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医学科普

甲状腺疾病介绍--甲状腺癌

发表者:周荫保 人已读

一、《分化型甲状腺癌诊疗指南》(2012)推荐条文摘要:

1、分化型甲状腺癌(DTC)手术应选择全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。

2、DTC手术在有效保留甲状旁腺和喉返神情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。天津医科大学总医院核医学科周荫保

3、对临床颈部非中央区淋巴结转移的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术。

4、对部分临床颈部中央区淋巴结转移的DTC患者,行择区性颈淋巴结清扫术。

5、对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度(低、中、高危)分层,以助预测患者预后,指导个体化的术后治疗和随访方案,交流患者医疗信息。

6、按照良性甲状腺病手术,但术后病理诊断为DTC者,根据以下综合分析确定是否再手术:肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依存性。

7、DTC手术后,选择性应用131I清甲治疗。

8、妊娠期、哺乳期及计划6个月内妊娠者,及无法依从辐射防护指导者,禁忌131I清甲治疗。

9、131I清甲治疗前评估发现有再次手术指征者,应先行手术治疗。在有手术禁忌症或患者拒绝手术时,可考虑直接进行131I清甲治疗。

10、清甲治疗前,停用L-T4至少2~3周,或使用重组人TSH,使血清TSH升高至>30ml/L。

11、不建议也不反对清甲治疗前的诊断性全身显像。(属利弊无法判定)。(按:笔者认为清甲治疗前行全身131I扫描,有助于了解甲状腺局部和全身病灶情况。在首次和再次131I治疗前,均应做全身131I扫描。大剂量131I治疗后的131I扫描,是反映上次131I治疗的效果。)

12、131I清甲治疗前低碘饮食(<50μg/d)至少1~2周,避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。

13、131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。

14、非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11~3.7GBq(30~100mCi)。

中、高危DTC患者兼顾清灶目的时,清甲治疗的131I剂3.7~7.4GBq(100~200mCi)。单次131I清灶的经验剂量为3.7~7.4GBq(100~200mCi)。

15、131I清甲后出现的短期副作用多可自行缓解,无需特殊处置。

16、131I清甲后2~10天之间,应进行治疗后全身显像。

17、DTC患者131I清甲治疗后24~72小时内开始L-T4治疗。

18、对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治。

19、首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清甲治疗宜间隔4~8个月。

20、尚无131I单次剂量和累积剂量的明确上限,但随131I治疗次数增多和累积剂量加大,辐射副作用的风险增高。

21、女性DTC患者131I治疗后6~12个月内避免妊娠

22、DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗,首选L-T4。

23、应设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体目标,基于肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗副作用风险。L-T 4剂量需根据TSH抑制目标调整,存在个体差异。

24、L-T4的起始剂量因患者的年龄和伴发疾病而异,应清晨空腹顿服。L-T4剂量调整期间,每4周左右测血清TSH。

25、对需要将TSH调至低于正常值的DTC患者,应评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。绝经后女性DTC患者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症初级预防,如达到骨质疏松症诊断标准,应启动正规抗骨质疏松治疗。

26、同“25”,应评估治疗前基础心脏情况并定期监测。

27、TSH抑制治疗期间,可选择性应用β-受体抑制剂,预防心血管系统副作用。

28、不建议在DTC治疗中常规使用外照射或化学治疗。

29、在常规治疗无效且处于进展状态的晚期患者,可考虑使用新型靶向药物治疗。

30、对TDC患者应进行长期随访。已全部清除甲状腺的DTC患者,随访血清Tg变化是判断肿瘤残留或复发的重要手段。随访Tg应采用同种检测试剂,并应同时检测TgAb。

31、随访期间可根据患者复发危险度,选用TSH抑制状态下的基础Tg或TSH刺激后(>30mU/L)的Tg检测。

32、对已全部清除甲状腺者,提示无病生存的Tg切点值可设定为:基础Tg(TSH抑制)1ng/ml,TSH刺激(>30mU/L)的Tg 2ng/ml。

33、未完全切除甲状腺的DTC患者,术后每6个月查Tg和TgAb,如Tg持续升高,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等检查进一步评估。

34、随访期间应3~6个月进行颈部超声检查。

35、对可疑淋巴结,可穿刺活检和(或)穿刺冲洗液Tg检测。

36、对已清除全部甲状腺者,在随访中可根据复发危险度,选择性应用诊断性全身显像。

37、不建议在DTC随访中常规使用F-18F-FDG PET、CT或MRI。

38、在长期随访中应包括131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。

39、针对复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为:手术切除(可手术治愈者)、131I治疗(病灶可摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗(肿瘤无(慢)进展、无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累)、化学治疗、新型靶向药物治疗(疾病迅速进展难治性的DTC)。

40、甲状腺已完全清除,在随访中Tg持续升高(>10ng/ml),影像学检查未发现病灶,可经验性给予3.7~7.4GBq(100~200mCi)131碘治疗,如治疗后全身显像发现DTC病灶或Tg减低,可重复131碘治疗,否则应停止131碘治疗,以TSH抑制治疗为主。

41、根据随访获得的数据,建立DTC的动态危险度评估模式,探索需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。

二、《分化型甲状腺癌诊治指南》(2012)解读

(一)、概述:

1、甲状腺癌超过90%是分化型甲状腺癌(DTC),DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),少数为Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。

2、大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率很高。但某些亚型如,PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型、FTC的广泛浸润型等,易发生甲状腺外侵犯和远位转移,复发率高,预后相对差。

3、低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴,侵袭性高、易转移、预后差,治疗困难。

4、DTC的治疗包括手术、术后131I、TSH抑制等,手术治疗很重要,个体化的综合治疗是发展趋势。

(二)、DTC的甲状腺切除术:

1、确定甲状腺切除范围的因素:肿瘤大小;有无侵犯周围组织;有无淋巴结和远处转移;单灶或多灶;童年期有无放射性接触史;有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史;性别、病理亚型等其他危险因素。

2、根据TNM(cTNM)分期、肿瘤死亡/复发的危险度,各种术式的利弊和患者意愿,全面考虑,不可一概而论。

3、全/近全甲状腺切除术:

1)、切除范围:全切除甲状腺是切除全部肉眼可见甲状腺组织。近全切除甲状腺是切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织,保留<1g的甲状腺组织,如喉返神经入喉处,甲状旁腺处的甲状腺组织。

2)、优点:一次性治疗多灶性病变;利于术后监控复发和转移;利于术后131I治疗;减少肿瘤复发和再次手术的几率;准确评估术后分期和危险度分层。

3)、缺点:永久性甲减,甲状旁腺、喉返神经损伤概率增大,对手术医生技能要求高。

4)、适应证:童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;原发灶>4cm;多癌灶、双侧癌灶;不良的病理亚型(PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型、FTC的广泛浸润型、低分化型);已有远位转移,术后需131I治疗;双侧颈淋巴结转移;有腺外侵犯。

