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医学科普

甲状腺疾病介绍--甲状腺结节

发表者:周荫保 人已读

一、《甲状腺结节诊疗指南》(2012)推荐条文摘要:

1、甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。

2、所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。

3、超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良、恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验有关。天津医科大学总医院核医学科周荫保

4、所有甲状腺结节患者均应查TSH水平,直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应进行甲状腺131I或99m Tc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。

5、不建议用血清Tg来评价甲状腺结节的良恶性。

6、在甲状腺结节的良、恶性评估中使用血清降钙素(Ct)检测,利弊无法确定。

7、不建议将CT、MRI、F-18-FDG、PET作为评估甲状腺结节的常规检查。

8、术前评估甲状腺的结节良、恶性,细针穿刺抽吸活检(FNAB)是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。

9、体积增大超过50%的甲状腺结节,是FNAB的适应症。

10、经FNAB仍不能确定良、恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测(如BRAF突变、Ras突变、RET/PIC重排等)。

11、多数甲状腺良性结节的随访间隔为6~12个月,暂时未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,可以缩短随访间隔。

12、符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗,术后如发生甲减,应及时给予L-T4替代治疗。

13、良性甲状腺结节术后,不建议用TSH抑制治疗来预防结节复发。

14、不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射(PEI)、经皮激光消融术(PLA)、射频消融(RFA)。

15、131I主要用于治疗具有自主摄取功能并有甲亢的良性甲状腺结节,妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。治疗后如发生甲减,应及时给予L-T4提代治疗。

16、儿童甲状腺结节的评价和治疗,与成年患者基本一致。

17、儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。(按:因也有恶性的可能)

18、儿童甲状腺结节如有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤2型家族史,建议进行RET基因突变检测。

二、《甲状腺结节诊疗指南》解读:

(一)、甲状腺结节的定义:

1、甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。(Schlumberger M,2003)

2、能触及但在超声检查中未能证实的“结节”,不能诊断为结节。

3、未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称为“甲状腺意外结节”。(美国甲状腺学会2009)

(二)、甲状腺结节的患病率:

人群触诊检出率3%~7%,超声检出率20%~70%。(Gharib H,2010)甲状腺结节中5%~15%是恶性,85%~95%是良性,评估要点是良、恶性结节的鉴别。

(三)、临床表现:

1、大多无临床症状,合并甲功异常可有相应临床表现,可有压迫症状。

2、甲状腺结节中甲状腺癌的危险因素:1)、童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;2)、全身放射治疗史;3)、男性;4)、结节生长迅速;5)、甲状腺癌的既往史或家族史,包括:分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、甲状腺癌综合征(Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征、Gardner综合征等);6)、持续性声音嘶哑、发音困难(排除声带病变);7)、吞嚥困难或呼吸困难;8)、颈部淋巴结病理性肿大;9)、结节形态不规则,与周围组织粘连固定。

(四)、诊断:

1、实验室检查:

1)、常规查TSH,TSH低于正常的结节患者,其恶性比例低于TSH正常或增高者。(Fiore E,2012)

2)、Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,多种甲状腺疾病均可引起Tg升高,Tg不能鉴别结节的良恶性。

3)、降钙素(CT)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌,CT>100pg/ml提示甲状腺髓样癌。不足100pg/ml的增高,诊断甲状腺髓样癌的特异性较低。

2、超声检查:

1)、高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。

2)、对触诊怀疑结节,或其他检查(X线、CT、MRI、F-18-FDG PET)提示的“甲状腺结节”均应进行颈部超声检查。目的是证实结节是否存在,确定结节的大小、数量、位置、质地(实性、囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供、与周围组织的关系,颈部淋巴结大小、形态、结构特点等。

3)、纯囊性结节和由多个小囊泡占据50%以上体积的结节,99.7%为良性。

4)、有以下情况,甲状腺癌的可能性大:A、实性低回声结节;B、结节内血供丰富(TSH正常情况下);C、结节形态和边缘不规则,晕圈缺如;D、微小钙化、针尖样弥漫分布、簇状分布的钙化;E、伴有颈淋巴结超声影像异常如,淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变。5)、超声检查鉴别甲状腺结节的能力与超声医师的临床经验有关。

3、甲状腺核素显像:受显像仪分辨率所限,甲状腺核素显像适用于评估直经>1cm的甲状腺结节。结节伴有TSH降低时,131I或99m Tc核素显像可判断自主摄取功能结节(“热结节”),“热结节”绝大多数为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检。(按:儿童“热结节”有恶性结节)

4、其他影像学检查:CT和MRI对甲状腺结节的良、恶性鉴别并不优于超声。结节手术前可行颈部CT或MRI检查,显示结节与周围解剖结构的关系,并寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案。CT检查尽量避免使用含碘造影剂,以免影响术后可能进行的131I显像和治疗。

F-18-FDG PET能反映结节摄取和代谢葡萄糖状况,但并非所有恶性结节都能表现阳性,而某些良性结节也会摄取F-18 FDG。单纯依靠F-18-FDG不能鉴别结节的良、恶性。CT、MRI、F-18-FDG PET不做为甲状腺结节的常规检查。

5、细针穿刺抽吸活检(FNAB):

1)、术前FNAB检查对甲状腺癌的意义:敏感度83%(65%~98%),特异度92%(72%~100%),阳性预测率75%(50%~96%),阴性预测率5%(1%~11%),假阳性率5%(0~7%)(Carmeci C 1998)。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并有助确定恰当的手术方案。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

2)、大于1cm的甲状腺结节,均可考虑FNAB检查,但在下列情况FNAB不作为常规检查:A、核素显像为自主摄取功能的“热结节”;B、B超显示为纯囊性结节;C、B超已高度怀疑为恶性结节(按:可直接手术)。

