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腕关节镜辅助掌侧锁定钢板技术治疗桡骨远端关节内骨折

发表者:周喆刚 1136人已读

[摘要]目的:介绍腕关节镜辅助掌侧锁定钢板技术治疗桡骨远端关节内骨折的临床体会。方法:本组共25例,均应用腕关节镜辅助掌侧锁定钢板技术治疗桡骨远端关节内骨折。结果:所有骨折均一期愈合,术后随访4个月—2年。术后测量掌倾角8゜~17゜,尺偏角16゜~26゜,骨折完全愈合时间8~16周,平均l1.4周。腕关节功能按Sarmiento标准评定为优15例,艮7例,可3例。放射学参照Lidstrom评价为优良的为89.7% 。结论: 应用腕关节镜辅助掌侧锁定钢板技术治疗桡骨远端关节内骨折简单、微创、实用,疗效满意,是一种有效治疗手段。北京大学深圳医院手显微外科周喆刚

[关键词] 桡骨远端关节内骨折,腕关节镜, 锁定钢板

arthroscopic and locking plate treatment in comminuted fractures of distal radius.

Zhou Zhegang,Xiao Yingfeng,Wan Shengxiang,linna,Wang Yongjun,Jiang Changqing Department of Hand Surgery,Shenzhen Hospital of  Peking University.Shenzhen, 518036,China.

【Abstract】Objective:To explore the clinical efficacy of internal fixation  with dorsal locking plate combined with arthroscopic treatment on the distal radius comminuted fractures Method:295patients with distal radius comm inuted fractures treated with locking plate combined with arthroscopic treatment were analyzed retrospectively Results:Followed up the 25 cases for 4-24 months,12 months as the average.After operation,the angle of metacarpal obliquity was 8゜~ l7゜,the angle of m etacarpal was 16゜~ 26゜Completely union of fracture was 8—16weeks。11.4weeks as the average.According tO Satmieno criteria,15 cases were graded as great,7 cases were graded as good,and the rest 3 cases as fair.according to Lidstrom of radio appreciation,the excellent rate was 89.7%. Conclusion: can have the following advantages,simple,microinvasive,with good reduction,reliable,a satisfactory result and fewer complication.

【Key words】explosion type distal radius fracture,arthroscopic treatment,locking compress plate.

    桡骨远端骨折为最常见的骨折,对于涉及桡腕关节的关节内骨折,为了降低创伤性关节炎的发生率并尽可能的恢复腕关节的功能,需要对骨折移位的关节面进行解剖复位,但对于粉碎甚至爆裂型关节内骨折,常规开放手术存在创伤大,解剖复位困难的弊端。我院从2006年3月至2011年3月通过运用腕关节内镜技术,结合有限切口及腕掌侧锁定钢板技术,解剖复位关节内骨折并行较坚强内固定,为治疗此类骨折提供一种简单、微创、实用的方法。疗效满意。现将临床观察报告如下。

1、资料与方法

1、1一般资料

一般资料选择2007年1月至2011年12月本院采用腕关节镜辅助掌侧锁定钢板技术治疗桡骨远端粉碎性骨折25例,其中男11例,女14例;年龄35~6O岁,平均46.5岁;左侧15例,右侧1O例。骨折按A0/AsIF分型:B2型5例,B3型5例,c2型8例,C3型7例。术前掌倾角一55゜~2゜,平均(一15.8゜±6゜),尺偏角一8゜~13.5゜,平均(7.6゜-44.9゜)。桡骨轴向缩短3~ 17mm,平均(6.0±3.1)mm,致伤原因:交通伤4例,跌伤1l例,高处摔伤10例。其中13例为多发伤。2例予术中植骨。骨折至手术时间1~15 d,平均4.5 d。

