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周晓平   主任医师 教授

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论文精选

2014年神经外科年鉴 (原创)

发表者:周晓平 人已读

一、颅脑损伤 

  (一)基础研究

  (二)颅内压监测应用

  (三)重型颅脑损伤

  (四)外伤性颅内血肿 

  (五)颅脑损伤后并发症及防治海军军医大学附属长海医院神经外科周晓平

 二、颅脑肿瘤 

   (一)脑胶质瘤 

   (二)脑膜瘤 

   (三)垂体瘤 

    (四) 颅底肿瘤

   (五)听神经

   (六)其他肿瘤 

 三、脊髓肿瘤

 四、脑血管疾病 

   (一)基础研究 

   (二)神经影像学

   (三)脑动脉瘤介入治疗

   (四)脑动脉瘤手术治疗 

   (五)脑血管畸形

   (六)脑海绵状血管瘤

   (七)缺血性脑血管病 

   (八)高血压脑出血

  五、功能神经外科 

   (一) 癫痫外科

   (二) 帕金森病外科

   (三) 颅神经疾病外科 

   (四) 精神疾病外科

         本年度共收集论文834篇,纳入一年回顾268篇,占32.1%;收入文选43篇,占5.2%。 

一、脑外伤部分

  (一)基础研究

   袁致海等[1]研究大鼠创伤性脑损伤后脑组织β-微管蛋白(β-tubulin)表达,发现脑损伤后6h大鼠脑组织中β-tubulin在皮层与海马细胞表达最低,随后表达量逐渐递增,至损伤后14d其表达量恢复正常值,提示β-tubulin可能在脑损伤的发生与发展中发挥重要作用。曹健锋等[2]分析AG490对大鼠创伤性脑损伤急性期小胶质细胞激活的影响,发现给予AG490可有效降低CD11b表达,降低小胶质细胞的活化程度,同时还可降低受伤脑组织含水量,可能与JAK激酶/信号转导和转录激活因子信号通路有关。熊学华等[3]*采用免疫组化法监测C/EBP同源蛋白(CHOP)在重型创伤性脑损伤(TBI)患者脑周围组织中的表达,发现TBI后CHOP表达水平与损伤严重程度及神经细胞凋亡密切相关,但CHOP诱导的凋亡途径可能不是老年组TBI后继发性脑损害的主要因素。曹宝萍等[4]探讨乌司他丁对创伤性脑损伤的保护作用,与对照组相比,脑损伤组的cathepsin B蛋白的表达明显增加,经乌司他丁预处理组则cathepsin B蛋白表达显著减少,提示乌司他丁预处理可能通过调控cathepsin B蛋白的表达减轻细胞死亡,从而改善脑损伤后神经功能,具有显著的神经保护作用。于辉天等[5] 研究69例颅脑损伤后患者的脑脊液中基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达情况,发现不同类型脑损伤患者在24h、72h、1周及2周的脑脊液标本MMP-9含量均高于健康者,并在72小时达到高峰,2周发生回落,提示脑损伤时脑脊液中MMP-9的含量明显升高,在急性期可能参与脑水肿病理过程,影响脑损伤临床治疗和转归。宋元茂等[6]等研究脑外伤患者心肌酶谱改变情况,证实脑外伤患者血清心肌酶谱水平与正常人比较明显升高,且在重症患者中明显高于轻症患者,说明血清心肌酶谱的变化能够用于判断脑外伤患者的病情以及预后。苏海等[7]探讨重型颅脑损伤(sTBI)患者血清镁离子与免疫球蛋白的关系,发现研究组静脉补充硫酸镁后,IgG含量及IgM含量在伤后3d,7d均高于对照组,镁离子浓度与IgM、IgG含量呈正相关,但两组预后无明显差别,提示静脉补充硫酸镁能够改善sTBI患者体液免疫抑制状态,但并不能改善预后。裴兵兵等[8] 尝试应用小剂量重组人凝血因子Ⅶa(rFⅦa)治疗单纯性颅脑创伤性凝血功能障碍,发现小剂量rFVIIa可降低国际标准化比值,改善凝血功能。 (二)颅内压监测应用 邱炳辉等[9] 等应用持续颅内压监测指导治疗重型颅脑损伤患者,发现ICP监测组甘露醇用量明显减少,NICU住院时间明显缩短,伤后6个月病死率和预后不良率分别为10.3%和39.7%,明显低于无ICP监测组的14.3%和53.1%。黄齐兵等[10]和雷军等[11]探讨早期颅内压监测在重型颅脑损伤患者中的应用价值,发现与常规组相比监测组入院至手术开颅时间更短,术前脑疝率更低,预后良好率更高。吴雪海等[12]*应用颅内压监测指导双额脑挫伤手术治疗,提示颅内压监测组渗透性脱水时间、ICU监护时间、总住院时间明显缩短于无颅内压监测组;6个月时GCS评分颅内压监测组明显好于未颅内压监测组。龙连圣等[13]探讨有创颅内压监测在创伤性急性双侧半球弥漫性脑肿胀(PADBS)治疗中的作用,发现相对于无创颅内压监测,持续有创颅内压监测更有利于指导治疗双侧半球PADBS,预后更好,住院时间更短。郭义君等[14]分析持续颅内压监测对防治颅脑创伤后肾功能损害的作用,发现颅脑创伤后第7、14和21天血浆胱抑素C、肌酐浓度和第14天尿素浓度ICP组均明显低于对照组,对照组肾功能衰竭发生率是ICP组的2.2倍。陈克非等[15]回顾性分析重型颅脑损伤术中持续脑灌注压(CPP)监测的价值,发现预后良好组CPP能维持在一定水平(>50mmHg),并随着手术的进程逐渐升高,而预后差组CPP虽然在手术开始能维持一定水平,但随手术进程却逐渐下降。因此应根据颅内压变化对CPP的影响指导治疗。雷晓峰等[16]分析473例临床应用颅内压监测情况,其中有4例在颅内压正常情况下出现瞳孔散大,通过降低外周血压、控制灌注压、维持高渗性治疗目标、缓解脑水肿等手段能够有效降低这种情况的发生率。王其平等[17]*应用脑组织氧分压(PbtO2)联合颅内压监测指导治疗重型颅脑损伤患者23例,与对照组相比,ICP组死亡率为21.7%,预后良好率47.8%,而(PbtO2)组死亡率为8.7%,预后良好率65.28%,明显优于单纯ICP监测组。 (三)重型颅脑损伤 杨朝华等[18]*报道外科治疗重型颅脑损伤脑疝患者139例,其中术后3个月死亡42例,植物生存31例,重残16例,中残8例,恢复良好42例,病死率为30.2%,认为GCS≤6分、双瞳孔散大和术中脑膨出可作为去骨瓣减压的手术指征,GCS评分低、双瞳孔散大、ICP≥30mmHg等提示病死率高、预后不良。周昌龙等[19] 、金杰等[20] 、王玉玉[21] 采用标准大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤患者,术中显露清晰,减压充分,能够提高合并颅内血肿的sTBI患者的临床预后,降低患者机体炎症应激水平和损伤,可显著降低重型颅脑损伤的病死率,是治疗重型颅脑损伤的有效方法。贺云松等[22]采用标准去大骨瓣+硬脑膜网格成形术治疗重型颅脑损伤患者,认为该方法在治疗急性硬膜下血肿及同时合并轻度脑挫裂伤患者时,在术中预防急性脑膨出、术后预防脑切口疝方面有优势。李欢等[23]探讨双额大骨瓣减压术治疗外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者,其中大骨瓣减压组14例中,预后较好6例;保守治疗组11例中,预后较好2例。李鑫等[24]用控制性减压术治疗重型、特重型颅脑损伤患者80例,对照组行常规骨瓣开颅术,治疗组术中发生急性脑膨出3例,迟发性脑内血肿4例,脑梗死2例。对照组术中发生急性脑膨出10例,迟发性脑内血肿12例,脑梗死3例,认为控制性减压术能有效降低患者术后并发症,改善病人预后。岳生等 [25]研究冰毯亚低温与冰袋降温对sTBI患者的治疗作用,发现冰毯亚低温治疗后8h、12h、24h、48h、72h的体温明显降低,颅内压降低,CPP升高。随访6月后,两组GOS评分无显著差异。杨细平等[26]应用亚低温治疗重型颅脑创伤合并急性创伤性凝血病(ATC)患者83例,发现亚低温治疗在有效降低颅内压的同时,不会加重这类患者的凝血障碍及纤溶亢进。包龙等[27]使用亚低温治疗老年颅脑损伤患者同时,通过使用大剂量氨溴索显著缩短机械通气时间,降低气切比例,降低全身炎性反应,但并未显著降低病死率。