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江苏省中西医结合医院 消化科

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学术前沿

对慢性萎缩性胃炎中医治法现状的分析与研讨

发表者:朱方石 3464人已读

    慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜腺体萎缩为特征的一种常见的消化系统疾病,其癌变率为2.55%~7.46%[1],中医将其归纳在“胃脘痛”、“痞满”、“胃痞”范畴。CAG迄今无特效治疗方法,而中医药治疗显示了一定的优势和潜力。近年来,运用中医药治疗CAG成绩显赫,临床研究及不同治疗方法的临床报道层出不穷,已逐渐凸显出中医药对CAG的独特疗效优势。然而,在中医临床研究逐渐走向国际化的今天,临床研究设计的严谨性、治疗方案的规范性和可推广性、临床疗效评价的客观性和疗效的可重复性等要求,将规范着CAG治疗方法的制定及方案的实施。可是,综观近年来中医治疗CAG的文献,尽管治疗CAG的不同方法呈“百花齐放”般的涌现,疗效似乎呈“等差数列”式的不段改善,但中医治法繁多而方药弥散、缺乏统一、规范、标准的治疗原则的现状,某种程度上影响着中医治疗CAG实施方案的可重复性推广和对疗效的客观评价。为此,我们在实施国家“十一五”科技支撑计划、制定可推广CAG中医治疗优化方案之际,通过调研和文献检索发现,在中医治疗CAG临床研究领域,尚有一些问题值得我们去深思,亦有必要对CAG慢性萎缩性胃炎中医治法现状进行回顾分析与研讨。

1 临床缺乏统一治疗大法,分类繁多,应确立核心治疗原则江苏省中西医结合医院消化科朱方石

众所周知,中医学界始终提倡“百家争鸣”的学术氛围和不断总结和发现的求索精神,由于不同医家的学术观点、实践经验和理论思想的差异,形成了多种治法的学术流派和现状,这一多种治法的经验报道和一定范围的应用,客观上促进和推动了中医药学的繁荣和发展。然而,笔者通过中国知网全文期刊数据库、万方数据中心、维普中文科技期刊数据库对2000年1月-2008年5月检索有关中医治疗CAG的临床研究论文1500余篇发现,不同名称的治法竟有78种[2],而混合治法、兼夹治法亦达57种之多。现代医学对CAG的治疗原则和大法是“彻底根除Hp菌感染、强固屏障功能、促进上皮生长、促进胃蠕动和减少肠液反流”[3],通过上述方法及措施以改善和抑制胃黏膜腺体的萎缩,尽管未能完全有效控制其胃黏膜腺体萎缩的进程,但方向明确,治法清晰。而中医药在经验的基础上对CAG治疗大法的建立则可谓“仁者见仁,智者见智”,有主张健脾益气,有强调滋阴生津,有崇尚疏肝和胃,有倡导清热化湿,有擅常活血化瘀,尚有不同或相似的清肝泻火、清热解毒、凉血化瘀、益气温中、健脾益肾、消食和胃、通降利湿以及上述众多的兼夹治法,可以说汗、吐、下、和、温、清、消、补八法中除“汗”外,无一不在其中[4];此外,尚有针对Hp菌感染、抑制胃黏膜萎缩、阻止胃黏膜肠化的单味中药辨病的结合以及不少针灸、推拿外治之法。笔者认为,抑或正是由于中医学界对CAG缺乏相对统一的治疗大法,从而导致医者对CAG表现的宏观症状进行偏于主观的辨证,而出现了不同的治法观点和方法;诚然,临床各有见地的灵活辨治、多法并存的现象,虽拓宽了对CAG的辨治思路,对探求中医药治疗CAG的新思想、新观点和新疗法提供了研究的线索和素材,但在庞杂的众多治法中遴选优劣,尚须得到临床长期的追踪和微观检验的肯定;此外,治法繁多、治则差异的偏颇以及相对缺少统一大法,一定程度上影响了CAG中医治疗的主导方向和应用的推广。因此,寻求CAG相对统一的核心治疗大法,亦是当今临床亟待研究的重要课题之一。

笔者前期对CAG中医临床证型的分类状况进行了回顾性分析总结,从610篇文献报道的CAG病例9995例中的71种中医证型中进行总结、归纳,统计学处理得出了CAG临床常见证型依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型等6种的结果[5];亦有人进一步采用临床流行病学方法,根据病例特征的多维指标和中医先验理论建立合适的结构方程模型,总结得出了CAG中医的4个常见证型为脾胃虚弱证、肝胃不和证、脾胃湿热证和胃阴不足证的结果[6]。因此,我们是否可以考虑,治疗CAG以益气健脾为本[2],疏肝理气、健脾清热化湿、滋阴养胃为之常法?当然,这尚须得到临床的进一步考量和验证。可以看出,制定CAG基本治疗大法和常法的框架结构是规范中医治疗CAG方案的重要举措之一。

