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朱述浪

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副主任医师 讲师
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医学科普

脊髓损伤的康复

发表者:朱述浪 3563人已读


概  要  

发病率:

每年每百万人口37- 43人发病(Gibson, 1992),全美国:10,000人/年(NSCISC1999) 九江学院附属医院骨科朱述浪

罹患率:

全美国:200,000人(NSCISC, 1999)

原  因:

车祸:37.2%;暴力:26.8%;坠落:21%;运动:7.1%;其它:7.9%
脊髓损伤的残疾后果:完全性四肢瘫32.3%;不完全性四肢瘫30.2%;完全性截瘫26.1%;不完全性截瘫6.0%;正常0.6%

年龄分布:

0-15岁: 4.0%
16-30岁:
54.1%
31-45岁:
23.3%
46-60岁:
10.9%
61-75岁:
6.0%
76-  岁:
1.7% 

1.脊髓的功能

脊髓神经由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉(如痛觉、温度觉、触觉)刺激传导至中枢(大脑),也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外,还负责一些神经反射,以控制大小便括约肌的神经功能。

2.脊髓损伤的原因

当脊柱受到外伤,造成椎骨骨折,碎裂的骨块或其它异物(如子弹、炸弹片等)会直接或间接损伤脊髓神经(如脊髓血管破坏,造成脊髓血液运行障碍而引起脊髓坏死)。椎管内出血引起的血肿、肿瘤压迫脊髓,亦可造成脊髓损坏。

3.脊髓损伤的后果

脊髓损伤会造成损伤平面以下的感觉、运动障碍,反射异常以及大小便失禁等相应的病理改变,这就是常说的“四肢瘫”(指颈部脊髓损伤)和“截瘫”(指胸、腰段脊髓损伤)。

脊髓损伤可造成终生残疾,很多人因此而生活不能自理,需要有人照料,并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床,局部皮肤受压产生的压疮(俗称褥疮),由于小便失禁造成的泌尿系感染,长期不站立引起的骨质疏松以至骨折,骨关节长期不运动引起的挛缩固定、肌肉萎缩,以及脊髓神经破坏导致的痉挛(俗称“抽筋”)和疼痛、髋关节膝关节周围的异位骨化、下肢静脉血栓等等。另外,由于脊髓损伤的治疗目前医学尚无有效办法,上述严重后果会造成病人极大的心理创伤,导致心理失衡,悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。

4.现场急救中,对于颈、胸、腰部外伤病人应如何处理较好?

根据医学调查,约1/4的病人由于现场抢救不当而使病情加重,使得原本可以避免脊髓损伤的单纯骨折出现了骨折错位而产生脊髓损伤,使得原来很轻微的脊髓损伤成为严重的脊髓损伤。

因此,在现场急救中,如果怀疑伤员有可能伤及脊柱,一定要固定好头部,尤其不能低头或转动头部,头和躯干必须同轴转动,另外,最好原位搬运,不能轻易改变伤员体位,尤其不能采用一人抬腋窝部、一人抬下肢的方法搬运,伤员应固定在硬木板担架上搬运,且固定伤员不能移动,避免现场做不必要检查,有人说;“康复是从车轮下开始的。”确有一定道理。

5.脊髓损伤后的病人住院期间应注意的问题

脊髓损伤后,病人住院期间要注意以下几个问题:

1)应配合医生护士工作,按照医生医嘱完成治疗任务,不要到处打听别处治疗方法和效果,提出不合理要求,使当地医生无所适从,感到失去信任,因而也就打乱了治疗程序,反而对病人不利。

2)给病人以精神鼓动和安慰,不能埋怨人,不能急躁,病人由于突然外伤,精神上没有任何准备,往往感到茫然,不知所措,要帮助病人安心养病,少提及预后的不良后果。

3)要给病人提供营养品,留置导尿的病人要多饮水,手术后的病人要加强营养和多吃水果。

4)如果超过一周没有大便,应通知医生给予灌肠处理,病人出汗、难受、面潮红、心跳快,应想到是大便不畅,应及时由医生护士处理,千万别大意!

5)要每日协助病人活动各个大小关节,保护关节正常活动范围,以利将来康复训练和完成日常生活动作。

6)协助护士每2小时给病人翻一次身,骨突出部分要用泡沫软垫垫起,防止压疮。如皮肤颜色异常要及时通知护士,在护士同意下给予按摩,促进皮肤血液循环。已出现压疮部位不要受压,周围要垫起,但一定不得使用圆圈形气垫,否则会阻断循环,加重病情。

7)定时饮水,限制入量,每小时饮水一次,每次不超过125ml,不要一次大量饮水。有些患者一旦尿路受阻,会使膀胱短时间内扩张,是有损害的。

6.脊髓损伤的康复

是应用现代医学技术,使脊髓损伤残疾人最大限度地调动残存的肢体功能,来代偿已丧失的功能,消除和减轻患者功能上的障碍,帮助患者在其身体许可的范围内,最大限度地恢复其生活能力和劳动能力,重新参加社会生活,自食其力,成为一个残而不废,一个有独立生活能力的人。

7.脊髓损伤康复从何时开始好?

