特应性皮炎治疗指南

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特应性皮炎是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征。好发于儿童，大多数婴儿期发病。婴幼儿期AD无论在皮损分布、皮损类型、用药选择、护理与预防等方面均有明显不同。 为规范我国儿童AD的临床诊疗，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组组织国内儿童AD诊疗专家依据国内外AD指南以及长期积累的临床经验，针对我国临床诊疗特点制定中国0 ~ 18岁儿童AD的诊疗共识。

发病机制

1、遗传学机制：AD属多基因疾病，遗传是构成AD 易感性的重要因素。 AD发病有母系遗传倾向：母方患AD，子女出生后3个月发病的概率为25%，2岁内超过50%；父亲有特应性疾病史，子女罹患AD的概率约为22%；父母双方有特应性疾病史，其子女AD患病概率高达79%。AD患儿父亲和母亲中AD的发生率分别为37%和63%，即母方患病的子女患AD的风险高于父方患病的子女。此外，AD患者的同卵双胞胎兄弟或姐妹AD发生率为80%，异卵双生者AD发生率为20%。

2、免疫学机制：AD患者皮肤屏障功能存在障碍，金黄色葡萄球菌、病毒、尘螨等抗原可经皮肤进入机体，导致AD急性炎症反应。 失衡的免疫状态加剧皮肤炎症，诱发搔抓行为，进一步破坏皮肤屏障功能，形成恶性循环，促使AD不断进展。

3、皮肤屏障功能：皮肤屏障功能受损通常表现为皮肤pH上升，经表皮水分丢失增加，水含量下降以及皮脂含量降低。

4、病因和加重诱发因素： （1）免疫 - 变应性因素： ① 吸入变应原：如尘螨、动物皮屑、花粉等，其中最重要的是尘螨。 ② 食物变应原：食物过敏可能是婴儿期AD的诱因之一，但牛奶、鸡蛋等食物过敏则大多会随着年龄增加逐渐减轻。 ③ 接触性变应原：合成纤维、毛织品、洗涤剂、自来水、汗液、日光等均可加重AD，诱发炎症急性发作。 ④ 感染是重要的诱发因素。 （2）非免疫性因素：情绪因素如压力、焦虑（儿童期晚期和青少年期）等往往能加重病情。 临床分期 根据年龄将AD分为：婴儿期（0 ~ 2岁）、儿童期（2 ~ 12岁）和青少年及成人期（≥ 12岁）。

临床表现

1、典型临床表现： ① 皮疹分布，婴儿期主要位于面颊部、额部和头皮，逐渐发展至躯干和四肢伸侧；儿童期主要分布于面部、躯干和四肢伸侧，并逐渐转至屈侧，如肘窝、腘窝等部位； ② 瘙痒和干皮症，几乎是所有AD患者的共同临床特征； ③ 抓痕、炎性皮损（红斑、丘疹、水疱、渗出和脱屑）、苔藓样变，是最主要的皮疹类型，且往往共存。

2、不典型临床表现：包括躯干的毛囊性隆起、眼睑湿疹、耳廓裂隙、口角唇炎、外阴湿疹、白色糠疹等。 3、特应性标志：干皮症、Hertoghe征、掌纹征、白色划痕等可作为儿童期AD特应性标志。 诊断标准 目前国内诊断主要还是采用Hanifin和Rajka诊断标准，以及英国（Williams）诊断标准。前者是最早制定的诊断标准，条目复杂，较适用于临床观察研究，后者简便，特异性和敏感性与Hanifin和Rajka诊断标准相似，更适用于流行病学调查。 在中国婴幼儿AD人群的诊断价值尚缺乏大样本研究的验证。最近的流行病学调查发现，无论是Hanifin和Rajka诊断标准，还是Williams诊断标准，与临床医生的诊断仍有较大的差距，因此有专家提出中国儿童AD临床诊断标准，但仍在进一步验证中。

鉴别诊断

1. 以红斑、渗出或鳞屑为主要表现：应与接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、鱼鳞病、肠病性肢端皮炎以及朗格汉斯细胞组织细胞增多症等鉴别。

2. 以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现：应与新生儿痤疮、毛周角化病、疥疮、疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症以及高IgE综合征等鉴别。

3. 以红皮病为主要表现：应与Netherton综合征、Omenn综合征、生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症、Wiskott?Aldrich综合征、皮肤T细胞淋巴瘤、先天性低丙种球蛋白血症以及运动失调性毛细血管扩张症等鉴别。

临床评估

1、实验室检查评估：AD的诊断主要依靠临床表现，实验室检查仅提供参考依据。 常用项目包括嗜酸性粒细胞计数、IgE、特异性IgE（放射变应原吸附法、免疫荧光法或ELISA方法）、皮肤点刺试验、特应性斑贴试验、免疫状态指标（T细胞亚群、免疫球蛋白）等。血清中Th2细胞趋化因子即胸腺活化调节趋化因子水平能反映AD短期内的状况，是评价AD严重程度非常有效和敏感的辅助指标。

2、疾病严重程度评估：评估AD的严重程度，已有的评估方式包括SCORAD评分、湿疹面积及严重度指数评分、研究者整体评分、瘙痒程度视觉模拟尺评分、皮炎生活质量指数问卷（儿童皮肤病生活质量指数、皮肤病生活质量指数）等。

