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腹腔镜手术

正确理解腹腔镜手术中转开腹

发表者:张继红 人已读

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、对腹腔脏器和全身干扰小、并发症少、术后粘连少、手术瘢痕小等显著优势,已成为当今世界手术潮流。然而,任何技术都有其固有的局限性,腹腔镜手术也不例外。虽然腹腔镜具有显露清晰、放大效果,在建立气腹的情况下可以轻松实现解剖分离,达到切除、整形、矫正、重建等手术目的;但腹腔镜手术靠器械进行间接操作,丧失了人手的触觉效应,也远不及人手的灵活性,在遇到特殊情况以及非常精细和危险的操作时还是不能和开腹手术相提并论。因此,腹腔镜手术中转开腹是手术医生在术前给患者及家属签注知情同意书时不可回避的问题。医生如果没把这个概念说清楚,或者夸大腹腔镜手术中的优势,或者否定腹腔镜手术的优势,或者夸大腹腔镜中转开腹的可能,或者忽略、淡化中转开腹的可能,均会导致患者理解偏差、不知所云,最终选择不合理手术方式。因此,张继红医生在此简述如何理解腹腔镜手术中转开腹,以便引导广大患者合理选择腹腔镜手术,同时供广大腹腔镜手术者参考和指正。

一、中转开腹的含义

中转开腹是医学上的专有名词,是腹腔镜手术中出现了术中大出血、解剖不清等不利于腹腔镜下继续手术的情况,将腹腔镜手术转换为开腹手术方式,继续完成剩余的手术操作。对患者来说,其实就是手术出现困难时,为了避免风险,将伤口延长,继续手术。

中转开腹是手术方式的转换和手术继续,而不是手术的失败和并发症,是手术医生依据具体情况采取的更为安全和有效的治疗方法。当出现不适合继续全腹腔镜手术的情况,盲目继续施行腹腔镜手术可能既不能达到治疗目的,还有可能导致严重并发症和威胁病人生命安全。所以,术前谈话时需要给病人及家属讲明白中转开腹手术的真正概念和意义。否则,病人及家属往往听说可能中转开腹就认为腹腔镜手术会失败,从而放弃腹腔镜手术而径直选择开腹手术。

二、引导患者合理选择腹腔镜手术

虽然腹腔镜手术已基本成熟,但由于腹腔镜手术的固有局限性,不可能完全取代开腹手术。即使适应证良好的腹腔镜手术,术中发现难以在腹腔镜下继续手术的特殊情况,仍需中转开腹完成手术。众所周知,开展最早、技术成熟度最高的腹腔镜胆囊切除术也有3%左右的中转开腹率。因此,腹腔镜中转开腹手术是不可避免的。然而,因为腹腔镜手术有可能中转开腹,患者就要放弃腹腔镜手术而直接选择开腹手术吗?

首先,腹腔镜手术一般都能顺利完成,中转开腹率低,而且随着技术熟练度增加中转开腹手术率越来越低。例如,我们腹腔镜胆囊切除术中转开腹率远低于文献报道的3%,约1%

其次,腹腔镜手术中转开腹是在危急或困难情况下转换手术方式而继续进行手术,目的是趋利避害—实现手术目的、避免手术风险,根本不存在手术失败一说。

其三,中转开腹手术实质上是伤口的延长,手术程序并未改变,伤口引起的创伤程度小于或等于传统开腹手术(最多相当于传统开腹手术)。对于肝胆手术来讲,多数情况下腹腔镜手术中转开腹创伤远小于传统开腹手术,因为此时手术程序一般已完成了肝脏游离这一步,相当于腹腔镜辅助下手术。

综上所述,即使存在一定中转开腹手术的可能性,从病人的角度选择腹腔镜手术总是利大于弊的。因此,张继红医生提示:在排除腹腔镜手术禁忌证的前提下,有条件做腹腔镜手术的患者,应首选腹腔镜手术;不适合全腹腔镜手术的可以选择腹腔镜辅助下手术。不提倡因为存在中转开腹的可能就当然放弃腹腔镜手术而径直选择开腹手术,这不利于“最佳治疗效果、最小创伤和并发症”的优化治疗理念。

