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学术前沿

提上睑肌短缩术矫治重度上睑下垂临床分析

发表者:赵自然 2710人已读

提上睑肌短缩术矫治重度上睑下垂临床分析

             (吉林大学第一医院整形外科,  吉林 长春 130021)

[摘要]目的证明提上睑肌短缩术治疗重度上睑下垂的可行性及疗效,并与其他手术方法进行比较,为临床选择合理手术方法提供理论及临床依据。方法:将32例已施行上睑下垂手术的病人按照不同的手术方式分为:提上睑肌短缩术组24例、额肌瓣悬吊术组8例。通过上睑下垂矫正术后上睑缘位置、眼睑闭合程度、上睑迟滞现象及暴露性角膜炎的发生情况,对病人进行平均6个月的随访观察,比较各组的手术疗效。结果:提上睑肌短缩术组治愈率与额肌筋膜瓣悬吊术组无明显差异(P>0.05),其上睑迟滞及其他并发症发生率均低于额肌筋膜瓣悬吊术组(P<0.05)。 结论:对于肌弹性15毫米以上的重度上睑下垂患者,提上睑肌短缩术效果优于额肌筋膜瓣悬吊术的手术方法,能达到既符合眼睑生理功能,又改善美观的效果。吉林大学第一医院二部整形美容科赵自然

[关键词]:上睑下垂;提上睑肌短缩术;重度

[中图分类号]R777.1   [文献标识码]B

Analysis of application of levator muscle resection

       on severe blepharoptosis patients

 

Piao Rong-li,Zhao Zi-ran,Zhang Kejia.

(Department of Orthopaedics,First Hospital,Jilin University,Changchun 130021,China)

Abstract】Objective:To prove the feasibility and curative effect of levator muscle resection, and to compare it with other operative methods, to offer both theoretical and clinical evidence to clinical works.Methods: According to operation methods,we devided the patients into 2 groups,24 (29 eyes)have gone through levator muscle resection, while the other 8 (9 eyes) frontal muscle ventrofixation.We watch the patients for 6 months on average,and compare the effect of operation according to palpebra superior location after operation、Palpebral fissure hysteresis、palpebra superior dysraphism and exposure keratitis. Results: In group that was done shortening operation, after six months, the incidence of insufficient rectification and hysteresis of upper eyelid is lower than that of ventrofixation. Meanwhile ,success rate of operation after 6 months in former group i s similar to that of latter one. Conclution: If elasticity of levator muscle is more than 15mm, levator muscle resection is suitable to severe congenital ptosis; shortening operation shows superiority over the operative method of frontal muscle fascial flap,by recovering physiological function of eyelid and improving the outlook.

Key word: ptosis; levator muscle resection; severe

先天性上睑下垂,是一种较为常见的疾患,是由于上睑提肌发育不良或动眼神经功能不全所致,多为双侧,也有单侧者[1]。按上睑下垂的程度分为3度,一般将睑裂高度在4mm以下,肌力在4mm以下者视为重度上睑下垂。以往对于重度上睑下垂的治疗,多采用以额肌为动力的悬吊术,但此类手术的结果虽能使眼睑提高,但眼睑外形不佳,常出现上睑臃肿,上睑迟滞等并发症 。近年来国内外虽有报道利用提上睑肌短缩术治疗重度上睑下垂取得良好效果[2],但仍存在争议。其与额肌筋膜瓣悬吊术的效果到底有无差异,有无优劣,值得进一步研究。近几年本科采用提上睑肌短缩术来治疗重度上睑下垂,取得了较为满意的效果。为证明提上睑肌短缩术治疗重度上睑下垂的可行性及疗效, 本文对行提上睑肌短缩术的上睑下垂患者32例38眼进行随访及临床分析,以探讨提上睑肌短缩术对重度上睑下垂治疗效果的影响。

1  临床资料与方法

1.1 一般资料

共统计吉林大学第一医院2005年8月-2007年2月行提上睑肌短缩术的重度上睑下垂患者32例38 眼,其中男19例,女13例;单眼26例,双眼6例;年龄10-30岁,平均17.2岁;随访时间3-12个月(平均6个月)。本次统计患者全部为先天性单纯性重度上睑下垂。 按不同术式随机分为两组,术式I为提上睑肌短缩术,共24例29眼;术式II为额肌瓣悬吊术,共8例9眼。各组患者的年龄、性别构成无显著差异。