脊髓损伤康复在早期即应开始。在受伤后有两种情况:一是需手术治疗,一是保守治疗(也就是不手术治疗)。只要病情稳定、无其它合并损伤,康复即应开始。当然早期活动是不允许范围太大,更不应影响手术效果。应主要是活动身体各个关节,保持关节正常活动度,每日活动2~3次,每个关节活动应少于1分钟。另外,在医生允许情况下,在护士指导下进行体位更换,也就是定时翻身,防止压疮,一般2小时一次,突出骨部分(如肩胛骨、足跟、后背部、骶尾骨、双肢部)加软垫垫起,注意大小便排出通畅,注意体温变化,注意安慰病人,改善病人心理,有什么异常变化及时通知医生、护士,注意伙食的营养,定时饮水。如果早期康复做得好,会为今后进行全面康复训练创造良好基础。

 

8.脊髓损伤康复治疗的主要方法

1)物理治疗:主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练,以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(例如:卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作),以及理疗:利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。

2)作业治疗:主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧),职业性劳动动作,工艺劳动动作(如编织等),使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外,作业部门还给患者提供简单的辅助工具,以利家庭生活动作的顺利完成。

3)心理治疗:针对心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗计划,可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。

4)康复工程:可以定做一些必要的支具来练着站立和步行,另外也可配备一些助行器等特殊工具,靠这些工具来补偿功能的不足。

5)临床康复:用护理和药物等手段,预防各种合并症发生,亦可进行一些治疗性临床处理,减轻症状,促进功能恢复。

6)中医康复:利用祖国传统医学,进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段,促进康复,另外针对合并症治疗,亦可广泛使用中药内服、外用。

7)营养治疗:制定合理食谱,加强营养以适应康复训练的需要。

9.病人及家属须知

1)注意病人一般情况,如在急性期,应住医院中(一般1~4周内)。应观察病人呼吸情况,注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安,大小便是否通畅。如果输液,更应注意尿量是否增加,如有伤口,要注意敷料是否干燥,有无渗血、渗液,有引流要注意流液情况,有异常情况及时通知医生或护士。

2)每2小时翻身一次,颈部受伤或手术病人要轴向翻动(即头和躯体同时翻动,不能在翻身时造成头部转动)。防止压疮,骨突起部要垫起(头后枕部、肩胛部、骶尾部、双髋部、双内外踝部、足踝部、双膝关节部),但注意不要使用圆形气垫,因为这样垫会引起静脉血流不好。骨突起部要用手轻轻按摩,有颜色改变要让医生看。

3)病人需移换床、外出坐轮椅,均需3~4个人共同协作平抬患者(站于一侧),完成转移,如果自行转移还不会,需要有2个人抬病人由床边转移至轮椅。在人手不够时也可由一个人按照特殊体位转移病人,即双膝抵住病人双膝,上身移至病人身后,双手拉住病人后侧腰带或裤边,上身向后用力,病人上身靠在助手上身背侧,两点一前一后(左转时,右足在前,右转时,左足在前),缓慢移动,1个人亦可完成转移动作。当然病人不能坐位稳定则不可执行这种转移方式,在病人经过正规康复训练后,如能自行转移,亦在早期应有人保护,防止摔倒外伤。

4)多吃营养食品和水果,注意大便情况,超过3~7天无大便,要在肛门内快速注入开塞露2支,过于干燥要戴手套(乳胶)挖出,手要轻柔,防止肛裂,同时可口服一些蜂蜜,缓泻药(如番泻叶泡水或中药麻仁润肠丸等)。

5)活动各个关节,尤其的瘫痪部位以下大小关节均需要活动,要轻柔,每个关节活动为每日2次,每次1~2分钟,要按正常关节活动范围活动。

6)注意双下肢有无肿胀,如肿胀为深静脉血栓出血,不要在活动,要稍抬高患肢,并请医生检查。

7)如活动后肢体肿胀,有青紫色,则有可能有肌腱裂伤或骨折出现,要停止活动,并请医生检查。

8)要安慰病人安心养病,鼓励病人战胜残疾的信心。

9)盖被时,足下要放一软枕,使得关节保持90°,不要用被压足部,防止造成足下垂。

10)病人的体位一般为侧卧、仰卧位,如果骶尾骨部有压疮,也可俯卧位。当然,病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换,必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动,各种体位均应有软垫支持,并且保护骨突出部,应使姿势稳定。

10.脊髓损伤的康复效果如何?

脊髓损伤康复的效果在医学上称之为“康复目标”。这个目标可因不同损伤平面所造成的残疾程度不同而有所不同。

粗略地分,颈损伤所造成的四肢瘫康复效果比胸腰段损伤所造成的效果要差。

一般情况下,颈4损伤的病人,基本生活要靠别人辅助,但可依靠自助具吃饭,可以靠头部控制长靠背电动轮椅。

颈5损伤的病人,桌上的动作可自理,其它仍需别人辅助,可使用长靠背手动轮椅。

颈6损伤的病人,日常生活动作可大部分自行完成,可水平移动,可推动手动轮椅。

颈7损伤的病人,日常生活动作可自理,可翻身起坐,可支撑起身体做转移动作。使用手动轮椅自如。

颈8、胸1损伤的病人,可使用长下肢支具及双拐小范围步行。

胸1、胸2损伤的病人完全不需要别人辅助,其它情况比胸1更好,与胸11情况基本相似。

胸12损伤的病人躯干平衡好,用长支具、双拐可步行、上下楼梯。

腰1损伤的病人基本同胸12,但骨盆可上提。

腰2损伤的病人可用支具完成实用性步行。

腰4、骶1损伤的病人可用短下肢支具步行。

至于训练多长时间才可达到上述目标,如果在康复专科医院,颈部损伤约需要8~12个月,胸腰段约需4~6个月。当然达到上述目标,也可在医生指导下在社区或家中完成,时间也相对长一些。一般情况下,年轻体力好的训练时间相对短,年老体弱病人训练时间相对延长。除体能训练外,尚需花一定费用来配备支具和轮椅,否则很难达到上述目标。