5)、相对适应证:直经1~4cm伴甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

4、腺叶+峡部切除:

1)、优点:有利于保护甲状旁腺、喉返神经,部分甲状腺功能。

2)、缺点:可能遗漏微小病灶;不利于术后通过Tg和131I全身显像监控病情。

3)、适应证:一侧腺叶单发病灶≦1cm、复发危险度低、无童年头颈放射线接触史、对侧腺叶无结节。4)、相对适应证:一侧腺叶单发病灶≦4cm,余同上。

5、颈部中央区淋巴结清扫术:颈淋巴结转移是DTC复发率增高和生存率降低的危险因素,20%~90%病人在确诊时已有颈淋巴结转移,多发生在颈部中央区(Ⅵ区)淋巴结。28%~33%的淋巴结转移,术前影像及术中探查未被发现,而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断。建议在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。清扫术包括:上自甲状软骨下界为胸腺,外侧界为颈动脉鞘内侧缘,包括气管前、气管旁、喉前淋巴结等。

6、颈部非中央区淋巴结清扫术:颈部淋巴结转移也可累及侧颈部(Ⅱ~Ⅴ区)和前纵膈(Ⅶ区)淋巴结,切除这些淋巴结可降低复发率和死亡率。按分区切除淋巴结优于仅切除受累淋巴结。建议非中央区淋巴结转移的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术。

7、DTC手术的并发症:

1)、国外报道,DTC手术并发症有,出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤(一过性或永久性低钙血症)、喉返神经损伤、喉上神经损伤及麻醉相关并发症。手术并发症的发生率与术者经验有关。全甲状腺切除术,喉返神经损伤率4.3%,双侧损伤为0.6%,(其中半数行气管切开)。有症状的低钙血症发生率14.0%(永久性为2.2%)术后出血发生率8.0%。切口感染0.4%。

2)、手术并发症的避免:术前进行手术风险评估包括,呼吸功能、是否有呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、其他基础疾病。术中做到切口良好暴露,注意保护甲状旁腺、喉返神经。对气管受压软化者,应将软化气管被膜悬吊于胸索乳突肌或颈前肌群上,严重者应及时气管切开。如误将甲状旁腺切除,确认后将被切除的甲旁腺组织切成薄片或颗粒,种植于术区内的胸索乳突肌或带状肌内。

8、DTC的术后分期(死亡危险度预测):(按:对预后的估计)美国癌症联合会(AJCC),T(原发灶)N(区域淋巴结)M(远处转移)分期。(2010年)

1)、T(原发灶)分期:TX期:不能评价原发肿瘤;T0期:无原发肿瘤的证据;T1a期:肿瘤局限于甲状腺内,最大直径≦1cm;T1b期:肿瘤局限于甲状腺内,1cm≦最大直径≦2cm;T2期:肿瘤局限于甲状腺内,2cm≦最大直径≦4cm;T3期:肿瘤局限于甲状腺内,或有最小程度的腺外浸润(胸骨甲状肌、甲状腺周围软组织)最大直径>4cm;T4a期:(较晚期)肿瘤浸润超出甲状腺包膜,至皮下组织、喉、气管、食道、喉返神经;T4b期:(很晚期)肿瘤侵犯椎前筋膜,或包绕颈动脉或纵膈血管

2)、N(区域淋巴结)分期:Nx期:不能评价区域淋巴结;N0期:无区域淋巴结转移;N1a期:转移至Ⅵ区淋巴结(气管前、气管旁、喉前淋巴结);N1b期:转移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结

3)、M(远位转移)分期:M0期:无远位转移;M1期:有远位转移。

4)、DTC的TNM分期(AJCC,2010)

(年龄﹤45岁):

T分期N分期M分期

Ⅰ期任何T任何NM0

Ⅱ期任何T妊何NM1

按:年龄小于45岁仅根据有无远位转移来确定Ⅰ、Ⅱ期,似不妥,因病情及预后除年龄外,尚有诸多因素,此标准有待商权。

(年龄>45岁):

T分期N分期M分期

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

T1N1aM0

T2N1aM0

T3N1aM0

Ⅳa期T4aN0M0

T4aN1aM0

T1N1bM0

T2N1bM0

T3N1bM0

T4aN1bM0

Ⅳb期T4b任何NM0

Ⅳc期任何T妊何N M1

小结:Ⅰ期:肿瘤局限,<1cm。

Ⅱ期:肿瘤局限,2~4cm。

Ⅲ期:a、侵犯颈Ⅵ区淋巴结。

b、侵犯颈Ⅰ~Ⅴ区淋巴结。

Ⅳ期:a、侵出包膜至皮下,侵犯颈Ⅵ区淋巴结。

b、侵出包膜至纵膈,侵犯任何颈淋巴结。

c、远位转移。

9、DTC的复发危险度分层:(按:对复发的估计)

1)、低危组:符合以下全部条件。无局部或远位转移;所有肉眼所见的肿瘤均被彻底清除;未侵犯周围组织;不是侵袭型的组织学亚型并没有血管侵犯;甲状腺床以外未发现131I摄取。

2)、中危组:符合以下任何一项。术后病理见甲状腺周围软组织侵犯;有颈淋巴结转移或清甲后全身131I扫见异常放射性摄取;肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管侵犯。

3)、高危组:符合以下任何一项。肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官;肿瘤未被完整切除,术中有残余;伴有远处转移;全甲状腺切除后,Tg仍较高;有甲状腺癌家族史。

按:DTC的术后分期:死亡危险度预测,估计预后。

DTC的复发危险度分层:复发预测,估计复发。

术后分期与复发危险度分层的大致关系:

术后分期复发危险度

Ⅰ、Ⅱ期轻度局限、切除干净

Ⅲ期中度镜下周围侵犯/颈淋巴结转移/131碘异常摄取

Ⅳ期重度肉眼周围侵犯/术中肿瘤残留/远位转移/全甲切除Tg仍高/家族史

10、按良性甲状腺手术,术后病理为分化型甲状腺癌患者的处理:

根据TNM分期和复发危险度分层确定手术范围,结合再次手术的

风险以及患者的意愿,决定再次手术。

1)、需要再次手术者应及早手术,或等术区水肿消退后3个月施行手术。

2)、再次手术术后严重并发症风险较首次手术增高,再次手术应特别注意甲状旁腺和喉返神经。

3)、复发危险度低的患者,如患侧叶已切除,可以随访。如患侧叶部分切除(仅保留少量非肿瘤组织),如患者依从性好,也可TSH抑制治疗,一旦发现异常,再次手术。

(三)、DTC术后的131I清甲治疗:131I是DTC手术后重要的治疗手段。

1、清除残留的甲状腺组织(“清甲”)的意义:有利于通过Tg和全身131I显像监测疾病的进展;是131I清灶的治疗基础;清甲后进行的131I全身显像和SPECT/CT融合显像等,有助于对DCT进行再分期;治疗可能潜在的病灶。

2、适应证:对低危患者是否从中受益尚存争议,建议对DTC患者进行实时评估,根据TNM分期,选择性实施131I清甲治疗。总之,除所有癌灶均小于1cm且无淋巴和远位转移者外,均可考虑131I清甲治疗。

3、禁忌:妊娠、哺乳、计划6个月内妊娠和无法依从辐射防护指导者。

根据TNM分期对DTC患者131I清甲的推荐

TNM分期推荐意见

T1 1)、癌灶≤1cm,局限于甲状腺内不建议

2)、癌灶1~2cm,局限于甲状腺内不建议也不反对

T2癌灶2~4cm局限于甲状腺内可行

T3 1)、癌灶>4cm应行

2)、癌灶有镜下甲状腺外浸润不建议也不反对(原文)

(按:应为“可行”)

T4癌灶肉眼可见甲状腺外浸润应行

Nx,N0无淋巴结转移不建议也不反对(原文)

(按:应看T分期)

N1有淋巴结转移可行

M1有远位转移应行

4、131I清甲治疗前准备:

1)、如甲状腺残留组织过多或有可以切除的转移灶,应先手术切除。当有再次手术禁忌症或患者拒绝再次手术时,可直接用131I清甲治疗。先纠正一般状况,治疗伴随疾病,以后再考虑清甲治疗。

2)、升高TSH(>30mU/L)可增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上有钠碘协同转运体(NIS),在TSH刺激下可充分摄取131I。

升高TSH的方法:升高内源性TSH水平:甲状腺切除术后4~6周内不服L-T4。已服L-T4抑制治疗者停药2~3周,使TSH升至30mU/L。使用重组人TSH:肌注0.9mg,连续2天,不必停L-T4。尤其适于老年不能耐受停L-T4病人和停L-T4后TSH不能达标病人。

3)、诊断性全身核素显像:

作用:发现摄碘性转移灶;协助计算131I治疗剂量;预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。(按:了解甲状腺组织的残留量很重要)

相反意见:低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取,不能有效显示转移灶,并可能造成“顿抑”现象。“顿抑”:(Muratet JP 1997)诊断性低剂量131I能降低甲状腺和转移灶对高治疗剂量131I的摄取。减少“顿抑”现象的方法:使用低剂量131I(<5mCi),且在诊断用药后72小时内清甲。或以123I代替131I,但价格昂贵。

4)、低碘饮食1~2周(<50μg/d),避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等),育龄妇女进行妊娠试验。

4、清甲的131I剂量:

1)、首次清甲多用固定剂量3.7GBq(100mCi)。低中危患者可用较低剂量(30~75mCi),但单次治疗成功率可能偏低。

2)、高危患者可直接用100~200mCi(清甲兼顾清灶),用于残留较多病灶者,颈淋巴结或远处转移者及不明原因的Tg明显升高者。

3)、残留甲状腺组织少,肾功能异常者,首次剂量应酌减。儿童应根据体重调整剂量。

5、131I清甲的短期副作用:

全身症状(1~5天)、乏力、颈部肿胀、口干、唾液腺肿痛、恶心、泌尿道损伤等,不需特殊处理,可自行缓解。口含酸性糖果、补液、按摩唾液腺等可减小唾液腺的辐射损伤。大量饮水、多排尿、缓泻剂可减少腹部和盆腔的损伤,但要注意电解质紊乱。其他疾病可能加重,可能有心理障碍。

6、清甲后2~10天进行全身核素显像。高剂量131I扫描可发现10%~20%病例原来未发现的转移灶,10%因发现新的转移灶而改变原来的肿瘤分期,9%~15%调整了后续的治疗方案。SPECT/CT组合可提高诊断的准确性。24~72小时开始服用L-T4。

7、再次清甲治疗的指征:首次清甲后仍有残留的甲状腺组织者,可进行再次清甲治疗。如TSH刺激后扫描,未见甲状腺组织影像,甲状腺吸131碘率<1%,提示清甲完全。Tg和甲状腺B超有助判断清甲是否完全。再次清甲131I剂量与首次同,间隔4~6个月。

(四)、DTC的131I清灶治疗:

1、适应证:无法手术切除但有摄碘功能的DTC转移灶,包括局部淋巴结和远位转移。

2、治疗目的:清除病灶或部分缓解病情。

3、疗效:相关因素有,病灶摄取131I的程度、131I在病灶中滞留的时间、年龄、病灶大小、部位及病灶的辐射敏感性。年轻患者治愈的可能性较大,软组织和肺部的微小转移灶容易清除,已形成实质性肿块或骨转移灶,即使摄131碘好,疗效往往也欠佳。

4、禁忌证:高龄,伴随其他严重疾病,转移灶位于关键部位(颅内、脊髓旁、气道内、性腺旁等),无法耐受治疗前甲减。

5、实施方案:在清甲治疗后至少3个月后进行清灶治疗,清灶剂量尚有争论,经验剂量为100~200mCi。清灶治疗后2~10天,全身显像,评价疗效决定后续治疗。

清灶后6个月评价疗效:有效:Tg持续下降、影像检查转移灶缩小,可再次治疗。无效:Tg持续升高、病灶增大、F-18-FDG-PET发现新的高代谢病灶,提示治疗无效,应终止131I治疗。(按:这些都要在再次清灶治疗前全身131碘扫来确定)

6、重复治疗的最大131I剂量及安全性:131I治疗属于相对安全的治疗方法,回顾性统计分析提示,随131I治疗次数的增加和累积剂量的加大,辐射副作用的风险也会增高,包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞、胃肠道反应等。罕见引起骨髓抑制和肾功能异常,治疗前后监测血常规和肾功能,可及时发现。与继发性肿瘤的关系没有定论,对生殖系统的影响没有足够证据。建议女性在131I治疗后6~12个月内避孕。

7、(手术)+(131I)治疗的治愈标准:

1)、没有肿瘤存在的临床证据;

2)、没有肿瘤存在的影像学证据;

3)、清甲治疗后全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I;

4)、TSH抑制和刺激状态,Tg<1ng/ml或测不到(无TgAb的干扰)。

按:治愈标准小结:

131碘无摄取;TSH刺激、抑制状态,Tg小于1ng/ml(无TgAb干扰)

(五)、DTC术后的TSH抑制治疗:

1、概述:

1)、TSH抑制治疗是指DTC手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或以下,甚至检测不到。目的是补充所缺乏的甲状腺激素,同时抑制DTC细胞生长。用药首选L-T4,干甲状腺片含量不稳,可能带来TSH波动,不宜长期服用。

2)、TSH的抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特别是对于高危DTC者,关联性更加明确。TSH>2mU/L时,癌症相关死亡和复发增加。(Hovens GG 2007)高危DTC术后TSH抑制至<0.1mU/L,复发、转移显著降低。低危DTC术后TSH抑制至0.1~0.5mU/L,可使总体预后显著改善,但将TSH降至<0.1mU/L,并无更大效果。(Jonklaas J 2006)某些低分化DTC的生长、增殖不依赖TSH,抑制TSH也难以减缓病情进展。

3)、长期使用超生理剂量甲状腺激素,会造成亚临床甲亢,特别是需要保持TSH<0.1mU/L时,可能影响DTC患者的生活质量,加重心脏负担,使心血管风险增加(特别是老年患者),减少剂量可逆转。长期使用超生理剂量甲状腺激素,增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率,骨折风险增加。

TSH抑制治疗的副作用风险分级

风险分级人群

低危中青年、无症状、无心血管疾病、无心律失常、无肾上腺素能受体

激动的症状或体征、无心血管危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、

骨密度正常、无骨质疏松症的危险因素。

中危中年、高血压、有肾上腺素能受体激动的症状或体征、吸烟、有心

血管疾病危险因素或糖尿病、围绝经期妇女骨量减少、有骨质疏

松症的危险因素。

高危临床心脏病、老年、绝经后妇女、伴发其他严重疾病。

2、TSH抑制治疗的目标:

最佳目标值应满足:降低DTC的复发、转移和相关死亡率;减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。

近年来的新理念:兼顾DTC患者的肿瘤复发的危险度和TSH抑制治疗的副作用风险,即“双风险评估”,制定个体化治疗目标,放弃单一标准。

3、L-T4剂量的调整:

1)、起始剂量:因人而异,已清甲的年轻患者,直接启用目标剂量。50岁以上无心脏病者50μg/d,有心脏病或其他高危因素者12.5~25μg/d,甚致更少,缓慢加量。

2)目标剂量:平均1.5~2.5μg/kg/d,老年人(尤其80岁以上)因甲状腺激素外周降解慢,剂量应低20%~30%。

3)TSH监测:调整阶段4周一次,达标后(1年内)2~3个月一次,(2年内)3~6个月一次,(5年内)6~12个月一次。

4、注意:

1)、早餐前空腹顿服有利于TSH稳定,部分患者需做季节调整。2)、服L-T4

后进食其他食物、药物间隔时间:维生素、滋补药品:1小时;含铁、钙食物、药物:2小时;豆类食品:4小时;消胆胺、降脂树脂:12小时。

3)、每次调整L-T4剂量后4周左右,TSH可渐稳定(老年人较慢)。

4)、妊娠期间切不可盲目停药。

5)、TSH抑制治疗期间骨质疏松的防治:治疗前应评估基础骨矿化状况;抑制治

疗期间长期处于亚临床甲亢状态,是绝经后女性骨质疏松的危险因素,应给以骨质疏松初级预防,保证钙摄入1000mg/天,补充维生素D 400~800U(10~20μg)/天。如骨质疏松症诊断成立,维生素D增至800~1200U(20~30μg)/天,并酌情联合其他干预治疗(双膦酸盐、降钙素、雌激素、甲状旁腺素等)。

6)、TSH抑制治疗期间心血管副作用的防治:(TSH低于正常值下限)治疗前评估基础心脏情况;定期检测心电图、超声心动图;定期监测血压、血糖、血脂、颈动脉B超,评估动脉硬化的危险性。使用肾上腺素受体阻滞剂(β-受体阻滞剂)3~4个月后,外源性亚甲减引起的心脏舒张功能和运动耐力受损可得到显著改善,并能控制心血管(尤为房颤)事件的相关死亡率。β-受体抑制剂的适应证:TSH<0.1mU/L:年龄≧65岁(治疗);年龄<65岁,并有心脏病或心血管危险因素或甲亢症状(治疗)。TSH0.1~0.5mU/L:年龄≧65岁(考虑治疗);年龄<65岁,并有心脏病或甲亢症状(治疗)。

按、小结:

1、TSH的抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切。TSH>2mU/L时,癌症相关死亡和复发增加。

2、高危DTC术后TSH抑制至<0.1mU/L,复发、转移显著降低。

3、低危DTC术后TSH抑制至0.1~0.5mU/L,可使总体预后显著改善,但将TSH降至<0.1mU/L,并无更大效果。

4、β受体抑制剂的使用:TSH<0.1/0.1~0.5,>65岁或<65岁有心血管情况或甲亢表现者使用。

(六)、外照射或化学治疗:

1、侵袭性DTC经手术和131I治疗后,外照射治疗降低复发率尚不明确,不建议常规使用。下列情况可考虑应用:以局部姑息治疗为目的;有肉眼可见的残留肿瘤,无法手术或131I治疗;疼痛性骨转移;位于关键部位无法手术或131I治疗(如脊椎、中枢神经系统、某些纵膈或隆突下淋巴结、骨盆等处转移)。

2、DTC对化疗药物不敏感,不建议常规使用,仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。阿霉素(多柔比星,Doxorubicin)是美国FDA批准唯一用于转移性甲状腺癌的药物,对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴转移。

(七)、DTC的靶向药物治疗:

1、靶向治疗药物:细胞生长因子(及其受体)抑制剂、多靶点激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子药物、表皮生长因子抑制剂、DNA甲基化抑制剂、环氧化酶-2抑制剂、NF-kB路径靶向药物、细胞周期调控药物等多种类型。酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)是目前甲状腺癌临床治疗研究最多的靶向治疗药物,用于131I难治性DTC。用于临床的药物有,索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼、莫替沙尼、吉非替尼等。TKIs在一定程度上可缓解疾病进展,但无治愈病例,部分缓解率不到50%。相当一部分患者因副作用或肿瘤进展而终止用药。

2、目前仅在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中,考虑使用此类药物。

(八)、对DTC患者长期随访的意义:

1、大多数DTC患者预后良好,死亡率较低,但约30%患者会复发或转移,其中2/3发生在术后10年内。术后复发并有远位转移者,预后较差。

2、长期随访的目的:1)、对临床治愈者进行监控,以便早期发现复发或转移;2)、对复发或带瘤生存者动态观察病情进展和疗效,调整治疗方案;3)、监控TSH抑制治疗效果;4)、对伴发疾病进行动态观察。

