近年来，我国甲状腺结节、甲状腺乳头状癌等的发病率逐年增高。流行病学调查发现，甲状腺结节通过触诊检出率4%，而高频超声检出率高达20%~76%，大部分结节为良性，恶性结节约占5%^【1】。另外，还有研究^【2】发现，细针吸取细胞学诊断为良性病变的甲状腺实性结节，手术切除病检仍有6% 的可能为恶性。而甲状腺乳头状癌是甲状腺原发癌中最为常见的病理类型，有报道^【3】显示近年来其发生率也呈急剧升高趋势所以，凡是临床和影像学检查有体积增大压迫周围组织、颈部肿块影响美观或怀疑有恶性可能的甲状腺占位性病变，以往常用的治疗方法是手术（包括传统手术和腔镜手术）和药物治疗。但传统手术的不利影响逐渐被重视如喉返神经或甲状旁腺损伤、甲状腺功能低下、出血、感染等影响患者的生存质量，严重者可致死亡。同时，手术后会在体表留下瘢痕。腔镜手术虽不会造成明显的体表瘢痕，被认为是微创的手术方式，但由于皮下剥离范围广，实际损伤甚至更大，有待改进。至于药物治疗，其有效性尚有争议。有研究认为，常用药左旋甲状腺素并不能明显抑制结节和某些肿瘤的生长^【4】。而作为一种微创治疗的新方法，“消融”的应用越来越受到重视。相对于以往的治疗方法，“消融”以其微创、快速、有效、精准、安全的优点一成为某些甲状腺结节的主要治疗方法之一，尤其是超声引导下的热消融法不仅能达到治疗的目的，还能满足患者对形体美的需求，在甲状腺结节的治疗中发挥了重要作用，是近期微创治疗甲状腺的热点。　烟台毓璜顶医院普通外科郑海涛

凡是不通过手术切开皮肤暴露病灶而是利用某些介质使其在原位发生坏死最终消失或明显缩小的治疗方法均可称为“消融”。常用的治疗甲状腺占位性病变的消融治疗有热消融（微波消融治疗、射频消融及激光消融等）、无水乙醇注射消融和放射性核素碘消融等。因无水乙醇和¹³¹I消融有较多局限^【5】常被用来与热消融联合以增强消融效果。热消融相对于前两种消融方法其操作更加灵活、应用范围更广，是本文讨论的重点。本文通过回顾目前临床上各种热消融技术在治疗各种甲状腺占位性病变的应用现状并总结各种热消融术的特点和临床应用中存在的问题，为规范热消融术在甲状腺外科的应用及选择适宜的消融方案提供参考。

1．热消融及其原理

热消融(thermalablation)是利用热能使病灶组织和细胞在高温下发生凝固性坏死，最终被机体吸收从而达到“消融”局部病灶的目的。目前用于治疗甲状腺肿物的热消融技术主要有微波消融、射频消融及激光消融。

　1.1微波消融(microwave ablation，MA)

微波消融治疗的原理是在超声引导下将消融电极插入靶组织内，以发射电磁波的形式产生微波能量，并将其转化成热能进入靶组织内，高温加热组织使其迅速发生凝固性坏死，经过一段时间坏死组织慢慢被机体吸收，从而达到治疗局部肿瘤的目的。目前微波消融治疗已应用于治疗甲状腺结节和术后复发性甲状腺癌。

 1.2射频消融(radiofrequency ablation，RFA)

射频消融治疗的原理是利用交替电流引起电场震荡，导致组织中的离子震荡，互相摩擦产热快速升温破坏病变组织，在短时间内即可使组织发生凝固坏死，从而达到局部灭活组织的目的。射频消融治疗目前除了用于肝脏、肾脏、肺、胰腺、乳腺及子宫肌瘤等肿瘤的治疗，也用于了良性甲状腺结节及复发性甲状腺癌的治疗，取得了良好的临床效果。

1.3激光消融(laser ablation，LAT)

