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周行涛

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主任医师 教授
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诊疗感受

冲破黑暗:维也纳的光

发表者:周行涛 1049人已读

我在黎明之前的暗夜里奔跑,夜风掠过我的耳廓。我跑过维也纳空落的市集,跑过干涸运河的岸边,穿行在幽静的城市公园,我看见金色的施特劳斯雕像,在宁静夜中不知疲倦拉着无声的提琴,仿佛每一瞬间都在流泻蓝色多瑙河美妙的旋律。夜色将转,我跑得很轻,我对36届ESCRS满心期待,这是我第11年追着ESCRS,我醒得太早,如在追梦。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学科周行涛

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我曾以为自己体质好、耐受力强而无需倒时差。每次出远门,从飞落再到飞回,不需“调”生物钟。即使略有时差感觉,我的第一步:飞达即立刻满荷工作;第二步:第一天风雨无阻去跑步;记忆中,我没有第三步。但有一次从多伦多回沪,早上到达即赶医院手术,直到二周辛忙之后,睡神向我袭来,我竟然在沙发上睡着,我称之为“迟发型时差”的释放。

那是多伦多北美第一届SMILE研讨会(The 1st SMILE symposium, North America),时值美国FDA刚刚获批准,北美屈光医生都聚焦全飞。我凌晨抵达,当天发言属主旨演讲(keynote speech),我很明白主持人和提问者的溢美之词,全场屏息之后的掌声也让我很感动。我演绎SMILE,全飞是有学习曲线特殊性的手术,与准分子激光切削不同,全飞是做一片透镜,要做成并取出一片完美透镜,维护好微创性及视觉质量。

我提醒全场,全飞与所有激光手术的光学模型是一致的,有光学局限性。不论LASIK,还是SMILE,LASEK或TPRK,医学并发症已较少,但光学副反应仍难以杜绝。即使成千上万的眼睛很成功,但恐少数眼睛存在视觉质量不足,不论准分子还是全飞,若出现眩光、光晕等问题,患者就会罹受疾苦。这与患者特殊体质、个体差异性等有关,或有尚未清楚的医学机制。这一点是必须重视的,因为全飞患者不仅要矫正度数,还追求更高视质。

没有手术是完美的,眼科手术也是,全飞也一样,医生和患者都需明白。近视准分子激光安全性和有效性早已确证,三十年来激光已帮助到成百上千万人,即使这样,我2008年在休斯顿Dr Jack Hollody那里,也看到有英文网站充满对LASIK的诘责,以及对激光并发症的愤懑诸如" may be the worst decision(最糟糕的决定)”,一些患者若有激光术后异常,其反应可有别于其他疾病的诊疗体验,甚至会觉得“生活是一片黑暗”。由此及彼,北美全飞作为“新手术”,每一例都满意不是那么容易,每一例都是考验。

Dr.Holloday曾对我说,那些英文网络上有患者激烈质难医生,也有貌似同行质疑,甚至也有诋毁等,关于激光的认知误区是暗黑的存在,很难澄清,将来新型激光也不能消除。我也说中文网上也有,有把谬误当作事实,也有医生遭遇网络暴力。这些现象的背后,是真实客观的医患交流被阻断和屏蔽,医患均受伤害,患者潜在的损害更大,这也并非激光手术所独有。那时还没有全飞,如今全飞已在全球开花。

我向与会者无保留地分享体会,真心期盼每位医生都做好手术。但我的早期经验或较难复制,我2010年做全飞SMILE临床观察起步,一开始只做单眼近视,做一个成一个之后,再做双眼。当时患者对我的期望与准分子一样,而同行当时也不了解什么是全飞,对我较为宽容,我是自然而然去做,做多了,自然也做得更好。而现在的新上手全飞医生,可能首当其冲的是,第一例就必须如同做了上千例的专家一样,要做一样好。

当下医生做第一个全飞就面临患者和同行更高的期望,这压力不一般。而我,庆幸从来没有任何数字压力,即使全飞术量是国际第一位,医院也没有以数量考核我。我也没有其他相关利益,多做或少做一个全飞都可以。北美医生对全飞的纠结还在于,准分子手术医生平均年手术量本来就较少,没有与中国类似的协作组,互帮互学不易,在向全飞转型时遇到更多困难。我匆匆离开时只能说,全飞或需更长的学习曲线,那么请付出最大耐心和毅力。

到了今天,在维也纳,我想起那SMILE会议,我的顾虑和思考是应验的,北美全飞单从数量上看增长并不快,有走弯路。美国本土初始试验没有纳入散光矫正,可能由于疏忽,FDA在2016年要求补充散光数据,以至于很多患者不能做全飞,只好到欧洲去做全飞手术。全美大约八十多家眼科拥有全飞治疗近视的技术,总体诊疗体量都不大。没有实践,来自临床的探索就欠缺,本次ESCRS来自美国的全飞报告也少。