张春雷等[28]*治疗外伤性急性弥漫性脑肿胀患者45例,认为ICP持续大于>35mmHg时应积极行开颅手术,能有效降低患者的ICP,保证脑组织的有效灌注,维持脑灌注压在60mmHg以上,减轻继发性损害。邱炳辉等[29]回顾性分析6种不同手术方法治疗双侧脑挫裂伤患者25例,伤后随访6个月,恢复良好6例,中残8例,重残3例,植物生存5例,死亡3例,认为双侧脑挫裂伤可以采用不同手术治疗策略,个体化制定手术策略能提高治疗效果。李晓良等[30] 使用单侧额部开颅大脑镰切开治疗不对称性双额挫裂伤患者38例,其中轻残25例,重残10例,植物状态2例,死亡1例。汪建军等[31]应用快速细孔钻颅侧脑室外引流救治疗急性重型原发性颅脑损伤患者42例,出院术后随访患者中,ADL评级Ⅰ~Ⅲ级29例,重残(Ⅳ~Ⅴ级)6例,死亡7例;认为快速细孔钻颅术操作简便快速,是急性重型颅脑原发性损伤的有效治疗方法。耿建国等[32] 报道用外科手术治疗外伤性中后段上矢状窦损伤患者21例,分别应用直接电灼、电灼+明胶海绵填塞+ZT胶固定、直接缝合、自体骨筋膜缝合、自体大隐静脉重建等修补,术后治愈13例,轻偏瘫4例,严重偏瘫1例,单纯或合并感觉异常5例,长期昏迷1例,死亡1例。周夏等[33] 回顾性分析重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者56例,伤后6个月GOS评分,其中22例对侧血肿型患者中GOS 4~5分11例,2~3分5例,1分6例;12例弥漫性脑肿胀患者GOS4~5分0例,2~3分2例,2分10例;14例脑梗塞型患者GOS4~5分2例,2~3分2例,1分10例;8例窦汇区血肿型患者GOS4~5分1例,2~3分2例,1分5例。汤崇辉等[34]使用硬脑膜网状切开术治疗急性脑肿胀预防急性脑膨出,对术前有脑肿胀表现、估计术中可能发生急性脑膨出的患者,采用标准外伤大骨瓣加硬脑膜网状切开术,能有效降低颅内压,减少迟发性颅内血肿的发生率,避免脑肿胀患者术中的急性脑膨出。黄国兵等[35]*报道颅脑损伤合并多发伤患者123例,其中手术治疗67例,保守治疗56例,生存104例,死亡18例;Logistic回归分析结果显示收缩压≤8.0kPa、存在基础疾病、GCS评分≤8分、ISS评分≥25、伤后时间、胸腹部损伤和休克等7个因素是导致颅脑损伤合并多发伤患者预后差的独立危险因素。胡栋等[36]*回顾性分析263例重型颅脑损伤昏迷患者的临床资料,并建立清醒预测模型,研究中用年龄、运动格拉斯哥评分(mGCS)、瞳孔对光反射、CT示脑干是否受压、术后睁眼时间、脑缺血体积百分比等因素建立数学模型,认为该模型具有较好的拟合效果,对重型颅脑损伤昏迷患者早期的临床决策有重要参考价值。郭学军等[37]*报道外科治疗特殊类型颅脑火器伤患者34例,常见原因为民用枪械致伤头部和面部,除死亡6例外,对生存的28例,平均随访6.4年,采用GOS评分量表评分,其中恢复良好12例,中残10例,重残5例,植物生存1例。骆实等[38]前瞻性研究血浆辅助治疗脑外伤后凝血功能障碍患者98例, 发现血浆辅助治疗能有效改善凝血功能障碍,减少颅内二次出血的发生率,但对颅脑外伤患者的预后无明显改善。宋张平等[39]报道用连续性血液滤过(CVVH)治疗脑外伤术后难治性急性脑膨出患者9例,认为CVVH通过调节水电解质、酸碱平衡和体温等对难治性急性脑膨出具有一定疗效。苏玉涛等[40]采取早期机械通气治疗急性弥漫性脑肿胀患者3例,伤后6个月GOS评分,良好7例,轻残3例,重残2例,植物生存4例,死亡7例,其中GCS 3~5分患者死亡率为46.8%,GCS 5~8分,无死亡。喻胜男等[41]在伤后早期使用高压氧治疗重型颅脑患者,伤后90天的GCS评分、残疾分级量表、日常生活活动Barthel指数均优于未行高压氧治疗组。 (四)外伤性颅内血肿 陈建刚等[42]报道颅脑伤术后对侧迟发性颅内血肿再次手术治疗患者31例,术后6月按GOS评分,恢复良好12例,轻度残疾9例,重度残疾6例,植物生存2例,死亡2例,认为早期发现、及时处理是改善颅脑损伤术后对侧迟发性颅内血肿预后的关键。胡胜等[43] 和王登等[44]分别报道外伤性迟发性后颅窝颅内血肿,认为迟发性后颅窝颅内血肿病情隐匿危重,早期诊断和及时处理可改善患者的预后。祝广林等[45]报道136例外伤性多发性颅内血肿患者的临床资料,根据患者的意识情况和血肿量分别采用手术或保守治疗,其中恢复良好82例,中度残废12例,重度残废25例,植物生存10例,死亡7例。胡少勇等[46]经侧裂入路显微外科治疗外伤性基底核区脑血肿患者15例,术后复查头颅CT血肿均清除,伤后6个月GOS评分,恢复良好5例,轻度残疾8例,重度残疾2例。李王安等[47] 采用神经内镜辅助眶上锁孔入路治疗外伤性额叶血肿患者12例,术后CT血肿消失11例,少量血肿残留1例,随访3个月均恢复良好。周煜等[48]*采用锥颅治疗儿童后颅窝硬膜外血肿患者12例,术后患者均恢复良好,认为原发性伤相对较轻,单纯的后颅窝硬膜外血肿,不伴有脑水肿患者可采用该方法。王维军等[49]采用微创软通道技术治疗急性硬膜外血肿45例,术后第3天血肿消失26例,术后第5天16例,术后第7天2例,术后第10天1例,出院时ADL Barthel指数评分均>60分,随访3个月均恢复良好。单宝昌等[50]*采用微创穿刺治疗外伤性急性硬膜下血肿患者35例,6个月后GOS评分5分16例,4分15例,3分4例。术后发生继发脑积水1例,癫痫2例。魏林节等[51] 报道高原地区治疗颅顶部硬膜外血肿患者90例,其中早期治疗组33例,恢复良好13例,轻度残疾7例,重度残疾4例,死亡9例;后期治疗组57例,恢复良好42例,轻度残疾6例,重度残疾3例,死亡6例。 (五)颅脑损伤后并发症及防治 犹春跃等[52]分析60例脑外伤继发脑梗死患者的临床资料,认为年龄大于35岁、合并蛛网膜下腔出血、采用大骨瓣减压术是脑外伤继发脑梗死的危险因素。邱平华等[53]*应用高灌注疗法联合舒地尔、前列地尔治疗重型颅脑外伤大骨瓣减压术后脑梗死患者32例, 治疗后CT复查脑梗死灶均消失,其中治愈17例,恢复良好12例,轻度残疾2例,重残1例,未出现植物生存及死亡病例。刘海波等[54]分析64例去骨瓣减压术后发生并发症资料,早期并发症有:术后颅内出血和脑外疝,中期并发症有反常性脑疝和脑脊液漏,晚期并发症有脑室扩大和脑积水、颅骨缺损综合征,早期颅骨修补能有效治疗中晚期并发症,且能避免晚期并发症的发生。刘企源等[55]*分析了103例颅脑创伤术后再出血的相关因素,发现术后再出血的危险因素包括合并高血压、凝血功能异常、多部位颅骨骨折和脑挫裂伤;经二次手术治疗,1~3月随访恢复良好23例,中残21例,重残23例,植物生存12例,死亡24例。王虎等[56]使用弹力绷带包扎塑形治疗大骨瓣减压术后对侧硬膜下积液33例,包扎在术后1~2周颅内压降至15mmHg以下时实施,持续2周后32例积液基本消失,随访4周无复发;1例无效后行积液-腹腔分流术后改善。王少兵等[57]回顾性分析49例急性重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征(CSWS)患者的临床资料,认为补充血容量和补钠治疗可有效治疗低血钠、高尿钠、低血容量。王忠安等[58]报道重型颅脑损伤患者手术后颅内感染的危险因素包括切口脑脊液漏、多次手术、低蛋白血症、手术时间长、术前GCS评分低及高龄。程晓媚等[59]回顾性分析颅脑外伤后肺部感染发生率高,年龄、GCS评分、住院时间、受伤方式、意识障碍、呼吸机应用、气管切开、手术史、合并基础疾病、休克、抗菌药物预防性应用和病房入住条件等均是影响因素。温红梅等[60]*采用汉化版剑桥前瞻性记忆量表评估重型颅脑损伤恢复期患者的前瞻性记忆障碍,发现病例组的各项评分均低于正常对照组,在干扰任务存在情况下对时间及事件的线索发现能力降低,实现前瞻性记忆功能的辅助记忆策略能力受损。

                                                                                    (方亦斌   周晓平)                                                        

