关节镜清理配合壮骨通痹丸治疗膝骨性关节炎194例

徐福东,吴昭克,朱  勇,李艺彬,林行会

　　  （泉州市正骨医院，福建 泉州362000）

 

关键词：膝骨性关节炎；关节镜手术；壮骨通痹丸泉州市正骨医院关节科朱勇

中图分类号：R       文献标志码：B   文章编号：1000-338X（2012）05-0000-00

 

膝关节骨性关节炎，又称退行性关节病、增生性骨关节炎、老年性骨关节炎，是人体关节中发病率最高的一种慢性、进展性关节疾病。它主要是由于关节软骨的退化和磨损引起的，将直接引起关节功能的减退和丧失。自2008年3月至2010年12月，我科先后收治膝关节骨性关节炎病人243例，利用膝关节镜治疗配合自制药壮骨通痹丸口服194例，其中随访186例，取得较好的临床治疗效果，现报告如下。

1　临床资料

1.1 一般资料  本组194例，男122例，女72例；年龄35～77岁，平均52岁；左膝95例，右膝88例，双膝11例；Ⅱ级 71例；Ⅲ级 86例，其中伴关节内游离体26例，伴内侧半月板损伤47例，伴夜间、静息痛28例；Ⅳ级 37例，其中伴内侧半月板损伤21例，伴关节内游离体12例，伴夜间、静息痛19例；病程2个月～3 a，平均1.5 a。临床表现均有膝关节疼痛，关节活动不利，久行加重，其中关节反复肿胀56例，伴关节弹响、交锁征象78例，关节内翻畸形9例（内翻≤10°）。中医辨证属肾虚髓亏37例，阳虚寒凝103例，瘀血阻滞54例。

1.2  诊断标准  采用1995年美国风湿病学会有关膝骨关节炎的诊断标准^[1]：①1个月内大多数时间有膝痛；②关节活动时有骨磨擦音；③晨僵≤30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节有骨端肥大或骨质增生。同时满足①、②、③、④或①、②、⑤或①、④、⑤者，即可诊断为膝骨关节炎。

1.3  X线分级  按kellgren-lan-rence的分级标准^[2]。①0级：正常；②I级：关节间隙可疑变窄、可能有骨赘；③Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；④Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小；⑤Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间障明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

2  治疗方法

2.1 手术适应症  ①合并半月板损伤、关节内游离体，膝关节交锁者。②经过系统的保守治疗，口服过非甾体类抗炎药和(或)关节腔内注射透明质酸钠等保守治疗，疗效不佳或不稳定者。③Ⅳ级骨性关节炎，患者拒绝人工关节置换，要求关节镜手术者。④膝关节内、外翻畸形在10°之内的。

2.2　手术操作  术前排除关节镜手术禁忌症。常规膝关节前内、前外侧入路进行手术操作。镜下手术有针对性及目的性的进行关节清理：①关节交锁由半月板损伤引起的，行半月板成形术、次全切除术、全切除术；②由游离体引起，行游离体摘除术，并同时寻找游离体脱落的部位，予射频气化仪烫平软骨损伤区域，采取点到即止的原则，尽可能形成斜坡状，不要遗留台阶感；摘除不稳定骨赘；用探针探查松动的不稳定软骨，予以清理；③以关节反复肿胀、疼痛为主，以清理病变的滑膜为主，选择性清理，充血水肿的方予以清理；④合并有夜间疼痛、静息痛，镜下见裸露的硬化骨，修整软骨边缘后，用克氏针钻孔减压，深度以见到深部骨髓腔均匀渗血为宜，以减轻骨内压；⑤髌股关节软骨损伤以外侧为甚，以行外侧支持带松解；⑥最后用大量生理盐水冲洗关节腔，用大棉垫及弹力绷带捆扎膝关节及小腿、足。行滑膜清理者，关节腔内放置负压引流管，余未放置。

3  术后处理

3.1  术后用药  口服壮骨通痹丸治疗。方药组成：紫河车、阳起石、鹿角霜、海马、巴戟天、山药、肉苁蓉、枸杞子、五味子、补骨脂、杜仲、牛膝、韭菜子、黄芪、川芎、水蛭、赤芍、地龙、人参、炒白术、当归、淫羊藿、全蝎、炮穿山甲。将上药炼蜜为丸，每天2次，每次6～10 g（根据体重），连续服用12周。

