慢性肾功能衰竭的诊疗方案及专家点评

【概述】

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是由多种肾脏疾患引起的慢性持久性肾功能减退，导致含氮代谢废物在体内潴留、水电解质及酸碱平衡失调、呈现全身多系统症状的一个临床综合征。常呈不可逆的终末期肾病变，预后差。

【诊断标准】

在各种慢性肾脏疾病（包括累及肾脏的全身性疾病）的基础上，缓慢地出现肾功能减退，而至肾功能衰竭。肾功能减退可分为四期。（1）肾贮备能力下降期：假设全部肾功能正常时是100%；则本期肾小球滤过率（GFR）仅为正常的35%～50%（临床常用内生肌酐清除率来反映GFR），此期临床上无肾衰竭症状，血肌酐正常。（2）氮质血症期：是肾衰竭的早期，GFR减少到正常的21%～35%，血肌酐高于正常值，但低于450μmol/Ｌ。可有多尿和夜尿，并可有轻度贫血，但通常临床上无明显症状。（3）肾衰竭期：GFR减少至正常的11%～20%，血肌酐为451～707μmol/Ｌ。贫血较明显，常有夜尿，等张尿，以及水电解质失调，如轻或中度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钙血症、高磷血症等，一般无高钾血症。可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。（4）尿毒症期：是肾衰竭的晚期，GFR为正常的10%以下，血肌酐>707μｍｏｌ/Ｌ，出现尿毒症证候群，出现严重的各系统症状，尤其胃肠道、心血管和神经系统症状更加突出。水、电解质严重失调，常有明显的代谢性酸中毒。注意血尿素氮（BUN）受多种因素影响，不能作为肾衰竭分期的依据。

<点评> 慢性肾功能衰竭的损害是全身系统性的，其临床表现多种多样，容易造成误诊及漏诊，因此在诊断慢性肾功能衰竭时，要特别注意以下几个方面的问题。首先，必须确定患者是否为慢性肾功能衰竭。一般情况下患儿具有明确的长期慢性肾脏病史，临床显示有生长发育迟缓或停滞、乏力、纳差、恶心、呕吐、多尿、夜尿、高血压、贫血、出血倾向，化验尿比重低，固定于1.010左右，尿常规异常，血尿素氮、肌酐水平明显增高，影象学检查提示双侧肾脏体积缩小，则诊断并不困难。但是许多患儿并不具有如此明确的表现，常常病史不清，疾病发展隐匿，或是先以肾脏以外的系统病变为首发症状。故在为患儿进行诊断时，注意一下血尿素氮、肌酐的变化，则无论患儿以什么系统病变为首发症状，初步确定慢性肾功能衰竭的诊断是完全可能的。其次，在确定为慢性肾功能衰竭后，要查找引起患儿慢性肾功能衰竭的可能病因。小儿慢性肾功能衰竭之病因因年龄而异。一般而言，＜5岁者常由于解剖异常（如肾发育不全、发育不良、梗阻、畸形），5岁以后则多为后天获得性疾患（如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、溶血尿毒综合征）或遗传性疾病（如Alport综合征，囊性病）小儿先天性、遗传性肾病导致慢性肾功能衰竭的较成人多见。第三，应根据临床表现及实验室检查结果确定患儿的肾功能状况。目前以血清肌酐和肌酐清除率作为分期标准，将慢性肾功能衰竭分为四期。最后，要注意查找慢性肾功能衰竭患者是否存在有一些可逆性的加剧因素。如全身感染、低血容量及有效血容量不足、尿路梗阻、心力衰竭、高血压、使用肾毒性药物等。