     二、颅内肿瘤部分

   (一)脑胶质瘤 从分子水平研究胶质瘤,深入探索胶质瘤细胞的分子生物学特性及发生、发展机制,为临床提供可能的诊断和治疗靶基因仍是目前胶质瘤基础研究的主要方向。张小林[1]、梁博[2]、殷万春[3]、江晓珍[4]、向定朝[5]、郑俊青[6]等通过免疫组化的方法,检测FAAH、CPEB4和Bcl-xL、Aurora-A、MIF、CD133、Nestin和ABCG2、EphA2和EphrinA1在人脑胶质瘤中的表达情况,发现以上靶标的表达水平同胶质瘤的恶性程度密切相关,可能成为临床评价胶质瘤恶性程度和侵袭性的生物标志物,其中FAAH活性在脑胶质瘤组织中的表达水平较正常脑组织明显降低,检测FAAH的表达可评价脑胶质瘤的生物学行为,为脑胶质瘤的临床治疗和预后判断提供参考。陈欣[7]等采用PCR的方法检测神经胶质瘤患者与健康人脑脊液中miR-221的水平,发现神经胶质瘤患者脑脊液中miR-221水平增高,提示miR-221可能参与了胶质瘤的发生、发展过程。李松[8]、刘文达[9]等分别研究了甘草酸、榄香烯联合热疗对胶质瘤U251细胞增殖和凋亡的影响,发现甘草酸能够明显抑制胶质瘤U251细胞的增殖,并诱导其凋亡,其机制可能与抑制NF-B活性有关;榄香烯联合热疗对胶质瘤U251细胞具有抑制增殖及促进凋亡作用。张所军[10]、王通[11]、王佳甲[12]、王拓[13]等分别研究了ATRA、Erlotinib和Rapamycin、PKM2 siRNA、小分子RNA干扰人端粒酶逆转录酶对体外培养的神经胶质瘤细胞的影响,发现ATRA可有效分化GSC,降低GSC干细胞表型;Erlotinib与Rapamycin通过阻断EGFR和mTOR信号通路可抑制C6、C6 GSCs生长增殖、细胞周期;PKM2 siRNA能有效抑制U87细胞的PKM2表达,可显著抑制胶质瘤的增殖和代谢能力;人端粒酶逆转录酶小分子RNA干扰片段能够有效抑制酶活性,抑制T98G胶质瘤细胞增殖、诱导细胞凋亡并抑制细胞的迁徙与侵袭。李少一[14]、杨沛[15]、徐高峰[16]等分析高侵袭性胶质瘤细胞转移相关miRNA、脑胶质瘤基因表达谱、脑胶质瘤细胞糖酵解表型特征,发现高侵袭性胶质瘤细胞亚群中与转移相关的miRNA差异表达可能显著影响肿瘤转移及恶性转化;分析脑胶质瘤基因表达谱可发现系列与脑胶质瘤恶性进展相关的基因,为脑胶质瘤的基因治疗提供潜在靶点;缺氧能够诱使脑胶质瘤细胞出现糖酵解表型特征,与肿瘤细胞增殖、凋亡相关;这些研究都为胶质瘤的治疗提供了新策略。 刘俐[17]*等报道DTI-Tractography引导下结合术中神经核团定位技术手术治疗成人型脑干胶质瘤患者19例,发现DTI-Tractography及术中神经核团定位技术可为手术入路及肿瘤切除程度的选择提供强有力的支持。张方成[18]、刘俊峰[19]等分别总结了38例和43例岛叶胶质瘤的手术治疗资料,认为术前明确岛叶区域的解剖学特征特别是豆纹动脉的位置,以及熟练的显微外科技术,有助于最大程度切除岛叶胶质瘤,减少术后神经功能障碍。张义[20]等报道经侧脑室入路切除丘脑胶质瘤患者8例。病理学检查胶质瘤II级1例,III级4例,IV级3例。其中肿瘤切除范围大于90% 1例,切除达80%~90% 5例,切除达70%~80% 2例。刘军[21]等分析了28例胼胝体前部胶质瘤患者的手术治疗资料,其中肿瘤全切20例,次全切7例,部分切除1例;17例术后随访6~85个月,术后6个月疗效达完全缓解8例,部分缓解5例,稳定3例,进展1例。朱海波[22]等分析了85例幕上低级别胶质瘤患者的临床资料,认为对于位置较深、直径≤4cm的幕上低级别胶质瘤可以采用锁孔手术治疗,远期疗效与传统手术无差别。梁思泉[23]、郭旭[24]、郭莉莉[25]等分别报道术中B超、PET-MRI影响融合技术、功能磁共振成像在脑胶质瘤治疗中的临床应用,认为术中B超引导胶质瘤手术不仅能帮助术者设计最佳的皮层切口、入路途径和切除范围,还可以协助确认肿瘤残余;PET-MRI影像融合技术能够准确勾画肿瘤边界,并显示瘤内代谢增殖活性较高的区域,对提高胶质瘤疗效有很高的价值。彭世仪[26]等分析了89例术后高度恶性脑胶质瘤预后的影响因素,认为手术切除程度、年龄是影响总生存率的独立预后因素,术后放疗能改善无进展生存率。戎建东[27]等报道69例术后经病理证实为脑胶质瘤患者的临床资料,认为脑胶质瘤瘤周水肿程度与患者病理分级、发病至就诊时间、术前KPS评分及年龄有关,与性别、肿瘤大小、肿瘤部位及形状无关。温居一[28]*等分析了术后放、化疗时序对高级别脑胶质瘤疗效的影响,认为术后早期TMZ化疗+同步化疗+辅助化疗可显著延长高级别脑胶质瘤患者的无进展生存期。杨群英[29]等总结了122例初诊恶性脑胶质瘤患者的临床资料,认为包括手术、放疗和化疗在内的综合治疗可以改善恶性脑胶质瘤患者的生存时间。张新[30]等分析了62例复发胶质瘤患者的预后和综合治疗效果,发现化疗为主的综合治疗方案对部分复发胶质瘤的预后有一定程度改善,复发胶质瘤的预后与初发时的病理级别相关。孙哲 [31]等运用显微手术联合放射性125I粒子植入治疗脑复发恶性胶质瘤,发现手术联合125I放射性粒子植入患者的生存时间比单纯手术切除肿瘤患者的生存时间长。认为手术联合125I放射性粒子植入对于脑复发恶性胶质瘤是一种较为安全有效的临床治疗方式。姚智强[32]等分析了IGLV基因与胶质母细胞瘤放疗的关系,认为胶质母细胞瘤组织照射60Gy后,基因表达谱改变的研究可以更好地阐明放色敏感性差异机制,为放疗前或放疗早期寻找预测放射敏感性分子标志提供理论依据。 

    (二)脑膜瘤 周辉[33]*等显微手术治疗鞍结节脑膜瘤伴视力障碍患者56例,手术入路包括:单侧冠切额下入路、经额底外侧入路及经额颞入路,其中SimpsonⅠ级切除22例,SimpsonⅡ级切除28例,SimpsonIV切除6例。术后视力改善47例,无明显变化7例,2例恶化。作者认为术前根据肿瘤的大小、生长方式及与重要结构的毗邻关系选择合适的手术入路。陈刚[34]等总结了41例经显微外科手术治疗嗅沟脑膜瘤患者的临床资料及术后随访情况,认为根据肿瘤大小及生长方向采用不同的手术入路,适合的颅底重建,显微手术切除嗅沟脑膜瘤可达到满意的疗效。袁盾[35]等分析了134例鞍旁脑膜瘤显微手术疗效及复发情况后,认为鞍区脑膜瘤显微外科手术能获得良好的远期疗效,手术全切除是首选治疗方法。黄广龙[36]等总结了35例累及海绵窦的岩斜区脑膜瘤患者的临床资料,其中肿瘤全切28例,次全切6例,大部分全切1例,认为颞下经岩骨前部入路是岩斜区脑膜瘤的优先选择入路。陈永杰[37]、周庆九[38]等分别报道51例及21例岩斜区脑膜瘤的临床治疗资料,认为手术全切除是岩斜区脑膜瘤的根治方法,但片面追求肿瘤全切除常产生严重并发症,术前应根据患者的综合情况选择个体化的手术入路,采用颞下经岩骨前部入路,术中辅助神经内镜,有利于提高肿瘤的全切率和术后疗效。王大鹏[39]等报道采用顶枕叶皮质入路治疗大型、巨大型侧脑室三角区脑膜瘤患者28例,取得了满意的临床效果。李振[40]等采用枕下-乙状窦后入路显微手术治疗桥小脑角脑膜瘤患者26例, 术中在脑干听觉诱发电位和肌电图联合监测,认为显微外科手术联合术中神经电生理监测是治疗桥小脑角脑膜瘤安全、有效的办法。沈晓燕[41]等回顾了26例枕大孔区脑膜瘤患者的手术治疗资料,提出在保存神经功能前提下最大限度切除肿瘤,适时终止手术,避免脑干、椎动脉及后组脑神经等重要结构损伤,可减少严重并发症。张方成[42]等回顾性分析了30例颅内脑膜瘤的影像学等临床资料,根据术前血管造影检查,将引流静脉进行分型,制定不同的治疗策略,有助于提高切除效果和改善预后。周青[43]等回顾性分析了187例复发脑膜瘤再次手术患者的临床资料,认为伴糖尿病、首次手术与复发间隔时间≤6个月、术前KPS评分≤70分复发脑膜瘤患者再次手术后颅内感染的风险较高。 覃成箭[44]等总结了172例脑膜瘤手术患者的影像资料,指出脑膜瘤术前影像信息特别是肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤侵袭性、神经血管包绕这4个主要因素能够比较客观、准确地判断和评估脑膜瘤切除程度、手术并发症及死亡情况。王青松[45]等分析了31例均在CT血管成像后进行手术治疗的脑膜瘤患者的临床资料,认为通过CTA评估脑膜瘤与周围重要血管的关系、侵蚀情况,有利于术中肿瘤相关的血管暴露、控制出血和保护重要血管。孙洪飞[46]等用显微外科手术切除联合伽玛刀治疗海绵窦脑膜瘤患者91例,有效降低了海绵窦区脑膜瘤术后复发率,取得了良好的效果。分子水平的研究进一步加深了对脑膜瘤的认识。宫杰[47]等应用免疫组化技术检测MMP-9、PR、Ki-67、Survivin在脑膜瘤中的表达,发现MMP-9、PR、Ki-67、Survivin有助于脑膜瘤的早起临床诊断。张永亮[48]等采用免疫组化等技术检测HIF-1a和Ets-1在脑膜瘤和正常脑膜的表达,发现HIF-1a和Ets-1的表达与脑膜瘤的恶性程度有关,二者在脑膜瘤发生发展过程中有协同作用,可作为脑膜瘤预后的潜在指标。

