椎间孔镜技术的确是一项微创技术，我们在向患者宣教时，对这点毫不怀疑。但是，如何以一项微创的技术获得真正的微创的结果，值得我们术者总结和研究。本文试图阐述经椎间孔入路脊柱内镜技术治疗椎间盘突出的策略和技巧。未收录医院骨科祝建光

       一： 内镜视野下的层状结构

      传统的经椎间孔脊柱内镜，椎管内结构从12点垂直向下依次为：关节突腹侧面、黄韧带、神经根（其中央侧为硬膜囊）、纤维环（其中央侧为后纵韧带）。 当椎间盘突出时，这些结构往往像汉堡一样，层层叠加粘合在一起，解剖层次不再清晰，将突出髓核隐藏其内。初学者为寻找或摘除突出物，很容易无辜切除大量层状结构，部分正常的纤维环和后纵韧带因此牺牲，手术结束时往往在内镜下见硬膜囊腹侧现一深坑，因此大大增加了术后椎间盘突出的复发率。

       为避免上述情况，术者须注意改变手术思路，提高镜下手术技巧。

二：内镜操作策略

   （1）改变“掏间盘”的思路为直视下切除突出物。

     大家习惯性称应用脊柱内镜技术行突出椎间盘突出为：掏间盘。“掏”字意味着在不可直视下依靠判断行椎间盘摘除，就像我们掏耳朵一样。很多术者习惯性地演示取出的髓核量，并且和术前影像上的突出物大小作比较，依此来判断摘除是否充分。如果通过有效的穿刺置管，获得充分的内镜视野覆盖，直视可见上述层状结构，包括硬膜囊中央腹侧，硬膜囊远近端，侧隐窝及神经根腋下，那么就可明确地直视下摘除突出物，确认神经根和硬膜囊的减压，此时取出多少量的髓核就不再重要，就不是“掏”而是“取”了。

   （2）按需行最小程度的层状结构切除，逐步获得内镜视野的高覆盖。

     很多椎间盘突出情况下，置管后最初的视野较局限：黄韧带的外侧缘、少部分神经结构、纤维环的腹外侧，上述结构通常粘合在一起，有如布袋的口子一样将靠近椎管中央的视野锁闭了。首先应寻找到纤维环破口，借此固有的破口先摘除部分髓核，如此口子将会稍有打开，将工作套管沿神经根腹侧面向硬膜囊前中央间隙稍推进，此时黄韧带及纤维环外侧缘将会形成视野阻挡，用蓝钳最小程度地切除部分上述结构，由此可获得更大的视野，逐渐获得镜下视野的全覆盖。如此操作不仅可最大程度减少组织结构损伤，更为重要的是术者始终在直视下行椎间盘切除，减压充分可靠，不易遗漏致压物。

   三：椎间盘摘除程序与技巧   

         椎间盘突出情况虽千变万化，笔者认为单纯的椎间盘突出的髓核摘除是可程序化的，遵循真正的微创理念，尽量保护正常解剖结构，行充分的神经根、硬膜囊减压，才是脊柱内镜手术的真义。

       以下我们以一年轻患者的镜下操作为例，详细说明其操作理念及技巧。患者男性，24岁，身高186cm，体重100kg，L4-5椎间盘突出。图1-2。椎间盘突出无明显粘连。年轻患者的椎间盘突出，髓核退变程度轻，髓核的流动性较高，如果术中不注意保护层状结构，再者患者BMI指数高，术后椎间盘突出复发的可能行就很高。

图1

图2

1 靶向置管、镜下确认层状结构及突出区域。

对于单纯的椎间盘突出，穿刺应该遵循“靶向穿刺”的原则。如果穿刺置管准确到位的话，那么当置入内镜后，就应该看到突出的椎间盘。所以术前应该仔细读片，对椎间盘突出的位置脑海中产生明确的映像，穿刺时应该高要求严标准。首先应杜绝穿刺针及骨钻进入椎间盘内，应用骨钻或者环锯进入椎间盘造成人为的纤维环损伤、产生破口。在穿刺置管过程中，随着骨钻或者环锯的逐级更换，应该均予正侧位透视确认，确保没有发生通道的改变，如若改变及时纠正，否则会失之毫厘谬之千里，到镜下操作时会带来更多困难。

工作套管置放到标准位置，正位在椎弓根内侧缘连线与棘突之间，侧位在L5椎体后上缘，图3-4。从MR影像可知，椎间盘突出中央偏右，此刻结合正位透视及镜下影像，可知套管位置到达突出间盘的外侧部分。