2 辨治缺少客观量化依据,立法凌乱,需制定辨治标准方案

自1989年11月中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制定了“慢性胃炎中西医结合诊断、辨证标准(南昌)”(以下简称1989年标准)[7]以来,中国中医药学会内科学会于1994年12月发表了“慢性萎缩性胃炎分型论治”的分型方案[8],继之,国家药品监督管理局于2002年5月再度修订了《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则》中的治疗分型方案[9],2006年9月,中华中医药学会脾胃病分会组织国内知名脾胃病专家,编写出版了《中医消化病诊疗指南》,其中第一次较为详细地描述了“慢性萎缩性胃炎·分证论治的方法、药物、临床疗效标准、证候疗效标准”[10],诚可见,中医治疗CAG已力图逐渐向标准化和规范化过度。但综观上述辨证治疗的原则和方法,对辨证治则的选择尚缺乏客观的定量化依据和标准,因此,临床不少医家仍然凭借自己的经验或非经验的逻辑思维去推理演绎、辨证立法、施治用药,从而出现了目前CAG治疗方法众多并存或治法兼夹的现状,虽然多法和兼夹的治疗方法是中医药灵活辨治的特色优势之一,且临床报道疗效硕果累累,但在众多繁杂的治法中如何去遴选优劣、确定推广,往往难以寻找较为明确的主导方向。

辨证施治是中医药基本特点之一,传统的辨证大多依据CAG患者主观的不适主诉、症状及苔脉,进行宏观辨证,虽然“1989年标准”在各型中加有“次症”一项为内窥镜下胃黏膜的直观病理改变征象,但仍难以对CAG的病理损害的程度和胃黏膜萎缩、肠化的病理过程进行确切的辨证判断和分析。随着中医学科的不断发展,辨证的范畴已逐渐由传统的宏观辨证向与微观辨证相结合的方向拓展,因此,在立法施治时,是否要考虑现代病理的微观因素,值得研讨。值得可喜的是,已有不少学者开展了CAG微观辨证的相关研究[11,12],在治疗立法时考虑到胃黏膜相、胃黏膜血流以及一些实验室指标等相关因素。笔者认为,在确定治疗方法时,纳入微观判断的定性和定量指标,从而制定对CAG病理过程有针对性的治疗方法,也是中医治疗CAG走向客观化和标准化不可忽视的重要内容之一。

3 遣方用药弥散主方欠明,方药多端,当筛选治疗主要方剂

在中医发展史上,由于众多医家的学术思想、治则观的差异及不同的临床经验,形成了不同的医学流派,因而对同一疾病也产生了“同病异治”的不同治法和药物,且丰富了中医学的内涵,促进了学术争鸣,拓宽了治疗思路,发挥了“异曲同功”之效;但是,在某种程度上也显示中医治疗方药的弥散或不足,相对缺失了沿治疗主轴的大法和主方主药,也影响了治疗的主导方向。历史如此,现今CAG中医临床研究领域亦如此。笔者经近8年网络期刊数据库检索发现,从890篇CAG论治文献中,有400余篇报道治疗CAG涉及中药方剂多达350余种,另有64篇文献报道名医教授的治疗CAG经验效方亦达59种之多,尚有255篇文献在探讨CAG中医治法或临床经验体会时涉及或隐有不同方剂的名称数10种。从庞杂的方剂名称来看,有古典经方、有名医效方、有各地临床医者的自拟、自创方剂,亦有已上市的成药制剂,再加上方剂与外治法的结合,汤、丸、散、胶囊、颗粒冲剂,应有尽有,可谓方名和药名繁多,“琳琅满目”,数不胜数。尽管其中亦有不少方剂为临床大家多年的经验结晶,并在临床得到公认的疗效,然而,各临床文献都在总结自己的临床经验和肯定己法己方的疗效,表述是如何优于其他同类药物,但如此众多的方药难免良莠并存,其中的疗效究竟孰优孰劣?治法选方上孰主孰次?往往难以从众多方药中作出较为客观的选择和评价;方药弥散、缺乏主导方剂的临床研究结果往往难以使CAG的中医方药在制定治疗大法的框架内得到统一的确立和推广。

