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医学科普

脑脊液漏的保守治疗

发表者:郑佳平 3148人已读

一般治疗

  一旦CSF漏被确诊和定位,最优的管理决策取决于多种因素。虽然在部分医疗机构治疗CSF漏以耳鼻喉科医生为主,但是从颅脑创伤的角度考虑,特别是如果怀疑脑膜炎时,神经外科医生任然是治疗的主要力量。保守治疗包括严格卧床休息和抬高头至少30°。此外,应建议病人不要咳嗽,打喷嚏,擤鼻涕,紧张。建议使用大便软化剂,以及抗呕吐药物,以避免恶心呕吐,应用止咳药物并且控制血压。这些措施的目标是减少活性流泄漏,减少CSF压力,使瘘口自行愈合,避免手术干预。在一81例外伤性脑脊液漏的报告中,三天保守治疗的总终止率为39.5%CSF漏的保守治愈率,涉及颞骨源的是60%,而前颅骨基底缺损只有26.4%。如果保守的管理时间延长到7天,治愈率就会提高到85%。而治愈后复发的脑脊液漏再次愈合率,颞骨源性也明显高于前颅凹底。造成这种差异的主要原因可能是颅骨基底骨和硬脑膜结构的解剖差异 (例如,前颅底的薄骨更容易引起明显的硬膜撕裂)中国医科大学航空总医院神经外科郑佳平

脑脊液引流

如果有保守治疗的漏洞存在,CSF引流(多数通常用腰大池引流,但偶尔会有一系列的腰椎穿刺)。腰大池引流是被动的装备,但它们需要主动管理,如CSF细胞计数,蛋白质和葡萄糖的测量,和培养应该被执行用于监测脑膜炎,特别是如果有系统症状。平均

引流速度约为每小时10毫升。最优引流降低了脑脊液压力减压泄漏;然而,如果引流过于严重,严重头痛和颅内积液颅内集气。此外,还增加了脑膜炎的风险。其好处是, CSF引流使保守措施成功率提高到70%90%,平均排水时间为6.5天。这种疗法的另一个好处是它可以在床边进行。腰大池引流也可用作辅助治疗,以增加手术后的成功率。

抗生素问题

在创伤性脑脊液泄漏中,预防性的抗生素能预防脑膜炎吗?

  细菌性脑膜炎是脑脊液漏患者发病和死亡的主要原因,使用抗生素预防是一个合理的建议。然而,这个提法存在巨大争议。主要关注的是CSF泄漏存在从受污染的鼻腔到颅内空间的直接感染途径。然而,不合理的抗生素使用有可能使微生物选择耐药。在创伤后脑脊液漏患者中报告的脑膜炎发生率从2%50%不等,10%是普遍接受的比率。

争论的主要原因是两项相隔1年的独立荟萃分析。1997年,Brodie发表了一项荟萃分析,表明在外伤性脑脊液漏患者预防性抗生素治疗中,脑膜炎发病率有显著的降低。Villalobos和同事于1998年发表的60篇文章得出了颅底骨折后的预防性抗生素不能降低脑膜炎的发生率的结论。然而,对这些分析的批评指出,这两项研究都没有包括对文献的广泛回顾,结论主要基于回顾性和观察性研究。此外,有人提出,Brodie的分析遗漏了其中最大的一个关于此问题的案例系列分析。最近,一个Cochrane数据库为解决这些缺陷而进行审查。该分析包括了来自4个国家的208名患者随机对照试验和另外2168名患者来自17个非随机对照试验。分析得出的结论是,证据不支持使用预防性抗生素可以降低颅骨骨折或颅底骨折伴脑脊液漏患者的脑膜炎风险。分析的随机与非随机对照试验没有显示出预防性抗生素应用于有活性脑脊液漏的患者疗效或副作用。因此,现有文献表明预防性抗生素并不能降低脑膜炎的风险。应说明抗生素用于脑脊液漏修复围手术期,在某些情况下(如活性细菌性鼻窦炎严重污染的呼吸道感染导致颅内腔内的感染)使用抗生素是合理的。

治疗流程

对创伤性脑脊液漏的手术干预的适应症包括保守措施的失败,在鼻内镜手术或颅底手术中发现CSF漏,大的颅底缺陷不太可能以保守的措施(特别是与肺炎链球菌相关的)或需要相关的外科手术的适应症来治愈解决其他颅内病变。必须认识到由于受伤的机制不同,单一的策略,不可能指导每个病人的治疗。根据病人的受伤机制和情况,我们提出了以下的评判标准来指导治疗。

当病人出现非外科外伤性脑脊液漏时,应发送液体立即进行β2-transferrin测试(在一些机构中,这是一种外送测试。并且可能需要几天才能收到结果)。如果阳性,保守措施应该迅速启动并执行高分辨率的CT扫描定位颅底缺损。如果需要可以进行MR脑池造影以获得更多的信息。如果损伤部位存在于颅底,保守治疗三天。如果泄漏持续存在,应该考虑CSF引流或内窥镜修补。如果启用了CSF引流而且泄漏没有停止,修复(最好是内镜)应该在CSF漏出现的第7天进行。如果脑脊液漏起源于颞骨,保守的措施应该持续57天,然后是CSF引流7天,因为这样漏口更有可能自发地闭合,不太可能导致脑膜炎。这些缺陷的进一步手术修复不能在内镜下进行治疗,对这些缺陷进行外科修复非常困难,可能导致严重并发症。如果脑脊液漏持续两周,需要考虑手术修补。

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发表于:2018-03-27 12:11

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