1、2手术器械

器械 AO桡骨远端掌侧锁定钢板,腕关节镜,兰式钳、刨削器或射频冷消融器。

1、3手术步骤

应用腕关节镜辅助下掌侧锁定钢板。手术入路为经桡侧腕屈肌人路,沿肌腱方向皮肤切口3-4cm,将旋前方肌从桡骨附着处剥离后暴露桡骨远端骨折处,骨折复位后放置掌侧锁定钢板;先放置骨折线近心端螺钉,选用2.7mm、30 腕关节镜自3—4入路(拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间、桡腕关节间隙处)置人腕关节腔;于4—5入路(指总伸肌腱尺侧与小指固有伸肌腱之间,桡腕关节间隙处)或6R入路(小指固有伸肌腱与尺侧腕伸肌腱之间,置三角纤维软骨远侧缘)置人手术器械;必要时可于1—2入路(拇长伸肌腱、拇短伸肌腱之间)插入出入水针头。大量生理盐水冲洗关节腔,配合刨削器的使用,清除关节内血肿,包括关节内碎裂、剥脱之关节软骨。首先探察腕关节内韧带和软骨等组织损伤情况。发现腕骨间韧带损伤者,用刨削器予局部清理,腕骨复位。如果存在腕骨不稳定倾向,可在c型臂透视机监视下经皮穿入克氏针固定。发现三角纤维软骨复合体(triangular fibrocarti.1age complex,TFCC)损伤者,若伤处位于桡骨附着处或中央部,可用兰式钳、刨削器或射频冷消融方法清除游离的撕裂瓣,将其撕裂缘修整光滑。若伤处是位于尺侧周缘部的较小撕裂,可采用自内向外的方式缝合裂口。然后探察关节内骨折的移位情况,利用探针对骨折块进行撬拨、推压,配合经皮克氏针撬拨和手法对骨折块的挤压等方法达到关节内骨折块的准确对位,使骨折缝隙和“台阶”不大于lmm,无明显软骨下骨外露。上入掌侧锁定螺钉或关节面下支撑杆。如果骨折块复位后不稳定,可经皮采用l~3枚克氏针固定。。

1.4 术后处理

术后1 d即可做手指屈伸和肩、肘关节活动。对于B型骨折可于术后1天开始腕关节的伸屈活动锻炼;C2、C3型骨折应根据x线骨愈合情况,最好在3~4周以后再开始活动,术后7~9周骨折临床愈合后行腕关节屈伸、桡、尺偏,前臂旋前、旋后等功能锻炼。

2、结果

25例随访4~24个月,平均12个月。手术后测量:掌倾角8゜~17゜,尺偏角16゜~26゜,骨折完全愈合时间为8~16周,平均11.4周。3例桡骨轴向缩短2 mm。4例关节面塌陷1.0mm。腕关节功能Satmiento标准评分优15例,良7例,可3例。放射学Lidstrom评分评价优良率为89.7% 。所有患者X线检查均未出现关节间隙狭窄、负重点骨质增生硬化、关节边缘有骨赘形成、骨端松质内出现囊性改变等创伤性关节炎改变。

3、讨论

桡骨远端骨折为最常见的骨折之一。0wen[1]等调查发现每年10万美国人中有264例Colles骨折发生。对于移位不明显的关节内骨折和关节外骨折,以及缩短不明显的稳定型嵌插骨折,可通过闭合复位石膏管型或石膏托外固定的方法进行治疗。但桡骨远端骨折常涉及腕关节和/或下尺挠关节,表现为部分关节内骨折(AO分型B型)或完全关节内骨折(AO分型C型)。为了降低创伤后关节炎的发生率并尽可能地恢复腕关节的功能,需要对波及关节面且明显移位的骨折进行解剖复位,闭合手法复位往往难以达到预期目的,手术切开复位则不可避免。目前常用的手术方法包括开放腕关节的直视下复位或行外固定架结合有限切开复位进行治疗。前者有创伤大、腕关节开放后加重骨折不稳定致复位困难的缺点,后者有手术视野不佳致骨折复位不佳及术后固定多个关节致术后关节僵硬的缺点。

根据AO分类法,严重桡骨远端关节内骨折相当于B型和C型,特别C型骨折,由于遭受高能量损伤而导致严重的关节内粉碎性骨折,常常产生关节僵硬、关节不稳、创伤性骨关节炎等并发症,影响关节功能恢复。