  (三)垂体瘤 陈曦[49]*等报道用二次经蝶手术治疗巨大垂体腺瘤患者30例,17例术后3个月复查MRI,其中肿瘤全切除4例,次全切除7例,部分切除6例,认为对单纯经蝶或经颅入路均无法一期全切除或术后随访肿瘤复发的巨大垂体腺瘤患者,二次经蝶手术应作为首选治疗方法。崔敏[50]等分析215例垂体腺瘤患者的临床资料,认为手术目的是减轻或消除肿瘤占位效应,纠正内分泌紊乱,保护正常垂体功能,关键在于入路的选择,尽可能做到暴露好,创伤小。胡军民[51] 、魏增华[52]等分别采用经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤患者68例和79例,认为该入路具有时间短、创伤小、并发症少等优点,近期效果满意,是治疗垂体腺瘤的首选术式。周渊 [53]、阳永东[54]、杜奇勇[55]等分别采用经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤159例、256例及46例,并对术后并发症的发生情况进行了分析,认为手术全切除、性别、基础内分泌是影响术后并发症的主要因素,其中手术全切除与否对术后并发症的影响较大,临床应强调手术操作方法、明确入路、适当填充,术后积极防治并发症,可使患者的功能状态、体力状况及生活质量均得到明显改善。冯铭[56]等分析了22例经术中和病理证实有明确假包膜的垂体腺瘤患者的临床资料,认为在经蝶窦入路切除垂体腺瘤过程中,利用假包膜囊外切除可全切肿瘤,保护正常垂体功能,减少复发。计颖[57]等采用前纵裂入路显微手术切除巨大侵袭性垂体腺瘤患者23例,认为经前纵裂入路可以更大视角暴露中线结构,对脑组织损伤小,是切除向鞍上、三脑室底部生长的巨大侵袭性垂体腺瘤安全有效的手术入路。严正村[58]等报道用内镜和显微镜经蝶手术治疗垂体瘤患者105例,发现内镜经蝶垂体瘤手术比显微镜经蝶垂体瘤手术使患者获得更满意的生存质量。李良[59]、任新亮[60]、白吉伟[61]等分别采用神经内镜联合经单鼻孔蝶窦入路治疗垂体腺瘤患者83例、27例和32例,认为神经内镜下经鼻蝶手术指征已经越来越宽,并取得了突破性进展,在内镜辅助下手术有视野清晰、肿瘤全切率高等优点。朱瑞[62]、裴傲[63]等分别采用神经内镜下经鼻蝶窦入路治疗老年人垂体腺瘤36例和42例,取得了良好的手术效果,认为此手术技术简便,且安全有效。 垂体瘤的基础研究以垂体瘤侵袭性相关的分子靶标为主要研究方向。叶远良[64]等研究了Cox-2及VEGF与垂体腺瘤侵袭性之间的关系,认为垂体腺瘤MRI侵袭特征与Cox-2及VEGF表达有关。刘渤[65]等研究了曲格列酮(TGZ)对大鼠垂体腺瘤GH3细胞系的CD147、TGF-1及MMP-9表达的影响,认为TGZ能降低CD147、TGF-1及MMP-9的表达,并可能通过该作用减弱GH3细胞的侵袭力。垂体腺瘤手术前后的激素水平的变化越来越引起临床的重视。樊成[66]等分析了65例垂体腺瘤患者的临床资料,其中泌乳素型36例,生长激素型29例,提出手术治疗可明显降低垂体腺瘤患者术前高激素水平,手术切除程度将决定术后内分泌改变水平,术后泌乳素和生长激素水平可作为判断泌乳素型和生长激素型垂体腺瘤手术切除程度和肿瘤复发的重要指标。付晓红[67]等收集了187例垂体腺瘤患者手术前后激素检测值并加以分析后得出,垂体瘤患者术后短期内可出现激素分泌减少,老年患者较明显且垂体功能恢复较慢,可将术后3月作为垂体瘤术后垂体功能是否恢复的衡量时间。陈晓[68]等研究了动态实时监测生长激素在垂体生长激素腺瘤手术治疗中的意义,认为术中实时GH测定可提高手术疗效,对预后有重要预测价值,值得临床推广。

   (四)颅底肿瘤 王光辉[69]等报道用外科治疗眶颅沟通瘤患者18例,其中视神经胶质瘤7例,泪腺腺样囊性癌4例,蝶骨嵴脑膜瘤3例,海绵状血管瘤2例,泪腺腺瘤1例,神经鞘瘤1例。其中经额眶联合入路手术10例,经翼点入路手术5例,行额颞眶颧入路手术3例,作者认为经翼点、额眶、额颞眶颧入路3种入路是处理眶颅沟通性肿瘤理想手术方法。李榕[70]等采用不同的手术入路切除鞍区大型肿瘤患者82例,其中双额底内侧入路32例,单鼻孔经蝶入路32例,扩大的翼点入路12例,单侧额下外侧入路6例,指出鞍区大型肿瘤的切除可根据肿瘤类型选用经扩大的翼点入路或双额底内侧入路,垂体腺瘤主要适用单鼻孔经蝶入路。幸标[71]、吴喜跃[72]等分别报道62例和49例岩斜区肿瘤外科治疗的临床资料,分别采用了扩大翼点入路、颞下经小脑幕入路、乙状窦前入路和乙状窦后入路进行手术,认为手术入路的选择应结合术前风险评估及肿瘤的分型综合考虑,选择相对简单、微创的手术入路,掌握扎实的显微解剖基本功、娴熟的显微手术技术。吴波[73]等回顾性分析了14例颈静脉孔区肿瘤患者的临床资料,认为远外侧经颈静脉突入路是处理颈静脉孔区病变的基本入路。黄冠又[74]等总结了28例颈静脉孔区脑膜瘤患者的临床资料,指出颈静脉孔区脑膜瘤有较高复发率,术后出现后组颅神经功能损伤发生率高,根据不同分型的肿瘤选择合适的手术入路可取的较好的治疗效果。包长顺[75]等采用显微手术治疗枕骨大孔区髓外硬膜下型肿瘤患者35例,其中采用枕下后正中入路27例,枕下远外侧入路8例,认为合理手术入路的选择和显微外科技术的应用是枕骨大孔区髓外硬膜下型肿瘤手术全切除的关键。何悦[76]*等回顾性分析了262例颅底肿瘤患者术中发生的三叉-心脏反射(TCR),并分析与TCR相关的肿瘤类型和手术入路以及术后并发症,认为TCR可发生于颅底肿瘤手术中,尤其是神经鞘瘤切除术和枕下乙状窦后入路以及中颅底经天幕入路,正确识别和处理颅底肿瘤术中的TCR则预后良好。 

    (五)听神经瘤 王伟[77]等报道在面神经电生理监测下采用枕下乙状窦后入路显微手术切除大中型听神经瘤患者142例,其中肿瘤全切除136例,次全切除6例,术中面神经解剖保留132例,面神经与肿瘤粘连紧密无法保留10例,作者认为充分了解桥小脑角区显微解剖知识,特别是了解听神经瘤与面神经的解剖关系,有助于提高手术效果。黄广龙[78]*等采用枕下乙状窦后入路联合术中神经电生理监测技术治疗听神经瘤患者121例,其中肿瘤全切除121例,面神经解剖保留113例,蜗神经解剖保留109例,出院时House-Brackmann分级评估面神经功能提示:I~II级41例,III~IV级72例,V~VI级8例,取得了较好的手术效果。吴小军[79] 等报道外科手术治疗单侧初发的青少年听神经瘤患者4例,其中肿瘤全切3例,部分切除1例,出院时面神经功能I级2例,III级1例,IV级1例,认为青少年单侧听神经瘤病人发病率低,手术全切是首选治疗。房晓[80] 等总结46例老年听神经瘤患者的治疗体会,认为老年听神经瘤体积偏小,颅神经受累症状明显,术后并发症高,要充分考虑保守治疗、手术、伽玛刀等措施的优缺点,针对不同患者制定个体化的诊疗方案。胡志强[81] 等探讨了神经内镜在听神经瘤手术中的作用,发现神经内镜可发现内听道内的残余肿瘤和脑脊液漏,能清晰显示肿瘤与面听神经的关系,且在术中不会导致热源性和机械性血管或神经损伤。张聿浩[82] 等回顾性分析了107例听神经瘤患者的临床资料,评估伽玛刀治疗听神经瘤的长期疗效,发现伽玛刀对听神经瘤的治疗安全有效,具有良好的肿瘤控制率和有效听力保留率,神经功能损伤发生率低。陈贵杰[83] 等介绍135例听神经瘤术中恰当磨除内听道后上壁患者的临床经验,认为术前进行充分有效的评估,术中磨除内听道后上壁,可有效提高肿瘤的全切率,同时可提高面神经的功能保留率。 