　　近红外波段的激光因其高能、定向的特点被广泛应用于医疗。超声引导下激光消融于1983 年由Bown提出，且率先使用于肝脏肿瘤、子宫肌瘤、肾脏肿瘤等疾病的治疗，2000 年Pacella ^【6】等首次将其应用于甲状腺结节。光纤头端向前发射激光，转化成热能沿直线方向传导至前方组织，温度瞬间可超过100 ℃，期间伴有气化和碳化等现象发生。有文献报道温度达到60 ℃时则导致组织迅速凝固性坏死，所以激光产生的热能足以完全破坏肿瘤细胞。激光已经应用于原发性肝癌、大肠癌肝转移、肺肿瘤、以及对于良恶性甲状腺结节等的治疗^【7-8】。

4.热消融的临床应用

理论上对于一些因体积增大而产生压迫症状、局部隆起影响美观或存在恶变的潜能的甲状腺占位性病变均可进行消融治疗。最初热消融疗法主要用来治疗甲状腺结节。但目前热消融的治疗范围已经从良性疾病扩大到了甲状腺恶性肿瘤。包括自主性甲状腺结节、良性囊性甲状腺结节、术后复发的甲状腺结节、不能耐受手术的甲状腺癌、甲状腺乳头状癌术后颈部转移淋巴结、颈部淋巴结反复手术清扫2 次以上的患者等^{【5】【9】}。最近也有学者研究证实对于一些分化较高的甲状腺恶性肿瘤（如甲状腺乳头状微小癌^【10】、术后复发的甲状腺癌^【11】等）以及甲状腺癌转移的淋巴结的有一定的疗效，是今后研究的重要方向之一。但对于毗邻重要结构的甲状腺结节且在甲状腺被膜与周围组织间隙注入适量生理盐水或2%利多卡因溶液， 不能形成隔离层者、可行手术治疗的甲状腺原发性恶性肿瘤者、凝血障碍或存在其他血液系统疾病者、孕妇及声带麻痹的患者，应避免进行超声引导下热消融。

4.1射频消融的应用。

笔者综合分析了目前的国内外相关文献、某些多中心的研究结果、和专家共识，认为射频消融最为适合用于中、微的良性甲状腺结节。Jeong 等^【12】对236 例甲状腺结节患者做射频消融治疗，平均体积缩小率为 84.1%。但对于体积较大、有恶性潜能的结节射频消融尚有局限。最近也有关于射频消融术治疗复发性甲状腺癌报道。Dupuy等^【13】 对8 例复发的甲状腺乳头状癌患者行射频消融治疗，经过6~26 个月随访期后存活的7 例患者中有 6 例患者超声检查示消融区血流消失，治疗部位无复发，且未发现淋巴结转移。

4.2微波消融的应用。

超声引导下微波消融治疗相比射频消融产生的能量更高，可用于消融较大体积的甲状腺结节，疗效确切^【14-15】。Yue等^【16】对222 例甲状腺结节患者行微波消融，随访期后结节平均体积缩小率最高达65%，且未发生任何并发症。张建全^【26】对甲状腺实体腺瘤（含异位甲状腺腺瘤）、甲状腺腺瘤合并胶质潴留、单纯性胶质潴留（囊肿样）、结节性甲状腺肿、甲状腺癌以及甲状腺癌切除术后颈部淋巴结转移等623 例患者1969 枚病灶接受超声引导下微波或射频消融治疗。证实微波消融与射频消融在治疗上述疾病中同样安全有效。

4.2激光消融的应用。

Valcavi 等^【17】对122 例甲状腺结节患者进行激光消融治疗随访3年后超声示结节体积平均缩小(47.8%±33.1%)。Pacella 等^【7】对1 例巨大的未分化型甲状腺癌患者行激光消融治疗，随访4 个月后，肿瘤未复发，且肿瘤大小及局部症状明显改善。另外Papini 等^【18】也采用激光消融对１例甲状腺恶性结节进行治疗，术后第1 个月和第12 个月对消融区域穿刺活检，为检出肿瘤细胞。

4.4甲状腺结节热消融的并发症及其预防对策

各种热消融的并发症较为相似。由于甲状腺体积小、毗邻关系复杂，消融时易造成邻近重要结构（如喉返神经、颈动脉、气管甚至食管等）的损伤。临床上常见的并发症可分为早期并发症和延期并发症。