脊髓损伤常见合并症的处理方法

11.
压疮

美国:23.7%和39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压疮(Chen等,1999);年发病率23%(Whiteneck等,1992)
日本:85.7%截瘫病人曾患压疮,17.9%仍患难治性压疮(Sumiya,1997)

压疮(俗称褥疮)是由于病人感觉部分丧失,长期卧床或者坐着不变换体位,骨突起部分压迫皮肤,引起局部皮肤血液循环障碍,造成坏死而引起的。如果不及时更换体位,坏死可发展到深层组织,侵害肌肉、肌腱和骨头,坏死组织可以发生感染,病人全身情况也随之恶化,会引起贫血和低蛋白血症。严重可危及病人生命。

治疗方法是,一旦出现压疮,应立即使压疮局部减压(即使之别再承受压力),皮肤要清洁,面部伤口要用双氧水清洗、换药,伤口可用中药“湿润烧伤膏”外敷,不需要局部用抗菌素,要坚持勤翻身,每2小时一次。如伤口较深、分泌物多、病人有发烧,需住院治疗。
如果坚持每2小时翻身一次,坐轮椅半小时支撑1~2分钟,压疮是可以避免的。

特别应指出的是,一个高位四肢瘫患者如果长期卧床,那么只靠翻身是远远不够的,应准备一个软垫(目前,市面上有售乳胶厚垫,如果是泡沫垫,则效果不好。另外,有售压疮垫,一种是弹性棉花填充的小方格式褥垫,一种是电动间隔充气气垫)。另外还需准备大小不等的7~8块乳胶垫,外面用可拆洗的布套,应将骨突起部分垫高,减少压迫,特别是后枕部、双侧肩胛部、骶尾部、双髋关节及足跟、内外踝部。

不少医院目前仍在使用的气圈,是不适合做压疮减压的,因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断,更不利于中心部皮肤血液循环,只是方块垫才是有利于皮肤血液循环的理想垫。
有不少病人在臀沟上有一疮口,这个部分压迫不到,为什么会出现压疮呢?这是因为翻身时,家属用力牵动臀部皮肤,造成骶尾部皮肤受到过度剪力而引起皮坏死,因而翻身时应避免过度牵张臀部皮肤是至关重要的。

防压疮垫厚度约10厘米较好,太薄太厚均不适应。在轮椅中同样需要用防压疮垫,如果上面覆盖羊毛,局部干燥透气,则更理想。

在骶尾部已出现压疮的病人,不宜再采取坐位和仰卧位,一定要外出活动,需使用前轮可自主控制的轮椅或轮床(后面亦有一对可旋转方向小轮)。病人仰卧在床外出,是最适宜,一定不可使用轮椅。另外,在床上亦需侧卧位或俯卧位,不宜再仰卧位。

每次翻身、洗澡时,均需查看病人皮肤有无颜色改变,局部红或发紫,有水泡,或有硬结都是压疮出现的表现,应立即采取减压措施。

如果出现严重压疮,应送到医院治疗,电刺激、 超声波、生长因子是有效的治疗方法。必要时,可采用手术方法治疗。

脊髓损伤病人如果上肢支撑作用较差,那么坐在轮椅和床上都会使身体前滑,使骶尾部皮肤过度牵拉而引起压疮发生,应特别予以注意。

12.小便失去控制

脊髓损伤后,小便失控和感觉丧失是非常严重的后果,病人往往反复出现泌尿系感染和尿液返流而造成肾功能衰竭。

如果第一腰椎损伤伤及圆椎马尾神经,中断了排尿反射弧,尿道外括约肌松弛,腹肌用力或挤压下腹部可排出尿液,所以病人活动时往往排尿出来湿了被单、裤子。另外,这种排尿后往往在膀胱内仍存有很多尿液(尿不净),所以特别容易引起感染。因此,这种损伤后尿失禁应4~6小时间隔导尿一次。值得提出的是,这种排尿方式必须保持每小时饮水量不超过125ml。另外,家属应在医生指导下学会导尿,病人学会自我导尿技术。

如果病人有发烧,尿色异常并有异味,应及时去医院检查,此时,不宜再间隔导尿,而应将尿管留置在膀胱中,外面固定不使其脱落,使尿管开放。

尿管应每周更换一次,如不易固定,亦有用带气体的导管,插入膀胱充气即可固定。

应进行定时排尿训练,增加腹压的训练,患者或家属可用手在下腹部用力压迫将尿排出,但不能用力太大,以免尿液返流。排尿前,可叩击、按摩下腹部。应尽可能站立或坐位排尿,少用卧位排尿。

脊髓损伤患者的导尿可以在家中进行,因为患者不可能长时间住在医院之中。因此,在医院中应学会如何导尿。

间歇导尿术

一般情况下,如果每日4~6小时间隔导尿,可以在清洁状态下完成,也就是说不用戴无菌手套和医院使用是无菌导尿包,只需将导尿者(可以是病人家属,也可以是病人自己。当然,病人如果是四肢瘫,手的功能不好,就不能自行操作了)的双手用肥皂在流动水中洗二次,使用一次性导尿管,以硅胶管为好,将尿道口用医院配好的1:500的洗必太浴液浸过的消毒棉球擦洗。轻柔地将尿管送入尿道,男性尿道比女性要长,故男性要多送入一些,一般15公分即可,要反复移动,导出尿液,以不残留尿液为好,要辅以体位变化和压迫下腹部,以利尿液排出。

