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学术前沿

功能性消化不良的诊治

发表者:赵振刚 563人已读

夏天要到了,又是一个生冷鲜榨、啤酒大虾横行的季节。吃多了,必然不好消化。

下面本文就给大家简要的介绍一下功能性消化不良(FD),以及该如何进行正确的诊治。

临床表现

FD 是一组临床综合征,主要表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、食欲不振等症状。上述症状可持续亦可表现为反复发作,在病程中,症状也可能发生变化,是消化科最常见的一种非器质性胃肠病。

1. 早饱:进食后不久即有饱腹感,导致饮食摄入减少;

2. 上腹胀:多发生于餐后,可呈持续性或表现为进餐后加重;

3. 常伴有嗳气、反酸,但恶心、呕吐不常见;

4. 部分患者同时存在睡眠欠佳、头痛等精神症状,或具有焦虑、抑郁情绪。

诊断

该病诊断是一种排他性诊断,主要遵循罗马 III 标准。诊断要点如下:

1. 具有一项或多项引起患者不适的症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等;

2. 无器质性疾病可以解释上述症状;

3. 诊断前 6 个月出现症状,一年中症状存在时间累积超过 3 个月;

4. 对于存在消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等「报警症状和体征」的患者,需进行彻底检查以找到病因。

5. 对于年龄小于 45 岁且不存在「报警症状和体征」者,可通过三大常规、肝肾功能、腹部 B 超等基本检查辅助诊断。也可给予诊断性治疗 2~4 周,治疗无效且消化不良症状进行性加重的患者需进一步检查明确病因。

分类

根据症状是否与进餐相关可以分为两大类:

1. 餐后不适综合征(PDS):消化不良症状与进餐有关,多表现为早饱及餐后腹胀;

2. 上腹痛综合征(EPS):为非进餐性相关消化不良,症状主要表现为上腹痛或上腹烧灼感。

病理生理机制

1. 传统观点认为 FD 的发病与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性相关;

2. 幽门螺杆菌感染:H.pylori 感染造成胃泌素及胃促生长素分泌紊乱、十二指肠酸敏感性增加、胃动力受损均可导致 FD 的发生,且研究表明根除 H.pylori 可使 FD 症状得到长期缓解;

3. 一般感染:消化道低度炎症引起消化道黏膜屏障功能障碍,使得消化道对酸和脂肪的敏感性增加,进一步影响脑肠轴反射,引起胃肠动力障碍。胃肠炎可引起 FD 或 FD 合并 IBS。当感染累及胃和近端小肠时,多引起 FD,而当感染累及远端小肠或结肠时,多表现为 IBS。当感染累及全消化道时则可能出现 FD 和 IBS 重叠综合征。

4. 十二指肠炎症,特别是嗜酸性粒细胞增多可引起 FD;

5. 食物不耐受、过敏、高脂饮食等也可导致 FD 的发生;

6. 社会心理因素,特别是焦虑,与 FD 的发病显著相关。

一般,餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性、胃排空延迟等多引起 PDS,而 H.pylori 感染、脑肠轴反射异常、消化道酸暴露、消化道感染等与 EPS 相关。

治疗

FD 的治疗主要是对症治疗,用药以经验性为主,治疗中主要遵循综合治疗和个体化治疗原则。

1. 安慰剂:安慰剂治疗可使 30% 左右的患者 FD 症状获得缓解;

2. 促胃肠动力药物:促胃肠动力药物可使 60% 左右的 FD 患者获益。但甲氧氯普胺治疗效果不确切且存在一定的副作用,并不推荐用于 FD 的治疗。

3. H.pylori 根除治疗:H.pylori 根除治疗效果优于安慰剂组,尤其可以使 EPS 型患者获益;

4. 抑酸治疗:抑酸治疗主要包括两种药物,质子泵抑制剂和 H2 受体阻断剂。临床研究表明,质子泵抑制剂可使反流型患者获益,但对于动力障碍型患者疗效不显著,而 H2 受体阻断剂与安慰剂治疗相比无明显优势。

5. 胃粘膜保护剂:包括铋剂在内的胃粘膜保护药物并无显著优于安慰剂的治疗效果。

6. 抗抑郁/抗焦虑药物:因脑肠轴功能失常参与 FD 的发病,所以抗抑郁药物可能对 FD 症状缓解有效,而研究也表明抗抑郁治疗对 FD 治疗的效果优于安慰剂。使用抗抑郁治疗药物时,优先选用三环类抗抑郁药物,而非 5-HT 再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

因社会心理因素对 FD 的发病具有一定的作用,而现有的药物 FD 治疗效果有限,所以针对 FD 的治疗不能忽略一般性治疗,如向患者解释该病为非器质性病变,不影响寿命,减轻患者的紧张、焦虑情绪。指导患者改善生活习惯,避免暴饮暴食,规律进食,减少高脂肪食物摄入等。对于 FD 初诊患者可遵循下图的诊疗流程(图 1)。

难治性 FD 的处理原则

1. 在质子泵抑制剂使用无效后给予 H2 受体拮抗剂仍可能获得症状缓解;

2. 药物联合心理治疗可能具有一定的效果;

3. 若采用上述策略后,患者主诉仍为疼痛,可考虑给予足量的三环类抗抑郁药、抗焦虑药物联合抗抑郁药物、抗抑郁药物联合普瑞巴林或加巴喷丁,但不推荐使用阿片类药物。

编辑:张跃奇

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发表于:2016-08-27 17:30

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