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医学科普

泌尿男生殖肿瘤---前列腺癌患者百科3

发表者:朱刚 人已读

十四、前列腺癌的治疗选择北京和睦家医院泌尿外科朱刚

尽管都被诊断为前列腺癌,但每一位患者的情况都是不一样的。有些前列腺癌发展速度很慢,几乎不会造成病痛,也不会威胁生命,这些前列腺癌被称为无临床意义前列腺癌,或潜伏前列腺。但有些前列腺癌则会快速进展,除了局部发展,导致类似排尿困难,尿血等下尿路症状,还有转移到骨骼和内脏,造成疼痛和导致器官功能衰竭,严重威胁生命,这些前列腺癌被称为有临床意义前列腺癌。因此,患者个体化治疗方案应该根据医生的建议、患者自身的状况和家庭商议的意见综合决定。

我们必须面对的现实是尽管现代医学科学发展很快,医务工作者对前列腺癌投入了大量的努力来研究前列腺癌的诊断和治疗,目前无论国际还是国内都还没有完美无缺的治疗方案。对于早期前列腺癌患者存在治愈的时间窗口,但对局部进展或有远处转移的患者,目前的治疗目标更多是延缓疾病进展、减少患者痛苦和延长患者寿命。

医学科学一直在发展,国际国内医务工作者对前列腺癌的认识也在提高,不断有新的治疗方式和药物问世。国内泌尿外科医生这些年通过对前列腺癌理论知识的学习、诊断水平的进步、手术技术的提高以及和欧美发达国家的学术交流,我们掌握了最新的前列腺癌治疗国际动向和治疗手段。相对于以前,中国医生治疗前列腺癌的结果有了十分显著的进步。

当患者选择最适合自己的治疗方案时,必须考虑如下几个关键因素:

· 前列腺癌临床分期(局部病灶扩散程度)和分级(恶性程度)

· PSA水平(PSA水平越高提示治疗后前列腺癌复发风险高),和前列腺癌在前列腺内的范围(活检阳性针数)

· 并发疾病(同时存的其他在可能影响寿命的疾病)

· 确诊时的年龄(因为大多数前列腺癌需要发展很长时间才会导致患者病痛,有临床表现,引起重视。同样的前列腺癌发生在年纪较大的患者中,其生活或生命造成影响的风险就较小)

上述因素在治疗的选择上均起到一定的影响。建议您和您的医生认真讨论各种适合您的治疗方案,了解每种方案的优缺点,然后做出选择的决定。

以下是目前局限性前列腺癌常见的治疗方案:

· 主动监测

· 等待观察

· 手术

· 放疗

· 冷冻治疗

· 射频消融

· 局灶治疗

 

十五、什么是主动监测?

有相当比例的前列腺癌是慢性进展性疾病,这部分前列腺癌患者可能死于前列腺癌以外的其他疾病。如果您已经被诊断为非常早期的极低危前列腺癌,医生有可能向您建议主动监测治疗。

主动监测是一种对已经明确前列腺癌诊断而且适合接受手术或放疗的患者进行严密随访的治疗方式。以最大程度减少手术或放疗及其带来的并发症,保持良好的机体功能,包括性功能。从而使患者继续享受较高的生活质量。

这种治疗方式需要进行严密的随访,包括定期进行PSA检测,直肠指检和重复前列腺穿刺。如果这些定期检查发现您的前列腺癌出现进展,您的医生有可能要和您讨论转变为其他治疗方案,如及时转变为接受手术治疗或放疗,以免错过治愈的机会。

在澳大利亚,有25%的早期前列腺癌患者接受此治疗方式。但目前国内接受此治疗方式的医生和患者比例并不高。一方面患者担心会错过治愈机会,而且确实有这样的风险,另一方面需要患者严格的定期随访,许多住在边远地区的患者很难做到这一点。

 

十六、什么是观察等待?