1.2 提上睑肌短缩术手术方法

  术前设计:自然光线下,患者取坐位,双眼平视前方。用美蓝标出上睑皱襞线。局部浸润麻醉及眶上神经阻滞麻醉。切开皮肤,分离皮下组织,切除睑板前一条宽约3~5mm眼轮匝肌;沿眼轮匝肌深面向上作钝性潜行分离,暴露睑板前提上睑肌腱膜和眶隔膜及其两者融合部。充分分离提上睑肌并用已夹住提上睑肌和Müller氏肌的肌肉镊子向下方牵引,观察内角、外角作用牵制方向,继而沿原提上睑肌两侧切口向上进一步剪断内角、外角和节制韧带。测试肌肉的弹性、活动程度。术中充分游离提上睑肌后,以钢尺零位放置眶上缘处,测出肌肉断端于钢尺上的刻度,然后以最大力量向下牵拉,观察该肌的拉出长度,两者之差即为提上睑肌的伸缩量,即肌弹性。弹性15mm以上者,我们认为提上睑肌内外角过度紧张是其发病的重要因素,因此可进行提上睑肌短缩。估计需缩短的肌肉长度,然后在拟定缩短量处穿过中央一组褥式缝线,打一活结。调整上睑缘的位置及眼型直至满意并将多余的提上睑肌切除。术后处理: 结膜囊涂抗生素眼膏,下睑牵拉缝线(Frost缝线)闭合睑裂并用胶布固定线头于眉上方,术眼轻压包扎,术后每日换药,7d拆线。

1.3评价方法及过程

所有患者术后即刻取坐位,双眼平视前方及闭眼观分别拍照,并记录正常平视时上睑缘位置留做资料。术后1周、6个月(12个月)复查时依旧取坐位,双眼平视前方及闭眼观分别拍照,同时记录正常平视时上睑缘位置留做资料,以作对比。

 1.4 评判标准

    治愈:正常平视时,上睑缘位于角膜上缘下1-2mm,或单眼患者与对侧眼基本对称,上睑缘弧度及形成的重睑自然美观,睫毛方向佳,眼睑闭合不全≤2mm,闭合时下方角膜无暴露;欠矫:上睑缘遮盖角膜上缘>2mm,或单眼患者上睑缘低于对侧眼上睑缘<lmm;过矫:上睑缘位于角膜上缘或以上,睑裂闭合不全>3mm,闭合时下方角膜有暴露。

1.5 统计学分析

统计学处理组间疗效的比较采用四格表精确检验法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据以上标准,本组患者术后随访观察时间3-12个月,平均6个月。32例(38眼)中治愈33眼,占86.8%;欠矫4眼,占10.5%,过矫1眼,占2.7%。

2.1术后6个月手术效果统计

提上睑肌短缩术组中共有26眼达治愈,占89.7%,欠矫3眼,占10.3%,无过矫病例;额肌瓣悬吊术组中治愈7眼,占77.8%,欠矫1眼,占11.1%,采用四格表精确检验法经统计学处理,P>0·05,提上睑肌短缩术组治愈率与额肌瓣悬吊术组无明显差异。

 

curing

undercorrection

overcorrection

 

number

eye proportion

number

eye proportion

number

eye proportion

levator muscle resection

26

89.70%

3

10.30%

    0           0

frontalis muscle   flap suspension operation

7

77.80%

1

11.10%

1

11.10%

 

:P>0·05

 

2.2术后六个月并发症统计结果

上睑缘弧度:各组术式基本满意;

眼睑闭合程度:6-12个月后大部分患者在清醒状态眼睑均能自然闭合。提上睑肌短缩术组有3例自然状态下存在睑裂闭合不全,占10.3%,额肌瓣手术组有2例存在1-2mm的睑裂闭合不全,占22.2%。