3.2  术后康复  ①应用血脉通治疗，促进下肢静脉血行，预防静脉血栓。②局部制冰机冰敷，20 min，每天2次。③术后48 h拔除引流管，3 d后去除弹力绷带。④术后注意休息，防寒保暖，麻醉消退后，即可平卧床作患肢股四头肌静力收缩功能锻炼。⑤术后第2天，去除大棉垫及弹力绷带，指导行被动屈膝功能锻炼，每天1次，每次30 min。⑥避免早期负重，坚持多活动，少负重原则，1周后加大膝关节活动，及下地负重行走，每天1 h，要求夸张步态（高抬腿，轻落地），缓步行走，坚持1周，改为正常步态行走。

4 治疗结果

4.1  疗效评定标准  参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》^[3]进行评定。  ①临床治愈：临床症状、体征消失，局部无压痛，活动自如；②显效：临床症状消失、体征明显改善，疼痛明显减轻，活动时仍有轻微疼痛；③有效：临床症状、体征改善，疼痛时轻时重；④无效：症状、体征无改善。

4.2  结果  本组194例经过来院复诊、电话联系获得随访，其中随访186例，随访时间最长1年3个月，最短6个月。结果，治愈92例，显效63例，有效31例，无效0例。无手术并发症，显效率83.3%。

5  讨  论

吴阶平等^[4]认为膝关节骨性关节炎，是一组以关节软骨退变及软骨下骨质病变为主要病理特征的临床综合征。其好发于体力劳动者、高血压者、50岁以上、妇女、体型肥胖的患者。本病以局限性、进行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成为其主要病理形态学的改变。中医认为其属于“骨痹”范畴，肝肾亏损、慢性劳损是其主要病因^[3]。李西海等^[5]经过研究表明，膝关节骨性关节炎的病机是本虚标实，肝肾亏虚，瘀血痰湿内阻，治以补益通络，活血化瘀。

目前对此病的治疗方法分为保守疗法及手术疗法^[6]。保守疗法主要是采用镇痛剂、非甾体抗炎镇痛药物、物理治疗、调整生活方式或职业，当这些方法不再能缓解疼痛症状时，就应考虑手术治疗。手术治疗方法多样，关节镜下手术由于关节清理术的作用是清除关节内的机械性刺激物，缓解关节内压力，改善关节症状及功能。骨性关节炎在关节镜检查时可以发现多种病变的存在：软骨磨损脱落、滑膜增生、游离体形成、半月板退变、骨刺形成、关节液浑浊等，其中以关节软骨的损害为主。在关节镜下可全面探查关节内病变，进行清理术，清除机械性刺激物，降低关节内压力，改善关节内症状，手术创伤小，术后恢复快。此种方法具简便可靠，创伤小，恢复快，并发症少等优点，是治疗膝关节OA较为理想的手术方法^[7]。

术后配合本院自制药壮骨通痹丸口服，壮骨通痹丸含有大量的温补肝肾、强筋骨、益精血的中药，如紫河车、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿；并配伍活血行气当归、赤芍及祛瘀通络止痛的水蛭、地龙。全方共奏补益肝肾、强壮筋骨、化瘀通络之效^[8]。对于肝肾亏虚、慢性劳损引起的膝骨性关节炎具有很好的疗效。

总之，关节镜清理术，可以清除机械性刺激物，修整关节软骨面，降低关节内压力，配合壮骨通痹丸内服，达到标本兼治，具有一定的临床应用价值。

参考文献：

[1] 王武炼,叶锦霞,刘献祥，等.独活寄生汤加减内服外洗治疗膝骨性关节炎66例临床观察[J].福建中医药大学学报,2011,21(2)：44-46.

[2] 陈大宇,曹亚飞,麦庆春,等.中药热奄包治疗膝骨关节炎的临床观察[J].中医正骨,2011,23(6)：6-8.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994：30-31．

[4] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：2126-2133.

[5] 李西海,梁文娜,刘献祥.从痰瘀论治膝骨性关节炎50例临床观察[J].中医杂志,2009,50(2)：136-138.

[6] 陈百成，张静.骨关节炎[M].北京：人民卫生出版社，2004：101-102.

[7] 王长江,张成祺,崔小灿.关节镜手术加骨痹汤治疗膝骨关节炎[J].中外医学研究，2011，9（12）：13-14.

[8] 吴昭克,朱勇,李艺彬,等.壮骨通痹丸与硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎的比较研究[J].中医正骨,2012,24(7)：20-22.