模具。

1.4.2.2 腹腔镜腹膜代阴道成形术 分腹腔镜部分和阴式部分进行。腹腔镜部分：腹腔镜常规探查盆腔，了解双附件及始基子宫情况，盆底和腹膜松弛度，确定下推腹膜的位置和范围。‚阴式部分：阴道造穴步骤同ADM组，造穴达盆底腹膜。ƒ腹腔镜部分：1:1000副肾生理盐水注入盆腔中部直肠、膀胱反折腹膜下，超声刀横向打开两侧肌性结节状子宫之间的条索状腹膜，切除其内的条索状组织，两端向前沿膀胱侧壁打开，前端在膀胱顶部与耻骨联合间汇合，腹膜片约10*10cm，用纱布下推腹膜至人工阴道开口处，腹膜下缘做相应游离并缝合于人工穴道会阴处粘膜，3、6、9、12点缝线留线。有始基子宫者给予切除。④阴式部分：纱布卷模具套消毒避孕套置入阴道穴中，腹腔镜下连续缝合人工穴道顶端腹膜形成阴道穹窿。将保留的会阴黏膜处3、6、9、12点处缝线交叉打结固定纱布卷模具。

1.4.2.3 腹腔镜回肠代阴道成形术 分腹腔镜部分和阴式部分进行。腹腔镜部分：脐轮下缘纵切口1cm，下腹两侧麦氏点水平切口0.5cm，置穿刺套管针，形成气腹，压力14mmHg。腹腔镜探查，确定诊断。寻找回盲部，在15～20cm处鉗夹固定。延长右侧穿刺口2cm，取出移植回肠段，切断肠段的回肠动脉干向下分离肠系膜，切取回肠15cm，近端双层包埋缝合封闭该段肠腔，远端丝线结扎，回肠两断端对端吻合，分别送回腹腔。镜下剪开盆底腹膜，与阴道穴贯通。有始基子宫者给予切除。‚阴式部分：阴道造穴步骤同ADM组，穴道与腹腔贯通。腹腔镜下将回肠段顺向送入阴道穴内，并牵引至外阴，解去结扎线，观察肠管血运良好时，冲洗肠腔，间断缝合肠段口与外阴皮肤。阴道腔内填塞络合碘纱条。

1.4.3 术后处理 预防性使用抗生素2d。[q5]‚每日擦洗会阴，术后6d拔除尿管，消毒冲洗人工阴道，更换阴道模具，教会患者与家属更换模具及注意事项，以后每日更换模具。回肠组术后无需佩戴模具。ƒ腹膜组及ADM组于术后12h开始饮水，24h开始进食；回肠组术后禁食、胃肠减压及支持治疗，待肛门排气后进流食，术后7d正常饮食。④加强术后心理疏导。⑤要求患者于术4月方可开始性生活，除回肠组患者以外，无性生活要求者术后4月开始每天夜间放置阴道模具8h直至结婚。⑥术后随访：术后1、2、3、4、5、6、12、18个月随访来院门诊随访或电话随访，若术后18个月随访仍未脱离模具，则按医嘱定期随访。

1.5 观察指标 （1）围手术期情况：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、总并发症发生率、术后病率。以手术24h后连续2次，相隔4h测量体温超过38℃称为术后病率。（2）随访内容：人工阴道成形情况：包括人工阴道长度、宽度、黏膜的颜色、弹性。‚人工阴道功能情况：有性生活者接受女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）评价性生活质量[3]，包括包括性欲望、性兴奋、性高潮、疼痛、人工阴道湿润情况、性满意度6个方面内容，其中性满意度是性功能量表的核心内容。总分30~36分为性功能优秀，23~29分为良好，23分一下为较差，得分越高表示性生活质量越好。ƒ生活质量：采用SF-36量表评估患者生活质量，包括躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、生命活力、社会功能、情绪角色、心理健康、总体健康等8个项目，每个项目的评估均以100分为单项最高分值，分值越高表明生活质量越好.

