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医学科普

微创时代肾癌手术保肾仍需慎重

发表者:郑伏甫 266人已读

原创 郑伏甫
1、 近三十年来,肾癌的手术从传统的开放向腹腔镜微创时代的发展,再到今天的手术机器人在外科领域的广泛应用,肾癌的手术也越来越精细,随着新的科学技术日新月异,尤其是包括3D影像重建、术中实时超声以及ICG显像、增强现实(Augmented Reality,AR)、虚拟现实(Virtual Reality,VR)、混合现实(Mixed Reality,MR)等技术逐渐渗透到外科手术的各个环节,包括术前周密的规划、术中精准的导航、术后严密的检测等等;但是不是所有的肾癌都能保肾手术呢?

《The Elements of Surgery》1813,John Syng Dorsey,世界上第一本手术学:宾夕法尼亚大学

2 、 达芬奇手术机器人在精准的高精尖技术指导下,手术相对于外科医生而言,似乎会变得比以前相对稍容易一些;大量的临床研究也进一步证实,对于早期肾癌的治疗采用保肾手术不仅获得了令人满意的肿瘤学控制效果,同时也保存了良好的肾单位功能,手术的安全性也得到了更进一步的提高,从而提高了患者的生存质量和延长了患者的生命。

3 、但一台成功的保肾手术需要:
术前详细的影像学阅片,研究肿瘤本身的特点(如大小、位置、边缘光滑与否、内部有无出血或坏死等);肿瘤周围有无肾周皂化脂肪以及与肾脏血管、集合系统的关系等,尤其对于Renal评分9分及以上T1a或者T1b的肾癌,术前制定详细周密的治疗方案非常重要。

术中采用实时超声/ICG显像判断肿瘤边缘(Lap USG to define margin)后再选择合适的切割角度(Select angle of incision),紧贴追随肿瘤包膜(剜切(Follow the capsule)以及助手协助的充分显露(Assistant is paramount)对于完成一台高质量的保肾手术都非常重要 。

术后密切观察病情变化,及时处理发生的各种并发症也是成功保肾的关键!同时要追踪病理的结果了解切缘情况和肿瘤本身的危险度特性如高危的MIT(Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌)、乳头状细胞癌II型 、髓质癌 、集合管癌 、肉瘤样分化。术后要更加密切的随访!

4 、但是,对于一些复杂的病例包括一些特殊病理类型与特殊部位的肾癌,也不能一味追求的微创,一味的追求保留肾功能,控制肿瘤才应该是第一位的。要结合患者本身肿瘤的客观因素,医生因素、就诊医院因素、以及最新研究结果等多种情况综合选择最恰当的、最有利于患者的治疗手段和方式,包括保肾手术和根治性肾切除的手术;而且也可选择开放手术、腹腔镜手术、机器人手术等多种途径来成功完成手术。

5 目前指南推荐肾癌保肾手术的适应症:
1 )孤立肾或者对侧肾脏存在病变
2 )遗传性综合征(如VHL、HPRC)患者可能有多灶性病变
3 )小肿瘤(≤4cm)
4 )同时存在可导致肾功能不全的内科情况

当然随着人们预期寿命的延长,观念的更新、技术的进步、药物的进展、基因预测模型的研究和血液、尿液肿瘤标志物探索的成功,适应症也会变化和相对的!

本文是郑伏甫医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-07-29 10:54

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