健康宣教 儿童AD患病率高，严重影响患儿及其家庭的生活质量，因此健康宣教的重要性尤为突出。

1、AD是一种慢性和反复发作性疾病，缓解期和复发期交替出现，70%的患儿在儿童期后期症状会显著改善，但是发病特别早和严重、有AD家族史和早期变应原致敏的患儿更可能病情迁延；

2、目前国际上公认的AD治疗策略为“阶梯式”分级治疗，AD治疗的目标是控制症状、减轻瘙痒和改善生活质量； 3、在基础治疗中，保湿润肤被认为是AD治疗的基础，需要长期坚持； 4、尽可能避免生活中的一些诱发因素，如温度、湿度的剧烈改变、粗糙的衣服材质、使用有刺激性的沐浴露等； 5、关于饮食：尊重客观临床表现，强调过敏史，需要对过敏原检测结果有正确的解读，避免过度饮食回避；已经明确存在食物过敏的婴幼儿患者应该回避过敏食物，必要时可咨询营养师进行饮食指导； 6、不能滥用或过分恐惧糖皮质激素。

治疗策略

1、寻找病因和诱发加重因素：应通过详细询问病史、过敏原检测、饮食回避和激发试验来明确，而非仅凭过敏原检测结果判断。 此外，汗液刺激也是重要的诱发因素，因此患儿应勤洗澡（并非不能洗澡），去除汗液的同时，减少皮肤表面变应原和微生物的刺激。

2、基础治疗：即修复皮肤屏障和保湿。 （1）清洁和沐浴：盆浴更佳，水温32 ~ 37 ℃，时间5 min，最后2 min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分；可在盆浴时加入次氯酸钠，抑制细菌活性，缓解AD引起的瘙痒； （2）润肤剂：是维持期治疗的主要手段，应做到足量和多次，每日至少使用2次；有报道，含花生或燕麦成分的润肤剂可能会增加部分患者的致敏风险；当发生感染时，单独使用润肤剂而无有效的抗炎治疗，将显著增加发生播散性细菌和病毒感染的风险，应当注意。此外，新生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟AD的发生。

3、外用治疗： （1）外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）：目前仍是治疗和控制各期AD的一线药物，应根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂型，短期使用，逐步减量或与外用钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用。 皮损控制后，可采用“主动维持疗法”，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次TCS，可减少AD复发，并减少TCS的用量。 （2）外用钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）：是治疗和控制各期AD的二线药物，是其他治疗疗效不佳或出现不良反应时的选择，但在某些特殊部位，如面部、皱褶处，也可考虑作为一线治疗。目前主要的药物有1%吡美莫司乳膏和0.03%及0.1%他克莫司乳膏。 TCI不导致皮肤萎缩，可上调皮肤屏障相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢失，发挥修复皮肤屏障的作用。

4、系统治疗：

1、抗组胺/抗炎症介质药物：目前关于抗组胺药治疗AD的随机对照研究显示，抗组胺药对AD相关瘙痒的有效性尚不能确定。 抗组胺药在AD治疗中的最大优势是能缓解合并的过敏症状如过敏性哮喘、鼻结合膜炎和荨麻疹等，但是疗效的个体差异较大。可根据个体差异，综合决定是否合用抗组胺药物。

2、抗微生物治疗： （1）抗细菌治疗，在没有明显继发感染征象时口服抗生素无效，在有明确细菌感染时，短期使用系统性抗生素治疗有效；TCS或TCI能减少AD患者金黄色葡萄球菌的定植率；长期外用抗生素可能导致耐药和过敏的发生； （2）抗病毒治疗，重症未控制的AD、血清IgE水平升高和AD早期发病是发生病毒感染的危险因素，而规范外用糖皮质激素不是发生病毒感染的危险因素；发生疱疹性湿疹时应积极给予抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。 （3）糖皮质激素与免疫抑制剂：在儿童AD的治疗中，系统应用糖皮质激素风险效益比高，儿童应格外慎重和反复评估。 免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少年AD均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。 （4）光疗：是AD的二线治疗，注意全身光疗不适用于年龄 < 12岁的儿童，并且不能用于AD急性期。光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损。 （5）生物制剂：治疗AD疗效不确定，有潜在不良反应，价格昂贵，在没有足够循证医学证据支持婴幼儿AD使用前，暂不推荐儿童使用。 （6）变应原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy，ASIT）：对于合适的高致敏状态的AD患者有一定疗效，目前最为有效的是尘螨变应原的免疫治疗。对于合并过敏性鼻结合膜炎、轻度过敏性支气管哮喘的AD患儿可考虑ASIT治疗。 （7）中医中药：根据临床症状和体征辨证施治。 专家附：参加起草及讨论的主要专家名单（按姓氏笔画为序）马琳（首都医科大学附属北京儿童医院），王华（重庆医科大学附属儿童医院），刘强（山西省儿童医院），肖风丽（安徽医科大学第一附属医院），李明（上海交通大学医学院附属新华医院），汤建萍（湖南省儿童医院），陈宏翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），姚志荣（上海交通大学医学院附属新华医院），赵佩云（首都医科大学附属北京儿童医院），郭一峰（上海交通大学医学院附属新华医院），徐子刚（首都医科大学附属北京儿童医院），涂亚庭（华中科技大学同济医学院附属协和医院），韩秀萍（中国医科大学附属盛京医院）