三、腹腔镜手术中转开腹的常见原因

从各种腹腔镜手术中转开腹资料来看,中转开腹最常见的原因是术中解剖困难和术中大出血。术中大出血直接威胁病人生命安全,是各种腹腔镜手术中转开腹最为主要的原因之一。一般来讲,腹腔镜手术难度越大,术中出血风险越大,中转开腹率越高;腹腔镜手术熟练程度越高,中转开腹率越低。

总的来讲,腹腔镜手术中转开腹的原因不外乎是疾病本身原因和医源性原因。

1、疾病自身原因

1)难以解剖分离:严重粘连、结构紊乱、解剖变异等情况导致解剖困难,无法在腹腔镜下解剖显露重要血管和结构,应立即中转开腹手术。如腹腔镜胆囊切除术胆囊三角严重粘连,解剖不清,勉强手术导致胆总管损伤。

2)难以显露术野:因空间狭小、病变位置不利于腹腔镜下显露,导致手术部位暴露困难,无法在腹腔镜下完成手术。如肿瘤过大,阻挡手术视野显露;病变部位特殊,无法使用腹腔镜达到手术部位。

3)难以控制的大出血:由于术中血管损伤、出血迅猛,腹腔镜下难以控制,应当机立断中转开腹手术。如腹腔镜肝切除或肝血管瘤切除中,肝静脉破裂或筛孔较大较多,出血凶猛,不能在腹腔镜下完成止血时;腹腔镜脾切除中,解剖结构不清,出血迅猛,难以止血;任何腹腔镜手术中术野不明原因出血,虽采取了最有效的缝合止血措施仍不能确切止血,应迅速中转开腹手术。

4)难以修复的副损伤:严重或复杂器官结构损伤,难以在腹腔镜下修复,即使勉强修复发生并发症风险大,应当机立断中转开腹手术。如腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤,胆管直径极小,腹腔镜下勉强修复容易导致胆管狭窄等并发症。

5)难以完成的技术操作:如右肝后叶巨大肿瘤,显露困难,难以在腹腔镜下完成肿瘤切除;腹腔镜胰十二指肠切除术中发现胰管插入导管困难。

2、医源性原因:

1)适应证选择不当:病变不适合腹腔镜下手术,或存在不能耐受气腹等腹腔镜手术禁忌证的情况,不适宜腹腔镜手术。一旦发现适应证选择错误,应立即主动中转开腹手术。如肿瘤侵犯大血管、巨大肝癌、巨大胰腺肿瘤、胆囊结石并mirrizi征、恶性肿瘤破裂或腹腔镜下有可能发生破裂的危险等,不主张腹腔镜手术。

2)设备原因:设备故障或设备部配套,无法满足腹腔镜手术要求,应中主动转开腹完成手术。

3)技术原因:手术难度大,存在手术熟练度不够、团队配合不默契等技术障碍,继续腹腔镜手术难以顺利完成手术,应主动中转开腹手术。

四、腹腔镜手术中转开腹的时机和原则

中转开腹的时机就是腹腔镜手术出现了难以继续手术的情形时,简言之:生命危险时、并发症风险增加时、难以操作时。此时,手术医生应遵循以下原则,抓住中转开腹手术的合理时机,以最大限度地避免风险,完成手术。

1、“生命安全第一,微创手术第二”的原则

无论是疾病本身原因或是医源性原因,当出现术中难以控制的大出血等中转开腹手术情况时,必须当机立断中转开腹手术,以确保病人手术安全,这也是医德医风和医学伦理学的基本要求。否则可能导致病人出现严重并发症甚至危及生命。