    (六)其他颅内肿瘤 于新[84]*等回顾性分析了67例囊实体混合性颅咽管瘤患者的临床资料,评价了伽玛刀联合立体定向囊内间质内放疗治疗囊实体混合性颅咽管瘤的远期疗效,认为该方法为囊实体混合性颅咽管瘤患者提供了良好的肿瘤控制率和理想的远期生存率,是一种安全有效的治疗选择。孙振国[85]等采用前纵裂入路显微手术切除鞍上脑室内外型大型颅咽管瘤患者22例,其中肿瘤全切20例,次全切除2例,无手术死亡病例,作者认为前纵裂入路可直视下处理肿瘤在垂体漏斗部位的粘连,是鞍上脑室内外型颅咽管瘤较好的手术入路。廖晓灵[86]等探讨侧脑室肿瘤手术安全性,认为术前对影像学临床资料的详细分析,根据侧脑室肿瘤不同的起源位置和生长方式采取最佳的手术入路,术中神经导航的辅助和娴熟的显微手术技术应用,可以大大提高侧脑室肿瘤手术的安全性。李经辉[87]等介绍神经内镜手术治疗脑室内肿瘤的临床经验,认为神经内镜手术治疗脑室内肿瘤具有微创、手术视野好、并发症少等优点,是一种有效的诊疗手段。熊伟茗[88]等分析了23例四脑室肿瘤患者手术前后的脑电及临床特征,认为四脑室肿瘤术后行视频脑电监测有助于诊断或鉴别诊断术后早期癫痫发作,特别是不典型的癫痫发作类型。刘宁[89]*等报道35例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的临床资料,其中行手术治疗28例,行立体定向穿刺检查5例,行腰椎穿刺脑脊液脱落细胞学检查2例,所有患者均行放化疗,35例均证实为恶性淋巴瘤,治疗后临床症状改善32例,2例无改善,1例加重。杜郭佳[90]等分析原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的误诊原因,认为原发性中枢神经系统淋巴瘤单纯手术治疗效果较差,采用包括手术和放化疗在内的综合治疗可提高疗效,原发性中枢神经系统淋巴瘤临床表现无特征性,影响学特征不典型,是导致误诊的主要原因。黄翔[91]*等分析了70例经手术病理证实的儿童松果体区肿瘤的临床资料,认为对于儿童松果体区肿瘤,影像学检查缺乏明确特征,病理检查是诊断金标准,手术治疗应为首选,明确病理后应实施个体化治疗方案,最大限度的提高远期生存率。漆松涛[92]等采用枕部经小脑幕入路切除松果体区肿瘤患者158例,认为手术切除是松果体区肿瘤的必要治疗手段,合理的手术入路、对松果体区蛛网膜及深静脉系统的深入了解以及娴熟的显微操作技巧,是保障手术安全有效的关键因素。严勇[93]等分析了12例延髓血管母细胞瘤(HB)的临床资料,认为位于延髓中下段髓内、囊性HB和中小型延髓背侧HB手术安全性高,术后神经功能可获改善,手术应作为一线治疗选择。延髓交界和位于延髓背侧的大型HB(≥3cm)手术风险大,术后可能出现呼吸衰竭、神经源性肺水肿和脑积水等,手术需慎重。蓝胜勇[94]等报道18例颅内血管外皮细胞瘤患者的临床资料,认为颅内血管外皮细胞瘤术前诊断相当困难,目前主要依赖病理学检查,治疗上应旨在手术切除,术后辅以放疗。苗兴路[95]*等对16例手运动区附近病灶患者,术中实时导航病灶、皮质脊髓束(CST)与手运动激活区,联合IONM进一步界定手运动区和病灶周围致痫灶,并通过iMRI及时更新影像,评估病灶切除程度。作者认为术中磁共振成像技术、功能神经导航技术和神经电生理监测技术的联合应用,能优势互补,使得定位病灶与手运动区更加精准客观,在有效保留神经功能的同时最大限度地切除病灶。 

    (七)脊髓肿瘤 季玉陈[96]等用显微外科手术切除颈髓髓内肿瘤患者21例,其中肿瘤全切14例,次全切除5例,部分切除或活检2例,1例死于术后呼吸功能障碍,作者认为绝大多数颈髓髓内肿瘤可通过显微外科手术切除,对恶性肿瘤及未全切除的肿瘤应辅以放射治疗。段波[97]等采用显微手术切除及椎管固定融合治疗高颈段椎管哑铃型肿瘤11例,其中远外侧入路3例,颈后正中入路8例;行椎管固定融合6例,取得了良好的手术效果。范涛[98]等采用显微手术结合脊柱内固定技术治疗椎管内外沟通性肿瘤129例,其中手术全切123例,近全切除6例,3例切除肿瘤后行颈前路椎体重建及固定融合术,44例行经椎弓根后路脊柱内固定术,认为全切除椎管内外沟通性肿瘤的同时,行相应的椎体重建和脊柱内固定手术,是治疗此类肿瘤、维护脊柱稳定性并巩固手术治疗效果的关键。陈建[99]等通过完全神经内镜下单侧椎板开窗显微切除椎管内肿瘤23例,其中神经鞘瘤全切除14例,脊膜瘤Simpson II级全切除9例,取得了良好的临床效果。李国峰[100]等用显微手术治疗椎管内外生长的脊神经根肿瘤患者9例,术中采用动力系统按需去除脊椎骨性结构,分块切除肿瘤,认为该方法可以一期切除椎管内外生长的脊神经根肿瘤,并可以使脊椎的稳定性损害降到最低。郝世渊[101]等总结了50例上颈段椎管肿瘤患者的临床资料,认为显微手术治疗上颈段椎管肿瘤临床效果显著,安全性好。钱海鹏[102]等采用颈侧入路切除颈部椎管内外哑铃型神经源性肿瘤患者14例,其中肿瘤全切除12例,次全切除2例。作者认为颈侧入路损伤小,简单易行,术后恢复快。胡永珍[103]等回顾分析43例椎管内肿瘤患者的临床资料,其中髓外肿瘤40例,髓内海绵状血管瘤3例,均采用半椎板切除入路显微手术,认为对椎管内髓外良性肿瘤,半椎板切除入路创伤小,术后恢复快,可最大限度保护脊柱的稳定性。 

                                                                                   (骆纯  叶晶亮)

                                                

     四、脑血管病疾病部分 

    (一)基础研究 孙鹏等[1]采用线栓法制作小鼠局灶性缺血-再灌住损伤模型中,观察TLR4基因突变型小鼠C3H/HeJ和TLR4野生型小鼠C3H/HeN表达,再灌注12h后进行神经功能缺损评分,与健康组比较,C3H/HeJ和C3H/HeN模型组梗死侧脑室组织中S100A8 mRNA和蛋白表达显著上调,且C3H/HeN模型组脑组织中S100A8表达量较C3H/HeJ模型组增加更为明显。魏增华等[2]在大鼠大脑中动脉缺血模型中,观察大鼠骨髓间充质干细胞(BMSCs)和Janus激酶信号转导及转录激活因子(JAK-STAT)信号通路抑制剂AG490联合移植,发现脑缺血区细胞凋亡、脑梗死体积及脑含水量较其他各组明显降低。张宁等[3]研究线粒体分裂抑制剂(Mdivi-1)在大鼠脑缺血再灌注损伤线粒体凋亡过程中的保护作用,结果显示应用Mdivi-1预处理后神经细胞凋亡率、CytC阳性细胞率、CytC蛋白及mRNA表达水平较模型组明显降低。宋学萍等[4]采用鞘内注射、静脉注射与颅内注射血管内皮生长因子(VEGF),观察3种途径给药均可促进局灶性脑缺血再灌注大鼠侧支循环形成,但鞘内注射与颅内注射这两种途径的干预效果优于静脉注射。梁冲等[5] 研究颅内未破裂动脉瘤患者外周血内皮祖细胞EPCs数量、功能及其相关调控细胞因子(SDF-1α)的变化,与对照组比较动脉瘤患者外周血中EPCs数量降低,同时细胞粒粘附数量及SDF-1α浓度均明显降低,提示EPC减少及功能下降。冯文峰等[6]研究基质金属蛋白酶-9(MMP-9)在后交通动脉瘤周蛛网膜中的表达,发现动脉瘤组瘤周蛛网膜中MMP-9阳性表达均高于对照组,蛛网膜中MMP-9的阳性表达强度较血管壁弱。吕楠等[7]*研究颈内-后交通动脉瘤破裂危险的形态学及血流动力学特征,发现高AR值、低壁面切应力等与动脉瘤破裂相关。李雄等[8]*研究炎症反应因子及金属基质蛋白酶-9(MMP-9)在脑动静脉畸形出血机制中作用,在脑AVM组织及血液标本,与对照组比较,血浆中IL-6升高,出血组的MMP活性高于未出血组。赵红如等[9]*观察用丁苯酞(NBP)治疗对急性缺血性卒中患者外周血内皮祖细胞(EPCs)的影响,治疗后第7、14、30天EPCs数量显著增加,明显高于对照组,第14、30天NIHSS评分明显低于基线期。 

