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医学科普

击败疼痛的魔鬼-309医院应用伽玛刀治疗三叉神经痛显奇效

发表者:赵亚群 人已读

击败疼痛的魔鬼

——309医院应用伽玛刀治疗三叉神经痛显奇效好大夫工作室神经外科赵亚群

 

20140423日早晨,在中国人民解放军第309医院神经外科病房里,老李正在做伽玛刀术前最后的准备。俞建臣、汤可主治医生正在医生办公室向赵亚群主任汇报老李的病情,讨论治疗方案。顺利的话,再加一点好运,今天过后,老李就将告别已经伴随他10年之久的三叉神经痛  

10年前的一个普通的日子,老李突然感到右侧脸颊一阵火辣辣的疼痛,疼痛是如此的剧烈,仿佛数十把小刀在肉里疯狂的窜动。那一刻,对老李来讲,世界上最重要的事情就是要让这令人难以忍受的疼痛停止。仿佛上帝听到了他的祷告一般,几秒钟后,疼痛奇迹般的消失。老李反复拍打、揉搓自己的脸颊,但那里就像什么都没发生过一样,没有再出现任何不适。不过,那短短几秒钟的痛苦经历深深的刻印在他的脑海中。老李没有意识到,这只疼痛的魔鬼已经盘踞在他的大脑之中,刚才那一瞬间,只不过是牛刀小试。以后的日子里,它还会频繁的动用这种酷刑,反复的折磨,令人的精神一点点的崩溃……

这只魔鬼并不是从宗教神话中来到这个世界的,它的医学名字叫做“三叉神经痛”。老李也并不是唯一被这只魔鬼折磨的不幸之人。据调查显示,三叉神经痛患者在我国约250万人,每年新增患者约6.5万人,换句话说,每1万人当中大约就有18个像老李一样的患者。他们在发作间歇期和正常人一样,但说话、吃饭、洗脸、刷牙等日常的轻微动作均可引起三叉神经痛。容易引起疼痛的位置叫做“扳机点”,上下嘴唇、鼻子两边、牙齿和牙龈是最常见的扳机点,轻微触碰或者牵拉都会引起三叉神经痛。疼痛会突然发作,突然停止,一般持续几秒钟或者一两分钟。随着病情的加重,这种发作会逐渐变得越来越频繁。

我们每一个正常人都经历过各种各样疼痛:被刀割伤手指,被开水烫伤皮肤,感冒发烧时头痛等等,这些疼痛在临床上一般属于中度疼痛。即使是女性分娩时遭受的剧痛,一般最多界定于重度疼痛的范围。而三叉神经痛被很多人称为“天下第一痛”,频繁发作的三叉神经痛往往属于临床上的极重度疼痛,一旦开始发作,简直就像受酷刑折磨,像刀割、针刺、电击、撕裂、灼烧一样剧烈,甚至会造成自杀的冲动想法。更严重的是,伤口总归能愈合,发烧最终能退热,婴儿呱呱坠地后分娩疼痛也很快缓解,但三叉神经痛却反复发作,越来越频繁,越来越严重,让患者终日生活在疼痛和对疼痛的恐惧之中。

经过短暂的局部麻醉,老李的头上被戴上了一个四方的框子——这是伽玛刀精确定位所用的立体定向框架。老李一直以为做脑部的手术肯定要剃个光头了,但伽玛刀治疗的创口仅仅只有四个比圆珠笔芯稍细的针眼,并不受头发遮挡。这个不起眼的优点对老李没什么,但对很多爱美的女性患者可是至关重要,能够保留自己一头长发,避免了术后光头的尴尬和戴假发的麻烦。这个框架被四根钢芯钉牢牢地固定在头骨上。通过这个框架,大脑内的任何一点都被赋予了一个三维空间的坐标。再通过影像学检查,就能将病灶或靶点的坐标计算出来。为手术治疗做准备。

安装好框架后,老李被带到放射科进行头颅核磁共振和CT扫描。309医院目前拥有西门子公司生产的3.0T核磁共振和东芝公司生产的320CT,这是目前世界上最先进的医用影像设备。通过数十分钟的核磁共振扫描,医生们以0.9mm的厚度将大脑层层剖析开来,从而寻找致病的原因和治疗的靶点。但是所有的核磁共振都有一个致命的缺点,医学上称之为影像漂移。这背后的物理原因非常复杂,我们可以简单的理解为就像插在水中筷子看起来是折弯的一样,我们看到的影像与大脑结构所处的实际空间位置有一定的偏差。这种偏差可能在零点几个毫米到一两个毫米之间。但是,就是一毫米的误差,也可能带来严重的后果:轻者疗效不佳,重者可能影响脑干功能。

309医院神经外科的医生们对这一毫米的误差就非常在意。根据多年的立体定向手术经验和伽玛刀治疗经验,赵亚群主任认为伽玛刀成功的关键就在于六个字“看得清,打得准”。尤其是三叉神经痛治疗的靶点非常小,距离脑干很近,对靶点的准确性要求非常高。通过先进的3.0T核磁共振,医生们已经能够非常清晰的显示治疗靶点的三叉神经根部,但是如何解决“打得准”的问题,成为摆在临床医生面前的一道难题。就像战士打靶一样,如果枪的准星本来就偏,即使视力再好,瞄得再准,也只能“望靶兴叹”。那应该怎样调准准星呢?医生们得首先找一把打得准的枪。

CT就是这样一把“打得准”的枪。由于成像的原理不同,CT不存在图像漂移的问题,CT影像上看到的脑结构与实际情况几乎没有差别。320CT得益于它众多的传感器,几乎能够在一秒钟之内将整个头颅扫描一遍,这就进一步避免了患者不自主的轻微头部运动带来的影像偏差。但CT的成像原理也决定了它的图像分辨率不高,完全不可能分辨出三叉神经的解剖结构,也就是“看不清”。有没有两全其美的方法呢?