一种对于已明确诊断为前列腺癌患者的保守治疗方法。对于已明确前列腺癌诊断的患者,通过密切观察、随诊,直到出现局部或系统症状,也就是说局部有侵犯和远处有转移并造成症状时,才对其采取一些姑息性治疗如经尿道前列腺电切手术以缓解下尿路梗阻,或内分泌治疗和放疗来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌的方法。

适用于担心治疗并发症而不愿意接受积极治疗或者身体状况较差,手术、放疗或内分泌治疗有较大风险的前列腺癌患者。

现代医学尚未发展到有能力解决所有阶段、所有患者的前列腺癌。这通常是一种比较无奈的选择。

 

十七、什么是内分泌治疗?

前列腺癌细胞的生长依赖雄激素,而睾酮是一种很重要的雄激素,绝大部分睾酮由睾丸产生,还有约5%的雄激素来自于肾上腺。

通过减少或体内雄激素产生或抑制体内雄激素活性而达到治疗前列腺癌的方法被称为前列腺癌的内分泌治疗,也叫激素治疗或雄激素剥夺治疗(ADT)这种治疗方式包括去势治疗和抗雄治疗

去势治疗指通过各种方式将体内血清睾酮迅速而持续下降至较低水平,从而达到抑制前列腺癌细胞生长和进展的方法。去势治疗的方法有切除双侧睾丸的外科去势和应用促黄体生成激素释放激素(LHRH)类似物或拮抗剂抑制睾酮分泌达到去势水平的药物去势。

抗雄治疗指应用可以阻断或拮抗雄激素的药物来抑制雄激素的生理作用,从而达到抑制前列腺癌细胞生长和进展的方法。目前临床上应用的有竞争性抑制雄激素和其受体结合的药物,如比卡鲁胺和氟他胺,以及阻断雄激素进入细胞核的恩杂鲁胺。

内分泌治疗可以被用于单独或联合手术、放疗和其他治疗手段治疗各阶段的前列腺癌。

 

十八、前列腺癌的手术治疗

1. 什么样的前列腺癌患者适合手术治疗? 

如同其他实体肿瘤的治疗,前列腺癌的治疗的原则总体上也是在可能的情况下采取切除原发病灶的手术治疗作为初始治疗。但什么样的患者适合手术治疗及最佳的手术时机的把握都受到许多因素影响,因人而异。

根治性前列腺切除术的适应征随着我们对这个疾病的理解也在一直在发生变化。10年前,国际上认可的适应征限于临床分期为T1T2期,也就是癌细胞局限于前列腺内的前列腺癌患者。后来有临床研究发现对局部进展,如精囊受到侵犯和有盆腔淋巴结转移的前列腺癌患者,实施手术治疗后再结合内分泌治疗和放疗在治疗效果上要好于不手术的患者。手术适应征也就扩大到了局部进展包括盆腔淋巴结有转移的前列腺癌。又有更多的临床证据显示,即使是高危的前列腺癌,如Gleason总分大于8,PSA大于20 ng/ml,临床分期高于T2的前列腺癌患者,采取手术治疗再结合其他治疗方式所取得的疗效也还是很满意的。

最近美国和德国的2组数据显示,即使有转移的前列腺癌患者,如果通过手术将原发灶前列腺切除,再联合内分泌治疗等其他辅助治疗,比没有手术只接受内分泌治疗的患者总体存活要长。年龄小于70岁的患者在这方面获益更明显提示切除原发病灶,降低前列腺癌肿瘤负荷对总体治疗效果的贡献。其实对原发灶实施减瘤的手术在乳腺癌、肾癌和结肠癌治疗中的价值已经被认可并在临床中普遍应用。因而,即使有转移的前列腺癌患者,经过临床综合评估适合手术,切除原发灶前列腺作为综合治疗的一部分,也是患者可以选择的治疗方式之一。

由于前列腺本身血供丰富,位于盆腔最深处,其周围紧邻直肠、膀胱、输尿管和盆腔肌肉,切除前列腺的手术是一个复杂的大手术,对手术医生的技术,经验,以及器械的要求都很高。实施这个手术要充分考虑患者的心肺功能和总体身体耐受能力和医生的临床综合判断来做出决定。

2. 前列腺切除术相关的风险有哪些?