适应征:完全不能排尿。不能完全排空尿,残余尿大于100ml。尿失禁。

目的:防止肾脏功能受损,减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率;避免因积尿而引起的膀胱炎;避免失禁;避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘甚至阴茎裂;增强病人自尊;降低膀胱贮存尿太多以致自律反射紊乱发生率。

禁忌征:原因不明的发热,泌尿系感染;膀胱输尿管反流;尿道损伤;前列腺炎症或肥大的病人应慎用,前列腺癌症病人禁用。

注意事项:导尿前须彻底清洁双手并注意个人卫生。培养定时排便的习惯,以免因便秘而影响排尿。女性清洁会阴时,要由上而下。饮水,每日应保持约1500ml(约200ml/1杯水)。操作时动作轻揉,导尿管应涂上足量的润滑剂,防止损伤尿道。当插入导尿管有困难或遇到阻力时,应稍候5分钟,让膀胱的括约肌松驰,然后再试,若情况没有改善,应停止并前往医院就诊。导尿时若发现少量血丝,不要惊慌,但若血量增多,应尽快前往医院就诊。定期前往医院泌尿科检查膀胱功能及泌尿道有无感染。

尿失禁用器具

男性患者的集尿器品种较多,一种为阴茎套(特制品,较节育用阴茎套厚,且有一个弹力固定圈),另一端通过塑料管接到尿袋上,一般放到小腿上,坐在轮椅不被人看到,也有的可挂到床边,尿液满了还可拆下倒掉尿液再重复使用。尿袋口有一防止尿液倒流装置,病人躺倒时不会倒流回膀胱。避免了逆流感染。也有一种三角裤中央开一个口,将阴茎套固定与裤子中央塑料环中,而不至于压迫阴茎根部,但在卧外时,有时漏尿。

女性集尿器也有生产,但由于固定困难,都不理想。现在有生产一次性集尿便短裤,吸水性较强,用后更换。

所有患者排尿应定时,加上叩击、刺激下腹部或大腿根部,挤压下腹,均可通过训练坐在便器上排尿为佳,尤其是坐位,腹压增加,更利于排尿。

13.大便秘积

脊髓损伤早期,因脊髓休克期,直肠松弛,结肠蠕动也少,通常3~4天内不用处理大便。4天以后,戴乳胶手套检查直肠内,有大便直接抠出来。7天以后,进食正常,可服些缓泻剂,如番茄叶泡水喝,或吃中药“麻仁润肠丸”。排便时可按压结肠,用带指套指扩张肛门括约肌,刺激肠蠕动,以增进排便。

在能起床生活稳定后,应坐在马桶上排大便。每次时间不少于20分钟,中间要支持臀部,加软垫圈,防止压疮,病人可戴手套,自行注入甘油于肛门内,并可用手扩张肛门括约肌,并腹加压,多可养成顺利排大便习惯。应尽量避免卧床排大便方式。另外,平时多吃含纤维素多的食物和水果,以利大便排出。

14.深静脉血栓(一侧大腿肿胀)

脊髓损伤病人长期卧床,如果出现一侧大腿肿胀,应考虑以下几个原因:

(1) 深静脉血栓:由于卧床,静脉血流缓慢,或血液粘稠,便秘和泌尿系感染,都可引起下肢深静脉血栓形成,造成血流困难而使下肢(包括足)肿胀,有的病人有低热出现。这种情况一旦出现,应停止肿胀下肢活动,将下肢轻度抬高(10~15°)。并且请医生检查,必要时,给予输液和加用抗血凝药物。平时注意下肢活动(被动活动),减少平卧时间,睡眠时稍抬高下肢,一些适宜的病人可用每日服阿斯匹林50mg一次,以预防血液凝集。脊髓损伤病人发生率为:12.5-58%。

(2) 肌肉或肌腱撕裂伤:多由于被动活动时,过度用力,造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血肿胀,且局部皮肤呈现紫色。只要出现损伤,即应减少下肢活动,但不宜长久不活动,否则亦同样会造成血肿后骨化,影响关节活动。一般情况下,停止一周活动,以后逐渐恢复关节活动度训练。

15.疼痛

脊髓损伤后常伴有各种各样的疼痛,目前,医生们称之为“中枢性疼痛”。有些医生将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛”,其意指已上、丧失感觉部分的疼痛是中枢(大脑)痛觉异常所致,因为局部致痛原因无法传递到大脑。当然,也有些完全脊髓损伤病人,由于关节、肌肉、挛缩,神经根受伤,以及神经牵扯导致疼痛。

关于疼痛治疗,目前不主张用强止痛剂(如度冷丁、吗啡、可待因、强痛定等),因为这些药有成瘾和依赖性。其次只要坚持身体锻炼,参加轮椅活动,转移注意力,疼痛会逐渐适应。有些医院采用中药和针灸方法止痛,效果也不错。

16.痉挛

高位脊髓损伤(包括颈脊髓损伤和上胸段损伤)在受伤后数周即可出现肌肉紧张(医学中称之为“痉挛”)。痉挛可出现在肢体整体或局部,亦可出现在胸、背、腹部肌肉,使病人非常痛苦。治疗手段有以下几个方面:

(1)药物治疗:目前有效的药物是瑞士进口的利奥素(化学名为:氯苯氨丁酸,baclofen),每片10mg。口服时,由半片(5mg)开始,每日三次。以后每隔一周,每日增加半片。成人一般要吃到80~100mg,才能出现止痉效果,而且要坚持长期服用。台湾产“脊舒”,其成分、服法一样。

(2)用肉毒毒素、5%酚溶液局部注射(必须由医生操作)。
(3)双下肢痉挛可在医院进行“脊神经后发根切断术”。

17.肺部如何康复护理?