3)、小于1cm的甲状腺结节,不常规FNAB,但下列情况可在B超引导下FNAB:A、超声提示有恶性征象;B、颈淋巴结B超异常;C、童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;D、有甲癌或甲癌综合征病史或家族史;E、F-18-FDG PET显像阳性;F、血清Tg异常升高。

4)、在B超引导下FNAB取材成功率和诊断准确率更高,以下方法可提高准确率:A、同一结节多部位重复穿刺取材;B、在可疑部位取材;C、在囊实性结节的实性部分取材,并进行囊液的细胞学检查;D、经验丰富的操作者和细胞病理医师。

5)、FNAB结果判定标准:

FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型

取材无法诊断1%~4%细胞成分太少

或仅为炎性成分

良性0~3%胶质结节、桥本甲炎、

亚甲炎、囊性病

不确定5%~30%细胞增生活跃、滤泡

性病

可疑病变60%~75%可疑甲状腺癌、淋巴癌

恶性97%~99%甲状腺癌、转移癌、

淋巴瘤

6)、FNAB不能确定良、恶性的甲状腺结节,对穿刺标本进行甲癌分子标记物检测,能提高确诊率,如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等。BRAF突变状况,还有助于乳头状癌的诊断和预后预测,有助于制定个体化的诊治方案。

(五)、甲状腺结节的随访:

1、良性结节每6~12个月随访。暂未治疗的可疑恶性或恶性结节,随访间隔可缩短。

2、甲功异常或已接受治疗者,应随访甲功。

3、随访中(B超)发现结节“明显生长”(结节体积增长50%以上;或两条径线增加20%,长增加50%以上;或两条径线增加20%以上并超过2mm)),是FNAN的适应证。

4、对结节“明显生长”者,要注意恶性提示:声嘶、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈淋巴结肿大等。

5、囊实性结节根据实性部分的生长情况决定是否行FNAB。

(六)、甲状腺良性结节的手术治疗:

1、手术治疗的适应证:

1)、出现局部压迫症状;2)、合并甲亢内科治疗无效;3)、位于胸骨后或纵膈的结节;4)、结节进行性生长有恶变可能或危险因素;5)、因美观而强烈要求手术者(为相对适应证)。

2、手术治疗的原则:彻底切除结节但要尽量保留正常甲状腺组织,慎用甲状腺全/近全切术。后者的适应证是:双侧甲状腺弥慢分布的结节,术中难以保留较多的甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。

3、内窥镜手术外观效果好,可供选择。路径:胸骨切迹上、锁骨下、腋窝、其他。原则:尽量减少创伤,避免非I类切口入路。

4、手术后注意:1)、观察手术并发症的发生,出血、感染、甲状旁腺和喉返神经损伤。有经验的术者(年甲状腺手术超过100例)并发症会明显降低。2)、术后可能发生甲低,高滴度TPOAb和(或)TgAb者更易发生甲低。3)、对术后甲低应及时补充L-T4,保持TSH在正常水平。4)、术后不用TSH抑制治疗来预防结节复发。

(七)、甲状腺良性结节的非手术治疗:

1、TSH的抑制治疗:

1)、原理:用T4将TSH抑制到低限或以下,抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小结节的目的。

2)、TSH抑制方案:部分抑制,TSH在正常值下限(0.4~0.6mU/L)。完全抑制,控制TSH在<0.1mU/L。

3)、效果:在缺碘地区可能使结节缩小,预防新结节出现,使结甲肿缩小。在非缺碘地区虽能使结节缩小,但远期效果不确切。两种TSH的抑制方案效果相似。(Castro MR,2002)(Sdano MT,2005)(Koc M,2002)

4)、副作用:长期抑制TSH可导致亚临床甲亢及发生不良反应(心率增快、房颤、左室大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等),造成绝经期妇女骨质疏松。权衡利弊,不建议常规使用TSH抑制疗法,可在小结节性甲肿的年青人中使用,而且用“TSH部分抑制”疗法。

2、131I治疗:

1)、适用于有自主摄取功能并伴有甲亢的良性结节。

2)疗效:治疗后2~3个月,结节缩小(平均减小40%),甲亢缓解。如4~6个月无效可再次服131I或其他治疗方法。

3)禁忌:妊娠、哺乳。

4)不推荐有压迫症状或位于胸骨后的结节。

5)不伴甲亢的结节可选用。10%患者5年内发生甲减,及时L-T4补充治疗。

3、其他非手术治疗法:经皮无水酒精注射、经皮激光消融术、射频消融等,不建议常规使用。

(八)、儿童甲状腺结节:

1、发病率:美国儿童触诊甲状腺结节患病率约2%,年发病率7/1000(1975年)。国内儿童超声甲状腺结节患病率7.04%,多发结节占66.7%,男女比1:1.4。儿童甲状腺恶性结节多为分化型甲状腺癌,髓样癌占5%,10岁以上甲癌发病率,女性高于男性。

2、诊断:与成年人相同。1)、慎行颈部CT检查,可能增加结节的恶变几率。2)、儿童甲状腺结节中恶性结节可高达20%,高于成人。核素显像的“热结节”也存在恶性风险

3、治疗:手术治疗是儿童甲状腺恶性和可疑恶性结节的主要手段。儿童甲状腺恶性结节常为多灶性,伴淋巴转移、远位转移的几率更高,因此,应甲状腺全切或近全切,术后进行131I治疗。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史,建议RET基因突变检测,阳性者MTC发病率显著增高,应进行预防性甲状腺全切除术。儿童恶性甲状腺结节,即便有转移仍有较好的预后,DTC的长期生存率超过90%,MTC为5年,10年生存率均超过85%,30年生存率约15%。复发率10%~35%。

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发表于:2018-10-24 09:04

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