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学术前沿

警惕——胚胎移植后结核播散 (转载)

发表者:赵兴圣 人已读

刘敏 21:54

求教:患者女,27岁,既往有双侧输卵管堵塞,曾应用超长促排卵治疗。目前胎胚移植术后60天。患者20天前出现发热、干咳伴憋喘,体温38-39度。院外头孢替安治疗效果差。入院后血气示I型呼衰,家属放弃胎儿后行CT检查如下

1.png潍坊医学院附属医院放射科赵兴圣

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卜 21:58

这个考虑结核,血播?

医眼观天-王仁贵 22:01

很明显是个间质性病

卜 22:01

右上肺可能本身就存在活动性结核病灶,双侧输卵管堵塞也是一个佐证,现在结核发生了血播。

话雪 22:02

同意结核

医眼观天-王仁贵 22:05

GGO+网格+结节,如果是结核血播,那磨玻璃影和实变提示炎性渗出,感染很重的!如果不考虑结核,免疫相关、病毒感染、淋巴增生也可以!建议尽快取病理!

卜 22:07

王教授考虑就是全面,无懈可击!

医眼观天-王仁贵 22:10

时间就是生命!

HCH 22:13

右肺的病变用血播难以解释!

医眼观天-王仁贵 22:13

李院长的高见?

HCH 22:14

而且双肺太不对称了。血播不会这么融合,太密啦!

卜 22:15

但是我觉得血播可以融合实变

HCH 22:17

血播是随机分布的结节,在间质,不应该这么融合啊!而且左右太不对称啦!

秦崇 22:17

@刘敏~中日友好医院放射科 我们医院结核科收治过做过类似试管婴儿年轻女孕妇,怀疑结核转过来,有一两个还挂了!

杨澄清 22:18

我觉得多考虑结核

刘敏 22:18

对啊,初看觉得像ARDS啊

HCH 22:20

ARDS病因不同,影像表现也不同。觉得不像的原因是中内带病变明显!@刘敏~中日友好医院放射科 

刘敏 22:19

肺里也是这种四不像的TB吗@武汉肺科杨澄清 

秦崇 22:20

对,四不像,不太典型

卜 22:21

但是双肺的粟粒性结节,不是很好用ARDS解释

HCH 22:21

急性血播的进展也不会这么快!

孙越 22:22

结核继发ARDS?

秦崇 22:22

当时我们推测试管婴儿之前有过激素病史

路希伟 22:28

同意血播的诊断。但其他感染还需进一步鉴别。胚胎移植发生结核的播散需要引起高度关注。因为往往是致死性的。是导致母婴死亡的原因之一。主要原因:不孕症接近20%(文献报道不一)是由结核性输卵管炎所致。子宫内膜也存在结核改变。胚胎移植后,血管床的生成为血播提供基础。另外胚胎移植需要使用激素,也容易导致播散。因此不孕症试管婴儿前必须进行结核相关检查。遗憾的是并没有引起注意!粟粒性结核是间质性结节。从本例来看基本面仍是密集粟粒样结节。但引起了广泛的肺泡损伤,且即出现融合。这是ARDS的表现。需引起高度关注。这种情况在结核中是可以出现的。鉴别诊断还需考虑病毒性可能。

HCH 22:35

@路希伟 结核引起ARDS的机制?为什么右下肺实变那么明显?

HCH 22:40

从粟粒样结节变成这么广泛病理应该不是结核结节啦,合并了过敏反应的机制?如果这样,治疗的时候需要用激素吗?@路希伟 

秦崇 22:42

临床大部分用激素冲击

卜 22:43

@李海潮-北大医院 李院认为实变不是粟粒性结节的融合而导致?是什么原因呢?

路希伟 22:46

@李海潮-北大医院 粟粒性肺结核本质为间质病变。在特殊情况下,如艾滋病,激素,营养不良。结核结节形成不良(可能与肿瘤坏死因子失衡有关,而表现为弥漫的磨玻璃密度影。朱元珏教授有片文献说好像是肺泡的纤维素性坏死和液性分泌物组成。而引起肺呼吸衰竭。总之粟粒的磨玻璃影,融合事变往往与免疫水平相关。具体机制未进一步探讨。

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HCH 22:49

血播后在间质形成结核结节,如果病理方面就是这样的改变,要融合到一起很困难,更别说形成实变了!那应该是渗出性病变。如果是这样,应该是肺泡内的病变了,而不是间质的结节融合。