有史以来,大家都知道外科手术总是与风险相伴随的。尽管医学科学的发展和经过历代外科医生的努力,手术相关的并发症发生率下降了许多,但没有绝对安全的手术,尤其是复杂而技术要求高大的手术,如根治性前列腺切除术。

根治性前列腺切除术的一些并发症可能会在手术后早期出现,也可能出现较晚。并发症类型包括外科手术都可能发生的一些并发症如出血和感染,也有一些这个手术特有的并发症,如尿失禁和性功能障碍。手术如果损伤到邻近器官或组织,例如直肠和输尿管,也会发生如直肠膀胱瘘和输尿管梗阻等十分罕见的并发症。切口感染或尿道感染的发生率并不高。深静脉血栓(血凝块出现在下肢或盆腔静脉)和肺动脉栓塞(血凝块进入肺的血管内)出现于大约1%-2%根治性前列腺切除术后的患者。

手术后长期的并发症包括尿失禁(漏尿)和勃起功能障碍(阳痿)。根治性前列腺切除术后短期尿失禁是常见的。多数患者术后需要戴保护性尿垫数周到数月。90%-95%的患者在术后1年时都能恢复控尿功能。

有2条在阴茎勃起功能中起重要作用的神经束走行在前列腺的两侧,距离前列腺癌高发区域仅几毫米的距离。虽然在根治性前列腺切除术时保留这些神经从技术上讲是可行的,但通常效果并不理想,而且要在彻底切除病灶和保留性功能这两个方面进行平衡。如果切除的前列腺周围组织越少,残留前列腺癌细胞的几率就越大,术后发生前列腺癌复发的风险也就越高。根治性前列腺切除术的首要目标都是彻底切除肿瘤,通常医生会将一侧或双侧神经束切除,以尽最大可能彻底切除肿瘤。如果有一侧神经得到保留,患者还是有恢复勃起功能的机会,只是需要较长时间的恢复并且需要配合医生指导下的药物治疗。

 

3. 根治性前列腺切除术

采用开放、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术方式,切除前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段的手术。手术通常包括盆腔淋巴结清扫术以及恢复膀胱和尿道连续性的膀胱尿道吻合这样一个重建手术过程。是前列腺癌治愈性治疗的手段之一。

由于前列腺癌可能在一个前列腺中有多个大小不一的病灶,而这一状况目前很难术前准确判断,因此整个前列腺将被切除,以最大程度降低前列腺癌细胞被遗漏的风险。

盆腔淋巴结为小的椭圆或圆形体,沿着血管分布,其内充满淋巴液。前列腺癌的转移通常先发生在其周围的淋巴结,然后是骨骼和内脏器官。盆腔淋巴结清扫术一方面可以帮助确定是否有局部淋巴结转移,另一方面目前认为清除有转移的淋巴结对前列腺癌的治疗效果有帮助。

根治性前列腺切除术需要麻醉,通常是全身麻醉。恢复顺利的话,患者需要在术后住院4到7天,然后带导尿管回家继续恢复。导尿管将在手术后1到2周后被拔除。

目前可以选择的手术方式有:开放耻骨后根治性前列腺切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术、机器人辅助根治性前列腺切除术等。每种手术方式各有其优缺点,需要您和医生进行沟通后确定。

1) 手术治疗后我们需要知道些什么?

