儿童突发性耳聋的研究进展

2016-07-21 李凤娇 中华耳科学杂志

突发性聋（sudden sensorineural hearing loss, SSNHL）是指突然发生的，可在数分钟、数小时或3天以内，原因不明的感音神经性听力损失，至少在相连的2个频率听力下降20dB以上。

随着社会的发展，SSNHL发病率有逐年上升的趋势，并且越来越趋向于年轻化；儿童突发性聋（children SSNHL, CSSNHL）较少见，突聋患者中14岁以下的患儿约占3.5%。

目前CSSNHL的病因及发病机制尚未完全明确，本文对近年来有关CSSNHL的病因、发病机制、干预措施及预后等综述如下。

一、关于儿童的年龄界限

根据联合国《儿童权利公约》规定：儿童系指18岁以下的任何人。

二、CSSNHL病因及发病机制

有研究认为SSNHL病因可达数百种，但常见的原因主要为病毒感染、遗传因素、药物中毒、内耳供血障碍、自身免疫性疾病、膜迷路积水、圆窗膜破裂等；此外，也有报道其与精神心理因素有关。

CSSNHL虽然有其自身的特点，但它仍属SSNHL的一种，故其病因及发病机制也有许多相同之处。

㈠、病毒感染

目前认为成人突聋主要与内耳微循环障碍有关，而CSSNHL主要与病毒感染有关。

其机制可能是病毒感染使血管内膜发生水肿，造成血球粘连，形成血栓，使管腔狭窄阻塞，从而影响内耳功能；其中，巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、流行性腮腺炎病毒、流感病毒、艾滋病毒等与CSSNHL 的发生有直接或间接的关系。

1. 巨细胞病毒感染

CMV感染已经成为导致CSSNHL最常见的原因。目前全世界范围内存活新生儿的CMV感染率为0.2%-2.5%。

巨细胞病毒感染包括症状性感染和无症状性感染，症状性感染大多为双侧听力损失，无症状性感染以单侧听力损失为主；其听力损失以重度和极重度感音神经性听力损失为主，具有迟发性、隐匿性、进行性、波动性的特点。

CMV感染大多数呈无症状感染或潜伏感染，可以通过血、尿等体液中检测出CMV的DNA或者从血液中检测出CMV

抗体早期诊断CMV感染。

2. 腮腺炎病毒感染

腮腺炎病毒具有强嗜神经性，对内耳的内外淋巴液也有较大的亲和力，进入内耳后，可致耳蜗血管纹、Corti器萎缩变性，螺旋神经纤维及神经节细胞减少，产生不可逆的病理变化。

儿童对腮腺炎病毒具有明显的易感性，大多无症状或仅有轻度感染症状，但该病毒常常侵犯同侧听神经，一般在腮腺炎感染的第3-7天患儿可出现不可逆的单耳听力损失，以极重度聋和全聋为主。

流行性腮腺炎患者听力损失的发生率为5/10000，自从麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗接种普遍应用以来，流行性腮腺炎引起的CSSNHL越来越少。

3. 流感病毒感染

甲型H1N1流感病毒感染可以导致CSSNHL，且多为双侧重度、极重度不可逆的听力损失。

㈡、耳毒性药物

耳毒性药物主要有氨基糖苷类抗生素、抗肿瘤药物、抗疟药等。

氨基糖苷类抗生素广泛用于儿童感染性疾病的治疗，如果有氨基糖苷类抗生素耳毒性家族史、肾功能障碍以及携带线粒体DNA l2S rRNA 1555A〉G基因突变者，应用氨基糖苷类抗生素易引起CSSNHL，常表现为突然发生的、双侧对称性的、永久性的CSSNHL。

因此，在用氨基苷类抗生素治疗期间，应严格掌握适应症，仔细询问疾病史、家族史、用药史，定期进行听力检测。

㈢、自身免疫性因素

自身免疫病如Cogan综合征、系统性红斑狼疮以及多发性结节动脉炎者多伴有耳聋。

儿童期免疫功能发育不完善者，更易发生免疫相关的耳聋，常表现为突然发生的双侧听力下降，使用皮质类固醇激素能改善患儿的免疫状态，并可显著提高疗效，但是目前也没有特别的检测方法或明确的诊断标准证实自身免疫因素与CSSNHL有关。

㈣、血管因素

有文献报道血管因素与CSSNHL有密切的关系，其发病机制与成人类似，但不如成人多见。

内耳的血供主要来自基底动脉或小脑前下动脉分出的迷路动脉，迷路动脉分为前庭动脉、耳蜗固有动脉和前庭耳蜗动脉三个分支，其分支均为终末支，因此，当发生血管痉挛、血液凝固性增高、血栓形成、栓塞、动脉硬化等时，很难由其他动脉血补偿，从而出现内耳供血障碍，导致SSNHL。

㈤、遗传因素

目前已鉴定出120多个与耳聋相关的致病基因，其中线粒体DNA l2S rRNA、GJB2基因和SLC26A4基因为我国最常见的致聋基因，这些致聋基因引起的小儿耳聋有时候也表现为CSSNHL。

1. GJB2基因

GJB2基因突变与迟发性或进行性听力损失相关，有时表现为CSSNHL，是非综合征型常染色体隐性遗传性语前聋的主要原因；在不同的种族和人群中GJB2基因突变的频率和位点是不同的。