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0软件，计量资料用x±s[q6]表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05表示比较[q7]差异有统计学意义。

2 结果

3组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间相比差异有显著性（P均<0.05），LSD-t检验显示，ADM组优于腹膜组及回肠组（P均<0.05）。但住院费用adm组>腹膜组和回肠组（P分别为0.02，0.03）。回肠组发生并发症14例：2例术后不全肠梗阻，2例术后阴道继发感染，术后病率10例；腹膜组发生并发症7例：1例于术后7d后阴道顶端缝线松脱，2例术后尿失禁，术后病率4例。ADM组发生并发症1例，为术后病率。三组总并发症发生率及术后病率相比差异均有统计学意义，回肠组>腹膜组>ADM组（P均<0.05），见表1。

2.2 术后随访情况比较

2.2.1 人工阴道成形情况 回肠组31例患者中28例完成随访，平均随访时间20±3.1月；腹膜组31例患者中30例完成随访，随访时间22±5.1月；ADM组32例患者全部完成随访，随访时间19±4.3月。随访全程人工阴道黏膜呈粉红色，有皱襞、润滑、弹性好，外阴外观无改变。回肠组术后1月阴道分泌物较多，1月后逐渐减少。‚阴道长度、宽度：3组阴道长度、宽度相比差异无显著性（P均>0.05）。腹膜组2例未按要求佩戴模具，分别在术后1月半及2月出现阴道挛缩，再次入院后行阴道扩张术，阴道长度达到8cm；1例术后2月阴道模具脱落，4h后模具不能重新置入阴道，来院后行阴道扩张术，好转后出院。回肠组1例出院后护理不当，于术后1月阴道继发感染，对症治疗后好转。见表2。

2.2.2 人工阴道功能情况 3组疼痛、性满意度、总分相比差异有统计学意义(P<0.05)，LSD-t检验显示ADM组均优于腹膜组及回肠组(P<0.05)，与正常组相比差异无显著性(p>0.05)，见表3。

2.2.3 生活质量：3组术前SF-36各项评分相比差异无显著性(P>0.05)。‚3组术后情绪角色、心理健康项目评分相比差异有显著性，LSD-t检验显示ADM组优于腹膜组及回肠组（P均<0.05），adm组与正常组相比差异无统计学意义（p>0.05）。其余各项评分3组相比差异无统计学意义（P>0.05），且3组均低于正常组（P均<0.05）。

3 讨论

3.1 先天性无阴道概况

先天性无阴道（congenital absence of vagina）是副中肾管在胚胎发育过程中发育不全的结果，又称MRKH综合征，绝大多数患者卵巢功能正常，具有典型的女性第二性征及心理，智力均发育良好，因此早期不易发现，一旦确诊，给患者心理和精神上造成极大创伤，如不治疗会影响其生存质量。目前主要的术式有羊膜人工阴道成形术、皮瓣或黏膜组织移植术、腹膜代阴道术、外阴皮瓣代阴道术、肠管人工阴道成形术等，每种术式各有利弊[4~5]。理想的手术方法应该是微创、简便、安全、有效；体表不遗留明显的手术疤痕；术后人工阴道有足够的深度和宽度，并且不发生挛缩及狭窄，术后无需长期扩张或放置阴道模具；性生活满意等[6~7]。但治疗先天性无阴道的理想手术方式至今尚无定论，因此，为患者寻求能够造一个解剖和功能都接近正常阴道的术式十分必要。

3.2 治疗术式的比较

本资料数据显示，腹膜组及回肠组较ADM组手术时间长，术中出血量多，肛门排气时间长，术后住院时间长，并发症多。随访发现腹膜组及回肠组FSFI量表中性满意度评分及总分均低于ADM组，SF-36评分中情绪角色及心理健康评分与ADM组相比均明显较低，表明脱细胞异体真皮代阴道成形术比腹膜代阴道成形术及回肠代阴道成形术的手术效果好。目前多数研究仅针对脱细胞异体真皮代阴道成形术后人工阴道的解剖结构，较少涉及性生活质量及生活质量的分析，本资料首次采用SF-36量表评估3种阴道成形术患者的生活质量，结果显示ADM组患者术后获得了较理想的性生活质量，心理健康水平及负性情绪得到了明显改善，达到了手术的目的，为术式的选择可提供理论指导和临床经验。