脊髓损伤,尤其是高位颈部损伤(例如颈4、颈5损伤)病人的呼吸咳嗽的力量明显减弱,痰不易咳出,容易造成肺不张、肺炎。因此,这类患者,应注意以下几个方面康复护理:

(1)经常注意病人呼吸情况,如有呼吸困难、口唇青紫、憋气,或者发烧、咳嗽,痰中有血丝或粘稠,脓性物,应立即通知医生予以处理,不可延误。

(2)经常给病人翻身,轻叩击背部,力量不宜过大,叩击时先叩胸下部,以利排出,叩击时间不得少于30分钟。

(3)鼓励病人自行咳嗽,力量不足时,应与病人咳嗽同步压迫下胸两侧,或双手位于一侧胸部向对侧拉挤、均可协助将痰排出。

(4)如咳痰较粘稠,应在有条件的情况下给于雾化吸入(超声波),不要叫患者吸烟。

(5)病人不宜久卧床,应在坐位多活动双上肢(主动或被动),以利胸部被动活动,促进呼吸功能恢复。

(6)注意卧室空气清新、流通,但避免受凉,穿好衣服到户外活动最为适宜。

18.心理障碍

脊髓损伤后,病人对突发情况一时茫然不知所措,对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时期,医学上称之为“休克期”。随着时间的延长,病人感到经医院治疗效果不明显,但又不想承认现实,医学上称之为“否认期”。当数月过去,病人仍无好转,而且残疾带来很多生活上的不便时,病人会变得痛苦,性情暴躁,向家人发泄情绪。医学上称之为“愤怒期”。如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现,鼓励病人正确对待疾病的后果,让病人和外界残疾人(尤其是身残志坚,在生活上和事业上取得成绩的残疾人)交往,树立战胜残疾的信心,力争回到社会上成为一个有用的人,病人就会转而正视现实,承认现实,顽强地生活下去,进入医学上所称的“承受期”。在病人最困难的时候,家人、同事、领导都应伸手友爱的手去扶一把,帮助病人渡过难关。其中,已有家庭的,爱人的态度是至关重要的。很多残疾人都是在爱人帮助、鼓励、爱护下,走出感情心理上的误区,而重新鼓起生活的勇气,这是中国人的传统美德。也有个别人因爱人至残,整天埋怨,不去认真护理照顾病人,甚至在困难的时候,离婚而去,这无异于雪上加霜,使病人承受二次打击,许多人因此丧失了生活的信心,这是应该受到全社会的道德法庭的谴责。

另外,所有脊髓损伤的残疾朋友们也应有信心,在中国残疾人联合会及各地方残联的帮助下,刻苦训练,身残志坚,努力学会一门谋生手段,重新回到社会中去,成为一个强者!

19.性生活障碍

脊髓损伤后,不完全损伤病人有可能保留性功能,但是,完全性脊髓损伤病人则在性生活上存在很大问题,这无疑给夫妻生活带来阴影。由于康复医学发展,对于脊髓损伤病人的性生活亦有了新的研究和解决途径:

a) 女性脊髓损伤患者,可以说基本上不影响夫妻性生活,甚至可以怀孕和生育子女。需要注意的是,性生活前需排净大小便,以免有不良刺激。

b) 男性脊髓损伤患者,由于下半身无任何感觉,因而完成性兴奋和性交动作是不可能的,但是,如果采用医学办法,在阴茎上手术植入人工假体(包括固定形状和可以自动充水抽水变形装置两种),使阴茎可以处于勃起状态,再由医生指导下,改变性交姿势,女方在上并采用主动动作,可使女方顺利完成夫妻性生活。虽然在此过程中,男方没有性兴奋,但由于看到妻子得到性满足,男方心理上亦得到极大安慰,这对维系家庭完整起到非常大的作用。

c)许多病人因不愿手术后处理困难,则可以采用局部注射药物的方法,即在阴茎内注入药物(前列腺素E),1~2分钟后阴茎即可勃起,持续时间约为20分钟。当然,这一方法需经医生指导,自己掌握后即可经常使用,非常方便可靠,无副作用。

d)一些不完全脊髓损伤患者反映,阴茎虽然可以勃起,但时间短,或勃起不全,影响性生活。这种情况可用一种器具(即“夫妻快乐器”),这种器具有一橡胶圈在阴茎根部,将一塑料圆圈套在阴茎上,用皮球抽吸空气,即可使阴茎勃起完整,而且持续时间较长。如需使阴茎恢复原状,则将塑料筒再放上,将皮球倒装,去掉橡皮圈,压皮球后改为加压,则阴茎可立即恢复原状。但需注意,阴茎感觉消失以后不宜使用。

20.异位骨化(heterotopic ossification

脊髓损伤后在本来没有骨的部位(软组织内)形成骨组织,其发生率16%-58%,多在伤后1-4个月内出现,可持续发展1年余,笔者曾治疗一例患者,伤后2年多仍在发展,先后2次手术,切除后又生长出来。异位骨化一般发生在损伤水平以下,以髋关节最多,其次是膝关节。患者可出现低热,局部肿胀、硬块,影响关节活动,有些病人有疼痛。

预防和治疗异位骨化的药物有didronel(美国 MGI Pharma,.Inc.生产,国内难见到)。发生异位骨化后,应少用或不使用钙剂,减少局部刺激。骨化成熟后(通常一年后)可考虑手术切除。但术后仍要使用didronel预防复发。

脊髓损伤病人的环境改造问题

21.
脊髓损伤病人的住房应如何改造?