【特异性检查】

肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等。

<点评> 血肌酐、尿素氮的增高，肾小球滤过率的下降是判断患儿是否存在肾功能衰竭的主要指标。其他检查也有助于慢性肾功能衰竭的诊断和鉴别诊断，如B超及指甲肌酐的测定常具有一定的鉴别诊断价值，肾B超至终末期常见肾影缩小，但由于梗阻性肾病、多囊性肾病、骨髓瘤或淀粉样变所致者肾影可不缩小。而指甲肌酐含量反映的是3～4个月前血肌酐的水平，故其含量增高提示患儿3～4个月前血肌酐已升高，支持慢性肾功能衰竭的诊断，有助于与原肾脏病过程中急性加剧的氮质血症鉴别^[1]。对于慢性肾功能衰竭患儿一般不主张肾活检，但对于在原有慢性肾功能不全基础上，在某些诱因作用下，病情迅速恶化，如合并急性肾小管坏死、急性间质性肾炎等，应根据患儿肾脏情况尽早肾活检，以明确加重因素，及时治疗，以挽救肾功能。

【治疗方案】

方案一

1．积极治疗原发病及诱发加剧的因素。

2．保证足够的能量、低蛋白饮食。

3．维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。

<点评> 慢性肾功能衰竭的治疗原则是尽可能明确病因、去除诱因及纠正水、电解质、酸碱平衡及其他代谢紊乱，以维持内环境稳定；防治合并症；保护残存肾单位功能、延缓肾衰的进展。治疗原发病，如梗阻性肾病可行手术或引流缓解梗阻、狼疮性肾炎采取积极措施控制狼疮活动，从而改善病情。对于感染、脱水、尿路梗阻等诱因的去除或控制，有助于恢复到急性恶化前的肾功能相对稳定状态。适当的饮食和营养是慢性肾衰非透析疗法中的重要组成部分，尤其在生长发育迅速的小儿时期。恰当的营养供给可起到缓解尿毒症状，延缓病情发展，维持小儿生长发育的作用。因此应提供足够的热量、适量的蛋白、低磷饮食，必要时辅以氨基酸或а-酮酸。热量国内尚无标准，婴儿至少应250～290KJ/kg（60～70cal/kg）。何时开始限制蛋白质的摄入意见不一。有主张GFR<25ml/min·1.73m²时应开始。小儿依1.2～1.6g/418KJ（即1.2～1.6g/100cal）计算，选用高生物价的优质蛋白。如肾功能进一步恶化，当GFR<5ml/min·1.73m² 时或摄入困难时可给予必需氨基酸或а-酮酸制剂口服或静脉注射。

维持水、电解质平衡，在无水肿、高血压时并不严格限制钠入量。但一般儿童每日不超过2g氯化钠。因患儿肾浓缩功能差，常有多尿，故一般不限制水的摄入，而以患儿口渴感为准。但有水肿、高血压、少尿者则按不显性失水加尿量计算。当有水、钠潴留时，可给予速尿或丁尿胺，在GFR<30ml/min时，噻嗪类利尿剂常不能起作用。当用碳酸氢钠纠正酸中毒时，须减少食入的钠来平衡钠的摄入。慢性肾功能衰竭时经常存在代谢性酸中毒，只有当有临床表现（如恶心、呕吐、乏力、呼吸加速等）、血HCO^-₃＜15mmol/L时给予纠正，通常用碳酸氢钠，一般给2～3mmol/kg，视临床反应决定是否继续用。纠酸过程中应注意可能因游离钙下降诱发低钙搐溺。当存在高血钾、低血钾及低血镁时应积极治疗。

方案二

1．5％碳酸氢钠每次2ml/kg，在5分钟内静注。

2．10%葡萄糖酸钙 0.5～１ml/kg/次，缓慢静脉注射，每次不超过10ml，作用1～2小时，每日可用2～3次。

3．高张葡萄糖和胰岛素 葡萄糖每次1.5g/kg，每3～５g葡萄糖加胰岛素１u，混合静点。

4．阳离子交换树脂口服或灌肠，每次0.3～１g/kg。

<点评> 本方案为高钾血症的药物治疗方案。当血钾>5.8mmol/L时应采用以上药物治疗。高钾血症者应限制含钾高的食品摄入（如橘子、香蕉、干果、巧克力等），在用药过程中注意对钾的影响（如青霉素钾盐、醛固酮拮抗剂等），不输库存血。

