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医学科普

重新定义磨玻璃结节型肺癌,不用开的刀一定不开

发表者:张建东 163人已读

“恭喜您,肺上的磨玻璃结节开出来是良性的。”常出现在文艺作品中的看似皆大欢喜的场景,到了陈海泉这边,却变成了临床研究不严谨的反面典型。山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)肿瘤放疗科张建东


“良性的磨玻璃结节不开不是更好吗?为什么要让患者挨这一刀?不该开的刀就不开,不该做的检查不用做。而且非但良性不能当恶性开,而且早期不能当晚期开,这是为患者着想的规范诊治原则!”中国医师协会胸外科分会副会长、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科综合诊治团队首席专家陈海泉不仅重新定义了磨玻璃结节型肺癌,而且在推动规范化治疗方面也很较真。

磨玻璃结节发现得越来越多,大部分没有症状

“医生,您看我这个结节严重吗?”“目前没有危险,也不用手术,我建议你可以该怎么工作和生活就怎么工作和生活,如果实在担心,可以再过一年再拍一次片子后来随访。”在陈海泉教授被慕名而来的患者包围的门诊现场,健康时报记者跟诊了半天,陈海泉教授与百来号患者对话,其中最多的是这样的问答。

陈海泉教授(左一)在门诊,跟诊医生还有一位来自美国的加拿大籍华人胸外科医生(左二)。尹薇摄

“磨玻璃结节近年来很受关注,这是由于近些年来,随着大家对健康的关注和体检的重视增强,原先毫无症状、隐匿在肺上的磨玻璃结节,通过肺部筛查,越来越多地被发现。研究认为,早发现是一个好事,但后续如何处理也需要更多科学依据了。”

健康时报记者在陈海泉教授的出诊现场留意到,当天门诊近百位前来就诊的患者中,真正被留下可能需要进一步手术前准备的,仅有几个。明明有很多患者希望拿掉体内的隐患,可胸外科医生为何不愿开刀?

“有研究证实,我国95%在体检筛查中发现的肺癌,大多数是无症状的,在CT影像检查报告中均表现为‘磨玻璃结节(GGO)’。另一方面,‘磨玻璃结节’型肺癌越来越多⻅于传统肺癌的低危人群。因此,很多人一听说筛查出了‘磨玻璃结节’就担心自己得了肺癌。”

陈海泉解释,其实磨玻璃结节并不都是肺部的恶性肿瘤,大多数是特征性的炎性表现,少部分才是肺部原位癌。尽管这种磨玻璃结节型的肺癌早期出现时和炎症很难区分,但观察随访一段时间后,炎症会发生变化,肿瘤在这种阶段却不会,因此这时候影像资料中出现的仍然没消散的磨玻璃结节才有可能是恶性的。目前,外科手术还是治疗磨玻璃结节型恶性肿瘤的主要方式。

“所以当患者首次来就诊是因为肺部CT发现了磨玻璃结节,我们肯定不会让他开刀,而是会根据GGO的大小和特征建议他随访半年到一年后再来我们这里拍个CT,前后比较再看是不是恶性的肿瘤。”这是陈海泉拒绝进行不必要手术的一个原因。

良性不能当恶性开,早期不能当晚期开

良性磨玻璃结节通常会在随访期间消失。但恶性不会,因此当患者遵循上一次的医嘱,6-12个月后再次出现在诊室,医患双方面临更大的考验,这时磨玻璃结节大概率是恶性肿瘤时,该怎么处理?对此,陈海泉率领团队做了充分的准备,把对手的习性都“吃透”了。

“这类肺癌病灶在医学影像上呈现与周边肺组织密度不一样的结构——密度增高、但仍能看清楚其中的血管纹理,因而也被称为是‘磨玻璃型’。但结合大量临床病例的分析和国际上的多项研究,我们认为影像学上的磨玻璃特征结节,可能是全然不同于实性结节的肺癌亚型。”