(九)、Tg在长期随访中的应用:

1、已清甲后,体内应当不再有Tg的来源,如果在血清中检测到Tg,提示病灶残留或复发。对已全部清除甲状腺的DTC患者,定期检测Tg是判断肿瘤残留或复发的重要手段。

2、监测方法:包括基础Tg测定(TSH抑制状态下)和TSH刺激后(TSH>30mU/L)Tg测定。TSH是甲状腺细胞和DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。TSH抑制状态下,肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。为更准确地反应病情,可通过停用L-T4或应用rhTSH的方法,使血清TSH升高至>30mU/L,再测定Tg(即TSH刺激后的Tg测定)。停用L-T4和使用rhTSH测得的Tg水平高度一致。

3、影响因素:

1)、Tg-Ab存在时,会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法的检测值,影响Tg监测的准确性。(编者按:产生假阴性)

2)、如DTC细胞的分化程度低,不能合成或分泌Tg,或产生的Tg有缺陷,无法用Tg进行监测、随访。

3)、Tg检测结果应采用CMR-457国际标准进行校准。

4)、不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异,随访中应使用同一种Tg检测试剂。

5)、131I清甲治疗后6个月开始监测Tg,包括基础(TSH抑制)Tg和TSH刺激(>30mU/L)Tg。131I清甲后12个月测定TSH刺激Tg,以后6~12个月测基础Tg。如有中、高危复发危险度者,应查TSH刺激Tg。

6)、已清除全部甲状腺的DTC患者,无病生存的Tg设定值为:基础Tg(TSH抑制状态)1ng/ml,刺激后Tg(TSH>30mU/L)2ng/ml。

7)、未完全切除甲状腺的DTC患者,残留的甲状腺组织仍是血清Tg的来源,但与来自甲状腺癌组织的Tg无法区分。因此,用Tg监测DTC残留或复发的敏感性和特异性不高。仍建议术后定期(6个月)测Tg,同时测Tg-Ab,如Tg呈持续升高趋势,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等检查进一步评价。此类患者无需TSH刺激后测定。

按、小结:已清除全部甲状腺的DTC患者,无病生存的Tg设定值为:基础Tg(TSH抑制状态)1ng/ml,刺激后Tg(TSH>30mU/L)2ng/ml。

(十)、超声在DTC随访中的应用:

1、目的:

1)、评估甲状腺床和颈部中央区及侧颈部淋巴结的状态。

2)、超声对早期发现颈部转移有高度的敏感性,是随访中的重要内容。

2、检查方法:

1)、手术或131I治疗后1年内,3~6个月1次。

2)、1年后,无病生存者每年6~12个月1次。

3)、发现可疑病灶,检查间隔酌情缩短。

4)、发现颈部可疑淋巴结,可行穿刺活检。除病理诊断外,测定穿刺针冲洗液的Tg水平,可提高发现DTC转移的敏感性。

(十一)、Dx-WBS(诊断性全身显像)在DTC随访中的应用:

1、在手术和131I治疗后,低危复发风险度者,如Rx-WBS(治疗后全身显像)未发现甲状腺床以外的131I摄取,B在手术和131I治疗后,低危复发风险度者,如Rx-WBS(治疗

后全身显像)未发现甲状腺床以外的131I摄取,

超随访颈部无异常,(TSH抑制下的)基础Tg水平不高,不需Dx-WBS(诊断性全身显像)。

2、对中、高危复发风险度者,随访用Dx-WBS对发现肿瘤病灶可能有价值,最佳的检查间隔不确定。

3、如患者Tg水平逐渐升高,或疑有DTC复发,可行Dx-WBS检查,但其诊断效率有限。检查中应采用低剂量(<5mCi)I131,以免对后续I-131治疗产生“顿抑”。

4、对131I治疗反应欠佳者,提示病灶摄取131I的能力受损,或对131I的治疗不敏感,随访中Dx-WBS的价值有限。

按、小结:在手术和131I治疗后,低危复发风险度者,治疗后全身显像未发现甲状腺床以外的131I摄取,(TSH抑制下的)基础Tg水平不高,不需Dx-WBS(诊断性全身显像)。

(十二)、F-18-FDG PET、CT、MRI在DTC随访中的应用:

1、目前不推荐随访中常规使用F-18-FDG PET显像,在下述情况可考虑使用:

1)、Tg水平>10ng/ml,而I-131-WBS阴性,协助寻找病灶;

2)、对病灶不摄碘者评估和监测病情;

3)、对侵袭性或转移性DTC,评估和监测病情。

由于炎性淋巴结、切口肉芽肿、肌肉活动度增加等可导致假阳性结果,因此,对PET阳性显像部位,需通过细胞学、组织学等其他方法进一步确定病灶性质。

2、CT、MRI不是随访的常规项目,在疑有复发或转移时,可考虑应用,应避免使用含碘造影剂,以免影响后续的131I治疗。

(十三)DTC随访中的其他内容:

1、观察131I治疗的长期安全性:要注意观察如继发性肿瘤、生殖系统影响等,但也应避免过度检查。

2、观察TSH抑制治疗的效果:是否达标、副作用等。

3、伴发疾病:如心脏病、其他肿瘤等,其重要性可能高于DTC本身,应当对其进行观察。

(十四)、发现DTC复发或转移的处理:

1、复发可能是原先治疗后残留的病灶,也可能是治愈的DTC病情进展。局部复发或转移可发生在甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结,远处转移可发生在肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移可依次采取以下方法:手术切除(可通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗(肿瘤进展慢、无症状、无重要区域(如中枢神经系统)受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(病情进展快的难治性DTC)。治疗方案要根据病人具体情况制定。

2、已完全清甲者,随访中发现Tg持续增高(>10ng/ml),但影像学未发现病灶,可经验性地给予100~200mCi 131I治疗。如治疗后Rx-WBS发现病灶或Tg减低,可重复131I治疗。如治疗后未发现病灶或Tg不减低,应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。

3、出现远位转移的病例,总体生存率降低,但个体预后决定于:原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小及部位(脑、骨髓、肺)、发现转移时的年龄、转移灶对F-18FDG和131I的亲合力、对治疗的反应等多种因素。即使无法提高生存率,某些疗法仍可明显缓解症状、延缓病情进展。

(十五)、DTC的动态危险度评估:

近年来美国学者提出将患者对治疗的反应划分为“很好”、“可接受”、“不完全”三类,进行(动态)“连续危险度评估”。动态制定DTC的分期和复发危险度分层,修订治疗方案。