方案三

1． 血管紧张素转换酶抑制剂 如洛丁新，从小剂量开始，每日1-2次口服。

2． 钙拮抗剂 如硝苯吡啶，0.25-0.5/kg/d，分2-3次口服。

3．利尿剂 如速尿，1-2mg/kg/次，肌肉或静脉注射。

<点评> 在20世纪80年代末之前，人们仅仅认识到，高血压是肾实质性疾病常见并发症，如各种原发性肾小球疾病其发生率为20%一80%，继发性肾小球肾病中糖尿病肾病其发生率达65%一70%，终末期肾病高血压的发生率更是高达80%-90%。自80年代末开始，一些学者如Kasiske BL等（Am J Med， 1988），Brazy PC、Stead WW等（Kidney Int， 1989），Wright JP，Brown CB， El Nahas AM （Clin Nephrol，1993）陆续发表了研究报告，初步形成了一种新的观点，即无论是高血压性肾损害抑或肾实质性疾病并发的高血压，高血压的持续存在可以加速肾实质性疾病肾功能的恶化。目前，高血压已被认为是加速肾功能恶化的第1位独立危险因素。

RAS通过血流动力学和非血流动力学途径在肾脏疾病的发生、发展及慢性化过程中起着重要作用，其中主要成分是AngII。大量研究表明，AngII直接参与了进行性肾脏损害，它不仅通过影响全身及肾脏局部的血液动力学升高了肾小球内压力，还直接促进了多种细胞因子的生成和细胞增殖/肥大以及基质蛋白的积聚。近年来的研究发现肾素-血管紧张素系统抑制剂能比较满意地降低血压及减少尿蛋白的排出，从而达到保护肾脏、阻止肾脏疾病慢性进展目的^[2]。

对于非透析的慢性肾功能衰竭患儿，治疗高血压目前常采用的措施有：低盐饮食、利尿剂的应用、血管紧张素转换酶抑制剂和血管扩张剂的应用。血管紧张素转换酶抑制剂能降低肾小球内“三高”，减轻肾小球硬化，降低血肌酐水平，延缓CRF的自然恶化趋势。钙拮抗剂能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使血压下降。 有人证明。钙拮抗剂虽不影响肾小球毛细血管压力和肾小球滤过，但也有防止肾小球硬化的作用。

方案四

重组促红细胞生成素（EPO）：50～150u/kg，视贫血程度，每周1～3次皮下注射。

<点评> 本方案为肾性贫血的治疗。EPO治疗肾性贫血的效果令人满意，治疗10天外周血网织红细胞增多，4周血红蛋白和红细胞压积增加，增加速度与EPO用量有关。一般4周内血红蛋白增加1～2g/dl为妥，过快会引起其它副作用。当达到预期血细胞压积指标，即可减至一维持剂量。使用中应注意叶酸、铁剂及优质蛋白以提供造血原料。并注意防止血压增高及血黏度增加而发生血栓、栓塞合并症、高血钾、头痛等不良反应。应用后疗效不佳应注意是否因伴发感染、铁不足、铅中毒、甲旁功能亢进、失血等因素，并给予纠正。