因此,笔者认为,在中医“辨证立法、遣方用药”的理论框架下,筛选有效主方、次方,或将有助于CAG中医治疗的规范化、原则化、或相对标准化和应用性推广研究。

4 临床疗效评价尚欠规范,方法不一,须规范疗效评价体系

中医药的生命力在于临床,而临床疗效是判断和评价治法、方药准确与否及药物优劣不可缺少的重要手段,但评价和判断方法的不同,直接影响了疗效的客观性和准确性。随着中医学科的发展,动物实验的开展及中药药理、毒理、中药体内代谢、安全性评价等临床前实验研究已日趋成熟,在实验层次上逐渐解决了疗效评价的客观性、准确性和科学性;但由于中医的历史因素、临床研究者的个体因素、各地评价方法的差异以及临床研究设计等因素,使中医药临床研究结果在国际上得到一部份人的质疑或争议,某些中医临床研究欠标准化和规范化的疗效评价方法某种程度上亦影响了中医药临床走向国际化进程。现今,上市中成药按GCP规范进行多中心随机双盲的临床试验已不可缺少,但将其规范化临床研究的过程和科学评价的研究结果通过文献发表形式却十分匮乏。笔者检索了近20年中医药临床研究文献,结果发现仅有46篇论文涉及到随机双盲、多中心的临床研究和评价的相关内容,其中仅有23篇文献涉及到冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、血管性头痛、失眠、老年性痴呆、哮喘、上呼吸道感染、儿童肺炎等20种病症,涉及与消化系统的仅有十二指肠球部溃疡、功能性消化不良、非酒精性脂肪肝和肝纤维化4篇[13-16],而400多篇CAG临床研究文献中,竟无1篇按GCP要求的临床研究设计方案进行评价,多以同种药物治疗前后的自身对照、同类药物或中西药联用的等效性及优效性对照,尽管不少文献中提及“按随机化方案分组”,但究竟采纳的何种随机方案如何进行临床研究设计文中未能明确表明,且纳入观察病例的样本数似乎亦缺乏统计学计算的估计,缺乏统一、标准、规范、并符合GCP原则的临床疗效评价方法,其临床疗效结果往往难以得到国内外的广泛认可和重复性检验。

中医药经千百年的临床实践告诉我们,疗效肯定而确切,近来的临床研究结果亦显示,中医药治疗CAG有着独特的疗效优势,但如何规范和统一中医药对CAG的疗效评价方法,以便推广应用,我们认为,在符合GCP原则的框架下,科学性的进行临床研究设计,建立客观、微观、定量、统一的疗效评价体系,是CAG中医临床研究和发展的必由之路。

总之,中医药治疗CAG显示了一定的优势和潜力,越来越多的得到国内外的认可和关注,随着中医药学科的发展和影像诊断学、病理学、生物化学、分子生物学等现代旁系学科的渗透,中医治疗CAG已不仅停留在对宏观症状的改善和苔脉的变化,对内镜下胃黏膜萎缩的直观改善、对组织萎缩程度的病理分级改变及肠上皮化生的变化、对胃黏膜血流的变化、对胃液pH的测定和对胃动力学的改变等微观检测指标的变化已成为中医治疗CAG不可缺少的观察内容。然而,临床治法分类繁多、立法相对凌乱而方剂多端以及临床疗设计和效评价方法不一等因素,一定程度上影响了CAG临床研究走向规范化、标准化进程。笔者认为,确定中医药治疗CAG 主导方向、总结和制定CAG统一治疗大法及辨证加减模式,筛选主方、次方,规范疗效评价体系,将有助于中医药对CAG的治法研究走向标准化、客观化和国际化。

参考文献

1.     赵霞,潘华峰,刘静. 慢性萎缩性胃炎与细胞凋亡和增殖的研究进展. 江西中医学院学报,2005,17(3):79~80

2.     王伟,朱方石,吴晓燕. 慢性萎缩性胃炎中医药治法分类研究. 世界华人消化杂志,2008,16(32):3692~3695

3.     萧树东.江绍基胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,2001,364.

4.     朱方石,姒健敏. 对萎缩性胃炎辨证分型论治现状的分析与思考. 医学与哲学,2003,24(8):45~46

5.     朱方石,姒健敏,王良静.萎缩性胃炎临床证型分类研究.世界华人消化杂志,2003,ll(6):844.

6.     李国春,李春婷,黄蓝洋,等. 结构方程模型在慢性萎缩性胃炎中医证候分型中应用. 中国卫生统计,2007,24(4):357~360

7.     周建中,陈泽民,危北海.慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准(试行方案).中西医结合杂志,1990,10(10):318~319

8.     王永炎,张天,李迪臣,等.临床中医内科学[M].北京:北京出版社,l994.1773.

9.     郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002.124.

10.  李乾构,周学文,单兆伟主编. 中国医消化病诊疗指南——慢性萎缩性胃炎. 北京:中国中医药出版社,2006年9月第1版,25~27

11.  李林青. 微观辨证在慢性萎缩性胃炎证治中的应用. 内蒙古中医药,2007,26(12):9

12.  李岩王垂杰卢虹. 慢性萎缩性胃炎大鼠血瘀证的微观辨证研究. 中国中西医结合消化杂志,2007,15(5):288~290

13.  胡珂甘淳郑甦,等. 达立通颗粒治疗功能性消化不良的临床研究. 实用中西医结合临床,2005,5(5):3-4

14.  张瑞明王蕾陈光远,等. 海桂愈疡胶囊治疗十二指肠球部溃疡的随机双盲对照试验. 四川大学学报:医学版,2005,36(2):233-236

15.  季光范建高陈建杰,等. 胆宁片治疗非酒精性脂肪性肝病的多中心随机对照临床研究.中西医结合学报,2008,6(2):128-133

16.  陆伦根曾民德茅益民,等. 氧化苦参碱胶囊治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化的随机、双盲、安慰剂对照多中心临床研究. 肝脏,2002,7(4):222-225

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发表于:2010-04-13 11:29

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