张继红_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 4.4

在线服务满意度 100%

在线问诊量 3205

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会
张继红

张继红

主任医师 教授
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会

腹腔镜手术

腹腔镜手术暴露的基本原理与方法及其在肝胆外科的应用

发表者:张继红 1390人已读

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、效果好等显著优势,已成为当今外科手术势不可挡的潮流。良好的术野暴露是手术顺利进行的先决条件。开腹手术只要选择足够大而直达或容易到达病灶的切口就可实现充分暴露视野的目的,但具有切口长、损伤大、恢复慢、不符合美学要求等显著缺陷。腹腔镜手术切口小、创伤小、恢复快、符合美学要求,其暴露方法不同于开腹手术,受手法、器械、空间、视角和视野的局限,只有在腹腔镜扶持者、麻醉师、手术医师、手术助手和巡回护士整个团队的密切配合才能达到理想的术野暴露。中山大学附属第一医院肝胆胰外科张继红

1腹腔镜手术中术野暴露的基本原理

腹腔镜手术中,医生在腹腔镜的监视和指引下完成手术。由于腹腔镜有放大作用,画面清晰,且可利用腹腔镜旋转、进退改变视角和视野,更加充分地实现实时暴露。只要创造一个腹腔镜和手术器械可以进入术野的空间,实时地变换腹腔镜的角度和视野,就可达到较为理想的暴露。因此,腹腔镜手术暴露的基本原理就是采用一定的方法创造一个可以让腹腔镜和手术器械更加顺利进地入和更加清晰地显露术野的空间。如采用变换体位、张力牵引方法充分暴露术野,进而通过手术技术显露目标组织和结构。

2如何做到腹腔镜下的良好暴露

2.1术前准备—有利于提供相对足够的腔镜手术操作空间

(1)选择合适病例

过度肥胖、腹腔严重粘连、肠管胀气、脾巨大、腹腔内占位性病变过大影响操作空间等均不能在腹腔镜下充分暴露。这些病例有的不适合腹腔镜手术,有的需做充分术前准备以保证术中良好暴露。

(2)保证术中胃肠道和膀胱处于空虚状态

清洁灌肠、术前胃管尿管、不注射阿托品(如麻醉允许)等,以保证术中胃肠道和膀胱空虚,便于创造一个更大的操作空间,便于牵拉胃肠道以达到理想的暴露。

2.2麻醉选择—有利于维持腔镜手术操作空间

麻醉效果要达到充分的肌肉松弛,减少对气腹的对抗,有利于维持一个相对足够的操作空间。

2.3术中腹腔镜手术暴露的基本方法及原理

术中应用各种方法充分暴露术野,指示精准解剖。

(1)改变布孔暴露法

腹腔镜手术布孔以有利于暴露、有利于操作、互不影响为原则。为此,腹腔镜手术戳孔在病灶与左右操作孔之间遵循以病灶为顶点的等腰三角形原则,或者以病灶为中心呈扇形建立观察孔和操作孔的原则,左右操作杆夹角应大于60度有利于操作,且不影响腹腔镜暴露。有时常规戳孔不易暴露术野,可以增加操作孔以直达通常戳孔难于暴露的部位。如在进行右肝后叶或S8段切除时,增加一个右侧肋间戳孔,可以直达右肝后叶和S8段,从此操作优于传统的尾侧入路[1]。

(2)调节镜头暴露法

腹腔镜犹如黑暗里的指路明灯和手术医生的眼睛,医生必须在腹腔镜的监视下才能手术。扶镜手要跟上主刀医生思路,掌握好扶镜技巧,使术野暴露达到最佳状态。有人将扶镜技巧总结为“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”八字要诀[2]。“泡”指60-70°C温水浸泡镜头,可使镜头适应腹腔内相对较高的温度而显示清晰;“擦”指擦拭干净镜头,消除镜头上的水珠以保证物镜显示清晰;“平”指腹腔镜底座平,以使视野符合开腹习惯,一般以肝下缘和胰腺为水平位参照;“中”指操作目标位于视野中央,始终将操作术野置于显示器中央以保证显露;“进”指前进,使目标区域显示更清晰但视野缩小;“退”指后退,使视野显示大但目标区域清晰度下降,一般用于了解术野与周围结构的关系;“旋”指旋转,30度镜旋转可以从不同侧面观察目标组织结构;“跟”指跟进主刀医生的思维。进、退、旋、跟实质上是要求根据手术需要实时调节腹腔镜视角和视野,以保证清晰暴露术野。