与GJB2基因突变相关的CSSNHL患儿发病年龄主要集中在婴儿及幼儿期，以极重度听力损失为主，且发病年龄越小，极重度听力损失比例越高。

2. SLC26A4基因

SLC26A4基因是大前庭水管综合征的致病基因，由其导致的大前庭水管综合征是一种独立性疾病，除了前庭水管扩大外，不合并其它畸形，属于非综合征型聋。

表现为出生时有较好的残余听力或接近正常的听力，受外伤或感冒后可表现为CSSNHL。

3. 线粒体DNA l2SrRNA

线粒体基因表现为母系遗传方式，其突变可以增加个体对致聋环境因素的易感性，导致CSSNHL；

携带线粒体DNA l2S rRNA 1555A〉G基因者对氨基糖苷类抗生素易感，在出生时可不表现听力损失，而在使用耳毒性药物后可表现为迟发性CSSNHL；

但也有研究发现，在没有使用氨基糖苷类抗生素的情况下，携带该基因突变者也可以导致CSSNHL，其表现一般为双侧对称性、高频听力下降为主的CSSNHL。

㈥、精神心理因素

精神心理相关性耳聋也叫非器质性耳聋或伪聋，是指客观听力检查结果与主观感觉的听力损失不一致。

伪聋患儿常常表现为CSSNHL，多发生于10-14岁儿童，一般也是突然发生的，“听力损失”程度由轻度到极重度不等。

有经验的临床医生可以很容易通过一些客观听力学检查鉴别之，但是，由于大部分儿童表述不清症状，常常会误诊为CSSNHL。

值得注意的是，伪聋的患儿大部分都与学习成绩差、被家庭和社会关注少而引起的精神心理因素有关，当怀疑患儿为伪聋时，一方面要向患儿及家属咨询相关的情况，另一方面对患儿应进行相关的心理咨询和指导。

三、干预措施

㈠、药物治疗

目前对于CSSNHL的治疗主要采用综合治疗方案，即抗病毒药物、皮质类固醇激素、血管扩张剂、神经营养药物辅以高压氧等进行综合治疗。

激素类药物治疗CSSNHL的疗效争议较大，有些学者认为激素类药物是治疗CSSNHL的最主要的药物，而有些学者认为大剂量激素冲击治疗CSSNHL无明显效果；

此外，也应注意个体化用药，对于CSSNHL患者，应针对病因采取个体化的治疗方案。

㈡、人工听觉干预

人工听觉技术干预CSSNHL的听力损失以重度和极重度听力损失为主，多为永久性的，药物治疗有效率较低，尤其是对于语前聋患儿，可能严重影响其言语发育，故早期佩戴助听器或行人工耳蜗植入对于药物治疗效果不佳、永久性听力损失的CSSNHL患儿的言语感知功能恢复至关重要。

1. 助听器

助听器适用于轻度到重度的听力损失者，佩戴后患儿可进行正常的交流、学习。听力障碍患儿及早佩戴助听器，可以保护残余听力，有利于促进外周及中枢各级听觉系统的发育，尤其对语前聋儿童的听觉言语发育有明显的效果；其中，听力损失范围在25-79dB HL的CSSNHL患儿，佩戴助听器比植入人工耳蜗获益大。

2. 人工耳蜗植入

有研究表明对于极重度以上的CSSNHL患儿，人工耳蜗植入者听觉言语康复效果优于助听器选配者，早期植入人工耳蜗，可显著提高其言语识别率，获得与正常儿童相当的听觉言语发育。

5岁前为儿童语言发育的关键时期，而且耳聋时间的长短也会影响到术后的效果，一般认为2岁以前植入人工耳蜗对于小儿的言语发育和理解能力的提高较好；人工耳蜗植入的年龄下限标准不一，一般建议是出生后12-18个月。

除此之外语前聋儿童人工耳蜗植入术后的听觉言语康复教育应持续２年以上。

四、影响预后的相关因素

CSSNHL患者认知能力较差，能否早期发现耳聋、及早就诊对其预后至关重要。

一般认为，发病至初诊时间越短，疗效也越好，急性发病2周内都属于治疗的最佳时机。

听力损失程度轻、上升型或平坦型听阈曲线者预后较好，听力损失较重、下降型听阈曲线的患儿预后不佳；

CSSNHL患者年龄越小，预后越差；

有耳聋家族史者预后较差；

耳鸣与预后相关性不大；

伴有眩晕者预后不佳，但也有研究表明，眩晕并不直接引起CSSNHL，而最初的听力水平和眩晕可相互影响。

此外，也有研究表明畸变产物耳声发射（DPOAE）的高频是否引出也可作为判断SSNHL患者预后的一项重要指标，但DPOAE和CSSNHL患者预后是否有关有待进一步研究。

五、展望

CSSNHL是一种多病因的疾病。目前有关CSSNHL的研究较少，已经开展的研究样本量较小（10-40例左右），缺乏代表性。

由于各年龄段儿童的生长发育特点不同，因此，不应笼统的分析，应分年龄段，进行更深入、更大样本的研究；

听性脑干反应（ABR）、DPOAE 等检测对于CSSNHL的发病机制、损伤部位可提供一定的依据，并可用于动态观察疗效及预后的评估；

预防、早期诊断及干预CSSNHL是包括家庭、学校及医院为一体的社会系统工程，未来应该深入探索，研究制定专门针对CSSNHL的诊断和治疗指南。

（审校：薛希均、王秋菊）转载中华耳科学杂志