脱细胞异体真皮（acellular allogeneic dermal matrix，ADM）是一种通过特定理化方法处理，脱去供体皮肤中的表皮角朊细胞和真皮成纤维细胞得到的异体真皮基质，具有低免疫性、无毒性、不易吸收，易塑形等特点，近年来ADM作为一种新兴创伤修复材料已被广泛应用于烧伤、耳鼻喉、整形等[8]。我们认为脱细胞异体真皮代阴道成形术有如下几个优点。脱细胞异体真皮来源广，可为人工阴道创面提供足够的覆盖物，愈合后创面瘢痕形成少，阴道挛缩程度低。‚由于脱细胞异体真皮去除了细胞成分，而保留了胶原纤维、弹力纤维、网状纤维等真皮组织，所以炎症反应轻，无排斥反应，术后阴道壁创面愈合快，缩短患者术后佩戴阴道模具的时间，有助于缓解患者心理压力及生活负担。ƒ避免了腹腔操作，方法简单，手术时间仅0.6±0.5h，术中出血25±9.5mL，降低了手术风险，由于对腹腔内环境无干扰，术后胃肠功能恢复快，肛门排气时间仅为27.1±1.5h。④ADM代阴道成形术无需从患者自身取材，避免了自体移植所造成的创伤和痛苦。术后体表无瘢痕，且外阴形态保持完整，极大程度地保护了患者的隐私，消除了患者的思想包袱，既符合了美学要求，又满足了患者的心理需求，有助于改善患者术后的心理状态并提高性生活质量。

3.3 手术注意事项

无论选择何种术式，在考虑患者的生理及心理需求的同时，术式的最终确定取决于患者的生理构造及医生的职业技能，手术的疗效很大程度上取决于手术操作细节及术后护理工作。为了确定合适的手术方式，首先应把握脱细胞异体真皮代阴道的手术适应症：婚前有性生活需要或者性生活困难的无阴道患者；术前检查未见严重的全身性疾病而不能耐受手术，且非传染病的急性期；患者知情选择，要求行生物补片人工阴道成形术。为了获得更好的手术疗效，关于脱细胞异体真皮代阴道成形术，笔者认为应注意以下几点：人工阴道穴道应足够宽，足够深。向尿道膀胱与直肠间隙中由浅入深注射1:5000副肾生理盐水300mL，便于间隙疏松，易于分离。用手指由浅入深钝性分离此间隙，感觉组织疏松，并有凉的血性液体流出，上下贯通质韧的阴道板，穴道宽度要充分。‚在阴道造穴过程中，导尿管与适时肛诊指示造穴的方向和位置，分离时层次正确，避免膀胱或直肠的损伤。ƒ术中应充分止血，避免血肿形成。④修剪皮片，使其符合穴腔，置入穴腔后需铺平，以减少术后肉芽发生。⑤术后护理、指导患者正确更换模具是提高手术效果及预防阴道挛缩的关键。本资料中腹膜组2例未按要求佩戴模具，分别在术后1月半及2月出现阴道挛缩，1例术后2月阴道模具脱落，4h后模具不能重新置入阴道。术后1个月左右是瘢痕形成期，3个月以后瘢痕可吸收，坚持佩戴模具3个月，使阴道形成一定的宽度和深度后方可进行性生活，无性生活要求者改为夜间放置直至结婚。本资料中回肠组1例出院后护理不当，于术后1月阴道继发感染，阴道成形术患者出院后需注意外阴清洁，更换模具需尽量无菌操作，勤换内裤，做好生理卫生工作以减少阴道继发感染。

先天性无阴道患者往往缺乏女性的自尊、自信，约1/3的患者伴有严重的抑郁【9】，治疗不仅要选择合理的术式重建其近似正常女性的生理构造，也要兼顾患者心理状态，建立生物-心理-社会综合治疗模式以提高患者生活质量。

综上所述，与腹膜代阴道成形术及回肠代阴道成形术相比，脱细胞异体真皮代阴道成形术具有简便、安全、微创、并发症少、疗效好等优点，能显著提高患者性生活质量、生活质量，在阴道成形术中，是一种较好的选择。

4 展望

组织工程技术为阴道成形带来了新的希望，目前诸多研究致力于探索种子细胞及支架材料二者结合后构建人工阴道的可行性，从而避免组织配型、免疫排斥和医学伦理等问题。另外，随着子宫移植技术的发展，有望实现先天性无阴道患者的生育功能，达成生育子女的愿望[10]。