在前列腺切除及膀胱与尿道连续性重建后,医生通常会在尿道内留置一根导尿管,这个导尿管在膀胱内的顶端有一个水囊以防止导尿管滑脱。在膀胱和尿道之间的吻合口恢复之前,这根导尿管起到支撑吻合口和引流尿液的作用。通常这根留置的导尿管在术后留置1-2周。医生会告诉您何时来医院拔除尿管。因为需要先抽出导尿管水囊中的水然后才能拔除导尿管,建议您到医院由医生来完成这个操作。

手术结束后将会有1-2根引流管将被留置在盆腔深部,用于引流出手术创面的液体和可能的漏尿。引流管能够减少手术区域的感染风险,通常在您出院之前被拔除。

大多数患者在术后1-2天后才有肛门排气,标志着肠道功能恢复。但术后镇痛药物可能会推迟肛门排气时间。术后麻醉彻底清醒后,嚼口香糖是个不错的主意,一方面使口腔感觉清新,更重要的是可以促进肠道功尽早恢复。

术后如果身体情况允许的话,医生会建议您尽早活动。这包括身体的转动,下肢(腿)的屈伸和下床的行走。这些活动十分重要,因为这些活动将降低发生下肢和盆腔深静脉血栓和肺栓塞的风险,防止呼吸和循环的问题出现,使您尽早从手术中恢复过来。当然,一定是身体感觉可以才去做这些活动,量力而行。

拔除尿管后可以做一些加强尿道括约肌功能的训练(称为Kegel训练)以帮助尿道括约肌的功能恢复。主要是做提肛训练。这项训练的要点是,收缩肛门后需要维持1分钟,然后放松3-4分钟,再重复同样的动作。只有这样才是有效的训练。每天早、中、晚练习三次,每次10组动作。

手术后通常会有一个基于切除前列腺和盆腔淋巴结组织的病理报告。这个病理报告十分重要,因为随访计划和辅助治疗将根据这份“最终病理报告”来制定。您应该复印一份留在手边,在随访时出示给医生。

如果病理报告显示手术切除彻底,没有外科切缘阳性,没有淋巴结转移,随访计划应该是术后6周时评估手术恢复状况、并发症和测定第一次术后PSA。术后PSA水平应该在很低的水平(小于0.2 ng/ml)。然后是定期就诊医生和定期进行PSA检测(每3-12个月)。

如果病理报告显示有外科切缘阳性或肿瘤突破前列腺包膜侵犯周围组织、精囊或淋巴结,医生可能会依据您的情况推荐额外辅助治疗。辅助治疗包括术后放疗和/或内分泌治疗。

2) 手术治疗后的随访须知

即使是接受了根治性前列腺切除术,有些前列腺癌患者还是有复发的可能。发生复发的风险与术前前列腺癌的危险程度相关。您的医生将会对您进行规律的随访,通常情况下随访时间至少是5年。

在随访期间,医生将主要定期监测您的PSA水平,特殊情况下需要进行直肠指检(DRE)检查。医生可以通过随访了解您手术的恢复状况,以及前列腺癌是否有复发。

术后随访对您十分重要,请务必重视,按时随访。

3) 勃起功能的保护与恢复

在根治性性前列腺切除术后,即便是缺乏阴茎勃起功能,患者体验性高潮的能力并不会丧失。由于产生大部分精液的前列腺和精囊均被切除,在性高潮的来临时,患者一般只有很少量来自尿道腺体的分泌液排出。有时甚至是尿液。当然,这些排出的液体对您和您的伴侣是无害的。

术后勃起功能恢复并能充分性交的时间依手术中是否保留性神经年龄术前性功能而异,平均时间为4-24个月。即便是双侧性神经都被保留了,大多数患者依然会发现术后他们的阴茎勃起没有术前坚挺和持久。年轻患者恢复要更快些。那些术前勃起良好的患者恢复的可能性比术前勃起较弱的患者机会要多。目前有研究支持术后早期服用小剂量他达拉非有助于勃起功能的恢复。但需要在医生的指导下服用。

即使术后勃起功能不能完全恢复,在一些药物的帮助下部分患者依然可以实现满意的性生活。这些药物包括他达拉非,西地那非等。借助真空泵、尿道栓剂或阴茎注射帮助勃起的药物也是一个选择。阴茎假体植入对于不愿意使用其他治疗或者不起效的患者也是一个不错的选择。

 

十九、前列腺癌的放疗

1. 什么是放疗?