长期以来对桡骨远端骨折复位好坏的判断一直沿用传统标准,即前后位X线片桡骨的尺偏角23゜-24゜,桡骨高度即桡骨茎突至尺骨头平面距离为9-12 mm,侧位X线片示桡骨的掌倾角11゜~12゜。这仅仅是以X线片为观察依据,很难反映骨折后关节面复位的实际状态。多项研究表明恢复桡骨远端关节面平整与连续性比传统的复位标准更重要。如果关节面不平整,会导致创伤性骨关节炎发生。Knirk[2]等 发现复位后关节面移位2 mm 以内的患者创伤性骨关节炎发生率仅11% ,反之达到91% ,因而认为关节内骨折移位超过2 mm有手术复位的指征。章亚东[3]等认为桡骨远端关节内骨折的缝隙和“台阶”不应>1 mm,否则将明显增加关节疼痛症状的发生率,并导致关节内骨增生和应力异常,最终形成骨性关节炎。

Jorge[4]等尝试应用掌侧放置的锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折,获得了满意的疗效。这种钢板有一个固定的角度(fixed—angle),与掌侧桡骨紧密吻合,通过远端软骨下支撑钉和近侧皮质骨锁定螺钉固定。由于这种固定钢板置于掌侧,避免了伸肌腱刺激或断裂的发生。经迈阿密大学西奈矫形外科力学实验室对造成背侧部分缺损的桡骨远端骨折模型进行的力学测试证实,锁定钢板的强度是其他通用内固定器材的3倍。可为桡骨远端不稳定骨折提供足够的稳定支持。

     腕关节镜是一种微创技术。随着小关节镜器械的发展和更新,小型电动刨削设备以及特殊器械的发明等,腕关节镜技术已经从普通的检查技术扩展到兼有诊断和治疗的新技术。魏鹏[5]等在腕关节镜技术辅助治疗桡骨远端C3型骨折的临床研究中发现腕关节镜具有以下作用:(1)直接观察关节内骨折复位和固定情况;(2)取出关节内骨和软骨碎片;(3)检查关节内韧带和三角纤维软骨复合体的完整性,并争取在镜下做清理、修整或缝合。

    受以上研究结果的启发,我们设计利用腕关节镜技术结合掌侧锁定钢板技术,首先利用掌侧有限切口,利用锁定加压钢板与掌侧远端桡骨紧密吻合,以其支点,在腕关节镜下清楚地观察到关节内结构,显示腕骨间韧带撕裂及骨折块大小和移位程度。直视下取出关节内骨和软骨碎片,用克氏针或探针作为撬棒,通过轻柔撬拨将关节内骨折块解剖复位。达到复位标准后直接用螺钉或支撑钉固定,达到坚强内固定。必要时植骨。并通过关节镜明确是否伴有韧带、纤维软骨或软骨损伤,给予相应治疗,减少骨折愈合后腕部功能障碍和腕关节不稳定的发生率。为治疗此类骨折提供一种简单、微创、实用的新方法。

    通过运用腕关节内镜技术,结合有限切口及腕掌侧锁定钢板技术,解剖复位关节内骨折并行坚强内固定,为桡骨远端C型骨折提供一种简单、微创、实用的治疗方法。将术后发生关节僵硬,肌腱断裂,创伤性关节炎的可能降到最低,使大量病人手部功能得到最大可能的恢复。这种方法具有一下优点:(1)微创,手术创伤降到最低。(2)手术效果好,在关节镜直视下达到关节面解剖复位。(3)内固定牢靠,符合AO治疗原则。(4)它还能明确是否伴有韧带、纤维软骨或软骨损伤,给予相应治疗,减少骨折愈合后腕部功能障碍和腕关节不稳定的发生率。值得临床推广。

[参考文献]

1    Owen RA,Melton LJ 3rd,Johnson KA,et a1.Incidence of Cofles’fracture in a North American COITtlnunjcy. Am T Pubfic Health,

2   Knirk JL,Jupiter JB.Inira—articular fractures of the distal end of the

radius in young adults.J Bone Joint Surg (Am ),1986,68:647—659

3   章亚东 腕关节镜辅助可动力化外固定器技术治疗挠骨远端关节内骨折【J】中华创伤骨科杂志;2005.03.07;245

4   Jorge L orbay,Diego L Fernandez.Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius:A preliminary report[J].J Hand Surg(Am),2002,27:205~211.

5   冯翔宇,冯经旺,尹憬颀,等.中华创伤骨科杂志,2006~8(3):272-27

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发表于:2012-10-21 05:27

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