(3)调整体位暴露法

利用脏器重力,结合体位调整是腔镜手术的特征性的暴露方法[1],可以使无关脏器离开手术区域,同时提供脏器附着点在暴露中的自然牵拉作用。

第一,使无关脏器离开手术区域,可以显著增加目标器官的暴露效果。如腹腔镜胆囊切除术中采取头高足低右侧抬高的体位,使胃肠道及大网膜移向左下腹,有利于暴露肝下胆囊。腹腔镜脾切除时采取头高足低左侧抬高的体位或直接采取右侧卧位,使胃肠道及大网膜移向右下腹或右侧腹腔,有利于暴露脾脏及脾门。

第二,提供脏器附着点在暴露中的牵拉作用。在重力作用下,目标脏器下坠提供附着点一定的张力,再辅助以适度的牵拉就可为解剖提供合适的暴露。如腹腔镜肝切除过程中,取头高足低斜坡卧位,可以使肝脏自然下垂,肝周韧带张力增加,有利于超声刀离断这些韧带,游离肝脏;通过体位改良行腹腔镜下尾侧入路右肝后叶切除;采用半俯卧位,通过半俯卧位,S6向下,向左自动牵开,可以很好的暴露S7。S7切除或者右肝后叶切除的切面可以很好的显露[1]。

(4)张力牵拉暴露法

腔镜手术暴露的基本方法,要点是利用牵拉与反牵拉增加目标组织张力。牵拉暴露的基本原则是组织三角原则,即针对目标组织实施三个方向的牵拉使待解剖组织形成一定张力。通常是主刀、助手和脏器固有附着处分别对组织实施三个方向的牵拉,形成“组织三角”,使目标组织形成一定的张力,有利于手术解剖。如在腹腔镜胆囊切除术中,利用固有附着点胆囊床自动向上牵拉,助手向右上10点方向牵拉胆囊底,主刀夹住胆囊颈向左上牵拉可以充分暴露胆囊后三角,向右下牵拉可以暴露胆囊前三角,有利于手术顺利进行。

胆囊床、结肠侧腹膜、肝胃韧带、胃结肠韧带、肠系膜附着处等都是固有附着点,腹腔镜手术中要尽可能结合体位调整,利用脏器固有附着点协助暴露。如:肝切除分离肝肾韧带时,助手用吸引管器杆将肝脏向上托起,主刀向下牵拉横结肠即可充分暴露肝肾间隙;腔镜胰体尾切除时,助手将胃结肠韧带向右下牵拉,主刀将胃向前牵拉有利于切开胃结肠韧带打开小网膜囊而暴露胰体尾部;腹腔镜脾切除时,助手用钝性杆状器械如肠钳或吸引器将脾脏向上托起,主刀将结肠脾曲向右下牵拉即可暴露、切断脾结肠韧带。

(5)悬吊暴露法

应用吊带、胶带、粗缝线或纱布等,将无关组织在体内或体外悬吊起来以暴露目标器官、组织、结构的方法[3-5]。如体外悬吊肝圆韧带和胆囊有助于暴露胆囊三角[5];腹腔镜右半肝切除过程中,为了暴露、游离右肝后区,用纱布包绕右肝,让助手向左侧牵拉或悬吊;行腹腔镜胰体尾切除时,可以用吊带将胃体向右上方悬吊以协助暴露胰体尾部;左肝外叶切除时,有时可以不切断肝圆韧带和肝镰状韧带,这时可以用缝线将肝圆韧带向前上方悬吊以协助暴露S 2、3段肝蒂。悬吊肝左外叶有利于胃食道结合部的暴露。

(6)翻卷暴露法

将器官翻卷,使牵拉点接近解剖位置。如腹腔镜左肝外叶切除时,离断左冠状韧带和左三角韧带后,将左肝外叶向右上方翻卷,可以协助解剖Arantius韧带,协助暴露左肝静脉或左中肝静脉共干;在腹腔镜胰体位切除术中,为了暴露胰腺,应尽可能分离胃大弯,使胃体向右上翻卷。

(67)遮挡暴露法

用腔镜下拉钩(又称拉钩法)[3]或其它器械遮挡和保护无关脏器以协助暴露。用三叶拉钩、扇形拉钩等机械牵拉或遮挡肝脏,可以充分暴露肝下结构,在胃食道结合部手术术野暴露中发挥重要作用[3];直肠手术中用器械遮挡小肠等。