    上睑迟滞现象:所有患者早期均存在不同程度的上睑迟滞现象,长期效果提上睑肌短缩术组有2例(6.93%)、额肌瓣手术组均有2例(22.2)出现明显上睑迟滞现象。

    重睑皱襞:提上睑肌短缩术组除1例因术后复发,重睑皱襞变浅、消失外,余均明显。额肌瓣手术组有3例明显变浅,2例消失。

暴露性角膜炎:各组均无暴露性角膜炎发生。

采用四格表精确检验法经统计学处理,P<0·05,提上睑肌短缩术组上睑迟滞及其它并发症发生率均低于额肌瓣悬吊术组。

 


 

 

 

palpebral fissure dysraphism

palpebra superior hysteresis          

  exposure  keratitis

 

number

eye proportion

number

eye proportion

number

eye proportion

levator muscle resection

3

10.30%

2

6.93%

0

0

frontalis muscle   flap suspension operation

2

22.20%

2

22.20%

0

0

: P<0.05

 

3.讨    论

目前,临床上矫正重度上睑下垂常用的方法可分为两类:运用额肌力量的手术或增强提上睑肌力量的手术。临床上主要应用额肌瓣悬吊术矫治重度上睑下垂。额肌瓣悬吊术上提上睑虽能达到正常高度,但由于术后上睑开启呈直线运动方向和局部组织解剖关系的改变,导致眼窝变浅,眼睑内、外翻,难以达到较好的美学效果。

在矫正上睑下垂的多种手术方法中,提上睑肌短缩术被认为是较符合生理功能和美容要求的手术,但手术适应证通常只限于提上睑肌肌力在4mm以上的上睑下垂病例,术后上提上睑可达正常高度,对于提上睑肌肌力4mm以下的上睑下垂病例以往认为是不宜采用提上睑肌短缩术的。

近年来,随着对先天性上睑下垂的研究的深入,通过临床解剖学、组织病理学及肌电图三方面的观测与检查获得了有价值的资料。组织学观察发现17%的患者提上睑肌为正常组织。术中观察85%的患者提上睑肌弹性良好,肌伸展可达15-20mm。肌电图显示少数肌力在3-5mm的患者肌收缩强度达到正常平均值[3]。目前国内外报道均认为采用缩短或增强提上睑肌的手术方法是临床上矫正先天性上睑下垂最理想的手术方法,一些学者甚至认为对于提上睑肌肌力<3mm的重度患者此手术方法也应属首选[7]。 

近几年我们采用提上睑肌短缩术来治疗重度上睑下垂,取得了较为满意的效果。提上睑肌短缩术组治愈率与额肌筋膜瓣悬吊术组无明显差异(P>0.05),而其上睑迟滞及其他并发症发生率均低于额肌筋膜瓣悬吊术组(P<0.05)提上睑肌短缩术上提上睑达正常高度,重睑弧度较自然优美,远期无上睑迟滞现象,“兔眼”轻微,半年后基本消失[8]。最重要的是提上睑肌使上睑向上向后运动,并紧贴眼球,眼睑活动符合生理现象,故外形也较美观[13]

提上睑肌短缩术矫治重度上睑下垂的关键在于肌肉缩短量的测定,主要依据肌肉的弹性和肌力的强弱决定。我们在术中充分游离提上睑肌,以最大力量向下牵拉提上睑肌,以钢尺零位放置眶上缘处,观察该肌的拉出长度,然后放松使其自然回缩,测出肌肉断端于钢尺上的刻度,两者之差即为提上睑肌的伸缩量,即肌弹性。近年来的研究表明,提上睑肌肌力与肌弹性之间无相关关系,肌弹性与肌收缩强度呈正相关。

以往一直是以术前测定提上睑肌肌力的强弱来计算缩短量,目前认为术前检查肌力差者并不完全是肌发育不良所致,不能认为是提上睑肌短缩术的禁忌症。临床可参照提上睑肌的肌力弹性强弱和肌收缩强度选择和设计手术方案。对于肌弹性15mm以上或肌收缩强度接近正常平均水平者(20mm)可考虑选择提上睑肌短缩术,从而扩大了提上睑肌短缩术的手术适应症。但对于提上睑肌肌弹性极差(<15mm)及创伤性、神经源性患者,提上睑肌短缩术的应用明显受限[6]。 