维也纳ESCRS让我也有机会从大会论文视角,也结合四月份美国ASCRS,来看美国的全飞。遗憾的是美国的全飞实践,确实到今天依然落后于欧洲和亚洲。而欧洲不仅全飞越做越多,全飞的代表人物之一Dan Reinstain及其团队,科学研究十分活跃,从角膜微创安全性到优化参数设计等探索,令人钦佩。

我相信全飞的世界是远大的世界,全球在过去一年中增加了50万全飞手术,总量达到150万,中国的全飞也已超70万。中国为什么有这么多的术量?因为中国近视患者的需求是全球最大的,近视占比我国成年人的40%以上,患者需求是第一驱动力!在近视防控方面,全球还没有突破性技术,而在近视治疗上,激光矫正已非常成熟。在科学性与安全性获保障的前提下,我国近视手术全飞领域的临床实践,已然在引领国际。

把能做到的先去做好,去做到极致,全力以赴去做更好。我与团队在日常工作中大约90%的板层手术以全飞SMILE为主。全飞之外,在表层包括LASEK和TPRK,LASIK,以及ICL和交联等也有钻研,掌握各项技术基础上,不断优化,努力把最合适的给患者。这次所投稿件也涉及临床多个方面,其中赵婧博士《SMILE前弹力层微皱褶远期观察》在Presentation Poster的session中获奖,是对她勤勉工作的鼓励。

在全球稿件中,如果以单个医院计,这届ESCRS我院屈光论文是最多的,以至于Reinstain见面就对我说“excellent! incredible!”。博士团闪闪亮,秦冰、韩田、赵宇、牛凌凌等“SMILE失吸及危险因素分析“、“SMILE眩光观察“、”远视SMILE透镜的光学质量“以及”ICL与SMILE视觉质量“的发言引起热烈而中肯的讨论。瑛教授报告ICL与SMILE的比较研究、ICL散光切口分析,黄佳博士报告SMILE术后药物应用,李美燕、曽里、张晓宇与李萌的”SMILE与LASIK5年对照“、”GCDPTK20年观察“、”跨上皮快速交联治疗圆锥4年分析“与”飞秒激光透镜联合交联实验研究“等论文也获肯定。我报告SMILE透镜再利用治疗LASIK术后的圆锥角膜,这是一片憧憬满满的新领域。

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如果说全飞SMILE在稳健地大踏步前行,那么异军突起的当属眼内镜EVO ICLV4C手术。ICL experts symposium以角膜生物力学及眼表维护与干眼的视点开场,之后每一session都聚精会神,既有眼内镜的适应证拓展,也有技术流程规范化、标准化与系统化管理的高度,眼内镜手术在屈光手术中是补充?平行?首选?……ICL疑难病例讨论,老花眼ICL临床试验,ICL共识探讨……面向未来,不是拾遗补阙“小手术“,将是ICL大进步。如果重视ICL,做好ICL,以研究促进发展,以技术带动临床,将来就是一个茁壮成长的ICL学科。

奖项是汗水结晶,所占比重最大且最亮的无疑是中国军团,无论是ICL核心专家组的沈教授,他是最早开展ICL,还是周院长,她是全球最多ICL,她的万例经验极为宝贵,还是晓瑛教授、刘教授、罗教授、方教授等无一不拥有优美杰出的技术。晓瑛与我也获得优秀论文奖等奖项,与去年相似,不过我恐怕明年……待看更多年青才俊走上台去,如今届艳丽和关念主任获得青年眼科医生大奖!

爱尔勇于开拓和协作再获大奖,王教授等爱尔专家们上台时,在我眼中超闪亮。卓有建树的还有才远,克明,奇志、青松,加兵、怀洲,海燕、海泉,常征,以及蔡劲锋,韩贤奎,付玲玲,张浩润,孙鹏、陈鹏、张岩、熊瑛、谢冰等专家,都在奖台熠熠生辉。ICL技术注重培训,强调实际,ICL医生在较快成长。

正是更多医生掌握眼内镜技术,ICL临床数量也进一步增长。在中国这样一个高度近视较多的国家,患者对革新版的中孔型V4C的接受度高,其安全性与高清特质是首要因素,其从研发到应用到推广等环节的严谨求实也是切实的保障。若翻开十来年前symposium的相册,不管是在巴黎,还是在柏林,参加ICL论坛的中国医生仅寥寥几人,且只听不语。而今届中国面孔刷屏,中国声音豪情满怀。

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去维也纳前,我再次调出2014年11月14日我做的一位患者病史,他是我国第一个V4C患者,是近视晶体,瑛教授那天做了国内第一片V4C散光晶体,都非常稳定,给了患者明亮健康的生活。从实践中来,到实践中去,ICL手术也是一样,一点一点解析哪怕是最小的细节,一步一步探究更好的技能,一年一年,更多患者口碑相传。