    (二)神经影像学 程少容等[10]应用320排动态容积CT在脑静脉窦血栓患者诊断中价值,12例脑静脉窦血栓患者中,累及多个静脉窦10例,单个静脉窦受累2例。CT表现为“高密度三角征”、“带征”、“空三角征”、脑组织水肿、静脉窦梗死、静脉性脑出血。郑细良等[11]常规DSA和3D-DSA检查比较动脉瘤患者121例,发现常规DSA诊断阳性率为83.5%,3D-DSA诊断阳性率为90.1%。彭定伟等[12]在颈内动脉内膜切除术(CEA)治疗颈动脉中、重度狭窄患者11例,术中用CT灌注成像(CTP)检查显示CEA后术侧与对侧比较,术侧大脑中动脉供血区CBF及CBV明显增加。CEA前后rCBF及rCBV增加,rTTP缩短,认为术中CTP能敏感反映CEA术后早期脑血流动力学变化。袁晖等[13]比较CT脑灌注成像在重度症状性颅内动脉狭窄支架成形术前后的变化,显示低灌注组术后rCBF、rMTT、rTTP改善明显。低灌注组术后缺血事件发生率较正常组低,改良Rankin评分(mRS)≤2比例增加,神经功能改善明显。张荣伟等[14]和王洪生等[15] 应用320排CTA和64排CTA对颅内多发动脉瘤诊治中的价值,认为CTA能清晰显示颅内多发动脉瘤,并能清晰显示每个动脉瘤的瘤体大小、瘤颈、瘤顶指向、载瘤动脉以及动脉瘤与周围血管和骨性组织的空间关系。向欣等[16]利用320排CTA诊断硬脊膜动静脉瘘患者11例,均能做出正确诊断,DSA首次检查漏诊2例,320排CTA可良好显示SDAVF病灶的特征及其周围的骨性解剖结构。李爱静等[17]应用4D-CTA检查脑动静脉畸形(CAVM)患者,并选DSA作为对照,在判断CAVM病灶位置、大小及引流静脉方面,4D-CTA与DSA的符合率为100%,在显示主要供血动脉方面的符合率为95%,在确定较小的动脉分支或分支细节时,4D-CTA清晰度低于DSA。

     (三)颅内动脉瘤介入治疗 庞刚等[18]采用Matrix弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤患者42例(80个动脉瘤),其中致密栓塞47个,瘤颈残留24个,瘤体残留9个。手术相关并发症7例,死亡2例。42个动脉瘤术后DSA随访6~24个月,动脉瘤稳定26个,进一步栓塞5个,再生长11个,2个瘤体残留复发需再次栓塞。李敬伟等[19] 分析24例脑动脉狭窄合并未破裂颅内动脉瘤的治疗策略,栓塞治疗组和观察组各12例,作者认为血管成形或抗血小板均可能增加出血风险,在有条件下应对动脉瘤积极栓塞治疗。张建忠等[20]采用不同支架技术治疗基底动脉分叉部宽颈动脉瘤患者23例,其中用单侧支架辅助弹簧圈栓塞16例,单纯支架+微导管或微导丝辅助栓塞2例,双侧支架辅助栓塞5例。结果均成功栓塞,术后即刻结果:Raymond Ⅰ级9例,Ⅱ级4例,Ⅲ级10例。术中破裂1例,术后6 d死亡。赵开军等[21]*采用Y型支架技术治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤患者20例,其中用交叉Y型技术16例,平行Y型技术4例。术后即刻造影,致密栓塞10个,瘤颈残留8个,瘤体残留2个。刘爱华等[22]用Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤患者166例,其中108例造影随访,平均随访时间8.1个月,完全栓塞95枚,近全栓塞12枚,支架内血塞形成1例;复发10例,均行二期动脉瘤栓塞。吴中学等[23]用血管内栓塞治疗颅内多发动脉瘤患者36例(84个动脉瘤),其中血管内栓塞63例,外科夹闭2个,未治疗19例。完全栓塞54个,瘤颈残留8个,行支架覆盖1个。31例(57个动脉瘤)造影随访3~8个月,完全栓塞47个,无完全栓塞,动脉瘤稳定5个。方亦斌等[24]*用单支架和多支架治疗破裂椎动脉夹层动脉瘤患者57例,比较两组术后即刻与随访期椎动脉夹层动脉瘤完全栓塞率, 完全栓塞、近全栓塞和部分栓塞中,单支架组分别为12.5%、21.7%、65.5%;多支架组分别为52%、28%,  多支架组显著高于单支架组。李旭东等[25]利用电解脱Solitaire支架辅助栓塞治疗颅内宽颈和夹层动脉瘤患者38例(40个),均成功释放,但术中急性血栓形成3例,均予回收。完全栓塞率为77.5%,未出现动脉瘤复发。吴琪等[26]采用单支架技术治疗椎-基底夹层动脉动脉瘤24例(28个),单支架治疗组13个,重叠支架治疗组15个。术后6个月随访DSA,单支架组完全闭塞2个,部分闭塞5个,无变化6个;重叠支架组完全闭塞7例,部分闭塞8个。喻博等[27] 应用双微导管技术治疗颅内动脉瘤患者58例,其中致密栓塞50例,大部分栓塞8例,缺血并发症2例。王曙辰等[28]报道血管内介入治疗基底动脉顶端动脉瘤患者35例,其中行单纯栓塞15例,支架辅助栓塞20例。术中完全栓塞26例,近全栓塞8例,部分栓塞1例;出现手术并发症2例。 

      (四)颅内动脉瘤手术治疗 尹浩等[29]研究基底动脉顶端的相关手术入路的显微解剖,取成人尸颅标本10例(20侧),通过翼点入路、颞下经小脑幕入路及乙状窦前入路显露基底动脉顶端,测量各自显露的距离和范围。结果翼点入路开颅骨窗到基底动脉顶端的最短距离为(63.85±2.54)mm。刘军等[30]研究3D-DSA重建成像颈内动脉动脉瘤的构型特点,动脉瘤中床突上段107个,其中单泡型74个、双泡型21个、多泡型12个。洪涛等[31]*用改良翼点入路或颅内外血管搭桥、介入治疗等方法治疗突旁动脉瘤患者56例,手术后KPS评分90分以上49例,80分6例,70分1例,无死亡。石祥恩等[32]*用颌内动脉搭桥治疗颅内巨大动脉瘤患者22例,术后20例移植血管通畅,术后恢复良好,2例吻合血管未通,无神经功能障碍。丁璇等[33]采用不同治疗方式治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者,介入栓塞预后好的结果高于手术夹闭和保守治疗,病死率高于手术夹闭,保守组的病死率明显高于前两组。闫薇等[34]报道开颅手术夹闭治疗老年人颅内破裂动脉瘤患者75例(77个动脉瘤),术后治愈48例,轻度残障16例,重度残障6例,植物生存2例,死亡3例。冀勇等[35] 报道用外科手术治疗≥60岁前循环颅内动脉瘤患者38例,出院时mR评分0~2分者为68.4%。张波等[36]用显微手术夹闭颅内动脉瘤患者328例(374个),其中夹闭瘤颈371个,包裹3个。术后预后良好率91.8%。李斌等[37]用经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤患者62例,术后GOS评分,恢复良好50例,轻度残废8例,重度残废2例,死亡2例。黄亚波等[38]报道手术治疗前交通动脉动脉瘤患者430例,术后动脉瘤夹闭均完全,出院时恢复良好者330例,中残58例,中残25例,死亡17例。兰青等[39]用经眶上眉弓锁孔入路微创手术夹闭基底动脉远端动脉瘤患者12例,其中基底动脉10例,大脑后动脉2例,手术成功率达100%,术中出血1例,3枚多发动脉瘤同一入路下同时夹闭。顾建军等[40]采用手术治疗大脑后动脉动脉瘤患者10例,其中采用翼点入路夹闭P1段和P2段交接处动脉瘤,采用颞下入路夹闭P2段动脉瘤。行动脉瘤颈夹闭术8例,行血管塑形动脉瘤夹闭术2例,随访6个月~3年,恢复良好9例,植物生存1例。郑立群等[41]用外科手术治疗并发颅内血肿的前交通动脉瘤患者33例,其中单纯动脉瘤夹闭7例,单纯血管内栓塞10例,夹闭或栓塞术后联合降低颅内压手术16例,平均随访22.8个月,术后GOS 5分13例,4分11例,3分1例,2分3例,死亡5例。孙祥荣等[42]用外科手术治疗伴有动眼神经麻痹的动脉瘤患者37例,其中动脉瘤颈夹闭术19例,动脉瘤栓塞术18例。两组动眼神经麻痹术后3、6个月均较术前好转。何伟等[43]采用手术夹闭和介入栓塞治疗低分级囊状动脉瘤患者420例(474个),其中手术夹闭242例(282个),介入栓塞178例(192个)。术后随访3~42个月,手术夹闭组复发率0.71%,低于介入栓塞组17.19%。汪阳等[44]采用枕下入路手术治疗小脑后下动脉远端动脉瘤患者10例,其中手术夹闭6例,孤立3例,切除加血管吻合1例,术后随访2~5年,无再次出血,改良Rankin量表评分平均4.9分。费智敏等[45]采用手术夹闭治疗颈内动脉腹侧动脉瘤患者10例,术后3个月随访,3D和(或)DSA复查所有动脉瘤夹闭完全,载瘤动脉通畅,发生永久性失明1例。陈晨等[46]报道440例颅内动脉瘤破裂患者临床资料。按术前Hunt-Hess分级分为A组(H-H 1~2级)、3组(H-H III级)和C组(H-H IV),手术时机分为早期组、间期组和晚期组,Hunt-Hess Ⅲ级患者早期手术(≤3天)良好率明显高于非早期手术。      