(8)托举暴露法

在肝、脾等实质脏器切除过程中,常用吸引器、肠钳等无创器械将肝脾向上托起以暴露肝脾下方的结构。类似的方法还有利用生物胶水的黏贴法[3],但肝胆外科不常用。

(9)旋转暴露法

对于右肝后叶的暴露,可以应用旋转暴露法。暴露并游离肝镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带及后腹膜,使肝脏获得向左旋转的自由度,有助于精细解剖右肾上腺及肝短静脉,游离右肝直至右肝静脉韧带和下腔静脉右侧壁[6],有利于右肝后叶的切除。腹腔镜胰十二指肠切除术中Kocher切口将胰十二指肠结合部向左旋转有利于暴露胰腺后方钩突及肠系膜上血管。

(10)衬垫暴露法

置入人工衬垫托起脏器,帮助显露的方法。如用装满生理盐水的自制水囊或无菌手套垫在游离的右肝后方,有利于右肝的暴露和离断肝实质[1,6]。

腹腔镜中暴露或暴露的方法很多,要根据具体手术方式、手术时间、手术进程到达的部位、患者因素和手术者的经验具体灵活地应用,没有千篇一律的暴露方法和技巧。腹腔镜手术医生,应有在临床实践中不断发展和完善暴露技术的理念,灵活应用暴露技巧,有助于准确解剖、分离目标器官、组织和结构,顺利完成手术。

3腹腔镜下肝脏手术的暴露技巧

肝脏的暴露原则是选择合适的戳孔,利用调整体位暴露法,加上以下腔静脉为轴的翻卷方法,可分别暴露肝脏膈面和脏面。头高足低位时,胃肠下移有利于暴露肝脏脏面,肝周韧带张力增加有利于游离肝周韧带暴露肝脏脏面。利用纱布抱肝牵引、推挤等使右肝左前翻转则暴露右后叶膈面,使左肝向右前翻转则暴露左肝脏面及静脉导管、肝左静脉汇入下腔静脉处。有时可采用向上托起肝脏暴露肝肾间隙以及协助离断右侧肝周韧带。腹腔镜下肝切除术中,肝右后叶和VII、VIII段的暴露和手术是最困难的。

3.1肝右后叶的暴露

肝右后叶切除时右肝后叶的暴露是肝切除术的难点,但经过反复实践,不少学者已有很多成熟的方法暴露右肝后叶。

(1)充分游离

离断肝周韧带,应用体位暴露、水袋垫起右肝和尾侧入路有利于暴露右肝后叶[1,7]。

(2)改变入口

侧方肋间戳孔直达病灶,结合尾侧入路,有利于显露肝右后叶、辨别肝断面结构和出血控制,但有引起胸膜渗出和肺部并发症的风险[8]。

(3)左侧卧位

肝右后叶切除平面在仰卧位时是水平的,在左侧卧位时时垂直的,左侧卧位有助于腹腔镜下右肝后叶切除平面的显露,显著优于传统腹腔镜下游离肝脏的手术方法。由于左侧卧位时残肝在重力作用下下沉,切除的肝固定在腹膜后,切割面打开良好,有利于右肝静脉的暴露[9]。并且左侧卧位时肝脏在重力的作用下向左侧翻转,使肝脏位于下腔静脉正上方,有助于降低右肝静脉压、减少术中出血,同时避免右侧肋间入口带来的胸壁和胸膜损伤[1]。

(4)左侧半俯卧位

采取半俯卧位S6向下,向左自动牵开,S7切除或者肝右后叶切除的切面可以很好的显露。结合尾侧入路可使肝右后叶、肝肾间隙和右侧肝门充分显露,可用于S7段切除、S7段部分切除和S6段深部肿物切除,但不适合S6、8段肝切除[1]。

3.

