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临床观察

寻隐记:SMILE的前弹力层

发表者:周行涛 人已读

美燕博士的“Demarcation line in the uman cornea after

surface ablation by optical chernece tomography and confocal microscopy”在 《Eye ContactLens》发表,我有些触动,正好也是年底,大家看看手上今年发表了哪些论文,我很愿意与你们在小结会上再谈谈文稿。我最初对这论文的期待较大,但被拒,甚至毫无理由被拒,最后在低分值杂志发表,我有片刻惋惜,但我记得对美燕说过,只要发出来就可以,不要论分值。科学性与分值无直接关系,如果发论文仅仅为分值,我是反对的,虽然我与你们一样希望是高分。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学科周行涛

我之所以认为这论文有科学价值,是我们观察LASEK术后的角膜前基质,最长的观察达10年,很客观,世界上也没有人报告过。我一直醉心于LASEK和PRK,认为其生物力学性能优良,心里甚至想着前弹力层说不定可以再生呢。从1998年少量摸索LASEK雏形,到2001年成规模开展LASEK,到在中华眼科杂志最早报告LASEK,到做无酒精上皮瓣……做一行爱一行,爱到极致,也想做到极致完美。

我知道这篇论文的局限性,第一,是活体共焦观察,而不是把观察层次从病理上予以证明。因此最早的题目是“LASEK的类前弹力层致密带的观察”,在被批得体无完肤之后,先妥协,把“Bowman- layer-Like”从题目上删除。第二,表层切削由于患者减少显著,总体上式微,而LASEK,做到活力上皮瓣的专家已很少,评审者都吃不准学术特点。第三,在手术新颖性和关注度早已大减的情况下,去坚持观察这些年,很考验耐心,去写论文,注定是沉默的表达。

不过,这篇论文也算是我30年间对前弹力层的致意,也很谢谢美燕。我对角膜前弹力层以前一直战战兢兢,可能与刚毕业时在工地常遇到角膜异物患者有关。那时,我没有裂隙灯显微镜,只能在手电照明下挑剔角膜异物,每次都特担心留瘢痕。前弹力层厚约区区10微米,但被认为对创伤和感染具有一定抵抗力。前弹力层的无奈在于,受伤后不能再生,或留疤痕,或,留一个角膜小凹。

对前弹力层诚惶诚恐的并非我一个。准分子激光PRK切削角膜前基质层,在有效矫正近视的同时,“人为”造成前弹力层的缺失,当年不少眼科同行对此无法淡定。前弹力层的性能与存留,在准分子激光角膜手术刚刚面世的时候,在美国,在英国,在全世界,都引起较大争议,马歇尔教授曾用“ At the time we received huge criticism ”来形容当时处境。

那是1980年,彼时“三剑客”马歇尔教授、Theo Seiler和Stephen Trokel在柏林组织了第一届国际角膜激光手术讨论会(The First International Workshop on CornealLaser Surgery),虽是手术研讨会,但参会的眼科医生很少,主要参会的是物理学家和工程师。非凡的Trokel在那次会议三年之后,在国际上第一个发表准分子激光角膜切削的学术论文。

激光专家们洞察准分子激光超级精准的消融能力,应用于角膜,发明角膜新手术,迎来近视矫正划时代的曙光。激光光子发射的能量约为6.4电子伏特,角膜组织碳原子的结合能量是3电子伏特,每一个脉冲,正好打开碳键,稳定而可靠;准分子激光穿透力只有0.2–0.25微米,意味着深层组织毫发无损,精确而安全。

创新并非总受喝彩,激光切削角膜光学区受到特别质疑。批评声中最首当其冲的是前弹力层,不容干扰! 不可或缺!毕竟教科书都指出前弹力层是维持角膜前表面形态及结构稳定性的基础之一,也是抗感染和外伤的屏障。直接后果是,准分子激光治疗近视的文章被主流眼科杂志拒绝整整三年。

逆袭励志的也是Trokel的这篇论文,1983年发表之后被广泛引用,其中的Munnerlyn 公式,成为激光矫正近视的基准。之后的询证研究表明,对前弹力层的关注有必要,但也不必过于担心,PRK消融产生的表面足够光滑,角膜上皮及基质修复有自身规律,可以在术后完全恢复,澄亮如初。1985年第一次实验,转化到临床之后,PRK经过10年实践,于1995年10月终于获得美国食品和药物管理局FDA批准。