2、“目的和手段相适应”的原则

目的和手段相适应,当手段的负效应远大于目的的正效应时,目的和手段不相适应,这种手段应该放弃。治愈疾病是目的,手术方式是手段。腹腔镜手术疗效好、风险小、创伤小,其正效应大于开腹手术,应继续腹腔镜手术;但当术中发现腹腔镜手术的疗效小和/或风险大于开腹手术时,应中转开腹。如腹腔镜肝切除术中发现,肝癌与膈肌黏连,分离可能发生破裂,腹腔镜下容易引起肿瘤腹腔内种植转移,应当机立断中转开腹;又如,胆管损伤腹腔镜下可以勉强修复,但可能导致术后胆管狭窄等并发症,应当机立断中转开腹。

3、“有预防措施,有应急预案”的原则

腹腔镜手术医生在手术中应做好预止血措施,如预置血流阻断带,防止术大出血;术中应显露清晰,操作稳、准、轻,层次分明,防止副损伤。

任何手术,直接威胁病人生命安全的是术中意外大出血。虽然腹腔镜手术中难以控制的大出血并非常态,但手术医生一定要想到:万一发生术中难以控制的大出血,应该怎么办?风险较大的手术,如肝切除、胰十二指肠切除、巨脾切除、保留脾脏的腹腔镜胰脾手术,应做好时刻中转开腹的器械和设备设施准备,以备需要中转开腹时最大限度地缩短中转开腹时间,保障病人生命安全。手术医生要合理应用电凝、压迫、夹闭、缝合等止血方法,沉着冷静地处理术中意外出血,一旦发生难以控制的迅猛大出血,应最大限度地控制出血并立即开腹;开腹后首先控制出血,清楚显露后彻底止血,完成手术。

什么是难以控制的大出血?缝合止血是腹腔镜下止血的最终手段,手术医生已经应用包括缝合止血在内的止血方法不能控制的出血,或者无法应用包括缝合止血在内的止血方法控制的出血,就是难以控制的出血。这时,就应最大限度地控制出血,以最快的速度中转开腹手术,以保障病人生命安全。中转开腹过程中,怎样才能最大限度地控制出血?这是外科医生保障病人生命安全的杀手锏。张继红医生认为,明确出血血管,控制出血来源是关键。紧急情况下,很难在术野中找到出血血管主干,这时首先收紧预置阻断带;如无效,可用无创钳夹住或压迫含有出血来源血管的组织以控制出血;最后的方法是用无创钳将止血纱在里、腔镜纱条在外直接压迫出血处,迅速开腹手术。

五、如何减少腹腔镜手术中转开腹率

1、术前全面评估,合理选择腹腔镜手术适应证

凡有腹腔镜手术禁忌证者不能选择腹腔镜手术。常见腹腔镜手术禁忌证有:

1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。

(2)伴凝血功能障碍者。

(3)严重肝硬化伴门静脉高压者。

(4)中、后期妊娠者。

(5)伴有腹腔感染、腹膜炎者。

(6)伴膈疝者。

(7)病变本身不适合腹腔镜手术者。如肿瘤巨大、巨大脾脏等,限制腹腔镜手术空间操作;肝脏肿瘤位于第一、二、三肝门,腹腔镜手术可能导致致命大出血;肿瘤破裂,腹腔镜手术容易引起腹腔种植;胰腺、脾脏损伤,生命征不平稳等。

2、设备和技术保障

设备适合腹腔镜手术的需要,防止设备故障;操作稳准、轻柔,解剖显露清晰,尽可能避免手术操作引起的中转开腹;熟练掌握腹腔镜手术操作技巧和手术程序,团队协作、配合默契。

张继红医生提示:腹腔镜手术具有开腹手术不可比拟的微创优势,在排除腹腔镜手术禁忌证的前提下应首选腹腔镜手术治疗腹部外科疾病。腹腔镜手术中转开腹不是手术的失败,而是手术方式的变换,是避免手术风险的手术继续。随着技术熟练程度的增加腹腔镜手术中转开腹率而越来越低。在当今世界潮流下,不能因为腹腔手术具有中转开腹的可能性就放弃腹腔镜手术而径直选择开腹手术,正如不能因噎废食一样,但要注意把握中转开腹的时机和原则,从而最大限度地避免手术风险。


本文是张继红版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-06-25