国内尚未达成共识。

按:甲状腺癌临床诊治提要:

1、分化型甲状腺癌(DTC)手术应选择全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对临床颈部非中央区淋巴结转移的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术或行择区性颈淋巴结清扫术。

2、DTC手术后,选择性应用131I清甲治疗。有再次手术指征者,应先行手术治疗,有手术禁忌症或患者拒绝手术时,可考虑直接进行131I清甲治疗。

3、清甲治疗前,停用L-T4至少2~3周,或使用重组人TSH,使血清TSH升高至>30ml/L。

4、非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11~3.7GBq(30~100mCi),

中、高危DTC患者兼顾清灶目的时,清甲治疗的131I剂3.7~7.4GBq(100~200mCi)。单次131I清灶的经验剂量为3.7~7.4GBq(100~200mCi)。

5、131I清甲后2~10天之间,应进行治疗后全身显像。

6、DTC患者131I清甲治疗后24~72小时内开始L-T4治疗。

7、首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清甲治疗宜间隔4~8个月。

8、尚无131I单次剂量和累积剂量的明确上限,但随131I治疗次数增多和累积剂量加大,辐射副作用的风险增高。

9、女性DTC患者131I治疗后6~12个月内避免妊娠

10、DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗,首选L-T4。

11、对已全部清除甲状腺者,提示无病生存的Tg切点值可设定为:

基础Tg(TSH抑制)1ng/ml,TSH刺激(>30mU/L)的Tg 2ng/ml。

12、随访期间应3~6个月进行颈部超声检查。

13、对已清除全部甲状腺者,在随访中可根据复发危险度,选择性

应用诊断性全身显像。

14、在长期随访中应包括131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。

15、甲状腺已完全清除,在随访中Tg持续升高(>10ng/ml),影像学检查未发现病灶,可经验性给予3.7~7.4GBq(100~200mCi)131碘治疗,如治疗后全身显像发现DTC病灶或Tg减低,可重复碘-131治疗,否则应停止131碘治疗,以TSH抑制治疗为主。

16、DTC的TNM分期(AJCC,2010)

(年龄﹤45岁):

T分期N分期M分期

Ⅰ期任何T任何NM0

Ⅱ期任何T妊何NM1

按:年龄小于45岁仅根据有无远位转移来确定Ⅰ、Ⅱ期,似不妥,因病情及预后除年龄外,尚有诸多因素,此标准有待商权。

(年龄>45岁):

T分期N分期M分期

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

T1N1aM0

T2N1aM0

T3N1aM0

Ⅳa期T4aN0M0

T4aN1aM0

T1N1bM0

T2N1bM0

T3N1bM0

T4aN1bM0

Ⅳb期T4b任何NM0

Ⅳc期任何T妊何N M1

按:Ⅰ期:肿瘤局限,<1cm。

Ⅱ期:肿瘤局限,2~4cm。

Ⅲ期:a、侵犯颈Ⅵ区淋巴结。

b、侵犯颈Ⅰ~Ⅴ区淋巴结。

Ⅳ期:a、侵出包膜至皮下,侵犯颈Ⅵ区淋巴结。

b、侵出包膜至纵膈,侵犯任何颈淋巴结。

c、远位转移。

17、DTC的复发危险度分层:(按:对复发的估计)

1)、低危组:符合以下全部条件。无局部或远位转移;所有肉眼所见的肿瘤均被彻底清除;未侵犯周围组织;不是侵袭型的组织学亚型并没有血管侵犯;甲状腺床以外未发现131I摄取。

2)、中危组:符合以下任何一项。术后病理见甲状腺周围软组织侵犯;有颈淋巴结转移或清甲后全身131I扫见异常放射性摄取;肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管侵犯。

3)、高危组:符合以下任何一项。肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官;肿瘤未被完整切除,术中有残余;伴有远处转移;全甲状腺切除后,Tg仍较高;有甲状腺癌家族史。

按:DTC的术后分期:死亡危险度预测,估计预后。

DTC的复发危险度分层:复发预测,估计复发。

术后分期与复发危险度分层的大致关系:

术后分期复发危险度

Ⅰ、Ⅱ期轻度局限、切除干净

Ⅲ期中度镜下周围侵犯/颈淋巴结转移/131碘异常摄取

Ⅳ期重度肉眼周围侵犯/术中肿瘤残留/远位转移/全甲切

除Tg仍高/家族史

18、根据TNM分期对DTC患者131I清甲的推荐:

TNM分期推荐意见

T1 1)、癌灶≤1cm,局限于甲状腺内不建议

2)、癌灶1~2cm,局限于甲状腺内不建议也不反对

T2癌灶2~4cm局限于甲状腺内可行

T3 1)、癌灶>4cm应行

2)、癌灶有镜下甲状腺外浸润不建议也不反对(原文)

(按:应为“可行”)

T4癌灶肉眼可见甲状腺外浸润应行

Nx,N0无淋巴结转移不建议也不反对(原文)

(按:应看T分期)

N1有淋巴结转移可行

M1有远位转移应行

19、升高TSH(>30mU/L)可增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。

20、首次清甲后仍有残留的甲状腺组织者,可进行再次清甲治疗。

21、DTC的131I清灶治疗禁忌证:高龄,伴随其他严重疾病,转移灶位于关键部位(颅内、脊髓旁、气道内、性腺旁等),无法耐受治疗前的甲减。

22、在清甲治疗后至少3个月后进行清灶治疗

23、(手术)+(131I)治疗的治愈标准:

1)、没有肿瘤存在的临床证据;

2)、没有肿瘤存在的影像学证据;

3)、清甲治疗后全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I;

4)、TSH抑制和刺激状态,Tg<1ng/ml或测不到(无TgAb的干扰)。

按:应同时具备以上4项。

24、TSH的抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特别是对于高危DTC者,关联性更加明确。TSH>2mU/L时,癌症相关死亡和复发增加。(Hovens GG 2007)高危DTC术后TSH抑制至<0.1mU/L,复发、转移显著降低。低危DTC术后TSH抑制至0.1~0.5mU/L,可使总体预后显著改善,但将TSH降至<0.1mU/L,并无更大效果。

25、长期使用超生理剂量甲状腺激素,会造成亚临床甲亢,特别是需要保持TSH<0.1mU/L时,可能影响DTC患者的生活质量,加重心脏负担,使心血管风险增加(特别是老年患者),减少剂量可逆转。长期使用超生理剂量甲状腺激素,增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率,骨折风险增加。

TSH抑制治疗的副作用风险分级

风险分级人群

低危中青年、无症状、无心血管疾病、无心律失常、

无肾上腺素能受体激动的症状或体征、无心血管危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、骨密度正常、无骨质疏松症的危险因素。