早期并发症主要有：颈部疼痛及烧灼感（吞咽时加重，但均能忍受，有时会放射至头面部、牙齿、耳部、肩膀及胸背部等^[19]），术后血肿^[20]（术后一个月均可吸收）。Cakir 等^【21】曾报道过1 例甲状腺患者激光消融治疗后包膜下出现血肿，不过术后1 个月后血肿完全自行吸收。而其他并发症包括发热、喉返神经损伤、短暂性甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、颈部皮肤烧伤等^[11]，大多在术后短时间内即可恢复。在这些并发症中，喉返神经损伤较为严重，射频消融、微波凝固治疗及激光消融甲状腺所致暂时性神经损伤的发生率分别为0~8%、0~3.6%^【22-23】、0~3.3%^【21】，尚无永久性喉返神经及喉上神经损伤的报道。也有关于甲状腺微波消融后发生喉返神经麻痹和气管软骨坏死的报道^【24】。

迟发并发症主要有：消融后结节破裂、甲状腺功能紊乱、消融后自身免疫性炎症及消融后甲状腺团块发生性质转化及皮下种植。Bernardi^【25】等报道了热消融后发生甲状腺结节破裂而造成消融处甲状腺出现囊肿和新发甲状腺结节形成。Bernardi^【25】等认为消融后结节破裂可能与结节周围出血所致，一般无需特殊治疗，症状可自行改善，但若形成脓肿则必须手术治疗。热消融后发生自身免疫性炎症。主要是因为热传到损伤甲状腺组织后发生变性以及甲状腺结节经热消融后发生凝固性坏死，这种发生热反应和凝固性坏死的组织可能会引起机体应激反应及甲状腺自身免疫应答，从而导致甲状腺自身免疫性疾病的发生^【26】。最近Lee^【27】等报道了一例29岁女性甲状腺结节增生和甲状腺滤泡状瘤患者经过射频消融2年后甲状腺肿块转变成甲状腺乳头状癌并且发生颈阔肌下种植。

由于热消融治疗的并发症主要源自于其治疗过程中对病灶周围组织的热损伤。故针对热消融术并发的热损伤以往常用的方法有“液体隔离带法”、“少量残留法”能预防毗邻结构受热损伤^【28】，但均有一定局限性。有相关研究^【29】表明热消融术前风险评估有助于并发症的预防。“半消融杠杆撬离法”^【30】能有效预防热损伤毗邻结构，且操作简便，效果优于“液体隔离带法”，有一定的应用价值。对于临近试管周围的组织在消融时嘱患者吞咽凉水可在一定程度上避免热损伤食管。另外，近期研究发现“移动消融法”比“固定法”更灵活可在一定程度上避免靶目标周围组织的损伤^【29】。至于消融后甲状腺肿物发生性质转变及消融点附近种植，Lee^【27】等认为避免对具有恶性潜能的甲状腺结节及肿瘤进行热消融并且在消融过程中采用“移动消融法”及保证消融的彻底性，是避免这种罕见并发症的可行方法。综合分析以往文献资料，笔者认为在进行热消融甲状腺结节和高分化甲状腺肿瘤前应严格进行术前评估，对怀疑患有恶性及恶变潜能的甲状腺占位的患者慎用热消融。在热消融操作过程中必须严格跟踪消融针并根据消融的范围及病灶的性质选择适宜的消融温度及消融时间力求在不伤及重要组织的前提下彻底消融病灶组织。为了保证热消融的可行性及安全性，术者应当是接受过专门培训并取得资格证书的外科或介入科医生，并严格按照治疗的适应症，在排除热消融禁忌症后进行精细而熟练的操作，并进行长期随访，综合分析以往文献笔者建议随访时间宜在热消融治疗后第1、3、6、12月之后每隔6个月至26个月左右进行，并收集患者甲状腺超声、甲状腺功能，对怀疑有复发及恶变者应行超声引导下细针穿刺抽吸活检再根据随访结果制定进一步治疗方案。

热消融疗法与传统的外科治疗相比其微创、安全、经济、不留疤痕，易被患者接受而且局部麻醉下门诊即可实施手术，节约了医疗资源，在一定程度上热消融治疗可作为传统外科手术姑息治疗的替代选择。但我们不可否认目前热消融无法用于消融毗邻重要结构（喉返神经、颈内静脉、颈总动脉等）的转移的中央区淋巴结。所以笔者认为对于甲状腺癌需要中央区淋巴结清扫的患者不能使用热消融法以免伤及喉返神经、颈内静脉及颈总动脉等。总之，是否选择热消融法，必须综合分析病灶的性质、大小及位置等因素辩证的选择。