陈海泉率领团队纳入了878例“磨玻璃结节型”浸润性肺腺癌临床病例,证实了“磨玻璃结节型”肺癌在病理上除了可以对应贴壁亚型肺腺癌外,也可以是腺泡亚型、乳头亚型或其他亚型的腺癌,即使是在“纯磨玻璃结节型”肺癌中,非贴壁亚型的肺腺癌比例也达到44.5%。该成果首次将磨玻璃结节型肺癌定义为一种特殊的肺癌亚型,破除了以往的笼统定义,为此类肺癌的精准治疗奠定了基础。

在进一步的研究分析中,陈海泉团队研究发现,在临床上,判断磨玻璃结节肺癌预后的关键判断因素就是“透明度”,后续疗效差异也大。根据结节的“透明度”,可以将磨玻璃结节型肺癌分为纯磨玻璃结节型肺癌、混合型磨玻璃结节型肺癌和实性型磨玻璃结节型肺癌

纯磨玻璃结节型肺癌的病灶呈现在医学影像学上比较均匀;而混合型磨玻璃结节型肺癌的病灶在医学影像学上表现为“透明度不均”,部分不透明;实性型磨玻璃结节型肺癌的病灶在医学影像学上表现几乎不透明。这三类肺癌的I期患者5年生存率可分别达到100%、87.6%和73.2%。

另一方面,即便磨玻璃结节最后明确诊断是肿瘤,也属于特殊类型的惰性肺癌,在一定的随访时间内发⽣变化的过程非常缓慢,因此找准最好的时机手术对预后没有影响。患者有从容的时机让医生为其选择最好的时间进行手术。于是门诊常常出现的一幕是:患者忧心忡忡地问是不是要尽早开掉,而陈海泉却耐心劝他们可以再等等。

“作为临床医生,我完全知道更早一些手术好,即便开出来是良性,患者也会感谢医生解除了警报而感激不已。但做了三十多年的外科医生,我们有责任为患者把好这一关。因为第一次手术对患者至关重要。不仅仅是手术改变身体结构带来疤痕,更重要的是,太多患者因为多开了这不必要的一刀,人生轨迹发生了变化——原本马上结婚的因为肺癌开刀就此没有办法婚礼,原本的职场精英就此失去了晋升机会。实际上这些人在某个关键节点不开这⼀⼑也完全不影响他们好好活着。”因此,陈海泉坚持着不开这多余的刀,并坚持了解患者近期的人生规划后据此帮助他们规划⼿术时机。

不仅没必要的手术不用做,没必要的检查也不用做。经过研究,即便国际指南推荐,肺癌患者手术前通常需进行常规的气管镜、PET/CT、⻣扫描和脑磁共振检查,陈海泉团队也通过前瞻性临床试验研究证实,这些检查手段在针对磨玻璃结节型肺癌的治疗中没有获益,因此他的诊疗不用这些,有效精简了磨玻璃结节性肺癌的术前检查流程。

“除了避免检查对患者的创伤,医疗资源也是极其紧张的,要用在刀刃上。”s这些相关成果同样发表在国际同领域顶尖的期刊如《胸部肿瘤杂志》等。

微创不仅仅是小切口和少打洞,而是该切的都要切除,不该切的千万不要去切

经过一层层筛选,等到最适合手术的患者,可以择期手术了。但对陈海泉教授而言,不过度手术也是一个坚守的原则。

2016年陈海泉教授团队以“冰冻病理指导的亚肺叶切除”为题在JCO上发表了研究:如果术中送病理,结果回来是良性的,不必继续做肺叶切除。如果是原位癌和微浸润癌,也只做局部切除,不会进行淋巴结清扫。如果术中病理报告是浸润性腺癌,才会按照传统的手术方式进行手术。这个方法使得手术的准确性达到96%,JCO也在同期为陈教授的这篇文章配发外科个体化治疗肺癌前进了一步的社论。2017年这篇⽂章被引入欧洲肿瘤内科学会(ESMO)早期肺癌诊治指南,真正从临床研究⾛向了改变临床实践。