为使截瘫或四肢瘫病人能在家顺利完成日常生活动作,应对其住房进行改造。

(1) 厕所安装坐式便池,调整床和便池高度,以适合轮椅高度为佳,以利于病人从床到轮椅、到坐式便池的转移动作。

(2)厕所的门宽应能通过轮椅和双手握转轮圈的宽度,且不能有台阶,一般情况,应在便池30度交角、便池两侧安装扶把手,支撑身体做转移动作,面向门坐在便池上。

(3)除了上述厕所安装扶手以外,在床边、厨房、沙发、餐桌旁均可安装扶手,以利转移动作完成。

(4)厨房的门要加宽,门最好是横拉门,不要台阶,灶具一定要低,坐在轮椅中可炒菜并可看见锅底部,洗手池、洗菜池、台面均要降低,使病人能方便操作。水龙头要以长柄、易开关、容易够到为佳。

(5)进出大门要有坡道,角度不超过15度,否则手推轮椅上坡会出现困难。

(6)家中应给病人有一个洗澡的位置,一般坐在轮椅中洗淋浴较合适。

(7)买各种电器尽量买有遥控装置的,如电视、录象机、空调机、电风扇、电灯。四肢瘫患者可使用专门设计的“环境控制系统”。

22.脊髓损伤病人应如何选择轮椅?

脊髓损伤病人的轮椅是终身的代步工具,因此,选择适合的轮椅是很重要的。

首先,对于高位脊髓损伤患者来说,颈5以上患者,由于手不能运动,因而需选择高靠 、有胸部固定带的轮椅。这种轮椅将由家属来推动,病人不能自行控制轮椅。因此,轮椅刹车闸一定要可靠、结实,以防止无人在旁滑动、溜坡等而出现危险。另外,扶手要以宽大、柔软、能固定双手为好,配有防压疮垫,双足踏板要足长,防止双足碰伤。

颈6~胸1脊髓损伤的病人,应在有条件时配质量好、较轻巧的轮椅。双手下垂时,应与大轮轴心在一条垂线上,这样驱动时有摩擦力,并应配一手掌半指手套,防止手磨破并容易驱动轮椅。前轮一定要灵活,同样,足踏板要足够长。另外,足踏板应能向两侧分开,以便用滑板移向床边时,较为方便。如果病人体弱、年迈或体重大,用双手驱动轮椅困难,亦可配备电动轮椅(手动型),每日充电一次,即可驱动十几公里,活动范围可明显加大。当然,价格较也高。

对于中低位脊髓损伤病人,或者不全脊髓损伤病人,如果使用双下肢支具和拐可以站立移动,应多多加强这方面训练,防止下肢骨质疏松,全身情况、体能均会有改善,因而以少坐轮椅为佳。但是,较远的活动,仍需坐轮椅,否则体能消耗太大,是不能持久的。

23.颈4完全性损伤

这类患者除了头部做自由活动外,四肢和躯干均不能活动,日常生活不能自理,依靠他人服侍。由于这类患者头、口仍有一定的功能,应训练他们用嘴咬住一根小棍(口棍)来操作一些仪器。

由于呼吸肌大部分损,故呼吸功能差,应加强呼吸功能的训练,可通过做深呼吸、大声唱歌和说话来达到这一目的。每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间,以减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及有利于排便。每天都应由他人活动四肢关节,以预防四肢关节僵硬,每个关节每次活动10~15次,范围应足够。

24.颈5完全性损伤

①增加肱二头肌(屈肘肌)的肌力。②学习使用矮靠背轮椅,并在平地上自己驱动。③有条件时可使用电动轮椅。④学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压。⑤可把勺子固定于患者手上,练习自己进食。⑥呼吸功能训练。⑦站立训练。⑧被动关节活动训练。

25.颈6完全性损伤

这类患者缺乏伸肘、屈腕能力,手功能丧失,其余上肢功能基本正常;躯干和下肢完全瘫痪;肋间肌瘫痪,呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅(平地),可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套,以增大摩擦力;坐位时能给臀部减压;利用床栏能翻身;利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起;利用一个万能C形夹(需要时套在手上,上可插勺、笔、梳子等)可完全进食、梳洗、写字、打字等。此类患者能部分自理生活,需中等量帮助。

对患者的训练:①驱动轮椅的训练。②单侧交替地给臀部减压(用肘勾住轮椅扶手,身体向同侧倾斜,使对侧减压),每半小时进行1次,每次15秒。③利用床脚的绳梯从床上坐起。

26.颈7完全性损伤

这类患者上肢功能基本正常,但由于手的内在肌神经支配不完整,抓握、释放和灵巧度有一定障碍,不能捏;下肢完全瘫痪;呼吸功能较差。这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立;平地上能独立操作轮椅;在床上能穿、脱衣服和做个人卫生(自我导尿);能独立进行各种转移。