7.各种热消融技术治疗甲状腺外科疾病的比较研究

目前尚无直接比较各种消融技术治疗甲状腺占位性病变效果的研究。实际应用中热消融法常用来治疗体积较小，分化较高且未转移的病变。对于某些体积较小的良性甲状腺结节的治疗效果有研究^【31】显示，射频消融微好于微波消融好于激光消融，被认为是最佳的热消融技术。对于体积较小结节（≤ 2 cm）有研究^[32]表明宜采用射频消融，因射频消融功率较小，且可随时调整治疗能量较微波消融安全性高。至于较大的甲状腺肿物，国内有研究^[33]显示采用微波消融治疗相比射频消融效果更好。再者，微波消融与射频消融相比，受电流传导干扰少、也不受组织干燥或碳化的影响，也较少受到血流灌注的影响，因此微波消融比射频消融受到的限制少^【34】。另外，Chianelli 等^【35】研究证实了激光在治疗大、有毒的良性实性结节效果显著。从消融方式上来讲，采用“点射”式的射频和微波消融比“静止”式的激光消融更为精细。但比较而言激光消融更易掌握，且并发症相对较轻。同时射频或微波消融引导针较粗（16~18Ｇ），消融功率较大（30~50Ｗ）。且微波消融还需要预注射9g/L的氯化钠溶液隔离颈部大血管，操作繁琐。激光消融使用的光纤纤细，仅需21Ｇ引导针，操作灵活，定位精准，能避免损伤重要的神经和血管，消融区域范围较小，突破了传统消融禁区的限制^【36】。创伤小，一般不需要液体隔离。使用功率较低（3~5Ｗ），对周边组织影响相对较小。因此在安全性角度，激光消融独具优势^【37】。而同样可用于甲状腺结节消融治疗的无水乙醇注射消融和放射性核素碘消融治疗应用较为局限：¹³¹I 可用来治疗高功能性的甲状腺结节及某些有自主功能的良恶性肿瘤，但因存在放射性损伤，不推荐作为一线治疗方法^【38】另外，无水乙醇消融治疗受无水乙醇的不定向弥散、弥散不均及疼痛的影响，不能一次完全消融，常常导致复发。此外，该方法仅对囊性结节疗效较好，而对于实性结节或有实性成分的结节，若想达到满意的治疗效果，往往需要多次注射（每例患者平均需要注射4 次）^【39】，或者需要以超声引导下射频、微波和激光消融作为补充治疗^[40-41]。故这两种方法可与热消融法联合来治疗一些复杂的疾病甲状腺占位性病变以增强消融效果，从而可达到更好的的治疗效果。

8.小结

热消融作为一种微创治疗的新思路，对某些良性的甲状腺结节及肿瘤治疗的可行性、有效性及其微创、快捷、节省医疗资源的优点已被证实，但对于具有恶性潜能及怀疑恶性的甲状腺占位性疾病由于热消融法尚无法避免病灶周围重要结构的热损伤。同时，目前也难以保证“热消融法”对毗邻重要结构的转移的淋巴结消融的彻底性。因此我们必须认识到热消融法的局限所在，在选择热消融时严格掌握热消融的适应症。再者，目前尚无关于多种消融术联合治疗复杂的甲状腺占位性疾病的研究，更没有直接比较各种消融方式之间治疗效果的随机对照研究。此外，各种热消融技术就其安全性方面尚缺乏大样本、多中心的随机对照研究和较长时间的随访结果，更缺乏相应的指南作为规范和参考。虽然热消融法在治疗甲状腺占位性病变的应用尚属临床初级阶段，而且对于某些恶性肿瘤的治疗更是刚刚起步，但可以肯定的是，随着“消融”技术的不断发展，热消融以及多种消融方法的联合应用在甲状腺外科领域有着广阔的应用前景。随着热消融技术在国内逐渐被推广，我们必须辩证的看待热消融技术的优势，明确热消融技术的局限性。总之，“消融术”在治疗甲状腺占位性病变的应用还有很长的路要走，尚需各位医学工作者的继续努力使之更加完善和成熟。