中危中年、高血压、有肾上腺素能受体激动的症状或体征、

吸烟、有心血管疾病危险因素或糖尿病、围绝经期妇女骨量减少、有骨质疏松症的危险因素。

高危临床心脏病、老年、绝经后妇女、伴发其他严重疾病。

26、TSH抑制治疗近年来的新理念:兼顾DTC患者的肿瘤复发的危险度和TSH抑制治疗的副作用风险,即“双风险评估”,制定个体化治疗目标,放弃单一标准。

27、服优甲乐注意:

1)、早餐前空腹顿服有利于TSH稳定,部分患者需做季节调整。

2)、服L-T4后进食其他食物、药物间隔时间:维生素、滋补药品:1小时;含铁、钙食物、药物:2小时;豆类食品:4小时;消胆胺、降脂树脂:12小时。

3)、妊娠期间切不可盲目停药。

4)、TSH抑制治疗期间骨质疏松的防治。

5)、心血管副作用的防治:β-受体抑制剂的适应证:

TSH<0.1mU/L:年龄≧65岁(治疗);年龄<65岁,并有心脏病或心血管危险因素或甲亢症状(治疗)。

TSH0.1~0.5mU/L:年龄≧65岁(考虑治疗);年龄<65岁,并有心脏病或甲亢症状(治疗)。

28、Tg在长期随访中的应用:

1、已清甲后,体内应当不再有Tg的来源,如果在血清中检测到Tg,提示病灶残留或复发。

2、影响因素:

1)、Tg-Ab存在时,会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法的检测值,影响Tg监测的准确性。(按:产生假阴性)

2)、如DTC细胞的分化程度低,不能合成或分泌Tg,或产生的Tg有缺陷,无法用Tg进行监测、随访。

3)、Tg检测结果应采用CMR-457国际标准进行校准。

4)、不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异,随访中应使用同一种Tg检测试剂。

3、已清除全部甲状腺的DTC患者,无病生存的Tg设定值为:基础Tg(TSH抑制状态)1ng/ml,刺激后Tg(TSH>30mU/L)2ng/ml。

7)、未完全切除甲状腺的DTC患者,用Tg监测DTC残留或复发的敏感性和特异性不高。但仍建议术后定期(6个月)测Tg,同时测Tg-Ab,如Tg呈持续升高趋势,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等检查进一步评价。此类患者无需TSH刺激后测定。

29超声在DTC随访中的应用:

1)、手术或131I治疗后1年内,3~6个月1次。

2)、1年后,无病生存者每年6~12个月1次。

3)、发现可疑病灶,检查间隔酌情缩短。

4)、发现颈部可疑淋巴结,可行穿刺活检。除病理诊断外,测定穿刺针冲洗液的Tg水平,可提高发现DTC转移的敏感性。

30、Dx-WBS(诊断性全身显像)在DTC随访中的应用:

1)、在手术和131I治疗后,低危复发风险度者,如Rx-WBS(治疗后全身显像)未发现甲状腺床以外的131I摄取,超声随访颈部无异常,(TSH抑制下的)基础Tg水平不高,不需Dx-WBS(诊断性全身显像)。

2)、对中、高危复发风险度者,随访用Dx-WBS对发现肿瘤病灶可能有价值,最佳的检查间隔不确定。

3)、如患者Tg水平逐渐升高,或疑有DTC复发,可行Dx-WBS检查,但其诊断效率有限。检查中应采用低剂量(<5mCi)131I,以免对后续131I治疗产生“顿抑”。

4)、对131I治疗反应欠佳者,提示病灶摄取131I的能力受损,或对131I的治疗不敏感,随访中Dx-WBS的价值有限。

31、目前不推荐随访中常规使用F-18-FDG PET显像,在下述情况可考虑使用:

1)、Tg水平>10ng/ml,而I-131-WBS阴性,协助寻找病灶;

2)、对病灶不摄碘者评估和监测病情;

3)、对侵袭性或转移性DTC,评估和监测病情。

因有假阳性结果,因此,对PET阳性显像部位,需通过细胞学、组织学等其他方法进一步确定病灶性质。

32、CT、MRI不是随访的常规项目,在疑有复发或转移时,可考虑应用,应避免使用含碘造影剂,以免影响后续的131I治疗。

33、发现DTC复发或转移的处理:治疗方案要根据病人具体情况制定。

已完全清甲者,随访中发现Tg持续增高(>10ng/ml),但影像学未发现病灶,可经验性地给予100~200mCi 131I治疗。如治疗后Rx-WBS发现病灶或Tg减低,可重复131I治疗。如治疗后未发现病灶或Tg不减低,应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。

出现远位转移的病例,总体生存率降低,但个体预后决定于多种因素。

附:一、甲状腺癌文献拾零:

(一)、甲状腺癌病理分类:

1.

来自滤泡细胞的甲状腺癌:

2.

1)、分化型甲状腺癌:

乳头状癌:肿瘤内腺泡有乳头形成。恶性程度不严重,发展缓慢,病程可达3~40年。国外文献,人群的尸检标本,镜下见3%乳头状癌。局部淋巴结转移较早,发生率高。易侵犯周围组织。

滤泡状癌:肿瘤由滤泡形成。高度血管浸润,远位转移,预后较差。如肿瘤细胞呈嗜酸性,可诊为嗜酸性细胞腺瘤。

2)、未分化癌:是在分化型甲状腺癌的基础上出现未分化型,恶性程度高。

2、来自滤泡旁细胞的甲状腺癌:髓样癌。

3、来自淋巴样细胞的甲状腺癌:恶性淋巴瘤。

(二)、病因:

1、辐射损伤:

少年时期经X线治疗头、颈及上胸部疾病者,1056例,12~35年后甲状腺癌60例(5.6%),良性病变120例(11.3%),说明X线对青年人的致新生物作用。

2727例甲亢及273例心脏病者用131碘治疗后,分别随访3及6年,未见恶性肿瘤的发生率增加。

2、TSH的影响:

乳头状癌的生长与TSH有一定关系,但不是起始作用。

3、致甲肿物质:长期服用并未见甲状腺癌发生。

4、碘缺乏:缺碘地区可见甲状腺滤泡状癌,但也有文献称缺碘地区甲癌发生率,并不比非缺碘地区高。

5、少数甲状腺分化癌可转变为未分化癌。

6、恶性淋巴瘤患者,常有严重的甲状腺炎,提示淋巴瘤发生在已有的甲状腺炎的基础上。甲状腺炎患者如腺体不规则,明显肿大,应加以注意。

(三)、临床表现:

1、压迫症状:

1)、癌肿增大可压迫气管,引起气管移位,呼吸困难。

2)、压迫食道引起吞咽困难。

3)、压迫喉反神经引起声嘶。

4)、压迫颈神经节引起Horner综合征(瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、眼部充血、患侧面部无汗、面部潮红等。

5)、压迫颈静脉引起患侧颈静脉怒张,面部浮肿。

2、转移:文献载,乳头状癌区域淋巴结转移发生率为51.1%,滤泡性癌为16.1%,未分化癌为48.7%。远位转移分别为3%、8%、28.5%。腺内转移可造成多灶性癌。

密码

按:由于甲状腺B超的发展与广泛应用,目前临床甲状腺癌多由查体B超发现,典型的临床表现已少见。

(四)、诊断:

1、对颈部单个质硬的“冷结节”,要尽早手术。

2、对颈部久治不愈的结节,要尽早活检,以排除隐匿性甲状腺癌(原发灶小不被发现,仅表现远位转移,存活率低。)

3、甲状腺肿块迅速增大,伴颈淋巴结肿大,声嘶、吞咽困难,应尽早手术。

4、及时治疗癌前期病变,如成人结节性甲状腺肿的恶变率为2%~20%,儿童为20%~52%。

5、甲状腺穿刺活检有可能促进恶性肿瘤的扩散,如恶性可能性较大的结节,可直接手术。

(五)、治疗:

1、明确诊断后一期根治手术效果好,二期根治手术,淋巴结转移的机会增多,如间隔1周手术,淋巴转移为8.3%,8~30天为43.5%,1~6个月为50%,超过6个月为100%。

2、颈淋巴结清扫术:甲状腺癌多为低度恶性肿瘤,保留胸索乳突肌、颈内静脉及副神经的淋巴结清扫术,能保留颈部的活动功能(功能性颈淋巴结清除术),并能有效防止复发。文献载,102例术后5年生存率94.4%,10年为63.3%,颈部复发仅1例。

(六)、随访:

术前血清Tg对甲状腺癌的诊断无意义,对发现术后甲状腺组织残留及转移有意义。无功能的甲癌转移灶不摄取131碘,但Tg可升高。

(七)、预后:

1、分化型甲状腺癌的恶性程度低,生长缓慢,很少致死。

2、未分化癌预后差,生长迅素,数月至数年内死亡。

3、儿童的分化型甲状腺癌预后好,40岁后以上预后较差,60岁以上更差,易转变为未分化癌。

4、肿瘤局限甲状腺包膜内的预后好。

5、只有颈淋巴结转移的预后,较有远位转移者好。

二、多发性内分泌肿瘤综合征:(多发性内分泌腺瘤病、家族性内分泌腺瘤病)一组遗传性、家族性疾病,包括腺瘤性增生或在几个内分泌腺中恶性肿瘤形成。多发性内分泌腺肿瘤综合征(multiple endocrine neoplasia,MEN)是在同一个患者身上同时或先后出现两个或两个以上的内分泌腺体肿瘤或增生而产生的一种临床综合征,常染色体显性遗传病,可呈家族性发病。过去将此病称为多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine adenomatosis,MEA),但因其中有些病变经临床和病理检查证实为恶性或增生,如甲状腺髓样癌、胰岛细胞癌和甲状旁腺增生等,故目前改称此病为多发性内分泌腺肿瘤综合征。该综合征可分为Ⅰ型(Werner综合征,Werner syndrome)、Ⅱ型(Sipple综合征,Sipple syndrome)和Ⅲ型(黏膜神经瘤综合征)。

Werner综合征(Ⅰ型):其男女患病率相等,发病年龄5—81岁,80%在50岁以前发病。从随机选择的尸检病例中发现,MEN—Ⅰ的患病率为0.25%。此型主要受累腺体为甲状旁腺、胰腺和腺垂体,其发病率在MEN—Ⅰ患者中分别为88%—97%,30%—81%和15%—90%。此外,肾上腺皮质(38%—40%)、甲状腺滤泡细胞(19%—25%)也可受累,有的患者可发生脂肪瘤(2%)、呼吸道或消化道类癌等。

多发性内分泌腺肿瘤综合征Ⅰ型的发病与位于11号染色体长臂(11q13)上的一个基因发生突变有关。这一基因含有10个外显子,属抑瘤基因,编码一个由610个氨基酸组成的menin蛋白。MEN—Ⅰ的发生要求该位点两个等位基因均发生突变,患者通过遗传获得一个发生突变的等位基因,而肿瘤部位的细胞通过体细胞突变缺失了另一个等位基因。抑瘤基因对细胞的生长、分化、死亡起着重要的调控作用,两个等位基因均发生突变,遂使细胞的生长失控,导致肿瘤的发生。由上述特点,MEN—Ⅰ在遗传方式上属常染色体显性遗传,而在肿瘤的发生机制上却是隐性的,需两个等位基因均发生突变。

临床表现:

1、甲状旁腺:甲状旁腺是MEN—Ⅰ中最主要的受累腺体,故甲状旁腺功能亢进症亦为常见症状,但早期长时间亦无临床症状。由于甲状旁腺增生或腺瘤,使甲状旁腺激素分泌增多,产生骨代谢障碍,出现骨痛,病理性骨折。血钙增高可致肌无力、疲乏、便秘、恶心和呕吐,甚至因高钙血症而产生神经精神症状。尿钙排泄增加可引起泌尿道结石和肾功能损害,表现为肾绞痛、多尿和多饮等。

2、胰腺:MEN—Ⅰ中第二位受累腺体为胰腺。不同来源的胰岛细胞肿瘤可分泌不同种类的激素或生物活性物质。临床表现为相应激素分泌增多的症状。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素刺激胃酸分泌增多,可反复出现消化性溃疡,并常伴有水样腹泻,偶见脂肪泻。患者可有呕吐、体重减轻。胰岛素瘤的临床症状与散发性胰岛素瘤无区别,均有空腹、餐前或运动后低血糖发作,进食或服糖后低血糖症状缓解。

3、垂体:半数以上的MEN—Ⅰ患者可发生垂体瘤。肿瘤是否有功能并分泌过多激素决定临床上是否出现症状,如闭经、泌乳、肢端肥大症或库欣病等临床症状。如无功能瘤则可出现局部压迫症状,如头痛、视力障碍、视野缺损或因正常垂体细胞被破坏而致垂体功能减退的症状和体征。

4、其他肿瘤:包括类癌、多发性脂肪瘤和平滑肌瘤等。

Sipple综合征(Ⅱ型):MEN2型是以甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进三者并存为特点。MEN2B型患者还可有黏膜神经瘤和类马方体型。

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发表于:2018-10-24 09:07

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