对患者的训练:①上肢残存肌力增强训练。②坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压,半小时1次,每次15秒。③用滑板进行转移。

27.颈8~胸2完全性损伤

这类患者上肢功能(包括腕和手的功能)完全正常,但不能控制躯干,双下肢完全瘫痪。此类患者能独立完成床上活动、转移,能驱动标准轮椅,上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石,可用后轮保持平衡,独立处理大小便,检查易损部位皮肤,能独立使用通讯工具、写字、更衣,比进行轻的家务劳动,日常生活完全自理,可从事坐位工作,可借助长下肢支具在步行双杠内站立。

对患肢的训练:①加强上肢肌肉强度和耐力的训练,可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的。②坐位注意练习撑起减压练习。③尽力进行各种轮椅技巧练习,以提高患者的适应能力。④转移训练仍然必要。⑤由于上肢功能完好,应进行适宜的职业训练。

28.胸3~胸12完全性损伤

这类患者上肢完全正常,肋间肌亦正常,因而呼吸功能基本正常,耐力增加,躯干部分瘫痪,双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全自理,能独立使用标准轮椅和完成转移动作,能进行一般的家务劳动,可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或步行双杠可作治疗性步行训练,此种步行虽无实用价值,但给患者能站立行走的感觉,使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生,下肢活动可改善血液、淋巴循环,促进二便排泄,减少对他人的依赖,因此应大力开展这项训练。

此类患者除颈8~胸2患者所有的训练之外,应主要进行站立和治疗性步行,其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐,先在步行双杠能站立平衡和行走,然后在杠外练习行走。

29.腰1~腰2完全性损伤

这类患者上肢完全正常,躯干稳定,呼吸功能完全正常,身体耐力好,下肢大部分肌肉瘫痪。他们能进行胸3~胸12损伤性患者的一切活动,能用短下肢支具(只固定踝关节)和肘拐或手杖在家中进行功能性步行,即能在家中用短下肢支具行走(距离短、速度慢),能上下楼梯,日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍应使用轮椅。

对患者的训练:①训练患者用四点步态行走,这是一种很稳定的步态。②练习从轮椅上独自站起。③上下楼梯。④身体条件优越者应练习安全地跌倒和重新爬起,这对借助支具和拐行走的患者非常重要,以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自立爬起。⑤其他训练同胸3~胸12损伤的患者。

30.腰3及腰3以下完全性损伤

这类患者上肢、躯干完全正常,双下肢有部分肌肉瘫痪,用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力,腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。

对患者的训练:①因这类患者残疾程度相对较轻,康复训练主要以双下肢残存肌力为主,可利用沙袋等各种方法来提高肌力。②用双拐练习四点步态。③用手杖练习行走。④早期的训练方法同腰1和腰2损伤的患者。

脊髓损伤的家庭康复训练方法

31.四肢瘫痪病人如何进行翻身训练?

不用辅助用具:双上肢伸直,头、躯干协同向两侧摇摆,摆动幅度足够大时,向希望翻转的一侧再用力摆动,即可达到翻身的目的。

借助辅助用具:辅助用具可为床栏扶手等,一侧上肢固定于转向侧,另一上肢向同侧摆,头、躯干协同摆动即可达到目的。

32.四肢瘫痪病人如何从平卧位坐起?

1)利用床尾之绳梯从平卧位坐起。
2)利用头上悬吊带从平卧位坐起。

33.如何练习抬起轮椅前轮,用后轮保持平衡?

这是一项基本轮椅技巧,其方法有两种:

指导患者用后轮保持平衡:①导者把患者放在平衡位;②向前驱动时,轮椅向后倾。③向后拉轮椅时,轮椅回到直立位。④非接触性保护让患者反复体会,掌握住平衡要领。
用安全装置,患者独自练习用后轮保持平衡。

34.如何用后轮维持平衡下台阶?

用后轮保持平衡,面对前方下台阶。

35.坐轮椅时如何下楼梯?

(1)坐在轮椅里抓住护栏下楼梯。首先,将轮椅退到最高台阶的边缘。然后轮椅下台阶。

(2)利用后轮维持平衡下楼梯。①用后轮平衡好轮椅,后轮放在最高台阶的边上。②控制住轮椅下降。③通过拉轮反作用于楼梯而稳住轮椅。

36.坐轮椅时如何安全地跌倒?

很多高超的轮椅技巧,包括用后轮维护平衡驱动轮椅,这些活动都有翻倒的危险。患者在进行这些动作中,不小心移过了重心,轮椅就会翻倒,为了减少这种损伤的危险,在练习用后轮维持平衡前先练习安全的跌倒。

在轮椅里安全地向后翻倒,简单地说包括扭转头部抓住轮子,当轮椅倒地时,不是患者头部或背部,而是推把着地,这样患者即不易受伤,甚至不感到难受。

当轮椅倒地时,患者腿的冲击力可能会引起膝关节碰到脸上。下述方法可防止这种情况发生,即扭转头部和用手迅速抓住一侧轮子,另一手快速通过腿抓住对侧扶手或坐垫,这只上肢即挡住了大腿的下落,防止了膝关节撞击脸部。

37.坐轮椅如何通过狭窄的门廊?