当我在演讲时提到,六月份有一天做154眼ICL手术,我看到台下阿根廷的Zaldivar与专家们夸张的愕然表情,Zaldivar保持着ICL最早、最多以及最长随访的记录,他做二十多年了,我知道他在说“O,My God“。这权且算一项单日ICL国际记录,不在于数量,关键是术后的效果满意,探讨了集约管控ICL质量的可行性。做的人多了,探讨的人多了,ICL数量和质量更高不足为奇。

从国外大多数医生十五分钟左右的手术,到大部分国内专家的四五分钟的手术,到我了解到的部分专家,只需一二分钟左右就可完成手术,是ICL磨炼的必然结果,也是中国医生近视手术晶体途径再出发的爆发点。一个手术,是一点一滴的专注心血,一分一秒缩短的是时间,也决不仅仅是时间,做到二三十秒甚至更少,不是一个“快“字可以道明。当我那天偶然完成一个18秒+的ICL植入时,我有一种失重感,模式图中的简单一步,现实中的多年专注,是为了什么呢?

我想有一份责任感总是好的。我天没亮就出来长跑,是我看错时间,是我稍有时差,是我惦记医院的缘故,这本是我的门诊日,不由得不早醒。跑过的街区很静,我也不由得放慢脚步,太静了。国内比这里快六小时,这个恬静的城市是凌晨,多瑙河不舍昼夜流过,而车水马龙的上海应已是上班高峰。

我早早醒来,早早去学习。在开幕式听主旨演讲,听娓娓道来的维也纳眼科史,弗洛伊德的眼科医生是谁,贝多芬的眼科医生兼诊耳疾…..最后听到一个建议,用眼科医生的眼睛多看看维也纳:维也纳博物馆云集,其中有一位眼科医生所建的艺术博物馆,独树一帜。幻灯显示古斯塔夫.克里姆特(Gustav Klimt)的金箔油画《吻》及一位眼科医生像,演讲嘉宾热情地告诉主会场二千多听众,这位眼科医生的名字叫鲁道夫.利奥波德(Rudolf Leopold )。

我于是想去看利奥波德美术馆(Leopold Museum)。最后在赶机前半天,先去了维也纳大学校园,那是我院创始人郭秉宽教授学习过的大学。郭老当年十分刻苦,边学医,边勤工俭学,他教奥地利学生中文,教中国留学生德文,还兼职为使馆抄写材料。六年艰辛磨砺而出,郭老成为我国眼科学开创者之一,主编《眼科学》,培养了许多眼科专家。

经过一个长长的名人拱廊,看到一个个杰出的哲学家、心理学家、医学家的像,不由得心生敬畏。我与鹏、冰,上下找大学图书馆,但没有赶得及,也太匆忙没有找到郭老的教授皮乐德(A.Pillat)的名字,但看到了弗洛伊德的纪念雕像。我以为弗洛伊德是维也纳大学最伟大的教授,不过在大学这里,在这名人廊,他的雕像在我们所陌生的塑像之侧。

弗洛伊德探讨人性内核,在本我、自我和超我之间离析,为现代人文学科及医学提供了重要理论基石。对弗洛伊德学说的理解是艰难的,但可曾记得弗洛伊德的名言?作为精神病学家,在弗洛伊德的眼里,精神健康的人,总是努力工作及爱人,只要能做到这两件事,其它的事就没有什么困难。

终于赶到美术馆,远远看到外墙面的《吻》。在馆内,参观者静悄悄地看画,克里姆特《死亡和生命》紧紧偎依的人生,只是浩瀚宇宙的梦幻泡影和气息,乐与悲如露如电,转瞬即逝。而埃贡.席勒(Egon Schiele)的画作,具有克里姆特相近的阴郁暗影。我忍不住对鹏和冰说,直指人类内心挣扎的画,似乎都是那么神经质,那么晦暗,那么无奈。

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席勒的自画像看起来羸弱不堪,骨骼异样,有着深沉的痛苦而无助无解。他的灵魂终究无法与贫弱躯体相伴,被西班牙流感夺去生命时只有28岁。席勒一直被同时代人忽视,也几乎被遗忘半世纪,有先见之明的利奥波德,用超越眼科医生的慧眼,使席勒得以被重新认识。转了二层画室,离开时再瞥那些画作,席勒,或如一道黑夜的闪电。

这世界从不变,在现实桎梏的黑暗里,或者睡去,或者醒来。而我跑在黎明之前,长夜将尽,曙光即现,看城市的夜空在散去黑色的云裳,愿所有人获得光的眷顾。或者,站在夜之峭壁,为光所引,纵身一跃,冲破黑暗,展翅飞翔。

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PS:今年物理学诺奖得者之一斯特里克兰研制超短波高密度激光脉冲,于1985年发表论文。Trokel1987年报告激光眼角膜矫正近视.....从准分子到飞秒,到全飞,造福近视眼。跟着光走,激光的更多应用领域等待人类探索!

本文是周行涛医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-10-07 18:09

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