2肝VII、VIII段的暴露。

腹腔镜下位于肝VII、VIII段的肿瘤切除时暴露也是技术难点,一般采用体位调节和选择合适戳孔位置相结合多能暴露肝VII、VIII段[7]。。

(1)病人采取仰卧位,头侧抬高,身体左倾15-45度;4枚戳孔一般沿肋弓和肿块呈扇形分布

(2)头高位,右侧抬高30-45度,剑突下偏右戳孔作主操作孔,右上腹2个戳孔作副操作孔(宁高勿低),主刀站在左侧,左手持超声刀,右手持吸引器,可充分离断肝周韧带,游离右肝。

(3)截石位,左倾15-25度,脐上或脐下30度镜,脐上3横指腹部两侧戳孔作主刀主副操作孔,主刀站在两腿间,剑突下助手操作孔。

(4)采取病人仰卧位右侧抬高,术者站于病人右侧,脐上置30̊腹腔镜探头,剑突下置5 mm trocar,沿右侧肋弓置2枚12 mm trocar,并利用一个带有球囊的trocar在右侧腋后线第9肋骨经胸腔穿过膈肌进入腹腔,从而充分暴露右肝后叶及右侧肝膈顶,增大腹腔镜下右肝后外侧操作范围,利于肝切除及避免损伤右侧肝短静脉。但经胸腔行腹腔镜下操作,存在胸腔脏器损伤及术后气胸等问题。

4腹腔镜胆囊切除术的暴露技巧

腹腔镜胆囊切除采用体位暴露、牵拉暴露法结合镜头的实时跟进,就可非常充分地暴露术野。手术中调整体位为头高足低左侧倾斜位,可使胃、横结肠和大网膜偏离右上腹,同时肝门下移,有利于显露肝下胆囊及胆囊三角。然后牵拉胆囊底和胆囊壶腹部,在腹腔镜的跟进下显露先后显露和解剖胆囊后三角和前三角。Connor等[10]应用五步法在充分暴露术野的前提下建立安全视野:(1)确认胆囊位于肝脏面,向头侧牵引胆囊底至10点位置;(2)向上提起Hartmann's囊并跨向IV段肝门以显露胆囊后三角腹膜;(3)确认Rouviere沟;(4)确认覆盖胆囊后三角的腹膜是否松解,(5)确认恩给你清楚辨明胆囊管、胆囊动脉的安全视野。

5腹腔镜胰腺手术的暴露技巧

胰腺体尾部暴露的关键是打开小网膜囊。头高足低位可以使胃肠下降,暴露肝胃韧带,再通过牵拉胃体可更加充分暴露肝胃韧带即小网膜囊前壁。通过胃下途径打开小网膜囊可以暴露胰体尾部[11]。向右侧解剖可以显露胰十二指肠结合部,旋转镜头显露胰十二指肠结合部右侧,Kocher手法将胰十二指肠结合部向左旋转可显露胰腺钩突及肠系膜上动静脉。如需显露结肠下区,可调节成头高足低左侧略高体位,向上牵拉大网膜和横结肠。

6腹腔镜脾脏手术的暴露技巧

腹腔镜脾切除术有多种方法,包括前方入路、侧方入路(悬脾术)和半侧方入路(斜脾术)。

前方入路:便于显露脾门和结扎脾动静脉。和显露胰腺体位部的方法一样,通过胃下途径打开小网膜囊可以暴露胰体尾部,在胰体尾部的上缘可以解剖、显露脾动脉,结扎或与阻断脾动脉后再安全游离脾周韧带,然后分层解剖脾蒂,可清楚显露脾门前方,无需过多搬动脾脏,减少术中意外损伤,缩短手术时间。手术中可以应用托起法暴露脾脏下极和脾结肠韧带。进行其他手术无需变换体位。缺点是处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难,出血不易控制。

侧方入路(后外侧入路):采取右侧卧位,利用体位使肝、胃等脏器移向右侧,有助于显露和处理脾门[12]。采取后侧径路游离脾脏,主要依靠脾脏自身重力可达到清楚显露脾脏及脾门后方的目的,方便分离脾膈韧带,便于脾脏后方操作,从脾门背侧看到胰尾边缘,容易发现脾血管的走行和脾动脉分支类型,避免胰腺损伤,更有利于处理脾蒂,适用于脾上、下极易于分离的脾切除。缺点是探查腹腔或需同时行其他手术时要变换体位。

临床实践中多将前方入路和后外侧入路相结合,发挥各自优点而充分游离脾脏,清楚显露脾门。

参考文献(略)

本文是张继红医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

预约就诊
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2018-08-14 17:00

张继红大夫电话咨询

张继红大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询张继红大夫

张继红的咨询范围: 肝、胆、胰、脾外科疾病的诊治以及腹腔镜技术在肝胆胰脾外科手术中的应用 更多>>

咨询张继红大夫