很多私人门廊很窄,不能通过轮椅,卫生间中更是如此,即使患者有条件改造自己的住房,当他离开自家时也会碰到不能通过轮椅的窄门廊。上肢神经支配完好和具有可折叠之轮椅时,即可用下述技术通过窄门廊:移开脚后折叠脚踏板;转移坐到扶手上;向上拉坐垫,使轮椅折叠变窄;通过拉门框拉轮椅通过门廊。

38.如何进行四点步态练习?

用双拐和膝、踝、足支具(长下肢支具)进行四点步态的训练。

①平衡站姿。②一侧拐杖向前。③通过提髋提起对侧脚,低头并扭向摆动腿的对侧。④一旦提起腿,即把腿如钟摆一样向前摆动。⑤一条腿向前平衡站姿。重复上述动作即完成步行。

39.什么是摆至步和摆过步?

(1)摆至步的练习:

① 平衡站姿。②双拐前置。③通过伸肘、压低和伸展肩胛骨、低头来提起骨盆和双腿。④双腿摆至而不摆过双拐,重新建立平衡站姿。⑤拐杖迅速前置,以获得更大的稳定性。摆至步相对于摆过步来说,消耗能量少,摔倒的危险也小。

(2)摆过步的练习:

①平衡站姿。②双拐前置。③双肘伸展、压低和伸展肩胛骨、低头来提腿和骨盆。④一旦提起,躯干和腿即如钟摆一样向前摆动。⑤足跟着地。⑥通过抬头,收缩肩胛骨和推动骨盆向前,重新取得平衡站姿。

40.使用双拐如何上下楼梯?

(1)可使用后退法上下楼梯。

①离最低一级楼梯几寸远平衡站立。②双拐置于楼梯上。③伸肘、压低肩胛骨,依靠双拐,把双脚提上台阶。④重获平衡站姿。

(2)一手扶栏杆,一手用拐下楼梯,另一拐拿在手里。

41.使用双拐步行时如何上下斜坡?

患者在斜坡上步行,最大的问题是要避免滑倒,当穿着固定踝关节的支具在斜坡上时,他的髋关节、支具都是向下倾斜的,为提高患者在坡地上的行走能力,患者应尽可能在陡的坡度上练习。

上坡斜:上斜坡时,双拐应置于双脚前方,为增大稳定性,应使身体与斜坡成一定角度,骨盆前倾,用摆至步而不用摆过步。

下斜坡:下坡时斜坡倾向使患者处于稳定位,此时可采用摆过步。

42.使用双拐如何安全的跌倒和重新站起?

当用拐杖步行者摔倒时,有两件事可做,以减少损伤的危险。第一,挪开拐杖以免摔在拐杖上。第二,当患者摔倒时应用手掌着地,上肢收于胸前,用肘和肩缓冲一下,应避摔倒时上肢僵硬,造成摔伤。

重新站起的方法。①开始位,双腿俯卧位,双拐置于合适地方,双掌撑在地上。②身体摆跖行位。③充分提起骨盆。④抓住第一根拐杖。⑤用一根拐杖平衡,同时抓住第二根拐。⑥放好前臂套环。⑦把躯干推直。⑧站直。

 

脊髓损伤的的分级目前采用ASIA(美国脊髓损伤学会)的神经病损分级法(Neurological Impairment Scale*)进行分级。可分为A、B、C、D和E五级。ASIA A为完全性损伤(运动和感觉完全性损伤);不完全性损伤有ASIA A、B、C、D,其中ASIA B为感觉不完全性损伤、运动完全性损伤,因此属不完全性损伤,ASIA C 为损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力<3级,ASIA D为损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力>=3级;ASIA E 为基本正常。

传统的、被广泛应用的脊髓损伤的的分级方法还有Frankel功能分类法:

脊髓损伤程度与类型

运动感觉

A 完全性

无任何运动或感觉功能

B 不完全性

仅保留感觉功能,损伤水平以下的任何感觉均保留,但无运动功能

C 不完全性

保留运动,但无功能,保留运动但没有任何有用的功能,感觉可保留或不保留

D 不完全性

保留运动功能,保留随意的、有用的运动功能

E 完全恢复

运动和感觉功能完全复原,但仍可有异常反射

 

 

 

脊髓损伤的康复


日常生活活动能力评定

单春雷

改良巴氏指数评定表

项目

评分标准

月 日

1 大便

0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁(每周<1次)
10=能控制  

 

2 小便

0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁(每24小时<1次,每周>1次)
10=能控制

 

3 修饰

0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 

 

4 用厕

0=依赖别人
5=需部分帮助
10=自理 

 

5 吃饭

0=依赖别人
5=需部分帮助(夹饭、盛饭、切面包)
10=全面自理

 

6 转移(床←→椅)

0=完全依赖别人,不能坐
5=需大量帮助(2人)能坐
10=需少量帮助(1人)或指导
15=自理 

 

7 活动(步行)(在病房及其周围,不包括走远路)

0=不能步行
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行(体力或语言指导)
15=独立步行(可用辅助器)

 

8 穿衣

0=依赖
5=需一半帮助
10=自理(系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋)

 

9 上楼梯 (上下一段楼梯,用手杖也算独立)

0=不能
5=需帮助(体力或语言指导)
10=自理

 

10 洗澡

0=依赖
5=自理 

 

总分

评定者

说明:此表是用来评定日常生活活动(ADL)能力的,是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据,而不以患者可能具有的能力为准。
0-20分=极严重功能障碍
25-45分=严重功能障碍
50-70分=中度功能缺陷
75-95分=轻度功能缺陷
100分=ADL自理

 

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发表于:2010-11-03 10:50

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