放射治疗,是利用放射线前列腺癌细胞脱氧核糖核酸(DNA)进而达到灭和抑制前列腺癌的治疗方法。分为体外照射治疗近距离照射治疗以及放射性核素治疗

各种的放射治疗被应用于前列腺癌的治疗中。适用于早期前列腺癌,根治性前列腺切除术后前列腺癌复发的辅助治疗,和前列腺癌转移到骨骼等其他部位所引起的疼痛的治疗。

如同其他治疗方式,放疗也不是完美的。放射治疗除了要照射前列腺,其周围的组织和器官也会被照射到,因而也会发生相应的副作用,如放射性膀胱炎和放射性直肠炎。患者会发生膀胱和直肠的刺激症状如小腹痛、尿痛、尿频或频繁的腹泻、里急后重等。也有报道提示这些被放射过的器官发生继发性肿瘤如膀胱癌和直肠癌的风险增加。

在治疗效果方面,目前学术界也存在争议。普遍认为在控制低危前列腺癌方面根治性前列腺切除术和放疗无显著性差异。但在控制高危前列腺癌和年轻患者方面,特别是前列腺癌特异性死亡和治疗后发生转移方面,根治性前列腺切除术要优于放疗。

放疗的方式有外放疗和粒子植入内放疗,各有优缺点。治疗方式的选择上,一定是因人而异的,需要和您的医生讨论后决定。

 

2. 放疗后我们需要知道些什么?

外照射放疗(EBRT)主要的并发症与治疗区域有关。前列腺癌外照射放疗治疗常见的并发症包括放射性膀胱炎和放射性直肠炎的症状。如尿频,腹泻、里急后重等。白细胞计数降低,身体容易疲乏等。性功能的下降是相对常见的放疗并发症,但有时不一定和放疗有关同时进行的内分泌治疗可能是导致性功能下降更重要的原因。相对罕见的并发症包括明显的直肠出血和尿道狭窄。

饮食的改变和对症药物治疗可用于缓解这些症状。更多的是需要时间,让身体自身慢慢修复。在完成治疗1-2个月内,大多数患者会注意到这些症状逐渐消失。

和外照射放疗一样,近距离放疗后尿路刺激症状很常见包括排尿困难在内的梗阻症状更常见,这是由于操作过程中探针插入前列腺而导致的前列腺水肿,继而前列腺压迫尿道造成的。有少于10%的患者在术后几周内会经历完全尿路梗阻导致尿潴留,需要留置导尿管引流尿液。随着前列腺水肿的减轻,这些问题通常会在几周内逐渐消失。因为放射活性粒子被直接放置于前列腺内,短期肠道副反应相对罕见。然而,由于直肠前壁紧邻前列腺,远期肠道副反应与外照射放疗相似。勃起功能障碍也有可能会发生。

放射性核素治疗的主要副作用是治疗后白细胞计数的下降。幸运的是,包括感染和出血在内的严重副作用罕见。放射性核素治疗后的头几天或几周内,可能会出现逐渐加重的疼痛,这可以通过增加止痛药来控制治疗疗效开始显现后这些疼痛会逐渐减轻。

3. 放疗后的随访须知

同手术治疗一样,接受放疗后您的医生将会对您进行定期的随访,随访时间至少持续5年。期间将会监测您的血PSA水平,必要时可能需要进行直肠指检。

随访对您的康复及监测前列腺癌是否复发十分重要,需要您重视病配合医生,按时随诊。

 

注:本患者百科撰写过程中考了中国前列腺癌诊断治疗指南欧洲泌尿外科学会(EAU)前列腺癌诊断治疗指南美国泌尿外科学会(AUA)患者信息并结合作者的对前列腺癌诊治的理解和经验。目前的版本为纯文字。我们将会随时更新内容并添加图片,以帮助读者更好地理解前列腺癌

                                       作者:逄城 朱刚  编审:李长岭

原文链接:http://www.cicams.ac.cn/Html/News/Articles/1223.html



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发表于:2015-04-21 09:18

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