图3

图4

图5

初步清理镜下软组织后，可以明确突出区域。此时不要急于开始摘取髓核，可用射频刀头先确定纤维环破口（如果存在），破口明确后，给与保护。用小钳试图摘取髓核，如果轻易取出则可，一般情况下髓核与纤维环破口处粘连，应松解粘连后再操作。图5中6点处即为突出椎间盘，该处纤维环破裂，髓核向外疝出。同时将后纵韧带顶起，镜下可见神经根及硬膜囊外侧，结合术前影像可知，突出椎间盘的基底部尚在更靠近椎管中央处，此时镜下并不可见，我们在摘除目前可见的髓核后，最终尚需确认硬膜囊近中央处是否减压，但这一步应该留在后面操作。

内镜下对组织结构的肉眼判别需要一段时间的训练，初期操作可以行椎间盘造影染色，可以帮组术者快速安全地确认退变的髓核组织。一旦美兰泄露到神经根鞘内，会导致神经组织的损害。是故，作者不推荐依赖染色来辨认组织。另外，髓核一经染色，不同的退变程度后的质地被掩盖，相反，如果习惯了镜下未经染色，术者就会对髓核及纤维环等的组织质地的不同退变程度更加敏感，有利于培养术者的镜下对病变组织的判断力。

2 松解卡压粘连。

年轻患者的髓核较为粘稠，流动性高，用小钳摘除髓核时，通常会被牵拉成条，而中老年人的游离髓核往往呈块状。 拖取髓核通常会有阻力，髓核组织被卡压于狭小的纤维环破口处。此时毋需强行摘除，如此会增大纤维环损伤，而应行卡压松解。应用蓝钳，闭合状态沿纤维环破口而入，在纤维环破口下张开，向四周松剪后，继续脱出髓核组织。图6。

图6

3 髓核摘除。

松解后摘除髓核组织效率更高，且不易造成纤维环的损伤。外侧的髓核组织清除后，在破口内我们可清晰地看到位于椎管内近硬膜囊中央处的突出髓核的基底部。进一步摘除突出髓核基底部后，此时后纵韧带与纤维环仍呈拱起状，椎管中央硬膜囊前间隙视野被遮挡。 图7。而患者韧带及纤维环呈清晰的条索状，其面闪现光泽，而并无粘连增生等退变表现，不能为了获得中央处的视野和减压而被任意切除。

图7

 对于本例患者，其突出呈中央偏旁，在初步摘除外侧髓核后，可见其基底部尚存近椎管中央处，从破口内向中央深入，摘除其基底部后不再进一步深入间盘继续摘除。我们认为摘除间盘的限度应为，尽可能多地保留健康髓核而同时避免松动髓核的残留，而非越多越好。对于突出髓核游离入椎管者，我们习惯在纤维环破口内用小钳轻轻试探其内髓核的稳定度，如稳定，则不必强行摘除。

4 探查硬膜囊中央。

年轻椎间盘突出患者，硬膜囊和后纵韧带及纤维环一般无粘连，当摘除部分髓核后，被挤压的层状结构松开，硬膜囊前间隙扩大，向中央处推进套管、视野深入一般不会有困难。笔者习惯用蓝钳小心地剪切遮挡视野的纤维环或后纵韧带外侧缘，并用射频消融成形，将该组织边消融边按压成形，可有效地扩大中央处的视野，见图8。图9内可见被剪切的近中央的纤维环缺口，类似操作后射频消融成形后，即可打开通往椎管中央的视野。

图8

图9

当患者存在纤维环钙化，或中央型突出伴盘源痛时，往往中央处粘连严重，此时必须较多地将粘连层合并韧带及纤维环一并剪除，方能进入椎管中央处。对于目前患者，经上述处理，已然达到目的，为求确保无中央处遗漏髓核，则用神经探棒越过后纵韧带中央束，做进一步确认图10， 但若该处尚有粘连等情况时，我们则必须用蓝钳继续松解，将视野进一步推进。

图10

5  探查处理视野远近端。

中央区域处理后，应进一步探查侧隐窝区域以及神经根腋下区域，结合不同患者的术前影像评估，对上述两个区域的探查程度可各有偏重。本例椎间盘突出后，并无腋下及侧隐窝处累及，但是纤维环的远近端止点处因长期受牵拉而变形退变，呈拱起状，术中应成形复位。同时在该区域探查确认无残留髓核组织。图12 可见椎间隙近端，纤维环破口呈三角形，由于该患者并无腋下的突出，所以探查到纤维环近端止点处即可。纤维环条索分明，皆连续弹性有力，说明髓核摘除操作并未额外造成纤维环损伤。侧隐窝区域图像可见图11，射频刀头正在行纤维环远端止点处的成形，通常该处会隆起呈拱起状，利用刀头探查确认无髓核残留后将之复位。

图11

图12

总之，我们认为，一个真正的微创内镜下椎间盘摘除，是以层状结构的最小损伤为基础，在内镜视野高覆盖下完成硬膜囊中央、侧隐窝及神经根腋下区域的探查减压，同时行层状结构的成形复位，最小量地摘除髓核组织。