路希伟 22:49

亚急性血播往往中上肺先融合。急性血播如发生肺泡的损伤往往是弥漫的,或先从下肺的。

孙越 22:50

粟粒性肺结核是血道传播,血管内皮属于肺实质,结核从血管内到血管外才进入间质,如进入肺泡又进入了实质,血播型肺结核应该是实质和间质同时受累吧

路希伟 22:53

早期是肺间质,继之累计肺实质,再后来甚至可出现气道损伤。他是一个渐进的过程。但如存在免疫损伤,这一切犹如暴风雨来的太早。

HCH 22:59

可能我的理解太狭隘了!老想着血播就对应着结核结节的形成。按照这些病变的形态,血管内皮损伤,导致血浆成份渗透到肺泡腔的情况出现了,这样就ARDS了@路希伟 @孙越 北京世纪坛医院呼吸科 

孙越 23:01

@李海潮-北大医院 嗯嗯,同意您的意见

路希伟 23:01

@李海潮-北大医院 还有直接表现为弥漫磨玻璃影的血播结核,合并多器官的结核爆发,病人迅速死亡

HCH 23:06

穆魁津老师的教导,四不像的影像一定要考虑结核

杨澄清 22:29

试管婴儿 妊娠后出现高热,I型呼衰,给予抗结核,抗感染,激素,无创呼吸机2-3天就撤机了,结核

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杨澄清 22:29

合并结核性脑炎

杨澄清 22:30

1月后复查 效果非常好

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秦崇 23:07

印象中我们有3例了

秦崇 23:07

预后不咋好

虎纠吴迪 23:10

间质改变的肺结核接触过几例,各不相同,其中最为凶险的就是,试管婴儿后的产妇,当初累及间质的结核结节,是难以完全解释的,但联系一下,患者试管婴儿过程中大剂量的孕激素使用,推测,这部分人群,应按照免疫低下看待,结核感染后,气道、血行、淋巴间质,多途径的播散,进而出现实变,膜玻璃影,弥漫结节,这样的影像。自然,出现类似ARDS相似的病理基础:肺泡-毛细血管的急性损伤。我是这么理解的。

虎纠吴迪 23:13

遗憾的是,缺乏,影像-病理的对照研究。难以证实!

HCH 23:12

@孙越 北京世纪坛医院呼吸科 我觉得可能是以前用过激素!如果激素使用过程中发生的,一定要停激素,有过惨痛的教训[难过]

路希伟 23:13

就于本例还是应该尽快获得细菌学证据。快速诊断还得依靠分子生物学诊断技术。

杨澄清 23:14

@医眼观天-王仁贵-北京世纪坛医院 王主任,我那例一月效果非常好的痰培养阳性(当然此代表气道播散),肺内考虑有血道播散分析影像学除了有磨玻璃及粟粒影,有脑结核,不孕多考虑既往有生殖系统结核(综合考虑存在血道播散)

HCH 23:14

孕激素和糖皮质激素不一样吧!

卜 23:16

孕激素与糖皮质激素确实不一样

HCH 23:15

分娩用力后出现血播的有过多例报道

卜 23:15

据说T-SPOT与PPD的价值差不多,不知道是不是这样

虎纠吴迪 23:16

细菌学,可以确诊,比如,培养好。当然,快速诊断,还是靠分子生物学技术,如TB-DNA。r-干扰素释放试验,对于这样的患者,个人感觉,没有意义。

HCH 23:22

T-SPOT的基础就是检测感染过结核菌后所产生的免疫反应,这个和PPD的道理是一样的。不代表就是现症感染。

秦崇 23:21

找到这个病例了,大家参考一下

秦崇 23:24

患者,女,28,试管婴儿术后,孕15周,咳嗽发热1月余,3月底发病,发病后1周来我院,曾就诊协和医院

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卜 23:28

秦老师这个病例的最后结局怎样?

秦崇 23:29

好转,患者出院了

卜 23:29

临床上有没有ARDS的表现?

HCH 23:30

这个肯定不是ARDS

HCH 23:31

最多有的低氧血症,可能都达不到呼吸衰竭的水平

卜 23:31

这个病例的部分区域呈实变样改变,怎样解释它?@李海潮-北大医院 

医眼观天-王仁贵 23:32

@309医院放射科 秦崇 极好的病例,重症播散导致的肺间质水肿渗出

HCH 23:32

基本上是比较严重的GGO,还不能算明确的实变吧

卜 23:33

嗯,说是GGO更准确些

秦崇 23:36

高热,血象不高 血气分析

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孙越 23:45

潘纪戍教授在2000年中华放射学杂志上发表过一篇文章里面引用了韩国人的文献,对粟粒性肺结核里面的磨玻璃影进行了穿刺,穿刺病理证实磨玻璃影为显微镜下才能见到的小干酪样肉芽肿

秦崇 23:46

这患者以前可能合并陈旧性结核,路院长说的有道理,有结核病史怀孕真得小心,特别是试管婴儿术前还得长期应用激素

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发表于:2017-05-15 02:37

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