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就诊指南

甲状腺结节的治疗方法

发表者:赵全胜 2746人已读

一、甲状腺结节概述

甲状腺结节(thyroid nodule)是甲状腺最常见的一种病症,指甲状腺内的孤立病灶,这个病灶可以触及,或者在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。超声检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并非单一的甲状腺疾病,可表现在多种甲状腺疾病上,包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺病、损伤性及新生物性等多种病变,在未明确其性质以前统称为甲状腺结节。忻州市人民医院普通外科赵全胜

流行病学研究显示,生活在非缺碘地区的人群中,有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨力超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67% ,甲状腺癌占5%~10%。

甲状腺结节分为良性及恶性两大类,良性者为绝大多数。

二、甲状腺结节的病因病理

引起甲状腺结节的常见病如下:

(一)单纯性甲状腺肿
    (二)甲状腺炎
      1.亚急性甲状腺炎
      2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
      3.侵袭性纤维性甲状腺炎
    (三)甲状腺腺瘤
    (四)甲状腺囊肿
    (五)甲状腺癌

三、甲状腺结节的诊断与评估

(美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐方案)

甲状腺结节诊断评估的重点是区分甲状腺结节的良恶性。

1. 评估对象的选择

直径>1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需要进行评估。 直径≤1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估。

2. 评估的内容和方法

甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。

病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的 部分,如有无头颈部放射线暴露史、骨髓移植前的全身照射史、甲状腺癌家族史、核暴露史(14岁前),甲状腺结节是否生长迅速,有无声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、 固定等。

实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性,仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规,在未经刺激的情况下,血清降钙素>100 pg/ml,提示可能存在甲状腺髓样癌。

影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常,应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态。如为有功能结节,不须行细胞学检查;如血清TSH水平正常或高于正常,则须行甲状腺超声检查,评估结节的大小、位置、性质以及囊性所占的比例等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,边缘不规则以及伴有同侧颈淋巴结肿大,则可能为恶性结节。无回声病灶和均质性高
回声病灶癌变危险较低。

甲状腺细针穿刺活检(FNA)是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法,与手术结果符合率为90%,但有5%的假阴性率和5%的假阳性率。结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准,由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变,须重复操作,最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节或实体性结节很可能在手术时被确诊为恶性。

多结节甲状腺肿的评估:多结节性甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺超声检查,了解结节的超声学特征,如存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富,提示有恶性可能,对此结节行FNA,如无上述特征,对其中最大的结节行FNA。

四、甲状腺结节的治疗与处理

(美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐方案)

1.甲状腺结节的处理

《指南》中有关甲状腺结节的治疗处理意见都是以FNA的结果为依据制定的。细胞学结果显示为良性者,不须进一步检查和治疗;恶性者,手术治疗;不能诊断者,重复活检,仍不能诊断时,严密观察或手术切除。可疑恶性者,除功能自主结节外,推荐行甲状腺单叶切除或甲状腺全切除。

2. 甲状腺良性结节的随诊治疗方法

即便甲状腺结节被诊断为良性,也需对患者进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%,这部分患者虽少,但不可忽视。建议每6~18个月采用超声检查随访结节的增长情况,若结节体积增加15%或者直径增加20%(伴有2或3条径线至少增加2mm),应再次进行FNA。结节生长本身不一定是恶性病变的指征,但这是再行FNA的适应证。不推荐常规使用甲状腺素抑制疗法。对高功能腺瘤可采用手术或放射治疗。对良性囊性结节可进行一次或多次单纯细针穿刺抽吸治疗,也可在吸尽囊液后向囊腔内注入硬化剂(如盐酸四环素生理盐水或无水乙醇等)。

3.儿童和妊娠妇女甲状腺结节的诊断与治疗

儿童甲状腺结节诊断评估与治疗处理与成人相同。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描,其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者,分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女,为减少流产的危险,应行超声监测,如果结节持续增长,应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断,分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快,存活率和复发率也没有区别,推迟治疗<1年对预后无明显不利影响。 

五、关于甲状腺结节诊断与治疗的补充说明

关于甲状腺结节和甲状腺癌病人的诊断治疗,目前我国实际操作情况与上述美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐方案之间存有较大的差异。由于甲状腺声检查的普及,甲状腺结节的发现率已达到了国际水平,但FNA开展程度不高,也不普及,尚缺乏统一的质量控制标准和规范化的管理,加之国人对穿刺活检的恐惧,使得我们在临床实践中不能主要依据FNA结果进行治疗决策,多数只能通过术中冰冻结果,甚至术后病理结果进行诊断。由于甲状腺结节非常常见,各级医院都在进行相关手术和治疗,又因为缺乏规范化的管理和指导,手术方式多样,术后管理不规范。由此可能会影响到治疗的效果。

鉴于我国的实际现状,我们认为目前在我国完全照搬美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的做法有困难,也不符合我国具体的国情。但我们有必要学习和了解《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的内容,并根据我国的具体情况,针对性地制定出我国自己的指南,既能使病人得到应有的治疗,也能减少不必要的手术。

所有甲状腺结节中大约80%-90%是结节性甲状腺肿,并不是肿瘤,属于良性病变,根据美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》一般不需要手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高,术前无法区别良恶性质,以至于有的医师对所有甲状腺结节患者都进行手术,不仅浪费了大量的医疗资源,还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。

结合我国医疗现状,只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。北京、上海等一些有条件的大型医院,应尽可能与美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》评估方法接轨,主要依靠超声检查和FNA细胞学结果判断是否需要手术治疗,术中可根据冷冻切片结果指导手术切除的范围,避免过度治疗带来的浪费和损伤。

省市级等大型医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择,如结节存在微小钙化、低回声实性结节伴结节内血流丰富,提示有恶性可能的可以直接手术,术中再根据冷冻切片判断良恶性。

基层单位超声诊断如果不能提供有用信息,当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术:(1)以前头颈部曾做过放射治疗;(2)有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史;(3)年龄<15岁或>45岁;(4)男性单发实性结节;(5)有声嘶、吞咽困难、呼吸困难等症状。(6)结节生长较快;(7)结节硬;(8)结节固定不动;(9)结节>4厘米;(10)同侧颈部淋巴结肿大。

甲状腺囊性病变多为良性病变,可先单纯穿刺抽吸治疗,如抽吸液纯清,结节完全消失的可随访观察6个月;若穿刺液为血性,或吸尽后仍有残余结节或吸尽后很快又复发者则手术。穿刺出囊液应行常规病理检查,若囊液中有癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗。

 

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发表于:2012-05-24 22:36

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