    (五)脑血管畸形 张鸿祺等[47]采用Onxy-18或Glubran-2栓塞硬脊膜动静脉瘘患者26例,其中使用Onxy-18栓塞20例中,完全栓塞14例,使用Glubran-2栓塞6例中,完全栓塞1例,胸段患者完全栓塞低于腰骶段患者。李锦平等[48]*用外科手术治疗破裂小脑动静脉畸形患者40例,术后ADL分级:I级26例,II级10例,III级3例,IV级1例,V级1例。白卫星等[49]用闭塞颈内动脉(ICA)治疗颈内动脉海绵窦瘘患者96例,其中闭塞ICA 32例,保全ICA 64例,术后12月闭塞ICA组生存30例,保全ICA组生存54例,术后36个月随访生存质量闭塞颈内动脉组的平均得分低于保全颈内动脉组。刘爱华等[50]分析114例硬脑膜动静脉瘘并发颅内出血的危险因素,结果显示静脉引流方式是其出血最重要的影响因素。李强等[51]*回顾性分析153例硬脑膜动静脉瘘治疗后预后不良危险因素,认为不良危险因素包括:术前mRS≥ 3分,术后影像学不部栓塞剂主窦不畅。 

     (六)脑海绵状血管瘤 张剑宁等[52]*报道外科手术切除颅内海绵状血管瘤患者127例,其中病灶全切122例,巨大病变有少部分残留5例,58例伴有癫痫患者中54例癫痫消失。刘坤等[53]应用术中B超定位辅助显微镜下微侵袭切除颅内深部海绵状血管瘤患者21例,所有病灶均完全切除,认为术中B超操作简便,对颅内深部海绵状血管瘤定位准确、安全经济。别黎等[54]报道显微外科手术切除海绵窦海绵状血管瘤患者17例,其中全切14例,大部分切除3例,无手术死亡病例。桂松柏等[55]*报道外科手术切除脑干海绵状血管畸形患者53例,病灶完全切除,术后症状明显改善18例,无变化28例,新增症状7例,认为出血后3周~1月手术,尽可能采用侧方入路以避开背侧正中区域的重要核团。孙骏等[56]采用无框架脑立体定向手术系统辅助定位切除颅内深部海绵状血管瘤患者22例,病灶均完整全切。术后原有症状改善,无相关神经系统并发症。陈立华等[57]用显微手术治疗脑干海绵状血管瘤患者46例,其中肿瘤全切45例,次全切1例。术后症状改善和稳定率93.5%。术后症状加重3例。

      (七)缺血性脑血管病 李强等[58]报道颈动脉内膜剥脱术后用不同的抗凝抗栓治疗围手术期并发症,分为肝素组和低分子右旋糖酐复合阿司匹林组,在严格控制血压条件下,两种治疗对患者术后恢复安全性的影响无明显区别。李钊硕等[59]观察306例症状性颅内动脉狭窄支架成形术的术中和术后1个月内血管并发症,手术成功率99%。脑血管并发症发生率6.9%,病死率0.7%;出血性并发症并发率为2.0%;缺血性并发症发生率为5.0%。许斌等[60]应用Gateway-Wingspan支架治疗症状性椎动脉颅内段和基底动脉狭窄患者39例,手术成功率98%,发生围手术期并发症4例,出现症状性再狭窄2例。高树梓等[61]报道用颌内动脉与大脑中动脉搭桥术治疗缺血性脑血管病患者10例,术后搭桥血管通畅9例,1例未复查。症状改善9例,认为该术式具有血流量高、移植血管取材短和搭桥路径短等优点。段鸿洲等[62]*报道颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗闭塞性脑血管病患者52例,2例术中发现吻合口不通畅,改为颞肌贴附术。术后并发症4例。白卫星等[63]采用早期机械开通大脑中动脉治疗急性脑梗死7例,成功开通6例,死亡2例,4例获得良好疗效。出良钊等[64]分析接受动脉介入治疗缺血性脑卒中患者479例,血管理想再通率达40.7%,部分再通为43.0%,再通率支架成形组优于单纯药物溶栓或联合机械碎栓组。李钢等[65]采用血管内介入方法以导丝碎栓、尿激酶溶栓治疗颅内静脉窦血栓患者10例,术后给予抗凝治疗,栓塞段静脉窦均再通。术后完全恢复8例,改善1例,无明显改善1例。 

      (八)高血压脑出血 张荣军等[66]回顾性分析 637例高血压脑出血患者的临床资料,出血部位以基底核区最为常见;出血量以≤30 mL者较为多见。微创开颅血肿清除组治疗1月、3月后的Barthel 指数明显高于其他治疗方法组。陈迎春等[67]采用小骨窗开颅血肿清除术治疗浅表部位高血压脑出血患者31例,术后ADL分级:I级21例,II级6例,III级3例,IV级1例。朱广通等[68]采用小骨窗经外侧裂-岛叶入路神经内镜手术治疗基底节区脑出血患者54例,术后血肿清除达90%以上44例,血肿清除达80%~90%者10例。徐波等[69]用经外侧裂-岛叶入路联合血肿腔外引流治疗高血压基底节区脑出血患者32例,血肿清除均达到90%以上。夏鹰等[70]研究49例高血压脑出血患者行磁共振弥散张量成像(DTI)检查判断血肿和锥体束的关系,其中经侧裂血肿清除前外侧型血肿31例,行双侧脑室外引流术或经纵裂入路血肿清除后内侧型血肿12例。根据锥体束受压移位的情况,采用个体化入路,有助于在最大程度保护锥体束的基础上清除血肿。王军等[71]选择血肿最大横截面的中心为靶点,采用立体定向横窦下置管引流术治疗重型高血压桥脑出血患者52例,无术中死亡,术后存活28例,死亡24例。李浩等[72]*采取外科手术清除出血量大的脑干出血,疗效及预后均优于保守治疗。汪美平等[73]用立体定向排空术及尿激酶溶解术治疗出血量在30~40ml高血压脑出血患者37例,术后随访6个月,ADL分级法I级 10例,II级 19例,III级5例,IV 3例。郑安锡等[74]采用开颅血肿清除术患者83例(开颅组)与微创穿刺碎吸术患者95例(穿刺组),开颅组肺部感染发生率(48.2%)明显高于穿刺组(29.5%)。王洪亮等[75]报道手术血肿清除及脑室外引流术治疗自发性小脑出血患者29例,其中小脑蚓部6例,小脑半球23例,术后存活24例,ADL评定:I级14例,II级5例,III级3例,IV级2例。余军武等[76]报道显微外科手术治疗中央沟周围自发性脑出血的患者10例,术后ADL分级:I级4例,II级2例,III例2例,IV级2例。对于血肿量10ml以上的中央沟周围自发性脑出血应积极地手术治疗。                                                                                                              (黄清海  周晓平)

                                             