    笔者发现眼睑位置的高低受诸多因素影响,如提上睑肌的切断位置、肌肉的测量方法,尤其是手术时分离提上睑肌的过程受主刀医生的细致与熟练程度的影响更大,这些远不能简单地用缩短提上睑肌若干长度来表示[7]。因此我们的做法是在手术中根据提上睑肌发育程度、肌肉分离的完整性等在术毕时试缝合,固定肌肉,经观察效果后进行适度调整,依睑缘位置的高低来确定肌肉的缩短量。本组结果证实这种方法确实而可靠,也易为术者所掌握。

    其次,必须彻底剪开提上睑肌内外角及剪断节制韧带(上睑横韧带或whitnall韧带)。提上睑肌全长50-55mm,正常人提上睑肌从眶尖至睑板上缘上10mm区段为有横纹肌,睑板上缘以上10mm范围无横纹肌;尹树国等[8]研究认为先天性上睑下垂病理状态下节制韧带下缘以下无横纹肌;吴邦安等[9]的临床实践证实术前测量肌力为零者提上睑肌仍有力量,且越向后力量越强。因此只有松解内外角和节制韧带对提上睑肌的制约,才能充分发挥眶内段有横纹肌亦即有弹性功能的肌肉的提睑作用。另有人认为剪断节制韧带会发生提上睑肌塌陷,造成矫正不足[4],而本组患者均切断节制韧带,无一眼发生此现象,因此我们认为节制韧带两侧被剪断并不影响中间段提上睑肌通过眶隔与眶顶原有的联系,不会发生提上睑肌游离塌陷[5]

与额肌筋膜瓣悬吊术相比,提上睑肌短缩术是解剖出提上睑肌和米勒氏肌,按需缩短该肌,从而提高上睑高度。而后者是以额肌为动力,分离出一块额肌筋膜瓣,穿过眼轮匝肌下或眶隔下隧道,将其固定于睑板,来提高上睑的高度[9,10]。笔者近年来对于重度先天性上睑下垂者采用提上睑肌短缩术和额肌筋膜瓣悬吊术治疗,结果比较显示前者疗效优于后者,并发症较少,远期效果较好。本组调查病例中,额肌瓣悬吊术治疗组并发症发生率高于提上睑肌短缩术组,分析其原因如下:术中止血不彻底;分离额肌后制做的额肌瓣较薄易破损;损伤支配额肌的神经、血管、额肌失去收缩功能而逐渐纤维化等,都可导致术后回退即欠矫[11-12]

     鉴于以上分析,笔者近年来越来越多地选用提上睑肌短缩术来矫正重度先天性上睑下垂。

综上所述,对于肌弹性15毫米以上的重度上睑下垂患者,提上睑肌短缩术效果优于额肌筋膜瓣悬吊术的手术方法,能达到既符合眼睑生理功能,又改善美观的效果。

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考文献

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[4]     高明宏,蓝平,于静等.重度先天性上睑下垂的早期手术治疗[J].

中国实用眼科杂志,2005,23(2):185-186

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业眼病杂志,2005,27(2):139-140

[12] Bajaj M, Pushker N, Mahindrakar A, Balasubramanya R. Advancement of Whitnall's ligament via the conjunctival approach for correction of congenital ptosis. Orbit 2004,23: 153-159.

[13] Bajaj MS, Sastry SS, Ghose S, et al. Evaluation of polytetrafluoroethylene suture for frontalis suspension as compared to polybutylate-coated braided polyester. Clin Experiment Ophthalmol 2004,32:415-419.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

肌弹性测定(自然状态)              肌弹性测定(拉伸状态)

 

 

 

 

 

术前                     术后6个月

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发表于:2010-11-21 13:40

患者评价
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    h***d 2015-12-27

    看了赵教授您发表的文章,才知孩子是上睑下垂术过矫了,术后9个多月睡时左眼露出黑眼珠,闭不上眼,那怕闭上后留2毫米的缝也行。找了孩子手术医生几次,她说做完就那样,不给处理。别的医生也不愿按治。现在不知该咋办?

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