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周晓

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副主任医师 副教授
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冠心病

高血压治疗:如何管理房颤患者的血压

发表者:周晓 663人已读

房颤是最常见的心律失常,是发生卒中、心力衰竭、死亡等主要心血管不良结局的独立危险因素。随着时代的发展,房颤也进入了综合管理的时代,积极治疗高血压、糖尿病、肥胖等房颤发病的危险因素,不仅可以预防房颤发作,也可以降低患者不良事件的发生风险。其中,血压管理是综合管理中重要的干预靶点。

那么,与其他心血管病相比,房颤的血压管理又有哪些值得关注的地方呢?

01

确定合适的血压目标

虽然SPRINT、ACCORD等研究表明,强化降压(收缩压<120mmHg)可以降低高危心血管病患者的主要心血管事件,但其中纳入的房颤人数较少。

观察性研究发现,房颤患者的血压水平与不良结局之间呈明显的U型或J型曲线。

韩国一项研究中分析了158145例房颤合并高血压的患者发现,理想的血压范围是120-129/<80mmHg,相比这个范围的患者,收缩压≥130mmHg或<120 mmHg的患者主要心血管事件(卒中、出血、心梗、心衰、全因死亡)的发生风险明显升高。

无独有偶,SPRINT研究的事后分析也发现,合并房颤的高血压患者,将血压控制在120/80mmHg以下时预后反而更差。

这说明,患者进行强化降压治疗可能不仅不能进一步降低心血管事件风险,可能还会引起结局恶化。

高血压不仅是房颤发病的危险因素,也是房颤血栓栓塞(CHA2DS2-VASc)和出血(HAS-BLED)风险评分的项目之一。因此,接受抗凝治疗的房颤患者,维持合理的血压水平对预防卒中和出血等事件也是至关重要的。

最近,RE-LY试验的事后分析显示,房颤发生卒中的风险随着收缩压水平的升高而明显增加。有意思的是,大出血风险随收缩压地降低而增加。

这种现象背后的机制可能与血压水平对血管重塑的影响有关。与正常血压患者的血管相比,血压偏低的患者血管管壁变薄,脆性增加,因此易发生破裂出血,而血压偏高的患者由于管壁在高压刺激下发生代偿性增厚,因此管腔狭窄,易发生血栓栓塞。

目前虽然没有随机对照试验证实强化降压会引起房颤不良结局风险的增加,但基于观察性研究结果得出了血压和预后的U型或J型曲线关系,因此对于合并房颤的高血压患者,在降压过程中首先还是要确定相对合理的降压目标。

02

关注血压波动情况

在高血压患者的降压治疗中,除了强调降压达标以外,还要关注血压波动情况。血压波动越大,高血压靶器官损害越严重,患者预后越差。而对于房颤患者,血压波动也与不良结局存在类似的相关性。

AFFIRM研究中通过计算随访多次测量SBP水平的标准差,来反应血压变异程度,结果发现,多次测量的SBP标准差与房颤患者主要不良事件(全因死亡、心血管死亡、卒中、大出血)的发生风险存在明显的正相关。

有意思的是,这种相关性对于没有高血压病史,基础SBP在140mmHg以下的患者中依然存在。这说明,血压变异程度与不良预后的相关性与基础血压和疾病状态无关。

因此,血压管理是一个长期的过程,应贯穿于整个房颤管理中,在实际的临床实践中,除了要确定合理的降压目标外,还要对于血压进行的规律监测,保持对降压药物良好的药物依从性。

此外,值得深思的是,血压的变异幅度增大也可能来源于血管本身的病理变化,特别是血管内皮损伤,动脉粥样硬化的患者由于血管病变引起血压变异程度增大,而血压的这种变化也会反过来加速血管损伤,最终引起临床结局恶化。

因此,无论是否合并高血压,房颤患者不仅要保证降压达标,还要动态监测血压变化,维持血压在平稳的水平才能减少患者发生卒中、心衰、出血等不良结局的风险。

03

选择合理的降压策略

确定了合理的降压目标,房颤患者应选择何种降压药物呢?首先,要从高血压引起房颤发作的机制说起。目前的研究认为,神经内分泌系统的过度激活是高血压患者发生房颤的机制之一,其中肾素、血管紧张素及醛固酮水平增高会引起心房或心室纤维化,进而引起心脏重构,舒张功能障碍,诱发房颤发作。因此,从理论上推测,能够改善心脏不良重构的降压药物可以带来更多的获益。

有研究将丹麦人群中五种常见降压药物进行配对分析,对比服用不同降压药物患者房颤发生的风险,结果发现应用ARB/ACEI类降压药物在预防新发房颤方面相比β受体阻滞剂、利尿剂等药物更有优势。

在国内外房颤指南中也有推荐应用ACEI/ARB降压以预防新发房颤及转复后的复发,从而减少房颤负荷。

值得注意的是,这类降压药物减少复发的作用机制是改善患者心功能,而对于无心功能障碍或心衰的患者,应用ARB类药物并不能有效预防房颤的复发。反之,当患者因房颤或高血压发生心脏重构而导致功能障碍时,选用ACEI/ARB药物控制血压,能有效预防房颤复发,并延缓房颤的进展。

而当遇到药物难以控制的高血压,肾脏去神经治疗也可作为一种介入治疗方式,其同样是一种可以有效降压的选择。

有Meta分析显示,房颤合并顽固性高血压的患者,在导管消融的同时施行肾脏去神经治疗可以有效降低房颤的复发率,并具有良好的安全性。

而最新公布的ERADICATE-AF随机临床试验结果也发现,阵发性房颤合并顽固性高血压的患者,在进行射频消融治疗的同时行肾脏去神经术不仅可以使SBP下降10mmHg以上,观察12个月后房颤的复发风险明显低于单纯导管消融组,而操作相关并发症发生率也并未增加。

结语

血压管理在房颤综合管理中具有重要的临床实践意义。房颤患者血压管理中要确定合理的降压目标,不宜过度降压,且要监测血压的变异程度。在降压策略上尽量选择能够预防房颤复发的药物或技术手段。同时,房颤血压管理涉及到血栓栓塞,心脏重构等并发症的防治,因此,降压治疗的同时也要对卒中、大出血、心衰等事件的风险进行综合评估。

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发表于:2020-07-16 11:29

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