五、功能神经外科部分

 (一)癫痫外科 赵春雷等[1]利用正电子发射计算机体层成像-CT与静息态功能MRI用于颞叶癫痫定侧患者17例,其中12例患者能够明确定侧,与术后病理结果对照诊断准确率为70.6%;静息态功能MRI检查,11例表现为单侧ReHo值减低,准确率为64.7%。两种检查方法联合应用可将诊断准确率提高到76.5% 。钱若兵等[2]报道难治性颞叶癫痫的术前评估及手术策略,35例中行前颞叶+海马切除22例,行海马切除7例,行前颞叶切除6例,切除后再次行皮质电极描记,尽可能将有癫痫波发放的皮质切除;对于重要功能区致痫皮质,必要时辅助以皮质热灼术。术后随访6个月~2年,根据Engel分级,Ⅰ级31例、Ⅱ级3例,Ⅲ级1例;1例有短暂性言语不流畅。1例术后脑血管痉挛出现偏瘫,对症处理后逐渐恢复。关宇光等[3]应用大脑半球离断术治疗儿童难治性癫痫患者12例,其中经侧裂半球离断术1例,经纵裂半球离断并颞叶切除4例,中央区造瘘半球离断并颞叶切除5例,颞叶、岛盖切除岛周半球离断术2例。术后随访0.5~4.5年,Engel分级Ⅰ级lO例,EngelⅡ级1例,EngelⅢ级1例。术后因离断不完全再次行离断手术1例。王芳等[4]回顾性分析经手术病理证实的局灶性皮层发育不良患者36例(40个病灶)。FCD Ⅰ型29个病灶,颞叶病灶25个;FCDⅡ型11个病灶,颞叶病灶4个,2种类型在病灶分布上差异有统计学意义。优化扫描对于颞叶FCD、海马硬化的显示优于常规扫描,颞叶FCD的阳性率从44.8%提高到65.5% ,合并海马硬化FCD的阳性率从42.9%提高到85.7%。宋红梅等[5]依据神经影像学、临床症状学、神经电生理及神经心理学分析影响与颞叶相关癫痫患者手术疗效的相关因素。37例颞叶癫痫患者术后随访1年以上,术后Engel分级: I级18例,Engel II级16例,Engel III级2例,Engel IV级1例。无严重并发症及手术死亡病例。刘广韬等[6]应用颅内电极置入长程脑电图监测(iEEG)进行致痫区定位患者24例,平均埋藏电极7.2天。结合神经导航技术二次手术前行磁共振扫描,手术当天进行导航注册配准,用神经导航引导手术入路,术中结合颅内电极描记切除癫痫灶,尽可能减少功能区损伤。术后随访2~26月,Engel分级:Ⅰ级19例,Ⅱ级4例,Ⅲ级1例。赵全军等[7]报道用海马横切术治疗颞叶内侧型癫痫患者5例,其中左侧2例,右侧2例,分期双侧手术1例。术后随访9~16个月,术后Engle分级:I级3例,Engle III级1例,Engle IV级1例。伍勇等[8]回顾性分析手术治疗难治性额叶癫痫患者43例,术后随访1~6年,平均2.4年。术后Engel评分:I级24例,II级4例,III级11例,IV级4例,效果优良率(I、II级)为65.1%,术后未见严重并发症。王焕明等[9]报道术中B超联合皮层脑电图监测下切除颅内海绵状血管瘤继发癫痫患者16例,其中病灶切除后加行了周围皮层扩大切除术6例,加行了皮层热灼术8例,加行了MST2例。术后随访1~3年发现,15例患者无癫痫发作,效果较差1例。刘强强等[10]*报道行左侧迷走神经刺激术治疗药物难治性癫痫患者14例,随访6月以上,术后发作频率平均减少63.6%,其中3例发作频率减少<50%,11例发作频率减少≥50%,6例发作频率减少>80%,2例发作停止,5例使用磁铁后发作控制得到改善,2例抗癫痫药物服用减少。

 (二)帕金森病外科 马羽等[11]*应用国产的脑深部电刺激系统治疗原发性帕金森病患者33例,认为国产脑深部电刺激器PINS系统生物安全性、系统稳定性、刺激作用有效性均能够满足临床应用的要求。适用于治疗中晚期帕金森病出现严重药物并发症如剂末现象、开关现象、波动现象等药物并发症患者。钱浩等[12]报道双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗中晚期帕金森病患者16例,术前、术后分别应用统一帕金森病评定量表(UPDRS)、HoehnYahr(HY)分级、帕金森病生活质量问卷(PDQ-39)、SchwabEngland日常生活活动量表、汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)、简易精神状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MOCA)、帕金森病睡眠评估量表中文版(PDSS-CV)等评估疗效。术后随访满2年,开机未服药及开机服药状态与术前未服药状态相比,UPDRSⅢ、震颤、强直、迟缓及中轴症状得分均显著降低,而与术前服药状态相比差异无统计学意义。非运动症状评分无明显差异。张勇等[13]报道双侧丘脑底核脑深部电刺激治双侧症状的中晚期帕金森患者20例疗。术后平均随访3年,神经刺激器工作时,患者运动评分明显改善。术后肢体异动2例,脑出血1例。无明显的永久并发症和副作用。梁晋川等[14]*观察27例接受丘脑底核脑深部电刺激手术前后非运动症状的变化,术后6个月非运动症状数量由术前平均14.5个降至平均11.9个,39项PD问卷中认知功能和身体不适症状的改善有显著的统计学差异,认为STN-DBS对部分NMS症状有良好效果,对入睡困难、疼痛、腿部不适、便秘和起立时头晕等症状改善明显。吴盛荣[15]应用头部伽玛刀定向毁损丘脑Vim核治疗帕金森病患者12例,其中双侧3例,单侧9例;术后0.5、1、3年随访UPDRA评分,明显改善8例,改善3例,无效1例。术后抗帕金森病药物用量较前减少。黄鑫等[16]报道用立体定向丘脑腹中间核毁损术治疗帕金森病患者151例,术后1周UPDRSⅢ评分较术前均明显下降。术后1周不同级别Hoehn-Yahr分级UPDRSⅢ评分改善率均差异显著,术后6年震颤型和震颤僵直型PD患者UPDRAS评分分别为35.75±2.30%和27.27±2.02%,震颤型近期及远期疗效较震颤僵直型好。 

  (三)颅神经疾病外科 从小卫等[17]用术中电生理监测下行面肌痉挛微血管减压术治疗原发性面肌痉挛,其中A组(无术中电生理监测)45例,B组(有电生理监测) 47例, A组术后即刻手术有效率为82.2%,发生面瘫9例,眩晕6例,听力下降7例。B组术后即刻有效率为97.9%,发生面瘫1例,听力下降1例。两组手术即刻有效率及术后并发症差异有统计学意义。刘江等[18]*采用显微血管减压术治疗偏侧面肌痉挛(HFS)患者36例,术后面肌痉挛立即消失32例,面肌痉挛减轻但未消失4例,随访5个月时完全消失,全组随访12~72个月,平均42个月,无复发病例。庞明志等[19]采用神经内镜及锁孔技术微血管减压术治疗原发性面肌痉挛患者34例,32例术后随访2年,2例失访,术后抽搐症状立即消失20例,术后1个月内抽搐逐渐停止者10例。 陆川等[20]采用内窥镜配合显微镜微血管减压术治疗三叉神经痛41例。在显微镜下探查三叉神经整个脑池段全程,再以内窥镜观察三叉神经脑干端和Meckel腔内口处,显露压迫或接触神经根的动脉襻或静脉,静脉电凝后切断,动脉襻采用Teflon棉垫隔开。术后疼痛立即消失34例,疼痛延迟缓解5例,疼痛无明显减轻2例。手术有效率95.1%。赵冬等[21]用微血管减压术治疗原发性三叉神经痛患者217例,术中均发现三叉神经入脑干区血管压迫神经,将血管与神经根分离,置入Teflon垫片。术后疼痛消失211例,术后疼痛略减轻,仍感疼痛3例。术后1年复发3例。所有病例无严重并发症。朱宏伟等[22]报道用血管减压术治疗三叉神经痛患者482例,随访时间5~12年,失访25例。术后疼痛消失419例,复发38例,其中5年内复发24例,5年以上复发14例。程轶峰等[23]用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者142例,均行8年以上长期随访。治疗达BNIⅠ~Ⅲ级134例,有效率94.4%,达BNIⅣ~Ⅴ级8例,治疗无效。复发24例,复发时间4~84个月。行2次治疗27例,治疗后有效率达85.2%。张国荣等[24]报道伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者116例,根据靶中心剂量的不同分成高低两个组,高剂量组53例,中心剂量80Gy;低剂量组63例,中心剂量75Gy。平均随访38个月。治疗总有效率96%,并发症发生率31%,复发率12%。高低两个剂量组有效率无差异,并发症发生率有显著差异。王敏等[25]报道用伽玛刀治疗老年原发性三叉神经痛的疗效及安全性,118例中心剂量70~75Gy,脑干边缘剂量12~15Gy。随访时间24~60个月,平均随访36个月,治愈78例,疗效显著33例,无效7例,总有效率94%,无近远期并发症。

   (四)精神疾病外科 周彬等[26]报道用立体定向杏仁核、扣带回、伏隔核靶点毁损术治疗复发性躁狂症患者40例,分别在术前2天与术后2周、6个月、1年行临床疗效总评量表(CGI)、躁狂量表(BRMS)、阳性和阴性症状量表(PANSS)及精神症状简明量表(BPRS)对疗效进行评定,采用日常能力量表(ADL)、社会功能缺陷量表(SDSS)评估手术安全性。术后2周、6个月、1年与术前相比,CGI、BRMS、PANSS、BPRS、ADL及SDSS评分有明显差异,且无严重并发症和后遗症。李玉辉等[27]采用立体定向下行双侧内囊前肢射频毁损术治疗难治性抽动障碍患者15例,术前和术后6个月应用临床总评量表(CGI)对抽动障碍进行疗效评价,术后6个月随访,所有患者各种抽动障碍的临床表现均有明显的改善,CGI评分明显好转,没有严重的并发症发生。陈小峰等[28]用立体定向颅内多靶点毁损术治疗难治性神经性厌食患者11例,其中行双侧杏仁核、内囊前肢加尾状核下束毁损术9例,行左侧杏核、双侧内囊前肢、尾状核下束毁损术2例,术后1年随访,临床痊愈5例,显著进步4例,好转1例,复发1例。胡永生等[29]应用运动皮质电刺激术(MCS)治疗顽固性神经病理性疼痛患者14例,其中脑卒中后疼痛9例,脊髓损伤后疼痛3例,幻肢痛2例,均同期植入刺激电极和脉冲发生器,术后疼痛均不同程度减轻,随访1~5年,多数病人镇痛效果出现波动,调整刺激参数后仍能获得镇痛疗效,疼痛较术前减轻10%~90%,脑卒中后疼痛的长期疗效要好于脊髓损伤后疼痛和幻肢痛。                                                                                                                        (周晓平   郝 斌)  

                                         

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发表于:2015-03-31 09:03

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