也是在2018年,陈海泉就基于近8000例临床数据的基础上,在《外科学年鉴》发⽂,提出肺癌“全面微创治疗3.0”概念。之前的微创理念曾经局限于“小切口”和“少打洞”的腔镜技术层面,追求可见创伤的最小化,到肺癌微创2.0时代,在医生们追求可见创伤最小化的同时,又最大程度保留患者肺功能,减少脏器损伤。而升级为全面微创3.0概念后,开始运用腔镜技术,由多学科共同参与,在治疗中为病人选择合适的手术、合适的切口,保留正常的肺组织和淋巴结,在尽可能短的时间内完成手术,平衡切口、器官和系统损伤。

“我从不把刀口大小作为唯一标准,因为切口不会改变患者预后。”陈海泉教授说,“切口只是微创的一部分,其实在里面该切的都要切除,另外不该切的千万不要去切。”

对于一些早早期肺癌,陈海泉教授提倡尽量保住患者的肺,纵隔结构不要破坏,淋巴结也不要清扫,这样的早期肺癌术后做一次检查,如果肺长好了,今后五年都不用再复查。“我们有临床数据证明,这样的病人术后5年内没有⼀个复发的,为什么要频繁复查呢?浪费医疗资源,也对患者身体有害。”

作为复旦大学附属肿瘤医院学科带头人,陈海泉每个月有一天,都会在大清早就上个月的手术进行一次全科室病案总结会。每到这一天,科室所有医生把这一个月的所有磨玻璃结节手术患者进行一次小结,如果手术结果是良性的患者,气氛就有些凝重,主治医生以及整个小组都要“交代”为何没有更加精确地辨识或者有何特别的手术理由,陈海泉一个个审过,该批评的批评,该提醒的提醒,目的就是要提高精准针对恶性磨玻璃结节型肺癌的辨识率。

“因为医学的局限性,目前还无法保证100%在术前就能完全判断良恶性。国际肺癌研究协会(IASLC)设定的标准15%的误差都可以接受,但在我们这里,超过92%的患者手术后病理证实都是肺癌。仅有8%良性病变患者因为各种原因手术了,是远高于国际顶尖标准的。”陈海泉一边仍然在研究如何进一步降低良性手术率,一方面也愿意将这种手术标准和原则甚至连同自我批评公开给同行。“无论是美国专家,还是国内的兄弟医院,都来参加过我们的病案会议,这可以让同行更了解我们规范治疗的初衷,交流提升,最后造福患者。”

尽管陈海泉团队经常“不愿意手术”,但愿意来上海肿瘤医院找陈海泉团队看“毛玻璃结节”的患者却越来越多,上海肿瘤医院的毛玻璃结节手术量仍然是全国最大的中心之一。“因为知道陈教授不会过度检查、过度治疗,看病看得安心。”一位北京专家推荐来的患者告诉健康时报记者。

除了探索毛玻璃结节发生后对治疗方式、时机和预后的影响,陈海泉还把关口前移到了病因上。

“毛玻璃结节型肺癌越来越多见于传统肺癌的低危人群,所谓的低危人群,是和年轻、女性、非吸烟者这几个关键词相连的。照理说年纪较大的吸烟者更容易发生肺癌,但是这些不吸烟的年轻人,尤其是女性为什么会成为新的高发人群呢?如果搞清楚病因,我们就可以更好地预防。”因此,陈海泉联合了复旦大学公共卫生学院的专家,决定做病因学研究。

“不用太介意手术量,如果有底气把做的所有事都搞明白原因,而不是急于取得一些指标的变化,是不愁在世界没有⼀席之地的。”陈海泉这样解释自己的较真。



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发表于:2021-01-17 12:34

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