我国是近视大国,在FDA批准之前,1992年褚教授等国内专家将PRK激光技术引进,近视患者趋之若鹜,手术量节节攀升。PRK最高的年份,手术量被估超过100万,仅仅次于美国,让很多人瞠目结舌。我很幸运1996年跟从褚老师做近视激光手术,主要就是做PRK。

事实胜于雄辩,准分子激光切削PRK术后角膜光洁、平整、透亮,视觉质量极佳,在大量实践面前,前弹力层的缺失以及疑惑,渐不太有人提及,最初的争论仍在,只是隐远一些。而缺上皮屏障和前弹力层的PRK术后疼痛和混浊风险,无法杜绝,96年褚老师带我做一个临床观察,用外源性透明质酸,试图减少PRK术后的haze。还有其他方法减少haze吗?当然有的,就是保留前弹力层的LASIK。

其时,在美国,LASIK与PRK对决中取得大胜。LASIK由Lucio Barrarto和Ionis Palikaris发明,受到极大欢迎,最重要的一点,在于LASIK保留角膜上皮和前弹力层和前基质,避免术后早期疼痛及角膜混浊。据知对于美国眼科医师而言,他们欢呼LASIK还有一个原因,美国的部分州允许视光师做PRK,而LASIK属于手术,只能由眼科医师开展。因此,LASIK在美国迅速取得绝对主导地位。

我仍喜欢PRK,虽然我也喜欢LASIK安全微创和快速恢复。97年香港回归,有“香港兵”概念,有更多年轻人当兵前来做PRK,我开始尝试保留角膜上皮的PRK即LASEK,当时国际上还没有这样的留上皮技术。直到2000年我看到意大利医生于1999年发表的LASEK论文,遗憾自己错失率先报告。后来我在中华眼科杂志上报告,也只是临床观察,没有成系列研究,希望各位学生别像我一样,不够深入。LASEK与PRK一样,都属于术后前弹力层缺如,但临床效果那么好,我真盼望有更圆满的结局,有一天可以看到前弹力层长出来,我知道这是不现实的。

前弹力层1847年由英国专家鲍曼爵士(William Bowman)发现。很奇怪,灵长类动物前弹力层发育较完善,而在其它动物均较人类薄甚至缺如。兔,我们常用的实验动物,其角膜也没有前弹力层。为什么前弹力层不是普遍性的存在呢?毕竟只有少数动物比如牛和鸡、以及灵长类有前弹力层,另一方面,在激光PRK和LASEK之后大多数没有疤痕,这是提示前弹力层可有可无?

前弹力层并非可有可无, LASIK做到了完整保留前弹力层,避免了PRK的缺陷。但LASIK是角膜瓣,属于“圆周式切断的保留”,角膜瓣圆周22毫米的胶原被离断,其力学性能可能有微小瑕疵。十年前Sekundo和 Shal报告有瓣的Flex之时,意味着真正意义上完整保留前弹力层的SMILE将迎来一束新的光,这正是全飞吸引我所在,全飞SMILE“迷之微笑”。

不过赵婧和佩君那时观察SMILE前弹力层,大约都有些失望,因为看到的是前弹力层的微小皱褶。我们用科学的方法,也就是对照,与LASIK相比较,发现LASIK也有微皱褶,对视觉不影响,但分布有些不同。前弹力层的力学功能呢?沈阳当年做SMILE与LASIK的CorvisST力学比较,属于最早的,发现微小差异,似乎SMILE与LASEK更为接近。现在倒好,LASEK术后远期可以看到这条可爱的致密线,与前弹力层是那么接近,至少,说明角膜前基质在激光之后可以经年修饰并重塑,其次,既然是致密的,必定有较强抵抗力。这算是LASEK和PRK这些表层手术面对SMILE的坚强微笑吗?只要患者长远得益,殊途同归,这些术式都是美好。

真没想到这些年一路走来,前弹力层竟与PRK,与LASEK,与LASIK,与SMILE都若即若离,有时被提及,有时又被忽视,有时被抛弃,有时又被珍惜,若不是准分子激光手术和全飞手术不断发展,前弹力层还会被重视吗。

我有时想,角膜前弹力层如果放大千倍,想必如同云锦般令人着迷。云锦在昌明隆盛的诗礼簪缨之族,是必不可少,若在寻常人家,且不说可有可无,最多是一份念想而已。当贾母送宝玉乌云豹,纵然碧彩闪烁,又有多少人知道雀金的来龙去脉,且是如此难得?

作者 周行涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科

来源 好大夫在线

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发表于:2018-03-03 17:40

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