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典型病例

支原体肺炎--典型病例分析(三)

发表者:郑成中 11491人已读



病例特点:

1.  患儿,女,11岁,既往体质尚好,无反复呼吸道感染始。北京306医院儿科郑成中

2.  主诉:间断发热1周,伴咳嗽3天。

3.  现病史:患儿于入院1周前受凉后发热,体温最高391度,口服“美林10ml”后体温可暂时降至正常,病程第2天查血常规正常,诊断“呼吸道感染”并静滴“阿奇霉素”3天,此过程中患儿仍有发热,体温性质较前无明显改变,即而出现咳嗽,为阵发性刺激性咳嗽,少痰,不易咳出,又给予“咳嗽药(具体不详)”口服,病程1周时拍胸片提示:双肺纹理增粗,右上肺片影。复查血常规仍正常。病程中患儿无胸闷、胸痛、气促,无音哑、呼吸困难,无皮疹、出血倾向,无关节痛、乏力、心悸,无烦躁不安、纳差等,无尿频、尿急、尿痛,病程中患儿食欲可,睡眠平稳,大小便正常。

4.  体格检查:体温37.0度,呼吸32/分,脉搏94/分, 神志清楚,精神尚可,颈部无抵抗,全身未见皮疹、出血点,双侧颈部、颌下可及多个轻度肿大淋巴结,活动度好,无触痛,咽部稍红,双侧扁桃体无明显肿大,右 肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心音有力,心律齐,心前区未闻及杂音,腹平触软,肝脾不大,肠鸣音活跃,神经系统查体无异常。

5.  实验室检查:

l       肝功能:谷丙转氨酶9 U/L 谷草转氨酶16U/L 总蛋白65g/L 白蛋白42.8g/L 球蛋白22.2g/L

l       肾功能:尿素氮2.18mmol/L 肌酐42.8umol/L尿酸196umol/L

l       心肌酶谱:乳酸脱氢酶204U/L a羟脱氢酶173U/L 肌酸激酶132U/L CKMB同工酶6U/L

l       肺炎支原体IgM抗体(+

l       血常规:白细胞4.4X109/L 血红蛋白128g/L 血小板总数191X109/L 中性粒细胞百分数63%淋巴细胞百分数26.6%。嗜酸粒细胞比例1.10%,嗜碱粒细胞比例0.0%

l       血沉19mm/h

l       痰培养:干燥奈瑟氏菌(正常菌群);甲型链球菌(正常菌群);涂片找菌(可见G+杆菌)

l       肺部CT检查:右肺上叶及下叶见大片状密度增高影,密度欠均,边界欠清,所见气管及支气管通畅未见受阻赛征象,气管及纵隔略右移,心影如常,右侧胸腔见条形液性密度影,纵隔内见肿大的淋巴结影。考虑右肺炎症,右侧胸腔少量积液。

l       治疗10天后X线表现:右肺中上野纹理粗多,炎症吸收期。

6.  诊断:肺炎支原体肺炎

7.  诊断依据:

l       受凉后发热数日,即而咳嗽。

l       查体:咽部稍红,双侧扁桃体无明显肿大,右肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。

l       辅助检查:

胸片:双肺纹理增粗,右上肺片影。

肺部CT右肺炎症,右侧胸腔少量积液。

8.  鉴别诊断:

l       衣原体肺炎:常见病原为肺炎衣原体、沙眼衣原体。沙眼衣原体主要感染新生儿,而肺炎衣原体易感染5岁 以上及成人。该病原体所致肺炎起病隐匿,一般不发热,只有轻微呼吸道症状,如流涕、鼻塞、咳嗽,咳嗽可持续且逐渐加重,出现百日咳样阵咳,呼吸加快为典型 症状,偶有呼气性喘鸣,偶可发生胸膜渗出,半数病人可见结膜炎,末梢血象往往出现嗜酸细胞增多,病程迁延,长达数周,多可自愈。肺炎衣原体肺炎X线多为单侧下叶侵润,重症可伴发胸腔积液,肺部体征和X线所见往往经过1个多月才消失。大环内酯类抗生素为首选。该患儿病程中有持续数日发热,且治疗10日后复查X线右肺部炎症已基本吸收。与该病特征不符。

l       肺 炎链球菌肺炎:该病多散发,年长儿较多,因为此时期机体防御能力逐渐成熟,能使病变局限于一个肺叶或一个节段而不致扩散,气候骤变时机体抵抗力降低,发病 较多,特点是肺泡炎,以右上叶或左下叶最为多见。少有前驱症状,起病多急剧,突然高热、胸痛、疲乏等,气促,可伴随呼气性呻吟,鼻扇、面色潮红,或紫绀, 痰液可为铁锈色,少数可伴随唇部疱疹。严重者可伴发感染性休克。查体:消散期可听到湿罗音,X线检查早期可见局限于一个节段的浅薄阴影,以后有大片阴影均匀而致密,占全肺叶或一个节段,治疗后逐渐消散,可见肺大泡,少数病例可出现胸腔积液,实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高,C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类为首选,早期应用抗生素治疗可于1-2日内退热,肺部体征约1周左右消失。

9.  治疗经过:

l       卧床休息,加强护理,清淡饮食。

l       必要时可服小量退热药、及服用中药,

l       抗感染:阿奇霉素(希舒美)0.4g/日先后2个疗程及头孢曲松(罗氏芬)2.0g/日共7天联合静滴。

l       对症支持处理:

1)化痰 沐舒坦15mg/次,2/日静推。

2)维持水、电解质平衡。

3)必要时加用肾上腺皮质激素。

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发表于:2009-02-10 11:15

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