重组人促红细胞生成素（rHuEPO）的应用，使CRF患儿的临床状况大大改观，rHuEPO能成功地防止患儿发生RA并完全免于输血。rHuEPO治疗后Hb的上升可分为三个阶段，即①诱导起效期（Hb增加20 g/L所需的时间），这一阶段所用的rHuEPO剂量为“诱导剂量”；②纠正期，Hb继续上升.所用rHuEPO剂量低于诱导剂量，③维持期，以“纠正剂量’\"rHuEPO治疗，Hb达到所需范围后以维持量长期应用。rHuEPO的诱导剂量应个体化，诱导剂量与患儿选择的治疗方式、给药频度（即给药次数）及给药途径有关，而与贫血程度无关。根据国外的经验，如在透析开始的初期进行EPO治疗，则平均诱导剂量在125～275 u·kg^-/周之间。目前还不能预测每位个体对rHuEPO的需求量，至少每二周必需检测1次Hb及网织红细胞计数并根据结果调整rHuEPO剂量。透析患儿rHuEPO治疗的平均起效时间在7-9周之间，诱导剂量及起效时间与给药频度及给药方式有明显的相关性。在每周累积剂量相同的情况下，减少给药次数，则起效时间随之延长。然而.给药频度不仅应根据所预期的效果决定.还应根据CRF患者选用的透析方式及患者的意愿考虑。如血透患儿在每次透析结束时采用静脉注射rHuEPO，不仅可以避免增加额外的疼痛，还使药物的生物利用率提高^[3]。

方案五

冷沉淀 10u/次，静脉注射，每12～24小时一次。

脱氨基-8-D-精氨酸加压素：0.3ug/kg加入50～150ml生理盐水输注1小时内可起作用，8小时作用消失。局部鼻腔用药也有效。

<点评> 本方案为慢性肾功能衰竭时出血倾向的治疗措施。慢性肾功能衰竭时出血倾向是血小板功能不良而致，冷沉淀能增加某些凝血因子或促使血小板聚集，但起作用慢。需8～24小时。出血量大时输注新鲜血，以维持血细胞压积>20%，也常应用抗纤维蛋白溶解的止血药氨基已酸，静脉注射100mg/kg。

方案六

１．限制高磷饮食，尽量使磷摄入每日<10mg/kg。

２．碳酸钙300～400mg/kg，分次口服。或用枸橼酸钙或醋酸钙。

３．乳酸钙或葡萄糖酸钙 10～20mg/kg，同时口服维生素D 1万单位/日或1，25

（OH）₂D₃0.25ug/d。

<点评> 本方案为钙磷代谢紊乱及肾性骨病的治疗方案。治疗中应注意限制高磷食物（牛奶），并注意烹调方法的影响（如肉、骨煮沸法）。口服磷结合剂以减少肠道吸收，从而降低血磷。在应用乳酸钙或葡萄糖酸钙 ，维生素D 1万单位/日或1，25（OH）₂D₃纠正低血钙的过程中应定期监测血钙，以免发生高钙血症，并维持血钙、磷（mg/dl）乘积于70以下，以免发生异位性组织钙化。对肾性骨病的治疗除钙剂、降磷措施外需用维生素D。1，25（OH）₂D₃ 0.25～0.5ug/d，其半衰期短，使用较安全，但长期应用时仍需每4～6周监测血钙、磷及碱性磷酸酶。对有显著甲旁激素增高、纤维性骨炎者有时需行甲状旁腺切除。

方案七

透析治疗：

<点评> 透析适用于：①在肾小球滤过率<10ml/min/1.73m²时、严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱、充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎、脑病经内科保守治疗无效时应给予透析治疗。②等待肾移植手术期；③原有肾功能呈代偿不全，又因某些诱因（如感染）而肾功能急剧恶化时，有时可经短暂的透析度过急性恶化期而恢复恶化前状态。

方案八

中药灌肠：大黄15～30ｇ，生龙牡各15～30ｇ，蒲公英30ｇ。将上药浓煎至100～200ｍl高位灌肠，每日1～2次。

<点评> 中药对急慢性肾功能衰竭有一定的治疗作用，中药保留灌肠能够起到结肠透析的作用，有报道认为中药保留灌肠有时可达到腹膜透析的效果。除了物质交换作用外，中药本身也有一定的肾脏保护作用，能够延缓肾功能衰竭的进展。研究较多有肯定作用的是大黄。中药大黄可以抑制系膜细胞C-myc原癌基因表达，抑制系膜细胞增殖，延缓CRF恶化。