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门诊故事

门诊小记二:一份不确定的报告能带给我们什么

发表者:郑闪 人已读

本周遇上一位本院就诊的年青男性,六年前是一个鼻腔淋巴瘤,作过放化疗后肿瘤消失。近两个月来出现双眼看东西模糊,做了脑核磁发现脑内有多发占位,不能完全除外肿瘤复发。因此,在他的强烈要求之下,我们为他取了活检。
他对这次活检充满了渴望,希望能证实肿瘤复发,他可以开始新的治疗。闲聊中知道他上有老,下有小,他渴望能活的更久,哪怕要经历再一次治疗的痛苦。我心里很同情他的经历,再做了规定诊疗动作之后,我也请科里其它的教授一起来看他的片子,为的是尽量给他一个明确的诊断。然而,所有的检查证据都不能证明肿瘤复发。当我把这份具有不确定性的病理报告给他时,我看到他和他母亲眼里深深的绝望。这让我反思我们的一份不确定的报告到底能带给患者及家属什么信息。
我想,首先病理诊断是有局限性的,我们只是一孔之见,在一些不典型的图像,我们诊断是存在很大难度的。病理诊断本身是一种左右手互搏,我们不停游走在良性和恶性之间,身兼法官和辩护律师两职。有时图像的不典型,带给我们良性和恶性的证据都很少时,我们不能给出明确诊断。
其次,诊断不明确意味着什么?说明目前既不能诊断为恶性,也不能完全认为是良性。事物是有两面性的:诊断不明确,一方面是好事,作为辩护律师,我们认为目前的病症还构不成坏人的定义,也就是还达不到老百姓口中常说的癌症的程度;另一方面是坏事,作为法官,我们认为目前的病症还不能认为它可以无罪释放,有一些蛛丝马迹让我们认为它还是需要有一个观察的过程让我们来下定决心这种病症的性质,或者是坏人,或者是无罪。
再次,对于诊断不明确我们能做什么?病理诊断对临床信息有很大的依赖。这时,我们可以重复省视临床信息,必要的重新活检,在进一步的证实和证伪中推进病理诊断。此外,当所有的努力仍带不来一个明确的诊断,我们只能接受无罪推定,选择在必要的医疗监测下耐心等待。时间是最好的病理大夫,给一个足够的时间,不典型的病症终会变成典型,诊断终将走到终点,时间会告诉你有罪或无罪。这里会带来一个问题,那这种不作为的等待会不会耽误最佳的治疗时机呢?这个问题貌似切中不确定报告的要害,实则不然。当诊断不明确,治疗方案存在多种不确定性。治疗本身也是一把双刃剑,有时这种所谓的治疗获益还抵不上治疗损伤。中国国学崇尚“中庸之道”,认为“过犹不及”,这一点在不确定诊断时也是适用的。源于对疾病的害怕造成的过度治疗同样造成伤害。
我想一份不确定的报告可以在患者和所有经治大夫充分讨论下做出一个尽可能合理、科学和接近事实真象的治疗方案吧。
春节将至,门诊小记暂停更新。祝大家新春佳节愉快!阖家幸福安康!

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发表于:2019-02-02 22:11

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