有!309医院神经外科的俞建臣、汤可主治医师应用多模态影像融合技术将这两种图像合为一体,新图像兼顾了核磁共振的高清晰度和CT的高准确性。这可不是用PS软件将2个图片叠加在一起那么简单,其中需要大量的数学计算和图像计算。好在现在先进的计算机软件可以帮助医生们完成这样复杂而又精细的工作。在融合图像上,医生们找到并计算出三叉神经根部的精确坐标,并将靶点仔细的描绘出来。

绝大多数三叉神经痛的病因就在它的根部附近。对于大多数人来说,三叉神经根部附近都有一根或数根动、静脉血管走行。而三叉神经痛的患者中,大多数都是因为这些血管中的一支与三叉神经“亲密接触”。血管经年累月的压迫导致三叉神经出现变性,就像电线外面的胶皮被磨损一样,剧烈的疼痛就从这里传向我们的大脑。由于我们的大脑并不能清楚的分辨疼痛的来源,只能感觉到是三叉神经分布区域的剧烈疼痛。正因为这样,很多时候牙齿成为三叉神经痛的替罪羊,不少偏远地区的患者往往将满口好牙拔得一颗不剩后才被诊断为三叉神经痛,不仅痛苦得不到缓解,反而吃饭都成了问题。

三叉神经痛最根本的治疗方法是将责任血管与三叉神经进行分隔,也就是三叉神经微血管减压术。但这是个全身麻醉的手术,对患者的心肺功能、全身情况有一定的要求,对手术者也要求有较高的显微手术操作技巧,但即使这样也要冒一定的风险,包括脑出血,甚至死亡,许多患者惧怕手术而得不到有效治疗。在我国,由于经济发展不平衡,对于很多患者,动辄3-5万元的手术费用也是难以承受的负担。因此,迫切的需要一种无创或微创、疗效好,并发症率低、手术费用相对不高的治疗方法。

伽玛刀可以说就是这样一种治疗三叉神经痛的理想方法。它的基本原理是将伽玛射线通过立体定向技术聚焦于手术靶点,在保证靶点一次性受到足够放射剂量照射的情况下,对周围组织的损伤非常微小。通过照射三叉神经根部,异常的疼痛不能再传入大脑内被我们所感知,从而达到缓解疼痛的目的。

经过赵亚群主任细致却经过一上午的拍片,终于来到伽玛刀治疗的手术室内。通过戴在头上的框架,老李的头部与手术床固定在一起。除了不能随便转动以外,并没有其他的不适感。很快,周围的机器开始围绕他的头部四处转动起来。老李以为这已经开始治疗了,不由得略微紧张了起来。但实际上,这还是医生在反复调试机器,在最后验证治疗计划。真正的照射实际上只有短短十几分钟,患者完全没有任何感觉的情况下就结束了。治疗结束后,医生将框架小心取下,并用绷带将四个针眼进行压迫包扎。老李被送回病房休息,少量输液治疗。

经过一夜的睡眠,第二天,老李起床刷牙漱口。在过去10年的日子里,这可是个小心的活,说不准什么时候扣到“扳机点”,就得狠狠的痛一下子。今天是术后第1天,虽然医生交代过术后并不一定马上就有效,但老李还是充满了期待。小心翼翼再小心翼翼,嗯,果然没有疼。继续试验,喝水、大声说话,哈哈大笑,一整天过去了,老李兴奋的发现,疼痛的魔鬼终于离他远去了!

类似的经历同样发生在吴阿姨身上。手术前一周,她已经几乎不能吃饭喝水了,每次一张口就伴随着一阵剧烈的疼痛。来到医院她也不跟医生护士说话,不是她不想倾诉,是不敢多说,怕疼。手术后第二天,她略带兴奋地对着摄像机说“现在真的不疼了”,在医生的鼓励下,她咕咚咕咚喝了两大口水。

这样神奇的疗效可能发生在部分患者身上,对于多数患者来说,疼痛可能是一个逐渐缓解的过程。手术效果完全发挥可能在半年以后。据统计,大型伽玛刀中心治疗三叉神经痛的短期疗效在95%左右,相比开颅手术疗效并不差,但并发症率远远低于手术。远期疗效在85%左右,相比手术87%的长期缓解率略低。这其中,大部分可能是疾病本身的原因,我们对这个疾病的认识还未完全透彻,也就不可能100%的治愈它。但是“看不清,打不准”也可能是一部分患者疗效欠佳、很快复发的重要因素。因此,精益求精、尽一切可能提高手术的精准度应该成为伽玛刀治疗三叉神经痛的准则,只有这样,才能有更多的患者早日得到有效治疗,远离疼痛的魔鬼。

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发表于:2014-07-02 17:41

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